Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente de 52 años, mujer, sin otros antecedentes de interés que acude por palpitaciones rápidas autolimitadas con sensación de mareo e inestabilidad.

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ECG

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Respuestas
Cristina
Cristina Pero a ver …cosas que no entiendo de vuestros comentarios , habláis de flutter...de taquicardia auricular …y para ello utilizar fármacos que la enlentezcan al frenar el nodo AV, pero es que aquí no hace falta "abrirla" ella misma se autolimita para ver lo que hay de base y pasa a sinusal ( lo será aunque no veamos las ondas p en derivaciones frontales ) , luego lo más frecuente es que tenga una reentrada en el nodo AV.
Bueno perdón por mi comentario, espero que no os moleste , es por entrar "en debate" , es que no entiendo para que queréis enlentecer una taquicardia que se autolimita ella misma y la veis con y sin taquicardia.
Sigo pensando que aquí la adenosina no tiene papel , su vida media es muy corta y la señora tiene episodios frecuentes y se ve en el ECG que " entra y sale de la taquicardia" , luego necesitará fármacos de vida media larga para mantenerla en ritmo sinusal. Creo que tendría papel si fuese mantenida en el tiempo como diagnóstico y/o tratamiento, pero no en este...
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7 años atrás
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Francisco R Breijo-Marquez
Francisco R Breijo-Marquez No pretendo – ni quiero- entrar en más debates ni en discrepancias que no interesan a la mujer de 52 años, SIN “ANTECEDENTES DE INTERÉS”, que el enunciado dice que se “auto limita”, y que está en una taquicardia supraventricular (QRS estrechos) nada menos que a 250 con rachas de 300 bpm en algunos beats, (sin otros datos hemodinámicas que ayuden). Lo cierto –a esa frecuencia- es que hemodinamicamente la mujer debe estar muy malita.
Lo de “autolimitación” lo dice el encabezado (so pena que se considere una “autolimitación” los tres últimos latidos del trazo ECG, donde por cierto se valoran ondas).
No se puede saber si es “auto” o provocado farmacológicamente (al menos un servidor). No se sabe la duración de dicha “autolimitación”. ¿Dejamos que persista la frecuencia a la espera de que se “autolimite” porque según una debatiente dice que la Adenosina tiene vida muy corta? La mujer se va a enfadar…
“¿LA SEÑORA TIENE EPISODIOS FRECUENTES?” Yo he leído que no tenía antecedentes de interés...
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7 años atrás
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leonardo maine
leonardo maine Taquicardia de QRS estrecho,regular(R-R constante)
FC 250 lpm
Eje electrico normal
Depresion del S-T (secundario a la taquicardia)
no veo ondas P,por lo que pienso estan dentro de la R(fenomeno P en R)
Diagnostico:taquicardia por reentrada intranodal Tipica( variante Lenta-Rapida)
Tratamiento:
Masaje del seno carotideo
B-bloqueadores
Ablacion por radiofrecuencia de la via lenta.
7 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Hola a todos: Taquicardia de QRS estrecho con una frecuencia aproximada de 200x´.No visualizo onda P por estar oculta en la R Eje a +60º Descenso ST en precordiales izdas en relación con la taquicardia Los dos últimos complejos son sinusales y a una frecuencia de 70x´. que expresan la terminación de la taquicardia mediante masaje del seno o adnosina vs calcioantagonistas. Conclusión. TPSV intranodal común Manejo mediante masaje del seno carotídeo o con fármacos frenadores del nodo AV. Aprovecho para preguntar Javier , existe alguna técnica precisa de como realizar el masaje para que sea eficaz? Gracias por anticipado. Un saludo a todos Feliz verano 7 años atrás
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Granadino
Granadino Buenos días, taquicardia supraventricular paroxística, cardiovertida con maniobras vágales, adenosina (lo más seguro), o con choque eléctrico sincronizado, Taq Nodall... Y todo lo demás de acuerdo, lo de la vida media corta de la adenosina lo veo como ventaja más que como inconveniente. Gracias a todos y en especial a Javier. 7 años atrás
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Cristina
Cristina Hola creo que no me he explicado bien :
-Claro que la adenosina es un fármaco rápido y eficaz ; pero no en este contexto y repito la clínica: <acude por palpitaciones rápidas y autolimitadas con sensación de mareo….>.
Esta señora acudirá a la urgencia con palpitaciones y puede que al hacer el ecg ya no las tenga o que pase como aquí ,que inicialmente "pillas" la taquicardia y que revierte sin tratamiento ( a no ser que la señora haga maniobras de valsalva y se las corte ella misma), entiendo que no le han puesto nada, lo dice el texto episodios autolimitados, luego los tiene y se le van , ya que si persistiera durante un rato largo a 250 ppm necesitaría tratamiento ( eso no hay corazón que lo resista) veasé fármacos o CV eléctrica.
Pero si tiene una reentrada y va haciendo episodios autolimitados necesita fármacos de vida media larga para frenar ese nodo AV más tiempo que el que produce la adenosina que repito es muy corto ( segundos) y puede ocurrir que cuando se lo vas a poner haya...
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7 años atrás
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Granadino
Granadino en el enunciado comenta lo de taquicardia auto limitada, revisando el EKG probablemente haya entrado en RS de forma espontánea, sin medicación (adenosina), no se aprecia la fase de pequeña duración de asistolia que provoca el fármaco. 7 años atrás
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Julia
Julia Hola a todos. Os sigo con interés, pero esta es la primera vez que me animo a participar...ya sabéis, eso del miedo al ridículo.
A ver:

1ra fase del EKG:
-FC: taquicardia rítmica a 250spm
-QRS: estrecho
- Eje: normal
- Sin ondas p visibles
- Descenso del ST de V3-V6 (angor hemodinámico)
- Así que a priori, diría TSVP autolimitada (aunque normalmente, estas van a 150-200 y este EKG va un poco más rápido. Me hubiese gustado "abrir" un poco la taquicardia para ver si a una frecuencia menor, aparecen ondas p (que en ese caso, serían probablemente multifocales). Y creo que se autolímita porque como dice Antonio, no tiene la pausa de asistolia que debería haber tras la adenoxina (PREGUNTA: ¿la hay siempre?)

2da fase: yo si diría que es un RS (p positiva en II, es cierto que algo picuda, aunque no como para decir que estamos ante una p pulmonar). Se siguen manteniendo el descenso de ST en V4-V6 (y V3?). Lo que, en principio, puede ser normal, pero también monitorizaría para ver si la angina es...
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7 años atrás
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Julia
Julia ah, estoy de acuerdo con Cristina en que ha una posibilidad de que se limitase por maniobras vagales 7 años atrás
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Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos Taquicardia regular de QRS estrecho a 280 lpm. En la racha de la Taquicardia no observo ondas P.Eje normal. Infradesnivelación de ST en precordiales anteriolaterales (V3 a V6).
Al final podemos observar un Ritmo probablemente sinusal a 75 lpm con infradesnivelación de ST visible de V4 a V6.
Dco: podría ser una Taquicardia sinusal (cuyas ondas P se verían si aumentamos el espacio R-R) o una TSV. Yo me decanto por TSV.
Tto: Por orden de utilización: maniobras vagales (Valsalva o masaje de seno carotídeo, siempre cuando este último no esté contraindicado) y Adenosina. Parafraseando a los compañeros, utilizaría la adenosina si la arritmia persistiese, cosa que no ocurre en este caso clínico. De modo que podríamos ultilizar frenadores del nodo AV: BB o BCC (verapamil o diltiazem). El tto definitivo sería la ablación del nodo, probablemente.

Pregunta: el descenso persistente del ST en V4 V5 y V6 tras la abolición de la arritmia sería indicativo de SCASEST? Dado que el paciente está...
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7 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola!

