ECG 22 Junio 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente de 91 años. HTA. Deterioro cognitivo ligero-moderado, aunque camina a diario con su familia. En la historia existe un antecedente descrito de que tuvo un infarto posterior hace 12 años. Toma atenolol. No hay referencias de ecocardiogramas ni cateterismos previos. Sí consta un bloqueo de rama derecha. Acude a la consulta cansado y con palpitaciones. Tiene este ECG.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
-"HPI por desviación del eje a la derecha , debo descartar antes sobrecarga de cavidades derechas" Sí. Está dentro de los criterios de HPI
-"¿que le pusísteis tras abrirla con adenosina?" Nosotros teníamos claro que era una supra y como era un EPOC importante le pusimos un chute de digoxina iv.
-"Una cosa que no entiendo de lo que explicaste Javier es eso de los bloqueos de rama y la direccion del eje para diagnosticar TV" Ni falta que hace. Taquicardia regular de QRS ancho es igual a TV hasta que no se demuestre lo contrario (cosa que no era este caso). Eso es lo único que tienes que recordar.
-"El libro pdf que han comentado varias personas, dónde puedo encontrarlo?" Aquí: www.cardioteca.com/…
-"Magníficas apreciaciones Javier. Soy nuevo y creo que me enganché a intentar cada electro que se suba." Nos encanta tener participantes nuevos. Bienvenido, Juan Pablo
-El consejo de esta semana. ¿Qué es la memoria eléctrica? www.cardioteca.com/blogs/…
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Javier, excelente caso! .Pero para que me quede claro, antes diagnosticar HPI por desviación del eje a la derecha , debo descartar antes sobrecarga de cavidades derechas?. Salvando las distancias del caso, éste podría ser el ECG de una cardiopatía congénita con sobrecarga de cavidades derechas? Muchas gracias Javier por esta magnífica labor docente y tan interactiva. Hasta el lunes colegas!!
5 años
Cristina
Cristina
Si contigo el que no aprende es porque no quiere, pero claro hay que estudiar.
Nos metimos lo de TV si antecedente de IMA y claro salvo alguna excepción todos lo hemos puesto como primer diagnóstico, ltaquicardia irregular y es que no cumplía ningún criterio de TV .
Me olvidé del concepto " dinámico " de bloqueo de rama.
A por el siguiente …con más ganas. Gracias.
Duda: a mi que especialmente me interesa el tratamiento.
-¿que le pusísteis tras abrirla con adenosina?.
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Excelente caso del cual aprendí cosas nuevas! GRACIAS!
Con respecto al PDF, me parecio magnifica la idea de recopilar los ECGs por temática! Poco a poco iré viendo cada trazado para seguir aprendiendo...
Por otra parte Javier, a continuación te comento algunas ideas para una futura recopilación de ECGs: 1) se podría colocar el extracto de la historia clinica que aparece al comienzo de los debates; 2) en cada trazado, se podrían colocar una serie de respuestas posibles (que podrían sacarse de los errores mas comunes que cometemos), como una especie de multiple choise; 3) y por ultimo, podrian agregar tus resoluciones semanales a cada ECG. Son cosas que se me ocurrieron comentarte aceptando tu permiso para hacerlo, pero de todas formas, asi como está la versión del 2013 el PDF es fenomenal!!! GRACIAS POR COMPARTIRLO Y POR COLABORAR EN NUESTRA FORMACIÓN!!!
Saludos!
5 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
El libro pdf que han comentado varias personas, dónde puedo encontrarlo?
gracias.
Magníficas apreciaciones Javier. Soy nuevo y creo que me enganché a intentar cada electro que se suba.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora, como siempre, mis opiniones sobre las vuestras, sin ánimo de ofender, sino de mejorar vuestras apreciaciones:

