ECG 13 Julio 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente de 69 años. HTA. DM. Se le puso un marcapasos hace un par de años por un síncope y rachas de FA paroxística lenta. Acude porque lleva unos días un poco cansado y ocasionalmente nota palpitaciones. Normotenso, y cuando le decimos que hay que hacerle alguna prueba más pregunta qué hay de cenar en el hospital.

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ECG

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APRILIA
APRILIA
Tengo que decir que la explicacion de Javier es excelente una vez mas.
Varias veces me ha ocurrido ya que tras leer sus comentarios pienso: claro, si era evidente!!
Alguien cercano me dijo una vez hablando de la enseñanza y los buenos profesores, que "cuando la fuente está clara, el agua sale clara". Y creo que se puede aplicar a nuestro profe, Enhorabuena!
5 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo :
-Javier estaba repasando los telegramas y tengo una duda del 29, crecimiento de VD en el contexto de BRI, pones 3 criterios y el último es transición de la R hacia V5-6, eso me lía un poco no tendría que hacer la transición antes si es el VD el que está hipertrofiado? o que la R/S fuera menor de 1?…llevo un lío espacial tremendo.
5 años
Cristina
Cristina
Hola a todos¡¡¡¡¡ de nuevo vuelta a la rutina.
He llegado hace un rato , y después de leer los comentarios y tus explicaciones reconozco que esta vez te has lucido Javier, que bien lo has explicado.
Tendré que volver a leerlo porque aún tengo nitrógeno por mi cuerpo y mi cerebro ( no me había fijado en esos 2 latidos ni en la falta de la onda R) .

PD.Definitivamente aquí se aprende un montón.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Interesantísimas cuestiones las que presentáis. A ver si soy capaz de explicarlas con claridad
-"Y para corregir el problema tenemos que quitar el flutter con CVE o antiarritmicos o bien frenarlo con frenadores del nodo AV?" Te agradezco este apunte porque está claro que no lo he explicado bien. Con CVE o antiarrítmicos sí. Con los frenadores AV, no. A ver si me explico. ¿Cuál es el efecto máximo que uno esperaría conseguir con un fármaco frenador del nodo AV? Un bloqueo del nodo AV completo, ¿no? Y los marcapasos los colocamos para "bypasear" el nodo AV enfermo y poder salvar un BAV completo. Luego aunque yo frene a tope el nodo av en un paciente que tiene un mp seguirá a la misma velocidad porque el mp está diseñado para "saltar por encima del bloqueo AV". Espera un tiempo que yo le he programado desde que lee que hay onda P y si entonces no hay QRS estimula, independientemente de que no lo haya porque haya un BAV completo (fármacoinducido o no) o un BAV 2º grado o un BAV 1er grado con un PR mayor al que yo le he programado. ¿Queda claro ahora?
-"Si ponemos en este caso el iman apreciaremos que el marcapasos empieza a funcionar a frecuencia fija de seguridad disociado de la actividad auricular lo que nos permite comprobar que hay ondas F?" Sí
-" Y los latidos no estimulados son latidos propios?" Sí. Está claro que este paciente no tiene un bav completo permanente, porque si no no tendría latidos propios.
-"Y por que el marcapasos no estimula el ventriculo tras cada onda F, en relacion 1:1?" La aurícula es una estructura eléctrica un poco endeble e inestable. Por eso los marcapasos están programados para seguir a las ondas P salvo que estas se vuelvan locas y estén a una frecuencia cardiaca demasiado altas. Si no, un paciente con un marcapasos bicameral que entrara en un flutter común se pondría a 300 lpm y tendría muchas papeletas para morirse. Así que le programamos una cosa que se llama "Frecuencia de máxima de seguimiento". Le decimos sólo sigue a las P si está por debajo de X lpm. En este caso 110-120 lpm.
-"si este paciente entrara en FA rápida, el MP estimularia regularmente a frecuencia máxima del MP como aquí?" Es una pregunta similar a la anterior, pero más extrema. La FA produce ondas F a 400 lpm, o más. Cuando un mp bicameral detecta esto, están programados para pasar espontáneamente a modo VVI (se llama "cambio de modo activado" en la programación" para dejar de seguir la actividad auricular.
-"¿es un imán especial el que se utiliza para las pruebas? ¿o puede utilizarse cualquiera?" Pues puede usarse cualquiera que tenga cierto grado de potencia (y desconozco el grado de potencia que requiere). Es decir, si le ponemos un imán de esos de frigorífico probablemente no tenga la potencia necesaria. Si por contra es un imán potente, aunque no sea de esos bonitos que nos traen las casas comerciales, valdría. Una vez me dijeron que los broches de las camisas de fuerza (que son imanes) valían -no lo he probado-.

