Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente de 91 años. HTA. Deterioro cognitivo ligero-moderado, aunque camina a diario con su familia. En la historia existe un antecedente descrito de que tuvo un infarto posterior hace 12 años. Toma atenolol. No hay referencias de ecocardiogramas ni cateterismos previos. Sí consta un bloqueo de rama derecha. Acude a la consulta cansado y con palpitaciones. Tiene este ECG.

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ECG

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Respuestas
Javier Higueras
Javier Higueras ¡¡Guau!!! ¡Qué cantidad de comentarios! Ánimo, ya queda poco para el jueves.

"PD: Muchíiisimas gracias javier por la nueva aplicación, es perfecta. Mil gracias." De nada, nos encanta que os guste. Según la vayáis probando nos vais diciendo... Para perfeccionar cosillas para la recopilación de 2014...
6 años
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Leif
Leif BCRD + TPSV 6 años
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Cristina
Cristina ah¡ perdón puse pendiente descendente la S y es R en avF.
Me he revisado si hay criterios de onda Q en el infarto posterior y según Bayés et al , requieren más investigación.
6 años
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Taqicardia auricular con bloqueo 2:1 a 150x´.( eso podría explicar la alternancia de los RR en la tira de ritmo) +Hemibloqueo posterior y Bloqueo completo de RD previo. en paciente añoso con deterioro del SEC y antecedentes de IAM. Me columpié. A ver que pasa el jueves colegas 6 años
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José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas Me voy a arriesgar:

Considerando:

- Historia clínica del paciente: Edad del paciente, antecedente de IAM antiguo y BRD, además, actualmente manifiesta cansancio y palpitaciones.

- Y los siguientes hallazgos electrocardiográficos:

- Ritmo rápido, ligeramente irregular. No obstante, dentro de ese ritmo irregular, hay un patrón de regularidad (se observan intervalos RR variables intercalados en una secuencia constante: intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - Intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg…)

- FC de 150 lpm.

- Eje desviado a la derecha (+120°).

- QRS ancho (120 mseg.) con morfología de BCRD (Patrón monofásico positivo –activación ventricular tipo RR’ - con escotadura > de 0.04 seg- en V1-V3, lo cual sugiere conducción intraventricular lenta a través de un miocardio enfermo. Algunos autores consideran que referirse a una TV como “con imagen de bloqueo de rama derecha o izquierda” es un error en sí...
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6 años
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Facundo
Facundo Cristina: En realidad tomé la repolarización como la onda S, mi error. Es dificil definir el ritmo, yo lo interpretaría como una TV pero tengo mis dudas... Saludos. 6 años
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José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas Me voy a arriesgar:

Considerando:

- Historia clínica del paciente: Edad del paciente, antecedente de IAM antiguo y BRD, además, actualmente manifiesta cansancio y palpitaciones.

- Y los siguientes hallazgos electrocardiográficos:

- Ritmo rápido, ligeramente irregular. No obstante, dentro de ese ritmo irregular, hay un patrón de regularidad (se observan intervalos RR variables intercalados en una secuencia constante: intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - Intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg…)

- FC de 150 lpm.

- Eje desviado a la derecha (+120°).

- QRS ancho (120 mseg.) con morfología de BCRD (Patrón monofásico positivo –activación ventricular tipo RR’ - con escotadura > de 0.04 seg- en V1-V3, lo cual sugiere conducción intraventricular lenta a través de un miocardio enfermo. Algunos autores consideran que referirse a una TV como “con imagen de bloqueo de rama derecha o izquierda” es un error en sí...
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6 años
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José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas Me voy a arriesgar:

Considerando:

- Historia clínica del paciente: Edad del paciente, antecedente de IAM antiguo y BRD, además, actualmente manifiesta cansancio y palpitaciones.