-"Taquicardia regular de QRS ancho" Lo habéis dicho varios. Hacéroslo mirar. Eso no es rítmico. No es caótico, pero no es rítmico. Un simple boli (si imprimis el ECG) y un papel os dará la prueba de que los RR son distintos.
-"no hay ondas F de flutter, que serian las otras dos opciones mas probables" Si las había, pero estaban escondidas...
-"Otra cosa que no entiendo es por qué hay diferencias en la anchura del QRS, veo 1 mas ancho, 1 mas estrecho, 1 mas ancho, 1 mas estrecho" Esto es otra cosa que habéis preguntado varios. Fijaos que el QRS es más ancho cuando el QRS se adelanta. Es decir cuando va más rápido tiene más BRD. Se bloquea más la rama derecha cuando se estresa más.
-"TRNAV CON EXTRASISTOLES NODALES" Procurad escribir con pocas siglas. No sé lo que es esto. Ni esto "BCRD + TPSV"
-"Hemibloqueo posterior" Acordaos que para diagnosticar HPI que este paciente cumple criterios electrocardiográficos hay que descartar antes sobrecarga de cavidades derechas.
-"Taqicardia auricular con bloqueo 2:1 a 150x´.( eso podría explicar la alternancia de los RR en la tira de ritmo) +Hemibloqueo posterior y Bloqueo completo de RD previo. en paciente añoso con deterioro del SEC y antecedentes de IAM. Me columpié. A ver que pasa el jueves colegas" Bingo, Tomás.
-"pero en aras de preservar la integridad física y sobrevida del paciente -y de paso, la tranquilidad mía-, es preferible catalogar una taquicardia con QRS ancho como TV (y tratarla como tal). " Totalmente de acuerdo. Ante una taquicardia regular QRS ancho, hay que tratarla como si fuera una TV. 80% de acertar sin mirar más del ECG. El problema de esta taquicardia es que es irregular. Irregularmente regular, pero irregular. Luego no es una TV. De todas formas, si alguien se "equivoca" y lo da por TV e intenta la cardioversión eléctrica, lo más probable es que... no le haga ningún daño al paciente, y con algo de suerte le lleve a sinusal y se acabe su problema. Si uno no tiene suerte (FA crónica, desaturación importante, etc) no va a pasarle a ritmo sinusal, porque va a seguir con su TSV incesante... pero quizá pueda ver las ondas auriculares en el espacio en que se recupera el ventrículo tras la descarga.
-Magnífico el libro de ecg, lo he estado ojeando ahora que libro una guardia y es "brutal"…me dejas decirte cosas bonitas? sin que se nos ablande el espíritu.
ERES EL MEJOR Y MAS DOCENTE CARDIÓLOGO QUE CONOZCO
PD. se nota que de casta viene el galgo ( lo digo por tus antecedentes paternos)." No sé qué decir: Gracias

Nos encanta que os guste la herramienta de PDF que os hemos brindado. Por favor, si se os ocurren ideas para mejorarla decirnosla... Estamos preparando la del año 2014. Cualquier comentario es bienvenido. Y dadle publicidad...

Venga, chicos, vuestras dudas
@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Y qué hago cuando tengo dudas entre TSV y TV y el paciente está lo sufiencientemente estable para ponerme a jugar?

- Busco actividad auricular como habéis dicho muchos, cuando se abre más la taquicardia (en el último QRS en el tira de ritmo se ve) hay dos ondas P visibles, una antes y otra después de la onda T a una frecuencia auricular de algo menos de 300 latidos por minuto. No hay ritmo sinusal que llegue a esa frecuencia cardiaca, por lo que decir que esas ondas P son disociación auriculo ventricular es muy complicado. Si veo actividad auricular a 300 lpm pienso que tengo una taquicardia/flutter auricular
- Ahora van cosas menores, que las comento, pero que no tomo decisiones guiadas por ello. Cuando tengo Taquicardia regular (que no es el caso) QRS ancho con BRD, apoya más que sea TV que tenga eje izquierdo. Y viceversa (si es BRI que tenga eje derecho). Cuando la taquicardia es BRD apoya que sea TV que del complejo RR' en V1, la primera R sea más grande que la segunda (aquí es al revés)
- La madre del cordero. Si el paciente está para jugar con él le freno (masaje del seno, adenosina) y si se abre me permite ver la taquicardia (os la adjunto). Ahí se ve que se abre, luego es supra y además nos permite ver la actividad auricular en V1 (también en aVF), que va a 300 lpm

Así que con todo digo:
DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO ARRÍTMICO:
Taquicardia irregular de QRS ancho tipo BRD que sigue un patrón de conducción cambiante a veces con conducción 2:1, y a veces 3:1, con un eje derecho.
DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO CLÍNICO:
Este patrón (BRD+eje derecho) sugiere cor pulmonale, que será agudo o no si ya lo conocíamos. Si se desconocía el eje derecho se puede buscar causas agudas, como el TEP. En este caso, era un cor pulmonale crónico (EPOC pasado)
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno chicos, ya es jueves. Allá vamos:

- Taquicardia irregular QRS (aunque no caótica) de QRS ancho, con patrón de BRD (QRS positivo en V1), con eje derecho. Los QRS son muy mellados, de gran voltaje, aunque no especialmente ancho (en V1-3 que es donde son más anchos tiene QRS 120-140 ms) en las otras derivaciones es hasta estrecho. La repolarización es normal, quitando las derivaciones V1-3 en los que se ve una onda negativa importante que pega con su BRD.

DD:
- Por ser arrítmica, sobre todo y luego tener un BRD que ya conocíamos (esto apoya ligeramente, pero tendríamos que tener un ECG absolutamente igual, no sólo saber que tenía un BRD previo), me inclino a pensar en una supraventricular.
- TV. Toda taquicardia de QRS se me tiene que enceder la posibilidad de que sea una TV, si bien es cierto que si es arrítmica, esta posibilidad baja.

Respiro y seguimos
5 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Tuve un lapsus en mi comentario del ecg. Donde dice "El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se aleja de un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI", por favor, léase "El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se ACERCA a un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI".

Mil disculpas.
5 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Hola: Tuve un lapsus. En mi comentario donde dice "El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se aleja de un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI", por favor, léase "El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se ACERCA a un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI".

