Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente varón de 69 años. Acude por astenia. Tuvo un infarto previo. En un informe se habla de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo ligera-moderada, toma bisoprolol 2,5 mg/día, y amiodarona por una FA permanente que requirió este fármaco para pasar a ritmo sinusal.

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ECG

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Respuestas
Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola!

36 lpm, eje desviado a la izquierda, sobre el ritmo dudo, veo una onda P en el primer QRS es otra antes de 4º QRS, en el resto no las veo, salvo el 4º QRS que se adelanta, el resto esta a la misma distancia entre si.

Quizás tenga una disfunción del nodo sinusal con ritmo de escape ventricular a 36 lpm y el 4º QRS sea otra onda sinusal y entre medias está el escape ventricular

PR normal, QRS ancho con morfología de BRI, QS en V1, V2,V4, los QRS precedidos por ondas Ps son de morfología distinta a los que no van precedidas de ellas, aunque no hay una tira de ritmo para comparar todos los QRS entre si.

En resumen, ECG que no comprendo muy bien y me parece difícil jeje, yo diría que tiene un bloqueo sinusal con ritmo de escape ventricular a 36 lpm, quizás por los betabloqueantes y la amiodarona?.

Que ganas de ver la solución el jueves,

Un saludo!
7 años atrás
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David Calvo
David Calvo Hola a todos!

FC: 35-40 lpm (bradicardia)
Eje -40º
Diferencio dos ritmos: 1º) El primer y cuarto latido que van a un ritmo auricular ya que se preceden de onda P (no puedo asegurar que sea sinusal al no ver P en aVR). 2º) El resto de latidos que carecen de onda P previa, los cuales mantienen un ritmo constante entre sí (a unos 34 lpm) en la tira de ECG; lo considero ritmo de escape nodal o inferior.
QRS ensanchado de 0.12 seg. Diría que tiene un hemibloqueo anterior izquierdo (onda S profunda en III, eje izquierdo).
T negativas en aVF, II, III y de V3 a V6, que nos podrían estar indicando una isquemia.
Complejo QS en V3 (podría deberse al antecedente de infarto).

Un saludo!
7 años atrás
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Facundo
Facundo Buenas!

Ritmo: actividad auricular irregular. Parece alternar FA (o incluso paro sinusal) con algún estímulo probablemente sinusal o escape auricular. Actividad ventricular a 35 lpm sin poder definir en este trazado si es regular o irregular.
Onda P y PR: en DI, DII, DIII y V1, V2, V3 pareciera haber un estímulo auricular conducido.
QRS: escape ventricular ancho, 140ms
ST y onda T: trastornos de la repolarización secundarios al escape ventricular.
QTc: 448ms

En suma: FA (o paro sinusal), alternando probablemente con RS o escape auricular, con respuesta ventricular a 35 lpm. QTc prolongado.

Me surgen algunas dudas:
Si el ritmo de base fuera una FA, debería estar disociada de la actividad ventricular (por BAV completo) o tener una "alta tasa de bloqueo" para que la respuesta ventricular fuera tan lenta. Por lo tanto: DISFUNCIÓN DEL NODO AV.
Por otro lado, cuando aparece actividad auricular (ya sea sinusal o de otro foco) el estímulo se conduce al ventrículo sin retraso. Por lo tanto: EL...
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7 años atrás
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Facundo
Facundo La otra opción que se me ocurre es que alterne un escape nodal con actividad auricular conducida. Pero parece muy lento para ser nodal. 7 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Ritmo sinusal (P positiva eb D2 y D3) en aVR ausente por latido de escape a 30x´. Eje izdo. QRS anchos alternando con QRS no precedidos de onda P. R sola en V2 con QS en V1 y V3 . parece que se hubiesen intercambiado los electrodos precordiales RS en V5 y V6 T negativas en la cara ínfero-lateral
Conclusiónrobable disfunción sinusal con latidos de escape infrahisianos en paciente con mucha disfunción sistólica secunadrioa a fármacos ( Bisoprolol+ amiodarona) Necrosis anteroseptal antigua. No entiendo el cambio de morfología en V2 y V3 Caso muy interesante , veremos mañana que pasa...Saludos
7 años atrás
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Manuel
Manuel Estimados un trazado ecg verdaderamente un desafío, pero me animo a dar mi aproximación diagnóstica (un tanto errática): evidente bradiarritmia, fc :35/min, impresiona ondas p mistral en DI DII y DIII, ausente en una relación 2/1, esto es signo de que el nodo sinusal tiene ausencia de función ( disfuncion sinusal aro sinusal) con latido de escape que impresiona bajo pero coincido con la opinión de que no es fácil precisarlo dado que el pte presenta bloqueo de rama preexistente (hemifascicular anterior izq) aunque llama la atención que el latido de escape en v2 sea con qrs positivo con patrón atípico de rama derecha(???). Imagen de rS en cara inferior y en cara apicoseptal signos de iam previo.
En definitiva pte que sufre síndrome astenico secundario a insuficiencia cardíaca asociado a bradiarritmia por disfuncion sinusal, de etiologia isquemiconecrotica.
7 años atrás
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José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza ECG difícil.
- El ritmo predominante parece ser una FA, aunque hay algunos QRS precedidos de P que parece de origen distinto al sinusal. Una tira larga de ritmo quizás podría ayudar a entender mejor qué ritmo es.
- BRI, probablemente secundario al infarto previo. Ello puede explicar la ausencia de la pequeña R de V1 y la ausencia de la pequeña Q de I, aVL y V5-V6, pero no entiendo por qué hay una gran R en V2 (se supone que los electrodos están bien colocados).
- En cuanto a la repolarización, creo que es de difícil interpretación por la alteración propia del BRI y los fármacos (amiodarona).
- En conclusión: bradicardia por FA lenta con algún complejo originado tras una actividad auricular más organizada; BRI y alteraciones mixtas de la repolarización (trastorno de conducción y fármacos).
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, mozos, estamos a jueves. Habéis estado geniales estrujando las meninges para obtener vuestras observaciones.

