Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

En el paciente de la semana anterior, que os recuerdo: Paciente de 91 años. HTA. Deterioro cognitivo ligero-moderado. Supuesto antecedente de IAM posterior No hay referencias de ecocardiogramas ni cateterismos previos. Sí consta un bloqueo de rama derecha. Ha padecido varias caídas no queda claro si mareos o tropezones.

Su cardiólogo le añade flecainida al atenolol que tomaba, primero medio comprimido cada 12 horas y luego a la semana (al ver que se ha abierto un poco la taquicardia, está a 90 lpm, pero que el paciente se sigue quejando de palpitaciones) le sube a un comprimido cada 12 horas.

Acude a la urgencia, más cansado. Tiene este ECG.

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Respuestas
Facundo
Facundo Buenas! Espero no haber llegado muy tarde... Esta es mi interpretación:

Ritmo: actividad auricular probablemente sinusal (es dificil valorar la P en este registro), irregular, con alargamiento y acortamiento progresivo del P-P, a una frecuencia promedio de 40 lpm.
PR alargado, impresiona variable.
QRS ancho, 200ms aprox. EEM deviado a derecha.
ST y onda T: cambios inespecíficos de la repolarización.
QTc: 490ms.

En suma: ritmo auricular, respuesta ventricular irregular con alargamiento progresivo del P-P, FVP: 40 lpm, QT largo.

Interpretación: pienso que podría ser portador de una disfunción sinusal, con escape auricular irregular y lento, o talvez una enfermedad del nodo sinusal (síndrome del nodo enfermo).
Seguramente los fármacos sean responsables de estos hallazgos.

Saludos!
7 años atrás
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Julio González Sánchez
Julio González Sánchez Después de unas semanas sin participar, allá voy: creo que se trata de una FA lenta por un bloqueo AV completo de probable etiología farmacológica. Saludos a todos. 7 años atrás
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Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria Bloqueo. Completo de rama derecha y bloqueo Av de 3 grado 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ya es jueves compañeros, esta semana me da que muchos vais a aprender algún concepto importante. Aquí va mi opinión:

- ECG muy vibrado, sí. Esto es a lo que nos enfrentamos todos los días por la dejadez del personal. Siempre os digo lo mismo. Estos ECGs no los pintamos. Son de la vida real. Primer punto: Hay que repetir el ECG todas las veces que sea necesario hasta que salga bien: no radia, no duele, es barato... Sí, hay que discutir con la enfermera de vez en cuando, pero no es de recibo tomar decisiones con un ECG de esta calidad.
- Dicho lo cual, vamos a sacarle punta:
Bradicardia sinusal. Fijaros en las flechas azules y rojas. Hay una P delante de los QRS, y sólo una por cada QRS.
No es perfectamente rítmico, luego hablamos de eso.
Tiene un BAV de 1er grado, un BRD, y si no supiéramos que tiene una hipertrofia del VD, diríamos también que tiene un hemibloqueo posterior.
Los voltajes de las ondas P son muy pequeños. Los de los QRS son de un voltaje normal.
La repolarización concuerda con...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, venga. Vamos a ver qué cosas conocemos que producen bradicardia:

- Bloqueos AV. Bien sean de 2º grado (wenckebach: www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/vi…), bien sea BAV 2:1 (www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/vi…), mobitz (www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/vi…), o BAV completo (www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/vi…) todos tienen en común una cosa: Hay más ondas P que QRS. Así que aquí tenemos ondas P si nos creemos que lo que marcan las flechas azules o rojas lo son. Aquí tenemos QRS con una onda, sólo una delante. El segmento más crítico que hay que mirar con lupa es el momento en que se pone más bradicárdico (círculo rojo). Si de repente se hubiera producido un BAV de 2º grado o completo veríamos más ondas P y sin embargo vemos que es un segmento sin actividad auricular. Luego: esto no es un ritmo sinusal con BAV de alto grado

- FA con bloqueo AV completo: La única FA rítmica es la bloqueada (...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Vamos a ver vuestros comentarios:

-"na duda que me queda es, por qué ponerle flecainida a un paciente con corazón dañado??Hay estudios que indican que no se debe poner flecainida en pacientes con daño estructural cardiaco pues aumenta mortalidad CV." Totalmente de acuerdo: La flecainamida está formalmente contraindicado en pacientes con disfunción ventricular moderada-severa (porque tiene cierto efecto inotrópico negativa) y en pacientes que hayan sufrido un infarto (porque baja el umbral de fibrilación ventricular). Y en personas ancianas, con labilidad renal.... no se debería de poner... Pero a esta paciente su cardiólogo se la puso.... Aunque los cardio seamos semi Dioses... también nos equivocamos ;-)
-"Flecainida es un antiarritmico clase Ic que actua mediante el bloqueo de canales de sodio durante la fase 0 del potencial de accion,retardando la conduccion cardiaca y disminuyendo la contractilidad.en el ECG un marcado ensanchamiento del QRS,prolongacion del Q-T y P-R,...
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7 años atrás
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APRILIA
APRILIA * Entonces es una pausa sinusal o paro sinusal o bloqueo sinoatrial? Como lo distinguimos? Nunca me ha quedado claro.
* Y otra cosa: en bloqueos de rama, tras un complejo QRS predominantemente R, la repolarizacion sería descenso ST+T negativa y tras complejo predominantemente S espero ver ST elevado+T positiva. Por tanto, aqui lo logico sería T negativa en V2-V3, similar a V1, pero no es así. No podría estar justificado por el infarto posterior antiguo? No se si me explico
7 años atrás
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APRILIA
APRILIA Por cierto, la recopilacion del 2013 esta genial. Todas las noches me repaso dos o tres y con cada registro aprendo algo. Enhorabuena Javier y al resto del grupo!! 7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Que lindo caso el de esta semana! (habando desde el punto de vista del aprendizaje por supuesto)...
Javier, queria hacerte una consulta que me ha surgido con este trazado pero que he tenido desde siempre... La irregularidad que se observa en los primeros latidos (donde no hay pausas notorias), ¿puede ser por una arritmia sinusal NO respiratoria? Y más alla de si corresponde a este trazado o no, ¿la arritmia sinusal NO respiratoria seria una expresión de la disfunsión del nodo sinusal? He leido en algunos lugares sobre la existencia de esta arritmia pero nunca me ha quedado en claro...
Y como siempre... GRACIAS!
7 años atrás
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Facundo
Facundo Muy interesante, la verdad es que es dificil definir la actividad auricular en este registro.
Una duda: ¿Es habitual que este tipo de bradicardia sinusal se vaya bradicardizando cada vez mas? ¿A qués se debe?
Gracias!

PD: Consuerdo que la recopilación del 2013 está muy buena. Me gustaría que en cada ECG apareciera el dato clínico como ocurre aqui en el foro.