Mil disculpas.
5 años
Cristina
Cristina
Antes de que empieces a repartir correcciones
Magnífico el libro de ecg, lo he estado ojeando ahora que libro una guardia y es "brutal"…me dejas decirte cosas bonitas? sin que se nos ablande el espíritu.
ERES EL MEJOR Y MAS DOCENTE CARDIÓLOGO QUE CONOZCO
PD. se nota que de casta viene el galgo ( lo digo por tus antecedentes paternos).
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Buenas compañeros! A pocas horas de conocer la resolución de Javier, les dejo mi opinión sobre este trazado:

Taquicardia de complejos QRS anchos con una particular regularidad (R-R cortos intercalados con R-R mas largos). Y a pesar de no ser estrictamente regular, la voy a considerar como tal (ya que el trazado no es compatible con la irregularidad de una fibrilación auricular). Además, esta particular regularidad se acompaña de unos complejos QRS alternantes en morfología (en la tira de ritmo DII puede evidenciarse la alternancia entre complejos con R pura y complejos Rs; en algunas precordiales también se observa una alternancia morfológica).

En base a esa primera aproximación pienso en dos grandes posibilidades:1) TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV), ó 2) TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV) CON CONDUCCIÓN ABERRANTE. Y a fines de tratar de encontrar un diagnóstico preciso, los datos aportados por la historia clínica nos juegan una "mala pasada". Digo esto porque por un lado nos orientan a pensar en una TV (antecedente de infarto) y por otro nos llevan a pensar en una TSV (bloqueo de rama previo). Pero más allá de esto, creo que el antecedente de cardiopatía estructural debe prevalecer y por lo tanto apuesto más por una TV. De todos modos, busco si hay otros datos que me orienten (y para esto sigo los criterios que aprendí de Javier en este foro):

1) Tiene cardiopatía estructural? SI (por lo que, como ya lo he comentado, orienta a una TV).
2) Hay disociación AV? Creo que hay algunas ondas P disociadas de los QRS, pero no estoy seguro.
3) Hay capturas o fusiones? He aquí donde voy a hacer un uso más intensivo de la imaginación, atreviéndome a decir que la alternancia en las morfologías de los QRS (que se ve en la tira de ritmo DII y en algunas precordiales) y la alternancia en los intervalos R-R podrían indicar la presencia alternante de latidos de captura (que también son anchos por el bloqueo de rama preexistente). Así que según este “razonamiento”, este criterio también apunta a una TV.
4) Hay QRS con R inicial en aVR (1º criterio de Vereckei)? NO
5) Hay concordancia en precordiales (1º criterio de Brugada)? NO
6) Por último, y si el paciente está estable, podríamos hacer una prueba con adenosina. Y si con esta la taquicardia no se modifica me decanto finalmente por una TV

Así que resumiendo, mi diagnostico sería: TAQUICARDIA VENTRICULAR.

Espero ansioso la resolución! Saludos a todos!

PD: Excelente el PDF con los casos del 2013!
5 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Me voy a arriesgar:

Considerando:

- Historia clínica del paciente: Edad del paciente, antecedente de IAM antiguo y BRD, además, actualmente manifiesta cansancio y palpitaciones.

- Y los siguientes hallazgos electrocardiográficos:

- Ritmo rápido, ligeramente irregular. No obstante, dentro de ese ritmo irregular, hay un patrón de regularidad (se observan intervalos RR variables intercalados en una secuencia constante: intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - Intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg…)

- FC de 150 lpm.

- Eje desviado a la derecha (+120°).

- QRS ancho (120 mseg.) con morfología de BCRD (Patrón monofásico positivo –activación ventricular tipo RR’ - con escotadura > de 0.04 seg- en V1-V3, lo cual sugiere conducción intraventricular lenta a través de un miocardio enfermo. Algunos autores consideran que referirse a una TV como “con imagen de bloqueo de rama derecha o izquierda” es un error en sí mismo, ya que una TV es ectopia ventricular y no aberrancia en la conducción por bloqueo en una rama; por lo que las características típicas del bloqueo de rama no se ven durante una TV con todas las características típicas de ella.

- Disociación aurículo-ventricular (presencia de algunas ondas P -anterógradas- y de localización variable, es decir la relación P anterógrada y QRS varía).

- Ausencia de intervalos RS en las precordiales. Normalmente en V3-V4 los complejos ventriculares tienen configuración RS, en parte por el equilibrio entre las fuerzas del VD y el VI; durante una TV este equilibrio puede perderse, resultando en la falta de complejos RS en todas las precordiales, la sensibilidad del hallazgo es del 15-30% y su especificidad es >95% para el diagnóstico de TV.

- Concordancia positiva en todas las precordiales (Complejos QRS de polaridad positiva de V1 hasta V6). Tiene una sensibilidad del 18% y una especificidad del 95% para el diagnóstico de TV.

- Relación R/S es > que 1 en V5-6 (debido al ÂQRS desviado a la derecha). Este hallazgo tiene una sensibilidad del 70%, una especificidad del 79% y un valor predictivo positivo del 90% para el diagnóstico de TV.

- Alternancia eléctrica de los complejos QRS evidentes en derivaciones precordiales, se repite en episodios consecutivos. Creo que las razones para esta manifestación no se conocen. Se observa en el 5% de los casos de TV.

