ECG 10 Agosto 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente de 81 años, asintomático. Se ha realizado este ECG en una revisión rutinaria.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"Javier, una duda: ¿Por qué dices "BRI + síncope de perfil cardiogénico tiene indicación de implante de marcapasos?
¿Es porque sugiere isquemia/IAM? ¿Sugiere disfunción severa del VI? " Porque sugiere bradicardia extrema. Supones que tiene ya dos fascículos averiados y que solo le sujeta uno, la rama derecha. Si esta falla tienes un síncope por BAV. En las guías europeas síncope y bloqueo de rama es indicación IB de implante de marcapasos (si tienes un estudio electrofisiológico que muestre alteraciones que vayan a favor de trastornos de la conducción) y IIb si no tienes ese estudio. Debe de ser de las pocas cosas que yo sí hago con indicación IIB. Y sobre todo si es BRI o BRD + HAI (es decir dos fascículos).
Si sospechara que es un síncope de causa isquémica antigua (escara que produce TV) habría que valorar desfibrilador (+- resincronizador si tiene DSVI severa + IC). Si sospechara síncope de causa isquémica nueva (raro sin angina) habría que hacer pruebas de detección de isquemia con imagen (por el BRI) o angioTAC o cateterismo.

Te dejo aquí un artículo sencillito que aporta datos sobre esto que te digo:
- www.revespcardiol.org/es/nuevos-predictores-evolucion-bloqueo-auriculoventricular/articulo/13148510/
- Y la editorial, que también es interesante: www.revespcardiol.org/es/sincope-bloqueo-bifascicular-quien-necesita/articulo/13148506/
6 años
Facundo
Facundo
Javier, una duda: ¿Por qué dices "BRI + síncope de perfil cardiogénico tiene indicación de implante de marcapasos?
¿Es porque sugiere isquemia/IAM? ¿Sugiere disfunción severa del VI?

Gracias.
6 años
Elena (@urgenciasemerge)
Elena (@urgenciasemerge)
"Cuando uno dice BRI ya no tiene sentido decir hemibloqueo anterior (tiene bloqueados los dos fascículos, aunque es verdad que este paciente tiene más bloqueado el anterior". Qué cosa tan lógica y "absurda" que nunca me había parado a pensar, jajajja. ¡Muchas gracias!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-" derivaría a cardiología para realización de ekg y Holter" Imagino que querías decir eco y holter. El eco sí. Ya lo he dicho yo. Si el paciente se quejara de síntomas sincopales, a urgencias (BRI + síncopes). Si el paciente no ha tenido síntomas, el día del holter sería un suerte (como que le tocara la lotería al paciente, de difícil digo) que el holter detectara algo, luego el holter en ninguna de las dos circunstancias está indicado claramente.
-"imagen de QS en precordiales derechas con escasa progresión de la R en el resto (S profunda en V6). Ligera infradesnivelación ST con T negativa en cara izquierda (I y aVL) y componente negativo en V4-V6.
Con esta lectura, la extracción de datos de la historia clínica sobre cardiopatía isquémica anterior es necesaria, porque parece haber un infarto anterior antiguo. " Ojo, el BRI puede explicarlo todo sin necesidad de IAm antiguo
-"Yo creo q hay que descartar cardiopatía estructural con ecocardiograma y además hacerle test de isquemia " Si el paciente se queja de angina y tiene BRI le mandaríamos a urgencias. Si está asintomático y el eco muestra DSVI le mandaríamos a hacer un cate. Si el eco es normal y no tiene síntomas yo no le haría un test de isquemia. Es más probable un falso positivo que nos confunda, porque luego en el cate seguro que tiene alguna lesión límite (tiene 80 años) que revascularizaremos y comenzaremos la escalada de violencia. Así que, en mi humilde opinión, el test de isquemia en este paciente es al menos, dudoso.
-"podría ser pre excitación ventricular tipo fibras de mahaim " Ala, qué palabrotas. ¿Te ha explicado lo que es eso?
-"Veo un ritmo sinusal con:
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado.
- BCRIHH intermitente (porque los tres últimos latidos tienen QRS estrecho).
- Hemibloqueo anterior izquierdo.
- Una P extraña que podría indicar hipertrofia de aurícula izquierda.
- Alteraciones de la repolarización propias del bloqueo de rama (aunque de V4 a V6 ya no hay bloqueo de rama y veo algo raro que no sé identificar).
No sé si he acertado algo, es la primera vez que participo y tengo conocimientos limitados.
Eso sí, espero aprender un montón." Cuando uno dice BRI ya no tiene sentido decir hemibloqueo anterior (tiene bloqueados los dos fascículos, aunque es verdad que este paciente tiene más bloqueado el anterior). El resto has acertado. Aunque tu mayor acierto es haberte atrevido a participar. Bienvenida Elena.
-"Yo diría preexcitacion intermitente por vía derecha (morfología BRI), no presente en los últimos 3 latidos -QRS estrecho con trastornos de memoria de repolarización-. El PR parece normal en varias derivaciones (tb podria existir trastorno de conduccion auricular) pero el patrón es sugestivo de WPW, fundamentalmente en aVL y DIII. En principio vía de bajo riesgo dada la edad del paciente, sin historial de arritmias, y por la propia intermitencia en el trazado continuo. Ablación solo si pilota aviones o es triatleta" Como he dicho, es uno de los diagnósticos diferenciales, pero yo no lo creo. Creo que es un BRI intermitente sin más.