Taquicardia regular de QRS estrecho a unos 275 lpm, eje normal, no veo ondas Ps hasta que no finaliza la taquicardia en los 2 últimos QRS donde tiene un PR normal. en la zona de la taquicardia (todo salvo los 2 últimos QRS) trato de buscar Ps retrógradas pero no se si son la que aparece en V3 como una muesca más negativa dentro de la T que en III es como una muesquita elevada.

En cualquier caso la taquicardia terminó solo o tras una masaje (o maniobra vagal), le preguntaría si durante esos mareos nota los latidos fuerte en el cuello, sobre cuando aparecen como se le van que estaba haciendo...

De modo que estamos ante una taquicardia supreventricular (QRS estrecho), que es autolimitada y cuando baja la frecuencia cardíaca vemos Ps sinusales y no vemos ni ondas F, ni varias ondas P etc. Luego el mecanismo parece de reentrada y dentro de estas tenemos o la TRIN o la mediada por via accesoria (WPW) oculta, ya que no veo onda delta en el tramo normal. si la muesca que digo es una P...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno chicos ya es jueves. Vamos al grano.

Descripción:

Como alguien dijo, dividimos el ECG en dos partes:

1) Todo menos los dos últimos QRS. Se trata de una taquicardia regular de QRS estrecho, muy rápida (280-300 lpm). Es tan rápida que lo primero que hacemos es mirar por el rabillo del ojo a nuestro rectángulo que efectivamente es de 2 cuadrados de alto x 1 de ancho, lo que nos indica que el ECG está bien realizado. Siempre que decimos taquicardia regular de QRS estrecho tenemos 3 diagnósticos diferenciales y la clave es ver la relación de los QRS con la actividad auricular: taquicardia auricular/flutter (ondas F delante de los QRS), taquicardia intranodal (onda p o no se ve o se ve muy pegado detrás del QRS), vía accesoria (onda p es más probable que se vea detrás del QRS, pero también hay casos en los que la onda p no se ve –está metida en el QRS-). Pues bien, como muchos habéis dicho, yo tampoco veo actividad auricular. El eje es normal. Los voltajes también. La repolarización...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Con ese diagnóstico de presunción y con la FC tan rápida que alcanza esta paciente hay que mandarla a hacer un estudio electrofisiológico (imaginaos que esto le pasa conduciendo). Es lo que hicimos con esta paciente y el resultado fue… ¡vía accesoria oculta!

Para aquellos médicos que trabajéis en lugares en los que el estudio electrofisiológico sea un lujo, o el paciente no quiere/no puede pagárselo o aquellos que sabéis que desde que le habéis visto vosotros hasta que le hagan el estudio electrofisiológico van a pasar meses habría que tratar médicamente: antiarrítmicos (flecainida/propafenona) + betabloqueo a buena dosis (metoprolol 100/12h, bisoprolol 5-10 mg/D)

Un respiro y me meto con vosotros
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras 3º Me meto con vosotros, como siempre, para realizar crítica constructiva, ya sabéis que nuestro lema es que lo ideal es equivocarse aquí, en esta página (para corregir esos errores) y no en la puerta de urgencia.

1) “TPSV ( taquicardia paroxística supraventricular ) con mayor probabilidad una TIN ( taquicardia intranodal ) o taquicardia ortodrómica ( menos probable ).” Ligera inexactitud en el diagnóstico diferencial. TIN o taquicardia por vía accesoria (éstas pueden ser ortodrómicas o antidrómicas, pero el nombre real de la taquicardia es “por vía accesoria”. Orto (no os riais los argentinos) o antidrómicas sólo dice la dirección de la taquicardia