- Patrón QR en AVR, podría corresponder a zona de infarto o fibrosis miocárdica. Su hallazgo en este caso (taquicardia con QRS ancho) sugiere TV.

- El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se aleja de un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI.

Diagnóstico electrocardiográfico más probable: Taquicardia ventricular -presumiblemente sostenida-.

Diagnóstico diferencial:
Taquicardia con bloqueo de rama preexistente
Taquicardia con bloqueo de rama funcional
Taquicardia que conduce por vía accesoria anterógradamente.

Ahora bien, lo más probable es que me equivoque en el diagnóstico (”sólo sé que nada sé”) pero en aras de preservar la integridad física y sobrevida del paciente -y de paso, la tranquilidad mía-, es preferible catalogar una taquicardia con QRS ancho como TV (y tratarla como tal). En ocasiones, mientras se analiza el ecg con una “arritmia dudosa”, el paciente cambia su ritmo cardíaco a fibrilación ventricular, y sus posibilidades de vida disminuyen del 30% al 35%. Así mismo, medicamentos como el verapamilo -y algunos dicen que la adenosina-, no deberían usarse como herramientas para diferenciar las taquicardias, a menos que se esté casi seguro de que se trate de una TSV, porque podría ocasionar colapso hemodinámico en caso de TV.

Al exámen físico, habría que buscar evidencia de disociación aurículo-ventricular: veremos en el cuello, ondas A en cañón, de manera arrítmica.

Igualmente si el paciente está estable podríamos realizar masaje al seno carotídeo para establecer el origen de la taquicardia, como alguien ha mencionado.

Faltan muchas cosas por aprender y decir (Ya el Gran Maestro –léase Javier Higueras-, los compañeros del aula virtual, el estudio y los pacientes nos las enseñarán)

Disculpen, quisiera tener la capacidad de síntesis. Hago el esfuerzo. ¡Apasionante caso!¡Bienvenidas las correcciones!

Mil gracias, Javier Higueras, por la nueva herramienta. ¡Felicitaciones!

Igualmente disculpen la repetición del comentario. ¿O el PC me está jugando una mala pasada o a mí me atropella la tecnología?
5 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Me voy a arriesgar:

Considerando:

- Historia clínica del paciente: Edad del paciente, antecedente de IAM antiguo y BRD, además, actualmente manifiesta cansancio y palpitaciones.

- Y los siguientes hallazgos electrocardiográficos:

- Ritmo rápido, ligeramente irregular. No obstante, dentro de ese ritmo irregular, hay un patrón de regularidad (se observan intervalos RR variables intercalados en una secuencia constante: intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - Intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg…)

- FC de 150 lpm.

- Eje desviado a la derecha (+120°).

- QRS ancho (120 mseg.) con morfología de BCRD (Patrón monofásico positivo –activación ventricular tipo RR’ - con escotadura > de 0.04 seg- en V1-V3, lo cual sugiere conducción intraventricular lenta a través de un miocardio enfermo. Algunos autores consideran que referirse a una TV como “con imagen de bloqueo de rama derecha o izquierda” es un error en sí mismo, ya que una TV es ectopia ventricular y no aberrancia en la conducción por bloqueo en una rama; por lo que las características típicas del bloqueo de rama no se ven durante una TV con todas las características típicas de ella.

- Disociación aurículo-ventricular (presencia de algunas ondas P -anterógradas- y de localización variable, es decir la relación P anterógrada y QRS varía).

- Ausencia de intervalos RS en las precordiales. Normalmente en V3-V4 los complejos ventriculares tienen configuración RS, en parte por el equilibrio entre las fuerzas del VD y el VI; durante una TV este equilibrio puede perderse, resultando en la falta de complejos RS en todas las precordiales, la sensibilidad del hallazgo es del 15-30% y su especificidad es >95% para el diagnóstico de TV.

- Concordancia positiva en todas las precordiales (Complejos QRS de polaridad positiva de V1 hasta V6). Tiene una sensibilidad del 18% y una especificidad del 95% para el diagnóstico de TV.

- Relación R/S es > que 1 en V5-6 (debido al ÂQRS desviado a la derecha). Este hallazgo tiene una sensibilidad del 70%, una especificidad del 79% y un valor predictivo positivo del 90% para el diagnóstico de TV.

- Alternancia eléctrica de los complejos QRS evidentes en derivaciones precordiales, se repite en episodios consecutivos. Creo que las razones para esta manifestación no se conocen. Se observa en el 5% de los casos de TV.

- Patrón QR en AVR, podría corresponder a zona de infarto o fibrosis miocárdica. Su hallazgo en este caso (taquicardia con QRS ancho) sugiere TV.

- El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se aleja de un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI.

Diagnóstico electrocardiográfico más probable: Taquicardia ventricular -presumiblemente sostenida-.

Diagnóstico diferencial:
Taquicardia con bloqueo de rama preexistente
Taquicardia con bloqueo de rama funcional
Taquicardia que conduce por vía accesoria anterógradamente.