Gracias por todas estas preguntas. Seguro que han ayudado a mucha gente a entender mejor la explicación del ECG.
¿Hay más?
@HiguerasJavier
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Excelente caso y magníficas explicaciones Javier. Los imanes son algo especiales por lo menos su aspecto, tienen forma de dónuts y los facilitan las casas de MP ( Saint Jude medical) pero en primaria no nos lo van a facilitar .Yo estoy detrás de uno en mi Hospital de referencia,Imaginaros la utilidad si te permite realizar un diagnóstico como en este caso.
5 años
Facundo
Facundo
Muy interesante este ECG, muy claras las explicaciones.
Javier, me surge una duda: si este paciente entrara en FA rápida, el MP estimularia regularmente a frecuencia máxima del MP como aquí? o las ondas f de FA de baja amplitud no llegan a ser sentadas por el MP? Gracias
5 años
APRILIA
APRILIA
Y por que el marcapasos no estimula el ventriculo tras cada onda F, en relacion 1:1?
5 años
APRILIA
APRILIA
A ver si lo he entendido bien:
Es un flutter auricular 2:1 en un paciente con marcapasos secuencial VDD o DDD? Y para corregir el problema tenemos que quitar el flutter con CVE o antiarritmicos o bien frenarlo con frenadores del nodo AV?. Si ponemos en este caso el iman apreciaremos que el marcapasos empieza a funcionar a frecuencia fija de seguridad disociado de la actividad auricular lo que nos permite comprobar que hay ondas F? Y los latidos no estimulados son latidos propios? Es así?
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Una clase magistral Javier! Ya voy a copiar y a guardar la introducción que hiciste, que complementa a la que ya conociamos (la que siempre nos rocordas en un caso de marcapasos)! Una consulta (quiza algo básica): ¿es un imán especial el que se utiliza para las pruebas? ¿o puede utilizarse cualquiera?. Y como siempre... GRACIAS!!!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mis comentarios a los vuestros, con ánimo constructivo, como siempre:

-"marcapasos normocolocado ( QRS negativo en ll ,lll yAvf y en V1 ) estimula en VD y genera morfología de BRI" Sí, esto se me ha olvidado comentarlo a mí.
-"Jopeeee Javier,yo de marcapasos entiendo poco" Para eso es esta página. Para que entiendas mucho. ¿A qué no es tan díficil?
-"Hay dos complejos QRS (6º y 7º) que no están precedidos de espigas, pero que llamativamente respetan la regularidad del trazado y tienen la misma morfología que los demás complejos con espigas (aunque en aVR se ven algo diferentes). Por esto creo que podrían ser complejos estimulados por el MP pero que por alguna razón no se han registrados las espigas (¿?)." No. Si te fijas arriba en el ECG hay un "chivato" de espigas de marcapasos en forma de línea vertical chiquitita, que marca cada espiga excepto en esos latidos. En aVR se ve claramente una diferente. Esos latidos yo creo que son sensados (son propios). Lo que ocurre es que el AV y el PR es muy similar, por eso mantienen la misma frecuencia y por eso a veces son estimulados (cuando el PR se alarga más de lo que yo tengo programado) y otras veces sensados cuando el PR es menor de lo que yo tengo estipulado.
-"Taqui cardia sinusal y el marcapasos sigue a la auricula. Esto lo descarto porque el paciente esta bien" Gran reflexión. El paciente está pidiendo la cena. Esto es un signo de buen pronóstico. Es dificil estar tumbado en una cama y pedir la cena y estar en taquicardia sinusal sostenida (puede uno tener un cabreo o estar nervioso porque te van a pinchar o algo, pero esto se pasa en unos segundos)
-"Taquicardia mediada por marcapasos, en el que un estimulo al ventriculo consigue despolarizar de modo retrograda la auricula y vuelve a bajar al ventriculo y así en un circulo vicioso. Pero no veo la onda P retrograda" No siempre se ve esa p retrógrada. De hecho, pocas veces se ve, lo cual no significa que no exista en caso de que fuera una taquicardia por asa cerrada.
" pero me llaman mucho la atención la morfología de los complejos no estimulados" A mí también. Los QRs estimulados no son tan valorables como los propios pero no hay ni una sola onda R en las precordiales. Si no tuviera un marcapasos diríamos que casi seguro tiene disfunción ventricular severa. Con el marcapasos siempre nos queda más duda, pero hay que hacerle un eco, cuando el paciente esté lentito para ver esa FEVI.