2) “La pobre mujer va a 300...¡a frenar frecuencia primero y luego...ya veremos!
(¿QRS estrecho? Adenosina -salvo contraindicaciones- sería una buena opción) Pero a frenar se ha dicho...” Esto sería verdad si no tuviera los dos últimos latidos… en ritmo sinusal. Y si me apuras… más que frenar (en caso de que no existieran los 2 últimos...
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7 años atrás
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Francisco R Breijo-Marquez
Francisco R Breijo-Marquez Si. Claro que vi os 3 últimos beats. Autolimitarse desde aprox 300 a unos 75 es toda una proeza y todo un descubrimiento -un servidor no lo ha visto nunca hasta ahora, naturalmente- y además...en sinusal (algo artefactado, quizá). Me pregunto (soy muy ignorante) por qué no se persistió haciendo el trazo en "recuperación" espontanea.
Les dejo un link de el último libro de texto editado por este seguro servidor.
Saludos a todos.
www.intechopen.com/books/abnormal-heart-rhythms
7 años atrás
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Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos Javiern, mcuhas gracias por tu paciencia y dedicación. Todas las semanas aprendo algo nuevo. Sí he de recalcar que mi afirmación de el tratamiento sería l aablación del nodo, efectivamente no es correcta y me refería a ablación de la vía accesoria. Es el problema de interpretar saliente de guardia.
Muchas gracias y a seguir aprendiendo.
7 años atrás
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Cristina
Cristina Sigo aprendiendo…y eso me gusta .
Gracias.
7 años atrás
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Elena
Elena Hola a todos!!
Sólo he comentado algún ECG y hace tiempo que no lo hago , soy estudiante (bueno... Supongo que ya no jeje) y estoy metida de lleno con el MIR, pero intento leerles cada vez que puedo porque aprendo muchísimo (al leerles hacen que me cree debates incluso conmigo misma). Con este ECG tengo una duda.... Hasta dónde yo tengo entendido, el nodo AV "limita" en cierto modo la cantidad de latidos que pasan, por lo que una TIN tampoco pasaría de los 190-200 lpm no? Al ver una frecuencia tan alta yo casi que me inclinaba directamente por la vía accesoria, pero no se sí mi razonamiento está mal hecho o si, en efecto, me puedo llevar por cosas como esa. Igual es una tontería de pregunta pero no quiero quedarme con la duda.

Un saludo a todos! Y muchas gracias por este sitio tan guay Javier!
7 años atrás
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Cristina
Cristina Hola Elena …como a mi me gusta también pensar y debatir te comento antes de que Javier te responda ,lo que yo pienso y así veo si mi razonamiento es lógico.
En los dos casos hay como un circuito con una vía de bajada que sería el nodo AV en las dos, en el caso de la TRIN y en el de la vía accesoria también , puesto que esta no conduce con preexcitación , ( no ves la onda delta ni es ancho que sería la conducción antidrómica ), luego no creo que sea una forma de diferenciarlas , ya que en el ecg de superficie tu ves que el estímulo baja por el sistema " normal " de conducción en las dos , la subida es lo que las diferencia , en la TRIN es por la otra vía nodal , que es la que cierra el circuito y en la vía accesoria pues eso ,la vía accesoria o puente con tejido de conducción que une aurículas y ventrículos saltándose el nodo AV, allá donde se encuentre localizada. ( y aquí puntualizo que creo que no es posible saber donde está esa vía porque no baja por ella y no la ves en el ecg )...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Hola Elena. Un placer que inviertas unos minutos de tu valioso tiempo con nosotros. Seguro que algo te podemos ayudar pues, a diferencia de nuestros MIR ahora en los exámenes suelen poner alguna foto de un ECG.
La explicación es la que te ha dado Cristina. No hay forma de diferenciarlos por la frecuencia (las dos bajan por el nodo AV). Es verdad que el nido AV no deja habitualmente FC tan rápidas. Pero si eres joven y tu nodo AV funciona como un tiro....

Mucha suerte con tu examen y encantados de verte y solucionar tus dudas siempre que encuentres un ratin para pasarlo con nosotros.
7 años atrás
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