Ahora bien, lo más probable es que me equivoque en el diagnóstico (”sólo sé que nada sé”) pero en aras de preservar la integridad física y sobrevida del paciente -y de paso, la tranquilidad mía-, es preferible catalogar una taquicardia con QRS ancho como TV (y tratarla como tal). En ocasiones, mientras se analiza el ecg con una “arritmia dudosa”, el paciente cambia su ritmo cardíaco a fibrilación ventricular, y sus posibilidades de vida disminuyen del 30% al 35%. Así mismo, medicamentos como el verapamilo -y algunos dicen que la adenosina-, no deberían usarse como herramientas para diferenciar las taquicardias, a menos que se esté casi seguro de que se trate de una TSV, porque podría ocasionar colapso hemodinámico en caso de TV.

Al exámen físico, habría que buscar evidencia de disociación aurículo-ventricular: veremos en el cuello, ondas A en cañón, de manera arrítmica.

Igualmente si el paciente está estable podríamos realizar masaje al seno carotídeo para establecer el origen de la taquicardia, como alguien ha mencionado.

Faltan muchas cosas por aprender y decir (Ya el Gran Maestro –léase Javier Higueras-, los compañeros del aula virtual, el estudio y los pacientes nos las enseñarán)

Disculpen, quisiera tener la capacidad de síntesis. Hago el esfuerzo. ¡Apasionante caso!¡Bienvenidas las correcciones!
5 años
Facundo
Facundo
Cristina: En realidad tomé la repolarización como la onda S, mi error. Es dificil definir el ritmo, yo lo interpretaría como una TV pero tengo mis dudas... Saludos.
5 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Me voy a arriesgar:

Considerando:

- Historia clínica del paciente: Edad del paciente, antecedente de IAM antiguo y BRD, además, actualmente manifiesta cansancio y palpitaciones.

- Y los siguientes hallazgos electrocardiográficos:

- Ritmo rápido, ligeramente irregular. No obstante, dentro de ese ritmo irregular, hay un patrón de regularidad (se observan intervalos RR variables intercalados en una secuencia constante: intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - Intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg…)

- FC de 150 lpm.

- Eje desviado a la derecha (+120°).

- QRS ancho (120 mseg.) con morfología de BCRD (Patrón monofásico positivo –activación ventricular tipo RR’ - con escotadura > de 0.04 seg- en V1-V3, lo cual sugiere conducción intraventricular lenta a través de un miocardio enfermo. Algunos autores consideran que referirse a una TV como “con imagen de bloqueo de rama derecha o izquierda” es un error en sí mismo, ya que una TV es ectopia ventricular y no aberrancia en la conducción por bloqueo en una rama; por lo que las características típicas del bloqueo de rama no se ven durante una TV con todas las características típicas de ella.

- Disociación aurículo-ventricular (presencia de algunas ondas P -anterógradas- y de localización variable, es decir la relación P anterógrada y QRS varía).

- Ausencia de intervalos RS en las precordiales. Normalmente en V3-V4 los complejos ventriculares tienen configuración RS, en parte por el equilibrio entre las fuerzas del VD y el VI; durante una TV este equilibrio puede perderse, resultando en la falta de complejos RS en todas las precordiales, la sensibilidad del hallazgo es del 15-30% y su especificidad es >95% para el diagnóstico de TV.

- Concordancia positiva en todas las precordiales (Complejos QRS de polaridad positiva de V1 hasta V6). Tiene una sensibilidad del 18% y una especificidad del 95% para el diagnóstico de TV.

- Relación R/S es > que 1 en V5-6 (debido al ÂQRS desviado a la derecha). Este hallazgo tiene una sensibilidad del 70%, una especificidad del 79% y un valor predictivo positivo del 90% para el diagnóstico de TV.

- Alternancia eléctrica de los complejos QRS evidentes en derivaciones precordiales, se repite en episodios consecutivos. Creo que las razones para esta manifestación no se conocen. Se observa en el 5% de los casos de TV.

- Patrón QR en AVR, podría corresponder a zona de infarto o fibrosis miocárdica. Su hallazgo en este caso (taquicardia con QRS ancho) sugiere TV.

- El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se aleja de un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI.

Diagnóstico electrocardiográfico más probable: Taquicardia ventricular.

Diagnóstico diferencial: Taquicardia con bloqueo de rama preexistente,Taquicardia con bloqueo de rama funcional, Taquicardia que conduce por vía accesoria anterógradamente.

Ahora bien, lo más probable es que me equivoque en el diagnóstico electrocardiográfico (”sólo sé que nada sé”) pero en aras de preservar la integridad física y sobrevida del paciente -y de paso, la tranquilidad mía-, es preferible catalogar una taquicardia con QRS ancho como TV (y tratarla como tal). En ocasiones, mientras se analiza el ecg con una “arritmia dudosa”, el paciente cambia su ritmo cardíaco a fibrilación ventricular, y sus posibilidades de vida disminuyen del 30% al 35%. Así mismo, medicamentos como el verapamilo -y algunos dicen que la adenosina-, no deberían usarse como herramientas para diferenciar las taquicardias, a menos que se esté casi seguro de que se trate de una TSV, porque podría ocasionar colapso hemodinámico en caso de TV.