Vamos, chicos. ¿Alguna duda? Que sé que estos ECGs os producen quebraderos de cabeza, que están más en no saber cómo funciona un marcapasos que en su ECG.

@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnóstico diferencial.
Cuando veo un marcapasos estimulando la cavidad ventricular y está rápido, en la práctica sólo hay tres posibilidades:

a) Es un marcapasos VVI que hemos programado para que salga muy rápido porque nos interesa. Por ejemplo cuando alguien viene con un QT largo, bradicárdico, haciendo torsadas por intoxicación por fármacos le ponemos un mp transitorio y lo programamos a 100 lpm, para que deje de hacer las torsadas. O a veces en pacientes UVI malitos, que son dependientes de marcapasos monocameral y necesitan taquicardizarse (sepsis, etc) programamos su marcapasos más rápido.
b) Es un marcapasos bicameral que está siguiendo a una actividad auricular que no vemos. Esa actividad puede ser sinusal (taquicardia sinusal por insuficiencia respitaroria, acidosis, sepsis, etc) o auricular/flutter. El marcapasos ve esa actividad auricular espera el tiempo que le tenemos programado de período AV (=PR) y estimula en el ventrículo
c)Es un marcapasos bicameral en un paciente que tiene conducción VA. ¿Mandééééé? Esto es el mismo mecanismo que las taquicardias intranodales. En condiciones normales, hablando en plata para que todos nos entendamos, el estímulo baja de las aurículas a los ventrículos por el nodo AV y no puede subir de los ventrículos a las aurículas (VA). Hay pacientes en los que sí que puede subir el estímulo en sentido contrario (por un defecto de fábrica, de "aislamiento eléctrico") y es por lo que se desencandenan las taquicardias intranodales. En estos pacientes que tienen conducción VA no están constantemente en taquicardia porque habitualmente al subir el estímulo se encuentra a la aurícula en refractario (porque se acaba de despolarizar) y el estímulo se extingue. Si un paciente que tiene una conducción VA tiene un marcapasos bicameral, un extrasístole despolariza el ventrículo antes de tiempo, luego sube a la aurícula por la conducción VA y se encuentra a la aurícula no refractaria. Se despolariza la aurícula. El marcapasos lee la actividad auricular y deja pasar el tiempo programado de AV y estimula el ventrículo, que se despolariza de nuevo y parte del estímulo sube de nuevo por la conducción VA y vuelve a despolarizar la aurícula que vuelve a ser sensado por la aurícula... y así se cierra el Asa. Taquicarda en asa cerrada de los marcapasos. De los 3 mecanismos comentados, ésta es sin duda la más rara.

Y cómo los diferencio.
Cómo habéis dicho si a un marcapasos le pongo el iman encima lo pongo en una situación de seguridad que según las marcas puede ser V00, VVI a 50 lpm... Es decir hago que el marcapasos secuencial se vuelva monocameral. Los mecanismos b) y c) necesitan que el marcapasos sea bicameral. En el momento en que disocio la actividad auricular de la ventricular termino la taquicardia. En el caso b) veré además la actividad auricular (muchas ondas de flutter). En el caso a) generalmente no es un hallazgo yo lo he puesto así por algún motivo grave. Nadie programa un mp VVI a 110 lpm, para que se vaya a su casa así. Pero si le pongo un imán pues será un ECG igual pero a la frecuencia de seguridad.

