Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente varón de 85 años. Acude por su tercer síncope. Este último ha sido súbito, caminando.

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ECG

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Respuestas
APRILIA
APRILIA Si mi diagnostico es correcto,yo haria masaje o adenosina para ver bien las ondas p. Tto antiarritmicos o cve y valorar eef-ablacion 7 años atrás
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Violeta Román Barba
Violeta Román Barba Ritmo nodal de escape a 93lpm. En paciente de 85 años con sincope pensaria en disfunción del nodo sinusal. 7 años atrás
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Cristina
Cristina Hola de nuevo :
-Taquicardia auricular con conducción 2:1, a mi me lo parece porque las ondas P´son + en Dll, y con las otras ondas que también parecen P´después de la onda T , generarían la cadencia de 100 lpm que vemos .
Esa frecuencia no me explica el Síncope, como no sea que haya conducido en algún momento 1:1 y no sé si esa conducción produciría un Síncope brusco o primero disnea o dolor torácico por " angor hemodinámico".
-A mi no me parece un ritmo nodal , precisamente por la morfología + en Dll, ya que si se conduce del nodo hacia la aurícula creo que la onda P´debería ser - en cara inferior.
7 años atrás
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david
david Aquí, mirando el ECG con mi enfermero. Nos llama la atencion -ademas de lo ya comentado- el iQT, nos parece prolongado. Algo que contar sobre iones, tratamientos, etc..o nos hemos colado? 7 años atrás
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Julio González Sánchez
Julio González Sánchez Arritmia intranodal por reentrada. Parece que las P están detrás de los QRS. Está más o menos a 100 l.p.m. Tal Vez el síncope pueda ser porque con el esfuerzo se produzca una taquicardia más rápida. Buena semana a todos. Un saludo. 7 años atrás
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Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos Allá vamos!
Ekg bien realizado. Ritmo de base: arritmia de QRS estrecho a 90 lpm regular (R-R regular). No observo ondas p sinusales ni características sinusales en todo el trazado, por lo tanto: ritmo NO sinusal. Sí que observo ondas p´ positivas delante del QRS de la tira de ritmo (derivación II), también visibles en V1 pero negativas. QRS estrecho. Adecuada progresión de R en precordiales. QT 0.32. Eje entre 0 y -5º. No observo signos de hipertrofia auricular ni ventricular. QS aislado en III.
Interpretación clínica: Dado que las ondas P visibles son + en la cara inferior y - en V1, me decanto hacia una TAQUICARDIA AURICULAR (no sé si 1:1 o 2:1). Dada la FC del ekg, no me justifica la causa del síncope. Pudiera ser que al realizar sobreesfuerzo aumente FC y eso lleve al síncope.

Duda: Estoy con cristina en que tras cada T se aprecian ondas P´ negativas, aunque igual es que las queremos ver. Para mí son diferentes a las P´ posteriores a cada QRS. Y de existir, no sé que...
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7 años atrás
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Ana
Ana Ritmo...no veo p, QRS estrecho a 96 lpm, eje normal. Buena progresion de R en precordiales, no veo ondas q patológicas. QTc normal. En V1 me parece ver unas muescas después del QRS, que también me parece ver en II, taquicardia por re entrada, aunq estrictamente no es una taquicardia (<100), diría una TIN. La adenosina, debería parar el circuito, ya que el nodo AV forma parte de él.

No sé si la causa de los síncopes se deben a una TIN rápida, o si cuando sale de la TIN, tieneun nodo sinusal disfuncionante y hace una pausa.
7 años atrás
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Facundo
Facundo Hola compañeros.

Ritmo: Taquicardia regular de complejo estrecho a 100 cpm.
EEM normal.
Sin alteraciones de la repolarización.

Interpretación:
Por mas que talvez tenga una frecuencia menor a 100 cpm, considero que el análisis debe hacerse con el algoritmo de las "taquicardias regulares de complejo estrecho".
Dentro de los diferenciales podemos plantear:
1- Taquicardia sinusal inapropiada.
2- Taquicardia auricular (monofocal).
3- Flutter auricular.
4- Taquicardia nodal re-entrante (taquicardia por re-entrada del nodo AV o intranodal).
5- Taquicardia reciproca ortodrómica (taquicardia por re-entrada AV).

Dentro de éstas, pienso que se trate de una taquicardia nodal re-entrante ya que se puede identificar una onda P retrógrada inmediatamente posterior al QRS.

Esta arritmia supraventricular explicaría los episodios de síncope del paciente en caso de que por momentos se encuentre a una FC mas elevada en un paciente con mala función ventricular.