Al exámen físico, habría que buscar evidencia de disociación aurículo-ventricular: veremos en el cuello, ondas A en cañón, de manera arrítmica.

Igualmente si el paciente está estable podríamos realizar masaje al seno carotídeo para establecer el origen de la taquicardia, como alguien ha mencionado.

Faltaron muchas más cosas por aprender y decir (Ya el Gran Maestro –léase Javier Higueras- y los compañeros del aula me las enseñarán)

¡Apasionante caso!¡Bienvenidas las correcciones!
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Taqicardia auricular con bloqueo 2:1 a 150x´.( eso podría explicar la alternancia de los RR en la tira de ritmo) +Hemibloqueo posterior y Bloqueo completo de RD previo. en paciente añoso con deterioro del SEC y antecedentes de IAM. Me columpié. A ver que pasa el jueves colegas
5 años
Cristina
Cristina
ah¡ perdón puse pendiente descendente la S y es R en avF.
Me he revisado si hay criterios de onda Q en el infarto posterior y según Bayés et al , requieren más investigación.
5 años
Leif
Leif
BCRD + TPSV
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¡¡Guau!!! ¡Qué cantidad de comentarios! Ánimo, ya queda poco para el jueves.

"PD: Muchíiisimas gracias javier por la nueva aplicación, es perfecta. Mil gracias." De nada, nos encanta que os guste. Según la vayáis probando nos vais diciendo... Para perfeccionar cosillas para la recopilación de 2014...
5 años
APRILIA
APRILIA
Repensando el registro, y fijandome en DII, veo ondas P tras el segundo QRS, y tras el 4 y el 6, 8,10,,, es decir uno sí, uno no, a frecuencia constante de 75 lpm aprox.
Concluyo que deben ser ondas P sinusales disociadas de la actividad del ventriculo, por tanto debe ser TVMS.

Pero sigo sin entender el por qué de las diferentes anchuras del QRS (muy evidente por ejemplo en V4)
5 años
Cristina
Cristina
no se porque ha salido ese link ligado a mi comentario , yo no lo he añadido.
5 años
Cristina
Cristina
Hola Facundo 2 dudas:
1-el QRS te mide 320 ms …en cual y de dónde a dónde mides tú?, es que yo creo que coges la repolarización.
-2-a ti te mide el inicio de la onda R hasta el nadir de la S 100 ms , en cual, será en C4, yo considero de C1 a C3 , RsR'.
Yo creo que esa alternancia en las distancias de los R-R e incluso la diferente anchura de los complejos se explican por fenómenos de disociación AV ( a mi me parece que se comporta como complejos que nacen directamente del foco ventricular y otros que se fusionan con latidos que vienen de la aurícula ).
--la verdad que yo también estoy aquí dándole vueltas….
si hay algún electrofisiólogo que lo lea lo tendrá superclaro., je.je.
ah¡¡ por último una aclaración la adenosina también puede frenar el nodo AV y dejarnos ver que pasa..( es que creo que igual solo parecía en mi comentario que solo lo hacía el masaje)
5 años
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buenas a todos. Soy nuevo en este chat! A ver que tal se me va dando.
Ritmo: Taquicardia de QRS ancho a 150 lpm, R-R regular.
Eje 120º (desviado a la derecha) con criterios de Hemibloq Post (supongo qeu por los antecedentes del Infarto posterior) y BCRDHH (QRS > 120 mseg): Bloqueo bifascicular?
Con estos hallazgos hay que discernir entre una TV o TSV aberrada.
Ante los antecedentes del paciente, no tener un ekg previo para comparar y no cumplirse los criterios que van a favor de TSV aberrada, me decantaría por TVMS. Iniciaría trtamiento con CVE.
5 años
Facundo
Facundo
Javier, una duda: ¿A qué se debe esa variablilidad constante de los intervalos R-R?
Gracias.
5 años
Facundo
Facundo
Hola compañeros!

Rittmo: Taquicardia regular de complejo ancho a 140-160 cpm.
QRS: duración 320ms aprox, imagen de BCRD, EEM +120.

Lo mas importante es definir si se trata de una TV o TSV (con aberrancia o pre-exitada).

A) Criterios para TV:
1- Imagen de BCRD >140 ms.
2- Concordancia positiva en precordiales.
3- Alternancia eléctrica.
4- Intervalo R a S >100ms en precordiales (Brugada)
*Me queda la duda si hay o no disociación AV en DII (onda P posterior al QRS).

Lo único a favor de TSV con aberrancia es el dato de BCRD previo. Si contáramos con el ECG previo (en sinusal) podríamos usarlo para comparar y sacar conclusiones.

Interpretación: Dado el antecedente de IAM y con las características de este ECG, pienso que es una TV. En este momento está estable por lo que la trataría como tal.