¿Alguna duda compañeros?
@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Así que en general diríamos: "Ritmo sinusal con BRI intermitente. Eje izquierdo. Repolarización y voltajes concordantes con el BRI. Posible crecimiento de cavidades derechas y/o posible disfunción ventricular izquierda (estas dos últimas observaciones sólo las podemos sugerir. No podemos diagnosticar ninguna de las dos sólo con el ECG. Recalco lo de Posible).

Actitud.
Yo que soy cardiólogo, y en nuestro medio que los ecos los regalan, le haría un ecocardiograma para ver estas dos cosas, luego de realizar una historia y exploración buena que descarte síntomas de IC, bajo gasto (por sospecha de problema en VI), soplos (por lo mismo), cianosis, síntomas de EPOC, etc (por sospecha de problema de VD), más descartar síntomas sincopales y presincopales. ¿Por qué? BRI + síncope de perfil cardiogénico tiene indicación de implante de marcapasos. Pero si hubiera tenido el síncope y el ECG lo hubieran hecho 6 segundos después... habría tenido un ECG normal (o sin trastornos de conducción evidente). Aquí volvemos a algo que vimos en los anteriores casos. En los síncopes, la prueba más importante es ... LA HISTORIA CLÍNICA

Por último queda el PR corto. Está muy bien que lo veais. Que os fijéis. Lo que pasa es que el BRI y la Hipertrofia del VI son las causas más frecuentes de pseudo onda delta. Así que yo en este caso no buscaría más...

Actitud para los que vivís en otro medio en el que el eco es un artículo de lujo.
Teniendo en cuenta que el paciente está asintomático: historia clínica y exploración buscando síncope y problemas en VI/VD y valvulopatías/IC. Si todo normal, seguirle un poco más frecuente que lo habitual para buscar estos problemas.

Respiro y me meto con vosotros
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno chicos ya es jueves. Habéis estado geniales. Aquí van mis impresiones sobre el ECG de esta semana.