Saludos.
7 años atrás
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Cristina
Cristina Hola …yo creo que sea una bradicardia irregular o si hubiera sido una alternancia de FA con bradicardia y pausas , lo que indica es q hay una trastorno en el nodo sinusal a la hora de " emitir son estímulos " y un transtorno de conducción asociado, en este caso por fármacos , tanto por el b-bloqueante como por la fleca que teminan sumando sus efectos secundarios y afectando a la conducción general, incluso a la hora de que salga un escape que vemos que no tiene.
Yo creo que diferenciar un bloqueo sinoauricular de 3º grado y una pausa sinusal es dificil ( creo que solo se puede hace por electrofisiología), pero en este caso lo que llama la atención es la bradiarritmia significativa en le contexto de la toma de fármacos que afectan la conducción y la emisión de estímulos. Ya me corregirás.
Me encanta el foro y la gente que participa con ilusión y ganas de aprender, es un estímulo contínuo.
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras - "La irregularidad que se observa en los primeros latidos (donde no hay pausas notorias), ¿puede ser por una arritmia sinusal NO respiratoria? Y más alla de si corresponde a este trazado o no, ¿la arritmia sinusal NO respiratoria seria una expresión de la disfunsión del nodo sinusal?" Como dice Cristina, aquí la arritmicidad es parte de la expresión de la disfunción sinusal. El nodo sinusal hace lo que puede y "salen" los estímulos a los intervalos que puede. Como no vemos bien las ondas P no nos queda claro si son de morfología distinta y por lo tanto corresponde a un marcapasos migratorio.
- "en bloqueos de rama, tras un complejo QRS predominantemente R, la repolarizacion sería descenso ST+T negativa y tras complejo predominantemente S espero ver ST elevado+T positiva. Por tanto, aqui lo logico sería T negativa en V2-V3, similar a V1, pero no es así." Realmente en V1 sí que es así, como ocurre en todos los BRD. En V2-3 ya no siempre es tan negativo. De todas formas, aquí se suma el BRD...
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7 años atrás
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Cristina
Cristina Hola y perdón por mi nueva aparición .
Estoy completamente de acuerdo con Javier en que la mayoría de la patología de todas las especialidades es en pacientes de más de 65a….muchos de los abuelitos que veo yo dirían : "quien los pillara" ( los 65 a), en urgencias la patología del paciente MAYOR es la norma y casi todos acaban de una manera u otra con arritmias consecuencia de fármacos , la edad , la pluripatología …la población envejece y la pirámide poblacional aquí se ensancha en la tercera edad…y creo que vamos a mas…yo en una guardia puedo tener monitorizados en la sala de observación con arritmias, de !5 camas que tenemos , 9 con abuelitos y los otros casi …gente joven se ve ( coronarios la mayoría pero pocos . )
Como anécdota os cuento que este invierno vi una abuelita con problemas sociales con una bradicardia y una onda J de Osborn por hipotermia ..
Ergo ….a nosotros los que trabajamos con esta realidad nos viene muy bien tener casos reales como este.
PD: Javier vente a mi...
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7 años atrás
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Perdón por la pregunta, que parece claro que está contestada pero no sabía que en la Enfermedad del Seno, los latidos son irregulares, porque hay latidos que salen y otros no, es decir, hay latidos con P que aparecen cuando pueden, de ahí su irregularidad. No me queda totalmente claro la actitud a seguir, si exclusivamente retirar la flecainida y esperar, mandandolo a su domicilio, o retirar la flecainida y remitirlo al Hospital para monitorización y vigilancia o dada la enfermedad del seno, ponerle dierectamente el marcapasos porque aunque se retire la flecainida, la enfermedad del seno la tiene igual, pues el fármaco lo que ha hecho es aumentar su manifestación. Muchas gracias. 7 años atrás
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Cristina
Cristina Antonio entra en internet y pon " Bradiarritmias y trastornos de la conducción de LA REC " ( la revista esp de cardiología) , creo que es un artículo bastante claro donde puedes encontrar la solución a tus dudas…míralo. 7 años atrás
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Cristina
Cristina Yo en urgencias a un abuelito que refiere tropiezos y caídas ,con una bradiarritmia sintomática, que lleva fármacos que mientras no se demuestre lo contrario son la causa , donde además corres el riesgo de que vuelva a tener episodios de taquicardia ….lo ingresaría en cardiología le retiraría la fleca y el beta y a ver que pasa . ( esto sería como una intoxicación digitálica más o menos …lavar fármacos y ver la respuesta cronotópica del paciente e intentar usar la mínima dosis de frenadores si lo precisara)
Si no me equivoco disfunción sinusal no es siempre indicativo de marcapasos.
7 años atrás
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Gracias, Cristina, yo también soy M de Familia y apasionado de los ECGs y de la SEC y sus GPCs, pero lo mío es pura afición, tú eres una fenómena!!. Muchas gracias. 7 años atrás
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Muchas gracias de nuevo, Cristina, he estado revisando y tengo ese artículo impreso entre mis materiales. Te recomiendo otro: Taquicardias paroxisticas supraventriculares y síndromes de preexitación de Jesús Almendral en Rev Esp Cardiol 2012; 65(5):456-469 y con éste mismo tema, en Emergencias 2010; 22:369-380 Borloz MP et al. Muchas gracias. 7 años atrás
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Cristina
Cristina Veo que utilizamos el mismo material
Gracias a ti
El mejor aprendizaje se hace con casos prácticos…y este foro es perfecto para nosotros.
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Pero ¿qué ven mis ojos? Compartiendo ciencia, incluso. Gracias chicos, sois geniales.

Os recuerdo que también tenemos nuestro consejo semanal, en ECG_Telegraph: bit.ly/1ICimP9<br />Un abrazo a todos los partipantes, bienvenido a todos los nuevos, y los que nos leéis sin participar os pido dos cositas: 1) registraros en el aula ECG (esto es importante para nosotros), 2) participad, participad, participad, por favor (esto es importante para nosotros y para vosotros). Se aprende mucho más ... y al paso que vamos... hasta se hace amigos....

Hasta mañana
@HiguerasJavier
7 años atrás
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