-Ritmo: Primera en la frente. Algunos QRS con onda P que parecen sinusales, aunque no lo veamos en avR. (latidos 1 y 4 -este 4 también con dudas-) y los latidos 2, 3, 5 y 6 que no tienen onda P. Los RR de los latidos sin P son muy similares así que esto tiene dos opciones electrocardiográficas o FA bloqueada o disfunción sinusal. Los QRS de unos y otros no son exactamente iguales, lo que nos anima a pensar que por uno u otro motivo, los QRS que no tienen P delante son escapes.

- Ele eje en un paciente tiene escapes no tiene mucho sentido. El primer latido, el que tiene onda P cumple criterios de HAI.
- Los voltajes son anodinos (de los QRS)
- La repolarización presenta:
.Ondas Q en V1 y V3. En V1 y V3 tiene un QS y V2 una R única. Esta es dificil de explicar... Son escapes (no tienen P delante), derivaciones mal colocadas.... ¿Los QS son escaras? Hablamos de esto la...
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7 años atrás
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José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza La sintomatologia puede explicarse por la bradicardia, y ésta podría estar acentuada por los fármacos. Creo que hay que realizar un ecocardiograma y valorar si ha empeorado la función sistólica, que en parte, también podría estar motivado por la asociación de estos fármacos depresores. 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Y aquí veis la solución cuando retiramos los fármacos (los dos amiodarona y betabloqueantes):
- El paciente recupera el ritmo sinusal, lo que favorece el diagnóstico de disfunción sinusal. Sería curioso que un paciente que estuviera haciendo ritmo sinusal y FA bloqueada (ECG 1) al retirar los fármacos pasara a ritmo sinusal. Si fuera una FA bloqueada esperaríamos ahora una FA no bloqueada (=arrítmica)

- ¿Y que ocurre con nuestro V2? Que ahora no es un escape y sigue exactamente igual, lo que nos descarta la mala posición de los electrodos o que el escape sea el culpable.... La verdad, y no tengo una explicación clara....

Respiro y sigo con vuestros comentarios.
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora me trato de comentar vuestras respuestas para tratar de mejorar.

-"suspender b.bloqueo y amiodarona por el momento. Ingreso monitorizado. Indicaría mcp por sindrome bradi- taqui" / "Y, mientras, yo eliminaría la amiodarona y le dejaría solo con el BB (que le vendrá también bien a su disfunción sistólica)" Mientras tiene la bradicardia le quitamos todo. La disfunción sistólica es una carrera de fondo, la bradicardia del paciente es un problema agudo. Primero todo fuera. Es una disfunción ligera-moderada. Si es más bien ligera la indicación es menor... Si es más bien moderada (FEVI 30-40%) ahí si que estoy contigo en que habría que reintentar el betabloqueo una vez vuelva a estar en sinusal. Si vuelve a quedarse lento.... hay una indicación para el marcapasos... Si optamos por no poner el mp (entre otras cosas porque tiene 67 años y requerirá varios recambios, con las complicaciones que esto puede suponer) y luego tiene episodios recurrentes de FA rápida entonces sí me pensaría lo...
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7 años atrás
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José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza - A mí me ha resultado casi imposible "pillar" lo del escape, por no disponer de una tira de ritmo. No he podido comprobar que hubiera un trazado rítmico.
- No entiendo lo de que pueda tratarse de un HAI. Si es un escape, entiendo que la imagen puede corresponder a BRI, pero solo la imagen, y no existir tal bloqueo de rama.
7 años atrás
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Cristina
Cristina Igual digo una barbaridad…pero, si el paciente tuviera una FA bloqueada, no sería raro que estando la aurícula con los múltiples frentes de ondas que conforman la FA " aleteando" , uno se organizara de vez en cuando y se condujera normal.
Y otra cosa si fuese una FA bloqueada los RR tendrían que ser iguales en el escape , puesto que sería un escape localizado de un solo foco y la línea de base algo sinuosidal y no isoeléctrica .
Son dudas que me surgen .
7 años atrás
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Facundo
Facundo Muy claras las explicaciones.