Saludos!
5 años
leonardo maine
leonardo maine
Taquicardia de QRS anchos
R-R constantes
Frecuencia 150lpm
Eje electrico desviado ala derecha
Paciente con infarto posterior hace 12 anos,bloqueo de rama derecha previo.
Pensaria en una taquicardia ventricular con morfologia de BRD(previo),producida en el ventriculo Izquierdo que las mayoria son de origen izquemico,ademas el 90% de estas taquicardias con inafrto anterior son ventriculares,en los criterios de brugada(veo algunas ondas p retrogradas en D2 y algunas en AVF) que me hablaria a favor de una disociacion AV y plantiaria una TV.
comienzo con MSC, si se abre no es una TV o puedo estar haciendolo mal,si no es asmatico continuo con Adenosina,si se abre es TSV,y si no se abre es un TV y la tratamos con procainamida o amiodarona y si no resolvemos tocaria CVE a 70J.
5 años
J_GO
J_GO
Taquicardia regular de QRS ancho (QRS >120mseg) con imagen de bloqueo de rama derecha a 150lpm. Eje eléctrico derecho y superior (positivo en II, II, AVF)
Dado que se trata de un paciente con antecedente de cardiopatía isquémica, mi primera opción diagnóstica sería una TVMS. Además me apoyaría en algunos signos del ECG muy específicos de TV: Disociación AV (creo que se ve alguna onda p entre medias de los QRS) y la polaridad positiva de los QRS en todas las precordiales. Probablemente la FC no es mayor porque está bajo tratamiento con Atenolol.

Dado que es un paciente con cardiopatía previa, y además no disponemos de ecocardiograma, ,iniciaría tratamiento on Amiodarona en caso de que se encuentre hemodinámicamente estable. En caso contrario, plantearía una CV eléctrica. El disponer de un ECG basal nos sería de gran ayuda...
5 años
Max Powell
Max Powell
Hola! Taquicardia de QRS ancho a 130 lpm, con morfología de BRDHH. La distancia entre los RR es distinta pero sigue un patrón fijo, también en morfología de QRS en V2, V3 (R>r`//r
5 años
Wafa
Wafa
Hola!

EKG: Taquicardia irregular a unos 150 lpm con QRS ancho, bloqueo de rama derecha, eje derecho a +120. Signos de sobrecarga derecha (T negativa de V1-V3). En primer lugar pensaría en una taquicardia ventricular (por eso de la frecuencia y el QRS ancho, en segundo lugar en una fabricación auricular con QRS ancho secundario al bloqueo de rama y en tercer lugar en TEP.
Para salir de dudas daría un fármaco frenador a ver que pasa.
De todas formas, si veo a éste paciente en la consulta le mandaría corriendo a la urgencia no vaya a ser una TV.

PD: Muchíiisimas gracias javier por la nueva aplicación, es perfecta. Mil gracias.
5 años
Cristina
Cristina
Hola buenos días compañeros:
-Taquicardia regularmente irregular a 150 lpm de QRS ancho con morfología de BRD y eje derecho ( la distancia en la tira de ritmo entre los complejos oscila entre 360ms y 440ms con una cadencia alternante fija ).
Planteamiento:
1- taquicardia de QRS ancho en paciente con antecedentes de Infarto previo es TV mientras no se demuestre lo contrario (-era el signo del teléfono creo recordar)
a)- a favor aplicando CRITERIOS DE BRUGADA:

- ausencia de RS en todas las precordiales--No
- intervalo RS> 100ms---No
- DISOCIACIÓN AV ---SI

Si nos fijamos en avF hay una muesca en la pendiente descendente de la S en el 2º, 4º y y 6º complejo que coinciden con la tira de ritmo D2 con unas probables p retrogradas del QRS que son positivas ,que tienen una cadencia fija a unos 75 lpm y que van disociados de los QRS, son + ( se dirigen de arriba abajo) , luego a mi me parece una disociación AV.
Suponiendo que esas muescas coincidan con "ondas a cañón " en la exploración yo lo diagnosticaría de Taquicardia Ventricular. ( otro signo a favor de disociación AV).

Diagnóstico Diferencial:

-Taquicardia supraventricular conducida con la morfología de BRD previo :
-si fuese una supra , cumpliría algunos criterios hipertrofia de VD y de crecimiento biventricular ( ya que aquí la conducción no enmascararía las alteraciones estructurales )
PLAN.
-comparar con ecg previos , por si cambia el eje frontal creo que han de ser mas de 40º (+o-)( eso iría a favor de TV).
-Iniciar maniobras diagnóstico terapeúticas.
-masaje del seno y ver si " abre " la taquicardia y lo que hay en la línea de base ( ondas f, p', p..).
-adenosina en bolus dosis ascendentes 6--12--18 con la técnica de bolo y lavado rápido con SSF,( avisando de los inconvenientes al paciente y salvo contraindicaciones), si revierte va a favor de supra.
Tratamiento.
-si no revierte con adenosina ni se abre con masaje , también 2 opciones.
a)-yo con 90 primaveras le pondría Amiodarona, no tengo experiencia con Procainamida en personas tan mayores y creo que podría ser más susceptible a los efectos secundarios.
b)-sedación con etomidato y dormicum tras consentimiento y CV sincronizada y aquí si que sé que las guías hablan de 100 julios , pero las guías también dicen que cuanto menos descargas le das a un paciente , menos sufre el corazón ( y el tuyo propio por el estrés de la propia CV) así que no sé si empezaría directamente con 150j con un bifásico.( ya me corregirás).
Bueno dejo espacio para otros , para reflexionar y ver en que acaba….
5 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
Taquicardia irregular de QRS ancho a 150 lpm. Hemibloqueo posterior. En un paciente con infarto previo y taquicardia de QRS ancho, lo primero pensar en TV. Por la morfología del bloqueo de rama y eje (BCRD y eje inferior) sospecharíamos que viniese de la base del VI (no concuerda mucho con lo del IAM posterior antiguo).
En este caso, el paciente ya tenía descrito un BCRD.
Dentro de la irregularidad, hay una regularidad en los ciclos R-R. Contando desde el primer R-R de la tira de ritmo, los R-R impares, por así llamarlos, con idénticos entre sí, y los R-R pares también idénticos entre sí, con lo que impresiona ser una onda P retrógrada (en los QRS pares).
Por todo esto, considero que se trata de una taquicardia supraventricular (la haría masaje del seno carotídeo/adenosina y ver si se corta o se abre) en un paciente con BCRD previo.
5 años
Ezzo
Ezzo
Ahí va mi aportación:
Taquicardia a 150 lpm irregular y de QRS ancho. Es el momento de caracterizarla. Teniendo en cuenta el contexto clínico lo normal es que nos inclinemos por TV, pero no es de extrañar que sujetos de estas edades se presenten consultando por palpitaciones debidas a FA (a favor de esta opción estaría la irregularidad de los complejos, por ejemplo).
-Los complejos QRS van variando de morfología (con latidos de captura) y creo que intuir ondas P cada 7 cuadraditos pequeños (o puedo estar flipando no lo sé). En caso de ser ondas P dejan bastante que desear.
-Concordancia positiva en precordiales aunque sí que existen complejos RS en precordiales (bien es cierto que yo creo que desde el inicio del QRS hasta el nadir de la onda S hay 100 ms o más: a favor de TV)
-Complejos QRS con morfología de BRD. ¿La pregunta es: tienen morfología de BRD ó son su BRD?

Un dato que me ha llamado la atención es la desviación derecha del eje, lo cual es raro en BRD si no van asociados a HPRI (que en este caso no van asociado) o con HVD, que de no cumplirse me llevaría a pensar que la desviación del eje es debida a alguna cicatriz loca del ventrículo que se ha puesto a disparar.

Mi conclusión es TV, aunque me resulta curiosa, cuanto menos, la irregularidad de los complejos.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hoy además de dar el pistoletazo de salida al ECG semanal tengo el placer de presentaros una herramienta que creo os va a ser muy útil. Se trata de "Electrocardioteca de Cardioteca 2013". Es el compendio de todos los ECGs que publicamos en 2013, ordenados por materias (arritmias, cardiopatía isquémica, miocardiopatías, dispositivos, ...). En el índice aparece el listado completo de los ECGs. Pero en cada página encontraréis sólo el ECG con el diagnóstico oculto (que se desoculta al poner el cursor encima) y con un link al foro donde se discutió el tema. Creemos que esta herramienta vendrá muy bien a todos los que queráis "practicar" ECG. Pero además tutores o docentes, os sirve si queréis montar sesiones formativas con vuestros resis. Tenéis los ECG seleccionados, se pueden mostrar directamente en una sesión porque os podéis bajar el pdf a vuestro ordenador (no requerís red el día de la charla)... y si tenéis dudas de cómo se diagnostica cada ECG podéis pinchar en el link y os lleva directo a lo que expusimos en su momento con las explicaciones pertinentes...
¿Y el precio? Totalmente gratis.
¿Y dónde lo encontráis? Al pinchar en aula ECG, en la columna de la derecha>Recursos de Electrocardiografía>EBooks de ECG:La Electrocardioteca... Por si alguno no lo encontráis os pongo aquí un link directo: ow.ly/OzMF9

Espero que os guste. Ya nos diréis...
5 años
APRILIA
APRILIA
Buen domingo!

Respecto al ECG:
- Taquicardia regular de QRS ancho, a unos 140 lpm, imagen de BRD y eje derecho a unos 120º.
Por probabilidad apostaria por TVMS (paciente añoso, necrosis previa...) aunque no cumple los criterios de Brugada para TV, tampoco Vereckei. Además por descarte: no es FA, no hay ondas F de flutter, que serian las otras dos opciones mas probables. Nos quedan otras posibilidades: TPSV o taquicardia auricular. Habría que ver el ECG basal y comparar.
- Otra cosa que no entiendo es por qué hay diferencias en la anchura del QRS, veo 1 mas ancho, 1 mas estrecho, 1 mas ancho, 1 mas estrecho, pero no creo que sean fusiones o capturas, tampoco aberrancia por la taquicardia pues el pac ya tenia BRDHH previamente, no ???

El tratamiento lo tengo mas claro. Puesto que parece que es bien tolerada, podríamos hacer MSC o poner un bolo de adenosina y ver la respuesta. Si no hay cambios nos apoyaria mas el diagnostico de TVMS. En este caso o bien antiarritmico (yo usaria amiodarona o procainamida) o mas seguro hacer CVEs a 100 J.
5 años

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