Conducta: masaje del seno carotódeo,...
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7 años atrás
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Facundo
Facundo Viendo los comentarios de los compañeros, a mi también me queda la duda de si existen ondas auriculares inmediatamente posteriores a la onda T. De todas formas no parecen seguir una relación con la onda P retrógrada.
Veremos a qué se debe...
7 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Buenas tardes colegas:

Ahí va mi impresión: Ausencia de ondas P sinusales. Frecuencia de unos 90x´. Eje electrico a 0º.QRS estrecho Normal progresion de la onda R en precordiales Repolarización sin alteraciones QTc normal Detras de la mayoría de los QRS en la tira de ritmo se aprecia una onda que recuerda a P positiva .Si esta onda fuese de origen nodal ó yuncional sería negativa ya que la activación iría de abajo arriba, aunque fuese detrás del QRS.
En el contexto clínico de un paciente mayor con síncope de perfil cardiogénico no encaja este ECG con una frecuencia tan alta Probablemente un Holter nos mostraría algún dato mas objetivo.
Mañana es jueves y veremos
7 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola

Ritmo regular a 90 lpm, eje normal, a priori no veo ondas Ps, de tras del QRS parece que hay actividad auricular, pero no lo veo muy bien, detrás de la onda T no se si la muesca que se ve es una onda P o una onda U. Si esto es así o tiene un PR descomunal o esa P es fruto de una despolarización retrógrada, quizás un ritmo de la unión?

QRS estrecho, voltajes conservados, buena transición de las Rs, no veo ondas Qs patológicas. Sin alteraciones en la repolarización y el QTc me sale 400-420.

Tras una historia con antecedentes medicación y una exploración física adecuada lo único que veo es esa P retrógrada, que no estoy muy seguro, así que no se si quizás sea está conducción retrógrada la que facilite que en algún momento este señor tenga una taquicardia por reentrada. O bien tiene un PR muy largo y seria un BAV grado 1.

un saludo!
7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola compañeros! A pocas horas ya de conocer la resolución de este interesante caso, les dejo mi opinión:

-Taquicardia regular con QRS estrechos, a una frecuencia ventricular de 100 lpm aprox.
-Se observan ondas P, de las cuales no puedo confirmar su origen sinusal.
-Al parecer, hay mas ondas P que QRS (por la que la relación AV no es 1:1); veo ondas P inmediatamente por detrás de los QRS y también luego de las ondas T. Creo que las ondas P están a una frecuencia de 200 por minuto.
-Todos estos datos me hacen pensar en una Taquicardia auricular con conducción 2:1.
-Por la edad del paciente y la sintomatología, quizá podría tratarse un de síndrome taquicardia-bradicardia (disfunción del nodo sinusal), con periodos de taquicardia auricular y otros de asistolia (responsables estos últimos de los síncopes).

MI DIAGNOSTICO: TAQUICARDIA AURICULAR CON CONDUCCIÓN 2:1, CON POSIBLE DISFUNSION SINUSAL ASOCIADA (SINDROME TAQUICARDIA-BRADICARDIA).

Veremos como termina esto... un saludo a todos!!!
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Estoy seguro de que este jueves os vais a llevar alguna decepción. Pero como dice un gran maestro con el que comparto servicio "no se le puede pedir al ECG más de lo que él puede dar". Estuve tentado de no ponerlo... pero al final nos enfrentamos a este tipo de ECGs todos los días.

Vamos allá:
- Ritmo. Pues aquí está la clave y es difícil mojarse.
. Si alguien mira sólo DII parece que hay unas ondas bastante reproducibles, incrustadas al final de la onda T que podrían ser incluso sinusales, conducidas eso sí, con un PR descomunal de más de 300 ms. En este caso, estaríamos hablando de taquicardia sinusal con un BAV grande que podría justificar el síncope del paciente (trastorno de conducción importante). ¿Pegas? A penas se ven las ondas en DI y en aVR, por lo que esto es un acto de fe.
. Bueno, pues miremos V1. Allí se ven unas cuantas ondas. En los primeros QRS, marcados con una flecha azul, se vería la misma onda, solo una por QRS, incrustada en la onda T. En el último QRS, marcada...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Asi que el diagnóstico diferencial más probable (para mi gusto) en relación a los síntomas:
- BAV 1er grado
- Taquicardia auricular que en algún momento conduzca más rápida o que al saltar a sinusal haga una pausa.