¿Qué ocurre si yo no sé de esto y me acongojo y no tengo cardiólogo/imán?
- ¿Si le pongo amiodarona -por aquello de que si la arritmia me acojona -con perdón- ponle amiodarona? Pues en el caso a) no ocurrirá nada. Seguirá igual porque no depende de ninguna arritmia sino de mi programación. b) si se debía a una arritmia (taquicardia auricular/flutter) al quitarle la arritmia pasará a sinusal, y mi paciente pasará a estar lento. No hay onda F que seguir, sino una p sinusal normal y el marcapasos seguirá a esta p a la frecuncia sinusal. Si era una taquicardia sinusal, probablemente no consigua mucho salvo que con las medidas de soporte el paciente vaya mejorando y vaya enlenteciéndose poco a poco en la que quizá empiece a ver las ondas P. C) no pasará nada. Seguirá exactemente igual

-¿Y si me acongojo más y le pongo un frenador del nodo AV -betabloqueante o a. calcio?
a) No ocurrirá nada. Seguirá igual porque no depende de ninguna arritmia sino de mi programación. b) no ocurrirá nada, seguirá igual. La frecuencia auricular tanto si es taquicardia sinusal -salvo que sea por algún histerismo- como las taquicardias auriulcares no se venafectada por el betabloqueante. Esto hará que el estímulo ventricular siga rápido y que el marcapasos lo siga. Por mucho que yo frene el nodo AV, éste está baypaseado por el cable del marcapasos, así que seguirá exactamente a la misma frecuencia. c) no pasará nada. Seguirá exactemente igual por el mismo mecanismo que

En nuestro paciente se tratada de un paciente con un flutter auricular rápido que se vio al poner el mp en VVI (si encuentro el ECG os lo subo)

Respiro y seguimos con vuestros comentarios
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy buenas, hoy es el jueves, así que vamos al lío.
Lo primero es la descripción, que en los ECGs de marcapasos difiere un poco de la descripción clásica. Como os apunté en el primer post de la semana hay que pasar por algún apartado distinto a los habituales y otros clásicos son menos importantes (como el eje, e incluso los voltajes y hasta la repolarización)

Cosas por las que hay que pasar sí o sí, cuando uno tiene un ECG del marcapasos en las manos:
- ¿Qué pasa en las aurículas? ¿Qué ritmo tiene? ¿Es ritmo propio o estimulado por el marcapasos? ¿Al menos podemos decir si es sinusal o no (=esto tiene trascendencia porque si no lo es igual tiene un ritmo que requiera anticoagulación)? Así que está terminantemente prohibido decir "ritmo de marcapasos". Así comienzan muchos futuros ictus.
En este paciente podemos decir que no vemos ondas P claras, y que tampoco vemos espigas de marcapasos auricular. Hay alguna muesca que deforma la onda T visible en DII que nos puede hacer sospechar, pero para nada asegurar, que haya algún tipo de onda auricular sea sinusal o no delante.
-¿Qué pasa en los ventrículos?
. ¿Siempre que hay espiga hay QRS detrás? Sí. No hay fallo de captura
. ¿Las espigas están antes que cada QRS y no en mitad del QRS o de la onda T? No hay fallos de sensado
. ¿qué relación hay entre la actividad auricular y las espigas ventriculares? En este caso no tenemos muy claro que haya actividad auricular por lo que no podemos responder a esta pregunta.
. ¿El paciente está muy lento (<40 lpm) y no saltan las espigas? Este paciente está muy rápido. No aplica. En caso de ser así podríamos estar delante de un agotamiento de la batería
. ¿El paciente está muy rápido y no se ven espigas? No es el caso. Si lo fuera sería normal, el mp se inhibe al detectar ritmo propio.
. ¿El paciente está muy rápido y está estimulando? Esto es muy raro y en la práctica sólo hay 3 opciones que veremos en el próximo post.

Así que la lectura (lo que deberíamos de escribir en un informe) al ver este ECG sería: Ritmo auricular no visible que no parece sinusal, sin estestimulación auricular, con estimulación ventricular mediada por marcapasos a 110 lpm. No detectamos fallos de sensado ni de captura. Hay 2 latidos no estimulados que son el 6 y 7º y ahí tampoco vemos la actividad auricular.

Respiro y seguimos
5 años
Ana
Ana
Taquicardia regular de QRS estrecho a 100lpm. No veo p, puede que estén dentro de la T. Eje izdo. qRS ancho con morfologia de BRI. Espiga delante de cada QRS , excepto el latido sexto y séptimo, pero que sin embargo no cambian de morfología, es decir probablemnte nuestro paciente tiene un BRI de base (QS en cara inferior II y III y T asimetrica en aVL.

