Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente de 69 años. HTA. DM. Se le puso un marcapasos hace un par de años por un síncope y rachas de FA paroxística lenta. Acude porque lleva unos días un poco cansado y ocasionalmente nota palpitaciones. Normotenso, y cuando le decimos que hay que hacerle alguna prueba más pregunta qué hay de cenar en el hospital.

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ECG

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Respuestas
Ezzo
Ezzo Buenas tardes. No aprecio actividad auricular.Ritmo regular mediado por MCP a 128 lpm. Se ven espigas de marcapasos antes de la mayoría de los QRS (salvo en el 6º y 7º latidos que se disparan con una morfología curiosa para no haber espiga de marcapaso antecedente). No tengo ni idea de por qué puede ir tan rápido, pero me llaman mucho la atención la morfología de los complejos no estimulados: ¿existe algún foco taquicardizante ventricular que no vemos por culpa del MCP? 7 años atrás
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APRILIA
APRILIA Esta semana estoy muy perdida

En el registro vemos estimulacion de marcapasos al ventriculo (espiga delante de los complejos, salvo 6º y 7º, complejos con morfología de BRI) a una frecuencia que claramente no es normal (aprox 120 lpm). Posibilidades: 1) Taqui cardia sinusal y el marcapasos sigue a la auricula. Esto lo descarto porque el paciente esta bien. 2) Taquicardia mediada por marcapasos, en el que un estimulo al ventriculo consigue despolarizar de modo retrograda la auricula y vuelve a bajar al ventriculo y así en un circulo vicioso. Pero no veo la onda P retrograda? Y como se explican los latidos 6-7?
7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola compañeros! Esta semana hemos comenzado con una exposición excelente de Cristina, por lo que será difícil aportar algo nuevo. De todos modos, les dejo mi opinión sobre este trazado (cuánto se extrañaban estos ECG de marcapasos!!!)…

1º) Es un ECG de un paciente portador de un marcapasos porque vemos las espigas características. Y tiene un frecuencia de 110 lpm aprox., por lo que tiene una taquicardia (volveré con eso mas adelante).

2º) No se observan espigas auriculares, y no estoy seguro de observar ondas p propias. De esta manera, lo que puedo decir es que el marcapasos no está estimulando las aurículas, ya sea porque es un marcapasos unicameral-ventricular o porque presenta actividad auricular propia (que puede ser una actividad con ondas p o una fibrilación/flutter auricular).

3º) Estimulación ventricular por marcapasos (QRS anchos precedidos de espigas). Los QRS son negativos en V1 (por lo que el electrodo está en VD, como es habitual) y negativos en DII-DIII-aVF (por lo que el...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Venga ánimo, más comentarios.
Como siempre que vemos un ECG de marcapasos os pongo las normas básicas para enfrentarnos a este tipo de ECGS para todos los nuevos participantes del aula:

Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DII, DIII y V3-5. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI:...
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7 años atrás
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Facundo
Facundo Buenas!

Ritmo:
Actividad auricular propia, dificil de definir a esta frecuencia, pareciera que tiene ondas " f " de FA, sobre todo en AvR.
Actividad ventricular estimulada, por MP bipolar, con electrodo colocado en apex de VD (QRS negativo en V1 y en cara inferior), a una frecuencia de 120 cpm aprox.
En este trazado el MP está funcionando como VVI o VDD.
No se observan fallos de captura ni de detección ("sensado".
Hay 2 complejos en la tira de ritmo (complejos 6 y 7) que no están precedidos por espiga, pero que tampoco parecen ser complejos totalmente propios (ya que son similares a los estimulados y muy diferentes a los complejos típicos de DII), por lo que talvez sean latidos de fusión.

Interpretación: Pienso que el MP está estimulando al VD a la máxima frecuencia programada (120 cpm), lo cual explica los síntomas del paciente (palpitaciones, fatiga).

En cuanto a por qué el MP esta estimulando a esta frecuencia, se me ocurren las siguientes explicaciones:

1- El MP es bicameral...
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7 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Buenos días : Copio literalmente de Cristina: taquicardia rítmica de QRS ancho a 108x´.con estimulación mediada por marcapasos a nivel de VD. No se aprecian fallos de sensado ni de captura.El MP está correctamente colocado en el VD y es de tipo bipolar. No sabemos si es secuencial o no, sin realizar una Rx de tórax. Se aprecian 2 latidos( 6º y 7º) con QRS ancho pero distinta amplitud, rítmicos con el resto del trazado y que pudieran corresponder a latidos de fusión entre el estímulo del MP y el latido propio del paciente.
El DD que realizo es entre una taquicardia de asa cerrada y taquicardia auricular . Recurriríamos al iman sobre el dispositivo que terminaría la Taquicardia de asa cerrada y si fuese supraventricular el MP está siguiendo a la taquicardia y tendríamos que tratarla con fármacos
Analizando la Hª clínica , nos dice que es un señor de 69a con 2 factores de riesgo importantes y que ha sufrido un síncope ( por bloqueo AV avanzado?, FA bloqueada? disfunción sinusal?) esto nos...
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7 años atrás
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Ana
Ana Taquicardia regular de QRS estrecho a 100lpm. No veo p, puede que estén dentro de la T. Eje izdo. qRS ancho con morfologia de BRI. Espiga delante de cada QRS , excepto el latido sexto y séptimo, pero que sin embargo no cambian de morfología, es decir probablemnte nuestro paciente tiene un BRI de base (QS en cara inferior II y III y T asimetrica en aVL.

Creo q nuestro paciente le pusieron el marcapasos o bien por enfermedad del seno (taquibradi, aunque la FA paroxistica era lenta) o bien bloqueo AV completo, por tanto marcapasos mod VDD o DDD.

Diagnostico:

Ttaquicardia supraventricular con conduccion 2:1, que sigue el marcapasos, es decir ve P, que no conduce, por periodo refractario y luego estimula.

O bien, taquicardia de asa cerrada,mediada por marcapasos, es decir una reentrada, donde la p retrograda es sensada y el marcapsos estimula tras el periodo AV,.
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy buenas, hoy es el jueves, así que vamos al lío.
Lo primero es la descripción, que en los ECGs de marcapasos difiere un poco de la descripción clásica. Como os apunté en el primer post de la semana hay que pasar por algún apartado distinto a los habituales y otros clásicos son menos importantes (como el eje, e incluso los voltajes y hasta la repolarización)

Cosas por las que hay que pasar sí o sí, cuando uno tiene un ECG del marcapasos en las manos:
- ¿Qué pasa en las aurículas? ¿Qué ritmo tiene? ¿Es ritmo propio o estimulado por el marcapasos? ¿Al menos podemos decir si es sinusal o no (=esto tiene trascendencia porque si no lo es igual tiene un ritmo que requiera anticoagulación)? Así que está terminantemente prohibido decir "ritmo de marcapasos". Así comienzan muchos futuros ictus.
En este paciente podemos decir que no vemos ondas P claras, y que tampoco vemos espigas de marcapasos auricular. Hay alguna muesca que deforma la onda T visible en DII que nos puede hacer sospechar,...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Diagnóstico diferencial.
Cuando veo un marcapasos estimulando la cavidad ventricular y está rápido, en la práctica sólo hay tres posibilidades:

a) Es un marcapasos VVI que hemos programado para que salga muy rápido porque nos interesa. Por ejemplo cuando alguien viene con un QT largo, bradicárdico, haciendo torsadas por intoxicación por fármacos le ponemos un mp transitorio y lo programamos a 100 lpm, para que deje de hacer las torsadas. O a veces en pacientes UVI malitos, que son dependientes de marcapasos monocameral y necesitan taquicardizarse (sepsis, etc) programamos su marcapasos más rápido.
b) Es un marcapasos bicameral que está siguiendo a una actividad auricular que no vemos. Esa actividad puede ser sinusal (taquicardia sinusal por insuficiencia respitaroria, acidosis, sepsis, etc) o auricular/flutter. El marcapasos ve esa actividad auricular espera el tiempo que le tenemos programado de período AV (=PR) y estimula en el ventrículo
c)Es un marcapasos bicameral en un paciente que tiene...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Mis comentarios a los vuestros, con ánimo constructivo, como siempre:

-"marcapasos normocolocado ( QRS negativo en ll ,lll yAvf y en V1 ) estimula en VD y genera morfología de BRI" Sí, esto se me ha olvidado comentarlo a mí.
-"Jopeeee Javier,yo de marcapasos entiendo poco" Para eso es esta página. Para que entiendas mucho. ¿A qué no es tan díficil?
-"Hay dos complejos QRS (6º y 7º) que no están precedidos de espigas, pero que llamativamente respetan la regularidad del trazado y tienen la misma morfología que los demás complejos con espigas (aunque en aVR se ven algo diferentes). Por esto creo que podrían ser complejos estimulados por el MP pero que por alguna razón no se han registrados las espigas (¿?)." No. Si te fijas arriba en el ECG hay un "chivato" de espigas de marcapasos en forma de línea vertical chiquitita, que marca cada espiga excepto en esos latidos. En aVR se ve claramente una diferente. Esos latidos yo creo que son sensados (son propios). Lo que ocurre es que el AV y...
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7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Una clase magistral Javier! Ya voy a copiar y a guardar la introducción que hiciste, que complementa a la que ya conociamos (la que siempre nos rocordas en un caso de marcapasos)! Una consulta (quiza algo básica): ¿es un imán especial el que se utiliza para las pruebas? ¿o puede utilizarse cualquiera?. Y como siempre... GRACIAS!!! 7 años atrás
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APRILIA
APRILIA A ver si lo he entendido bien:
Es un flutter auricular 2:1 en un paciente con marcapasos secuencial VDD o DDD? Y para corregir el problema tenemos que quitar el flutter con CVE o antiarritmicos o bien frenarlo con frenadores del nodo AV?. Si ponemos en este caso el iman apreciaremos que el marcapasos empieza a funcionar a frecuencia fija de seguridad disociado de la actividad auricular lo que nos permite comprobar que hay ondas F? Y los latidos no estimulados son latidos propios? Es así?
7 años atrás
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APRILIA
APRILIA Y por que el marcapasos no estimula el ventriculo tras cada onda F, en relacion 1:1? 7 años atrás
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Facundo
Facundo Muy interesante este ECG, muy claras las explicaciones.
Javier, me surge una duda: si este paciente entrara en FA rápida, el MP estimularia regularmente a frecuencia máxima del MP como aquí? o las ondas f de FA de baja amplitud no llegan a ser sentadas por el MP? Gracias
7 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Excelente caso y magníficas explicaciones Javier. Los imanes son algo especiales por lo menos su aspecto, tienen forma de dónuts y los facilitan las casas de MP ( Saint Jude medical) pero en primaria no nos lo van a facilitar .Yo estoy detrás de uno en mi Hospital de referencia,Imaginaros la utilidad si te permite realizar un diagnóstico como en este caso. 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Interesantísimas cuestiones las que presentáis. A ver si soy capaz de explicarlas con claridad
-"Y para corregir el problema tenemos que quitar el flutter con CVE o antiarritmicos o bien frenarlo con frenadores del nodo AV?" Te agradezco este apunte porque está claro que no lo he explicado bien. Con CVE o antiarrítmicos sí. Con los frenadores AV, no. A ver si me explico. ¿Cuál es el efecto máximo que uno esperaría conseguir con un fármaco frenador del nodo AV? Un bloqueo del nodo AV completo, ¿no? Y los marcapasos los colocamos para "bypasear" el nodo AV enfermo y poder salvar un BAV completo. Luego aunque yo frene a tope el nodo av en un paciente que tiene un mp seguirá a la misma velocidad porque el mp está diseñado para "saltar por encima del bloqueo AV". Espera un tiempo que yo le he programado desde que lee que hay onda P y si entonces no hay QRS estimula, independientemente de que no lo haya porque haya un BAV completo (fármacoinducido o no) o un BAV 2º grado o un BAV 1er grado...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Por cierto, aquí tenéis un nuevo consejo para esta semana. Este es facilito de recordar:
www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma.ht…

#ECG_Telegraph 31. ¿Altera el pronóstico la sola presencia de un bloqueo de rama izquierda?

¿Altera el pronóstico la sola presencia de un bloqueo de rama izquierda?

7 años atrás
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Cristina
Cristina Hola a todos¡¡¡¡¡ de nuevo vuelta a la rutina.
He llegado hace un rato , y después de leer los comentarios y tus explicaciones reconozco que esta vez te has lucido Javier, que bien lo has explicado.
Tendré que volver a leerlo porque aún tengo nitrógeno por mi cuerpo y mi cerebro ( no me había fijado en esos 2 latidos ni en la falta de la onda R) .

PD.Definitivamente aquí se aprende un montón.
7 años atrás
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Cristina
Cristina Hola de nuevo :
-Javier estaba repasando los telegramas y tengo una duda del 29, crecimiento de VD en el contexto de BRI, pones 3 criterios y el último es transición de la R hacia V5-6, eso me lía un poco no tendría que hacer la transición antes si es el VD el que está hipertrofiado? o que la R/S fuera menor de 1?…llevo un lío espacial tremendo.
7 años atrás
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APRILIA
APRILIA Tengo que decir que la explicacion de Javier es excelente una vez mas.
Varias veces me ha ocurrido ya que tras leer sus comentarios pienso: claro, si era evidente!!
Alguien cercano me dijo una vez hablando de la enseñanza y los buenos profesores, que "cuando la fuente está clara, el agua sale clara". Y creo que se puede aplicar a nuestro profe, Enhorabuena!
7 años atrás
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