Actitud:
. Ingreso. Síncope y ECG normal es cardiogénico hasta que no se demuestre lo contrario
. Intentar abrir la taquicardia: maniobras vagales, adenosina... y ver si veo más actividad auricular
. ¿Holter? Sé que le tenéis mucha fe... pero en 24h a veces deja más tranquilo (falsamente tranquilo) que diagnostica. A ser posible ingresar con telemetría varios días. En caso de dudas, estudio electrofisiológico.
Maneras más sencillas sin EEF. Sí. Ahora tenemos ivabradina que es un fármaco inhibidor del nodo sinusal. Si se lo damos y nuestro paciente se bradicardiza... sabemos que es mucho más probable que sea un ritmo sinusal... Y entonces yo le pondría un marcapasos pensando en un BAV 1er grado y síncope.

Respiro y seguimos
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora comentarios a los vuestros, más humilde que nunca, porque este ECG no es para dar muchas lecciones y casi todas las opiniones son, al menos no descabelladas

-"la muesca detrás de la mayoría de los QRS y la distorsión de algunas ondas T, me hace pensar en reentrada intranodal" La onda p retrógrada de las intranodales o no se ve o está pegadísima a la onda S del QRS, no a la onda T (las más frecuentes, que son las que os tenéis que saber). Las ondas p retrógradas de las taquicardias por vía accesoria pueden retrasarse más... pero es raro detrás de la onda T. Es muy retrógrado...
-"Hola, yo veo dos P por cada Qrs, asi que me voy a tirar a la piscina: Taquicardia auricular conducida 2:1" Con el dibujito que os he hecho creo que se puede demostrar que no... pero quizá al abrir la taquicardia de repente se ve mejor la actividad y sí es una taquicardia 2:1. No es ni descabellado ni descartable
-"Ritmo nodal de escape a 93lpm. En paciente de 85 años con sincope pensaria en disfunción del...
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7 años atrás
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Julio González Sánchez
Julio González Sánchez A mí también me "rechina" la abreviatura EKG, por lo demás tan (mal) utilizada. Un saludo Javier y gracias. 7 años atrás
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david
david Buf, vaya tela...aunque tienes razón, a veces es lo que hay.
Comentábamos lo de los fármacos elucubrando -ya que no lo teníamos nada claro- sobre una posible toxicidad digitalica y un Ritmo de la Unión Acelerado (que no sería en sí un ritmo de escape, sino un aumento anómalo del automatismo del NAV). Y ya, por desbarrar del todo, pensar en hipopotasemia que prolonga el QT (que a simple vista nos pareció largo), facilita la intoxicación y provoca Torcidas-Sincope.
En contra de todo eso, que no se habla de FA previa, no hay cubeta...y que nunca serias tan retorcido, pero hemos venido a jugar
7 años atrás
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Cristina
Cristina Lo que estaba claro es que se sincopaba por bradiarritmia ( eso nos lo has enseñado muy bien )…muy bueno como siempre , en las cosas sencillas es donde realmente se aprende .
De todas formas para ser un abuelito y tener un bloqueo AV tan largo , no iría un poco rapidito,( sin tener una causa), cuadra por esa frecuencia más con un ritmo auricular, no crees ?
Lo de la ivabradina, no se me hubiera ocurrido y no la tenemos en urgencias, ponerle atropina que también actúa en el nodo sinusal , pero taquicardizando …también valdría para diferenciar si es auricular o sinusal?, eso si que lo tenemos….y además darle a un paciente que piensas que debe tener una disfunción sinusal no le podría favorecer la aparición de un "pausote" si saltase a ritmo sinusal ?, la verdad es que no tengo experiencia y me surgen esas dudas.
7 años atrás
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Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos Jajaja yo escribo ekg, y realmente no sé la razón. Y no es que sea alemán ni de lejos. Lo tendré en cuenta!
Gracias por el caso clínico, siempre nos hace pensar
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras -"también valdría para diferenciar si es auricular o sinusal?" En principio la ivabradina solo afecta al nodo sinusal. Así que sí (seguro que hay alguna taquicardia auricular rara descrita por ahí a la que le afecte la ivabradina)
-"De todas formas para ser un abuelito y tener un bloqueo AV tan largo , no iría un poco rapidito,( sin tener una causa), cuadra por esa frecuencia más con un ritmo auricular, no crees ?" Se puede tener BAV 1 er grado y taquicardia sinusal (y más a esas frecuencias). Lo que sí te compro es que si un abuelo está casi a 100 lpm es porque está malito (fiebre alta por ejemplo). Si el paciente está asintomático, entonces sí apunta a taquicardia auricular.
-" que nunca serias tan retorcido, pero hemos venido a jugar " Correcto. Siempre que uno haga un razonamiento que tenga que escurrir las meninges a mí me vale. Tanto si uno acierta como si se equivoca, si primero ha razonado es fácil que ese ECG le haga progresar. Encantado de que vengas a jugar todas las...
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7 años atrás
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