- Ritmo sinusal a 75 lpm
- Eje izquierdo
- Conducción: El PR parece un poco disminuido en alguna derivación (DI y aVL). Presenta un claro Bloqueo de rama izquierda.... Aunque los últimos 3 latidos (de V4-6) no pega con un BRI (diagnóstico BRI: www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…). Debería tener una S minúscula en V6. Así que no cuadra con un BRI... Salvo que uno vea la tira de ritmo. En los primeros latidos ve que en DII tiene una determinada morfología, incluyendo los latidos que en vertical corresponden con V1-3. Esta morfología cambia drásticamente en los 3 latidos finales en que se convierten en QRS estrecho. Sí llama la atención que un latido estrecho normal, en V5 tendría que ser casi todo R y una míni S, y la RV5 tiene que ser mayor que RV6. Aquí hay una S terminal muy grande en V5-6 que sugiere una sobrecarga de VD y una RV6>RV5 que sugiere que puede haber una disfunción ventricular (o un ECG mal hecho)
- Voltajes. Difíciles de valorar en un BRI. Que haya una S tan profunda y mucho mayor que en V2 hay que sospechar DSVI (aunque puede estar sólo en relación con el BRI9
- Repolarización. Tiene el ST elevado en V3, a causa del BRI, una T negativa en V4-6 quizá por memoria eléctrica (www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…). Las pseudo q (parece que hay una mini R -aunque os confieso que quiero verla más que exista de verdad) en DIII y aVF se puede explicar por el propio BRI.

Respiro y seguimos
6 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal a 72 lpm. Eje izdo, de acuerdo con derivaciones frontales. PR 180 ms. QRS ancho, excepto en V4-V6, con morfologia de BRI, excepto que en V6, no hay S empastada, de hecho de V4-V6 el QRS es estrecho, así como en los ultimos latidos en II donde el QRS estrecho y cambia el eje. Diría bloqueo de rama izquierda intermitente. Sin embargo, llama la atención la pobre progresion de R en V4 y V6, con R mayor en V6 que en V5, y T isodifasica.
6 años
david
david
Yo diría preexcitacion intermitente por vía derecha (morfología BRI), no presente en los últimos 3 latidos -QRS estrecho con trastornos de memoria de repolarización-. El PR parece normal en varias derivaciones (tb podria existir trastorno de conduccion auricular) pero el patrón es sugestivo de WPW, fundamentalmente en aVL y DIII. En principio vía de bajo riesgo dada la edad del paciente, sin historial de arritmias, y por la propia intermitencia en el trazado continuo. Ablación solo si pilota aviones o es triatleta
6 años
Elena (@urgenciasemerge)
Elena (@urgenciasemerge)
FC: 75 lpm.
Ritmo regular.
P + EN II, III y aVF y negativa en AVR.
PR 0.20.
Eje -30º.
QRS > 0.12.
QT normal.

Veo un ritmo sinusal con:
- Bloqueo auriculoventricular de primer grado.
- BCRIHH intermitente (porque los tres últimos latidos tienen QRS estrecho).
- Hemibloqueo anterior izquierdo.
- Una P extraña que podría indicar hipertrofia de aurícula izquierda.
- Alteraciones de la repolarización propias del bloqueo de rama (aunque de V4 a V6 ya no hay bloqueo de rama y veo algo raro que no sé identificar).

No sé si he acertado algo, es la primera vez que participo y tengo conocimientos limitados.
Eso sí, espero aprender un montón.
Un saludo
6 años
APRILIA
APRILIA
Le he mostrado el ecg a mi compañera del hospital y opina que podría ser pre excitación ventricular tipo fibras de mahaim con BRI intermitente
6 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmos sinusal, 75 cpm.
Onda P: probable auriculomegalia izquierda.
PR: normal.
QRS: 120ms, EEM -15º, imagen de BCRI.
ST y onda T: alteraciones de la repolarización secundarias a BCRI.
QTc: normal

Como mencionaron los compañeros, lo llamativo es que al final del ECG desaparece el BCRI, además el QRS es negativo en precordiales izquierdas, lo cual sugiere HVD.

En suma: RS, 75 cpm, probable AI, BCRI intermitente.

Interpretación: Paciente asintomático con BCRI. Lo enviaría a consulta con cardiólogo para valoración cardiovascular de laboratorio y ETT. Como hemos visto, el BCRI aumenta la mortalidad, aun en ausencia de cardiopatía estructural.