Javier, una duda:

No te parece que con el 1er ECG ya podríamos descartar que se trate de una FA?
Yo creo que si fuera una FA bloqueada, al retomar el RS (latidos 1 y 4) debería permanecer el bloqueo. Sin embargo conduce adecuadamente por el nodo AV en RS. Eso indica que en realidad nunca hubo un bloqueo AV (ni FA bloqueada) y era todo disfunción sinusal. Me explico?
Gracias.
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras -"No te parece que con el 1er ECG ya podríamos descartar que se trate de una FA?""pero, si el paciente tuviera una FA bloqueada, no sería raro que estando la aurícula con los múltiples frentes de ondas que conforman la FA " aleteando" , uno se organizara de vez en cuando y se condujera normal."
Sí, tenéis razón. Os recuerdo que este es un foro que trata de enseñar "patrones electrocardiográficos" para que no se os olviden más que mucha teoría. Este ECG a un ojo entrenado no hay más diagnóstico diferencial que una disfunción sinusal, pero quiero que la gente recuerde que una FA bloqueada se vería similar a esos latidos sin p y con R-R regulares. Sería muy raro que uno pasara de FA bloqueada a ritmo sinusal con PR normal...
7 años atrás
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José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza Muy interesante. Ya tengo claro lo del ritmo: disfunción sinusal clarísima. Caso muy interesante, repito. Pero me gustaría que explicaras qué trastorno de conducción intraventricular existe, ya sin "escapes". Porque la morfología del QRS conducido es muy similar (aunque no idéntica) al de los "escapes". 7 años atrás
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Cristina
Cristina A ver si mi explicación es adecuada:
-Este paciente tiene un HBA seguro ( si vas a los ecg telegramas cumple todos los criterios) y probablemente no llegue a mas de 0,12ms de ancho, lo tiene con la disfunción y sin ella.
-Luego cuando aparece su disfunción sinusal por fármacos ( inhiben el nodo sinusal y no le dejan funcionar normalmente) ,la rama anterior izda sigue bloqueada , luego el escape surge por el mismo sitio por donde se conduce y por eso tiene la morfología casi que idéntica .
Bueno Javier yo sigo tus consejos y así intento comprender y aprender .
7 años atrás
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José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza Gracias Cristina por tu explicación.
Mis dudas en contra de que se trate de un HBA son:
1. Veo un QRS de, al menos, 0.12 (a favor de BRI). No pongo la mano en el fuego porque lo veo desde el móvil y puede haber menos precisión o problemas en mi interpretación, pero así lo entiendo y puedo estar equivocado. Al fin y al cabo, la medición es algo objetivo.... Si me aseguras lo contrario, cambio de opinión rápidamente.
2. Los complejos sin P delante se han considerado como "escapes", se supone que de origen ventricular, aunque esto no se ha especificado (?). Si fueran "escapes" desde el propio nodo AV entendería mejor lo que dices, pero serían QRS "finos" (y yo tengo esa duda...).
3. Estos "escapes" tienen casi la misma morfología que los QRS conducidos. Tampoco puedo estar muy seguro de esto, pues no hay tira de ritmo y veo pocos complejos de la misma derivación...
4. Dices que "la rama anterior izda sigue bloqueada , luego el escape surge por el mismo sitio por donde se conduce y por eso...
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7 años atrás
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Cristina
Cristina Yo no soy especialista en este tema , ni mucho menos , pero si el escape fuese nodal y hay un bloqueo de rama previo y no es funcional , debe seguir con la imagen del mismo bloqueo , como se ve cuando conduce con ritmo sinusal y mantiene la morfología del bloqueo ( yo no puedo decirte si esa falta de onda q en l y avl son condición necesaria para hablar de HBA).
Entiendo yo que todo estímulo al bajar por el sistema de conducción nazca donde nazca (en este caso me refiero a supraventricular o nodal ))se la encontrará bloqueada y mantendrá la morfología .
Como ves mis explicaciones son para andar por casa , no sé explicarlo mejor .
7 años atrás
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José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza Gracias, de nuevo. 7 años atrás
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