Creo q nuestro paciente le pusieron el marcapasos o bien por enfermedad del seno (taquibradi, aunque la FA paroxistica era lenta) o bien bloqueo AV completo, por tanto marcapasos mod VDD o DDD.

Diagnostico:

Ttaquicardia supraventricular con conduccion 2:1, que sigue el marcapasos, es decir ve P, que no conduce, por periodo refractario y luego estimula.

O bien, taquicardia de asa cerrada,mediada por marcapasos, es decir una reentrada, donde la p retrograda es sensada y el marcapsos estimula tras el periodo AV,.
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos días : Copio literalmente de Cristina: taquicardia rítmica de QRS ancho a 108x´.con estimulación mediada por marcapasos a nivel de VD. No se aprecian fallos de sensado ni de captura.El MP está correctamente colocado en el VD y es de tipo bipolar. No sabemos si es secuencial o no, sin realizar una Rx de tórax. Se aprecian 2 latidos( 6º y 7º) con QRS ancho pero distinta amplitud, rítmicos con el resto del trazado y que pudieran corresponder a latidos de fusión entre el estímulo del MP y el latido propio del paciente.
El DD que realizo es entre una taquicardia de asa cerrada y taquicardia auricular . Recurriríamos al iman sobre el dispositivo que terminaría la Taquicardia de asa cerrada y si fuese supraventricular el MP está siguiendo a la taquicardia y tendríamos que tratarla con fármacos
Analizando la Hª clínica , nos dice que es un señor de 69a con 2 factores de riesgo importantes y que ha sufrido un síncope ( por bloqueo AV avanzado?, FA bloqueada? disfunción sinusal?) esto nos debe hacer pensar en que tipo de MP le han puesto si estuviese en FA seguro que VVI y si la FA lenta es transitoria , que iría a favor del sindrome taqui-bradi tendría un DDD. En fin que seguro que aprenderemos mucho de este ECG. Felices vacaciones Cristina !
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo:
Actividad auricular propia, dificil de definir a esta frecuencia, pareciera que tiene ondas " f " de FA, sobre todo en AvR.
Actividad ventricular estimulada, por MP bipolar, con electrodo colocado en apex de VD (QRS negativo en V1 y en cara inferior), a una frecuencia de 120 cpm aprox.
En este trazado el MP está funcionando como VVI o VDD.
No se observan fallos de captura ni de detección ("sensado").
Hay 2 complejos en la tira de ritmo (complejos 6 y 7) que no están precedidos por espiga, pero que tampoco parecen ser complejos totalmente propios (ya que son similares a los estimulados y muy diferentes a los complejos típicos de DII), por lo que talvez sean latidos de fusión.

Interpretación: Pienso que el MP está estimulando al VD a la máxima frecuencia programada (120 cpm), lo cual explica los síntomas del paciente (palpitaciones, fatiga).

En cuanto a por qué el MP esta estimulando a esta frecuencia, se me ocurren las siguientes explicaciones:

1- El MP es bicameral (secuencial) y está detectando la actividad auricular que podría corresponder a una FA rápida o a otra TSV.
2- Taquicardia mediada por marcapasos, existe una re-entrada que involucra al marcapasos.

ECG muy interesante del cual aprenderemos un montón.

Saludos!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga ánimo, más comentarios.
Como siempre que vemos un ECG de marcapasos os pongo las normas básicas para enfrentarnos a este tipo de ECGS para todos los nuevos participantes del aula:

Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DII, DIII y V3-5. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Ala, venga, animaos
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola compañeros! Esta semana hemos comenzado con una exposición excelente de Cristina, por lo que será difícil aportar algo nuevo. De todos modos, les dejo mi opinión sobre este trazado (cuánto se extrañaban estos ECG de marcapasos!!!)…

1º) Es un ECG de un paciente portador de un marcapasos porque vemos las espigas características. Y tiene un frecuencia de 110 lpm aprox., por lo que tiene una taquicardia (volveré con eso mas adelante).