Saludos!
6 años
APRILIA
APRILIA
Tras leer los comentarios de los compis me he dado cuenta q en los últimos 3 latidos el QRS se hace estrecho, pero la frec cardiaca no cambia, así q el bloqueo de rama no es frecuencia dependiente. Es un BRI intermitente. Quizá la T negativa de V4-6 pueda ser memoria eléctrica? Por lo demás lo q dije antes
6 años
APRILIA
APRILIA
Hola
RS, 75x', eje -30°, P sugiere crec AI, PR normal, QRS ancho con BCRIHH a expensas fundamentalmente del fascículo superó anterior. QS derivaciones inferiores y V1-V3. T positivo- negativa en 4-v6. QT normal.
Yo creo q hay que descartar cardiopatía estructural con ecocardiograma y además hacerle test de isquemia (ergometria normal si camina bien o eco dobutamina como alternativa)
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
hola!

Ritmo sinusal a unos 72 lpm, el eje yo diría que está en torno a -30, en II me parece positivo por lo que no lo tendría desviado.

En este ECG veo 2 partes, ya que a partir del 10 QRS inclusive pasa de ser ancho a estrecho. La primera parte tiene morfología de BRI. El PR en la primera parte parece algo más corto en aVL, pero en el resto de las derivaciones no parece corto y está en rango, además en aVL tambien da la sensación como de una especie de onda delta, pero quizás es por el BRI que da una imagen de onda R mellada. Desde el 10 QRS este pasa a ser estrecho, con PR normal.

En la primera parte parece que hay complejos QS en V1-V3, II y III. Como alteraciones de la repolarización una vez que no tenemos el QRS ancho del BRI parece que al final de la onda T queda en V4-V6 un pequeño desnivel negativo.

Un ECG interesante que no se lo que es, ¿quizás se trata de un bloqueo intermitente de rama izquierda?

un saludo!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vamos chicos. Ya estoy por España de nuevo, con una conexión decente. Animaos a rebajar los termómetros (los españoles) o a subirlos (los del otro lado del charco) con este ECG
6 años
Jose Luis Gala Paniagua
Jose Luis Gala Paniagua
Hola a todos:
Yo creo que es un trazado en ritmo sinusal sobre 75 lpm. Onda P sin alteraciones, PR normal. QRS con eje a -30º, empastado que probablemente supere los 120 ms aunque, efectivamente llama la atención la normalidad aparente en V4-V6. Imagen de QS en precordiales derechas con escasa progresión de la R en el resto (S profunda en V6). Ligera infradesnivelación ST con T negativa en cara izquierda (I y aVL) y componente negativo en V4-V6.
Con esta lectura, la extracción de datos de la historia clínica sobre cardiopatía isquémica anterior es necesaria, porque parece haber un infarto anterior antiguo.
Vamos a ver que tal queda la cosa, un saludo.
6 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Ritmo sinusal a 75 lpm, PR 0.20 mseg, QRS > 0.12 (V1 a V3) con morfología de BCRI. Eje -30º.
Llegados a este punto, pienso que no puedo sacar muchas más información de este ekg. Dco: BCRIHH. La pregunta que me haría ahora es: este hallazgo está en los electros previos? Si la respuesta es sí, y dado que el paciente está asintomático, miraría si la última revisión con cardiología fue hace menos de un año, en cuyo caso derivaría para revisión rutinaria (si hay algún FRCV concomitante, tipo DM o HTA). En caso de ser hallazgo nuevo, realizaría una anamnesis concienzuda en busca de síntomas de cardiopatía isquémica (angor, disnea o síncope previos). Si encuentro algún síntoma relevante, derivaría a urgencias para descartar patología isquémica aguda. En caso negativo, derivaría a cardiología para realización de ekg y Holter, por la alta sospecha de cardiopatía estructural concomitante con el BCRI.
Me llama la atención que de V4 a V6 la morfología del QRS varíe respecto a las derivaciones previas ¿Por qué ocurre esto?
6 años

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