2º) No se observan espigas auriculares, y no estoy seguro de observar ondas p propias. De esta manera, lo que puedo decir es que el marcapasos no está estimulando las aurículas, ya sea porque es un marcapasos unicameral-ventricular o porque presenta actividad auricular propia (que puede ser una actividad con ondas p o una fibrilación/flutter auricular).

3º) Estimulación ventricular por marcapasos (QRS anchos precedidos de espigas). Los QRS son negativos en V1 (por lo que el electrodo está en VD, como es habitual) y negativos en DII-DIII-aVF (por lo que el electrodo está en el ápex del VD, como es habitual también). A partir de estos datos podemos concluir que el dispositivo que tiene el paciente es un marcapasos convencional (NO un resincronizador, que tiene un electrodo en VI) y que está correctamente ubicado (ápex del VD). Hay dos complejos QRS (6º y 7º) que no están precedidos de espigas, pero que llamativamente respetan la regularidad del trazado y tienen la misma morfología que los demás complejos con espigas (aunque en aVR se ven algo diferentes). Por esto creo que podrían ser complejos estimulados por el MP pero que por alguna razón no se han registrados las espigas (¿?).

4º) Al no tener en claro la actividad auricular que presenta este paciente, no puedo concluir nada con respecto a la relación P-QRS (es decir, si es un marcapasos secuencial o no secuencial).

5º) Búsqueda de alteraciones del MP:
A ) Ubicación: según el ECG, no hay indicios de mala colocación del MP.
B ) Fallo de estimulación: no se evidencia, ya que no hay pausas en el trazado.
C ) Fallo de sensado: no se evidencia, ya que no hay pausas en el trazado ni espigas en medio de una onda.
D ) Fallo de captura: no se evidencia, ya que cada espiga se sigue de un complejo.
E ) Alteraciones en la frecuencia: nos encontramos con una taquicardia regular de complejos anchos (FC: 110 lpm) en un paciente con marcapasos. Las posibilidades que pienso son:
-Si no hay espigas de MP precediendo a los QRS me orientaría a una Taquicardia ventricular (no es el caso de este paciente).
-Si veo espigas de MP precediendo a los QRS (como en este caso) pienso en dos grandes posibilidades:
1) Taquicardia mediada por MP (asa cerrada): en este caso, el dispositivo es el culpable de la taquicardia, por lo que la colocación de un imán sobre el mismo tendría que terminar con la taquicardia.
2) Taquicardia supraventricular seguida por el MP: en este caso, el propio paciente tiene una taquicardia y el dispositivo funciona correctamente; por lo tanto, la colocación de un imán no soluciona el problema (sólo lo hace de forma pasajera)..

Asi que pienso que este paciente tiene alguno de estos dos tipos de taquicardia, por lo que habria que evaluar la respuesta a la colocación de un imán para tener mas datos que nos acerquen al diagnóstico final.

Y me quedo con la enorme duda de los complejos 6º y 7º!!!!

Un saludo a todos y buen comienzo de semana!!!! Y felices vacaciones para Cristina!!!
5 años
APRILIA
APRILIA
Esta semana estoy muy perdida

En el registro vemos estimulacion de marcapasos al ventriculo (espiga delante de los complejos, salvo 6º y 7º, complejos con morfología de BRI) a una frecuencia que claramente no es normal (aprox 120 lpm). Posibilidades: 1) Taqui cardia sinusal y el marcapasos sigue a la auricula. Esto lo descarto porque el paciente esta bien. 2) Taquicardia mediada por marcapasos, en el que un estimulo al ventriculo consigue despolarizar de modo retrograda la auricula y vuelve a bajar al ventriculo y así en un circulo vicioso. Pero no veo la onda P retrograda? Y como se explican los latidos 6-7?
5 años
Ezzo
Ezzo
Buenas tardes. No aprecio actividad auricular.Ritmo regular mediado por MCP a 128 lpm. Se ven espigas de marcapasos antes de la mayoría de los QRS (salvo en el 6º y 7º latidos que se disparan con una morfología curiosa para no haber espiga de marcapaso antecedente). No tengo ni idea de por qué puede ir tan rápido, pero me llaman mucho la atención la morfología de los complejos no estimulados: ¿existe algún foco taquicardizante ventricular que no vemos por culpa del MCP?
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Bueno, examinando el ECG más detenidamente, algunos latidos no se preceden de espiga. Se ve mejor en la tira larga de ritmo
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Buenas tardes. Yo diría que la taquicardia es irregular y sí veo espiga en II, III,aVF y cara lateral. Un saludo.
5 años
Cristina
Cristina
Buenos días a todos :
-Taquicardia rítmica de QRS ancho ,con estimulación mediada por marcapasos a nivel ventricular a 125 lpm .con espiga delante de los QRS ,( salvo en en l ,AVL , AVR y AVF que no veo pero que van a la misma distancia RR que los demás y debe ser por lo pequeña que es en esas derivaciones al ser bipolar)
- no se objetiva espiga de estimulación auricular.
- marcapasos normocolocado ( QRS negativo en ll ,lll yAvf y en V1 ) estimula en VD y genera morfología de BRI.
- no se objetivan fallos de sensado ni es estimulación.

Suponiendo que a este paciente le han puesto un marcapasos por una disfunción sinusal ( ritmo sinusal , pausas y FA lenta paroxistica ) o por un bloqueo AV paroxistico ( ritmo sinusal , FA lenta y bloqueo AV paroxistico ), llevará un marcapasos DDD o un VDD( se puede saber haciéndole un placa de torax y ver los 2 cables), además la FA era paroxistica con alternancia de ritmo sinusal , luego le habrán puesto su MPS , estará bien anticoagulado y a lo mejor con fármacos para control del ritmo.

Diagnóstico diferencial:
-1) Taquicardia mediada por MPS (se suele producir por un extrasistole que se conduce retrogradamente a la aurícula, el marcapasos oye la aurícula, estimula el ventrículo , el estimulo vuelve por el nodo AV como conducción retrógrada y lo vuelve a oír y así cierra el asa y mantiene la taquicardia ) este paciente tendría un fenómeno de macroreentrada , por el nodo AV o por una vía accesoria como vías ascendentes y por el MPS como vía descendente ( la estimulación bajaría por el MPS y subiría por el Nodo AV o por la vía accesoria.)
-2) Taquicardia auricular ( incluido fluter ), el marcapasos oye la aurícula que va a 250 lpm y lo sigue a la frecuencia máxima que tiene programado ( serán los 125lpm)
-3) taquicardia sinusal seguida por el MPS , aquí no me lo parece por varias razones, no se ven ondas p por ningún lado , tendría que ir corriendo o estar fastidiado por esa taquicardia ( fiebre , disnea …IC) y está pidiendo la cena del hospi ( dato muy a favor de que está muy bien o es un glotón )
Plan:
-Ponerle el imán encima de la carcasa y ver que pasa :

a). En una taquicardia por asa cerrada, al poner el imán pasará a función VVI o VOO, no oye la aurícula y va a piñón fijo a la frecuencia programada y al quitarlo probablemente habrá cesado o bien reprogramarlo o alargar el periodo refractario auricular postventricular o PRAPV o dejarlo en VVI.
b). Al quitar el Imán reaparezca la taquicardia, luego hay algo arriba en las aurículas que va rápido, lo oye y le obliga a seguirlo como buen MPS , aquí habría que poner fármacos antiarritmicos o CV farmacologicamente o eléctricamente ya que estará bien anticoagulado. ( frenar el nodo AV no tiene sentido porque lo "bypasea" el propio marcapasos).
Tratamiento :
a) Fármacos antiarritmicos o CV si es una taquicardia auricular…fluter.
b) Alargar el periodo refractario programado ( PRAPV) si es un asa cerrada.
c) Reprogramar el MPS en VVI, o VDI , para que se olvide de la aurícula o solo la sense sin seguirla y estimule al ventriculo a la frecuencia que se indique, en todos los casos valdría porque "se ciega" a lo que hace la aurícula y va a estimular solo el ventrículo a la frecuencia programada.
Ya me corregirás…. Buena semana a todos.

PD :Muchísimas gracias Javier .
Me voy de Vacaciones a Bucear una semanita ( peces agua mas peces mas agua ….es aquí en Girona en L´ Estartit en las islas Medas, pero no voy a conectarme a nada y en el móvil no tengo correo…no podré añadir mis comentarios habituales ..), bueno igual no me aguanto y entro para ver que decís.

Feliz verano y nos vemos en pocos días.
5 años
Eriocdy
Eriocdy
Endless loop tachycardia
5 años

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