- Y los siguientes hallazgos electrocardiográficos:

- Ritmo rápido, ligeramente irregular. No obstante, dentro de ese ritmo irregular, hay un patrón de regularidad (se observan intervalos RR variables intercalados en una secuencia constante: intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg - Intervalo RR de 360 mseg - intervalo RR de 440 mseg…)

- FC de 150 lpm.

- Eje desviado a la derecha (+120°).

- QRS ancho (120 mseg.) con morfología de BCRD (Patrón monofásico positivo –activación ventricular tipo RR’ - con escotadura > de 0.04 seg- en V1-V3, lo cual sugiere conducción intraventricular lenta a través de un miocardio enfermo. Algunos autores consideran que referirse a una TV como “con imagen de bloqueo de rama derecha o izquierda” es un error en sí mismo,...
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6 años
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Franco Parola
Franco Parola Buenas compañeros! A pocas horas de conocer la resolución de Javier, les dejo mi opinión sobre este trazado:

Taquicardia de complejos QRS anchos con una particular regularidad (R-R cortos intercalados con R-R mas largos). Y a pesar de no ser estrictamente regular, la voy a considerar como tal (ya que el trazado no es compatible con la irregularidad de una fibrilación auricular). Además, esta particular regularidad se acompaña de unos complejos QRS alternantes en morfología (en la tira de ritmo DII puede evidenciarse la alternancia entre complejos con R pura y complejos Rs; en algunas precordiales también se observa una alternancia morfológica).

En base a esa primera aproximación pienso en dos grandes posibilidades:1) TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV), ó 2) TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV) CON CONDUCCIÓN ABERRANTE. Y a fines de tratar de encontrar un diagnóstico preciso, los datos aportados por la historia clínica nos juegan una "mala pasada". Digo esto porque por un lado nos orientan a...
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6 años
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Cristina
Cristina Antes de que empieces a repartir correcciones
Magnífico el libro de ecg, lo he estado ojeando ahora que libro una guardia y es "brutal"…me dejas decirte cosas bonitas? sin que se nos ablande el espíritu.
ERES EL MEJOR Y MAS DOCENTE CARDIÓLOGO QUE CONOZCO
PD. se nota que de casta viene el galgo ( lo digo por tus antecedentes paternos).
6 años
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José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas Hola: Tuve un lapsus. En mi comentario donde dice "El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se aleja de un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI", por favor, léase "El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se ACERCA a un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI".

Mil disculpas.
6 años
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José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas Tuve un lapsus en mi comentario del ecg. Donde dice "El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se aleja de un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI", por favor, léase "El patrón monofásico es positivo en V1. El ecg siempre dibuja una onda positiva cuando se ACERCA a un sitio. V1 está a la derecha, luego se acerca a la derecha, por tanto sugiere que la TV está en VI".

Mil disculpas.
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno chicos, ya es jueves. Allá vamos:

- Taquicardia irregular QRS (aunque no caótica) de QRS ancho, con patrón de BRD (QRS positivo en V1), con eje derecho. Los QRS son muy mellados, de gran voltaje, aunque no especialmente ancho (en V1-3 que es donde son más anchos tiene QRS 120-140 ms) en las otras derivaciones es hasta estrecho. La repolarización es normal, quitando las derivaciones V1-3 en los que se ve una onda negativa importante que pega con su BRD.

DD:
- Por ser arrítmica, sobre todo y luego tener un BRD que ya conocíamos (esto apoya ligeramente, pero tendríamos que tener un ECG absolutamente igual, no sólo saber que tenía un BRD previo), me inclino a pensar en una supraventricular.
- TV. Toda taquicardia de QRS se me tiene que enceder la posibilidad de que sea una TV, si bien es cierto que si es arrítmica, esta posibilidad baja.

Respiro y seguimos
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras ¿Y qué hago cuando tengo dudas entre TSV y TV y el paciente está lo sufiencientemente estable para ponerme a jugar?

- Busco actividad auricular como habéis dicho muchos, cuando se abre más la taquicardia (en el último QRS en el tira de ritmo se ve) hay dos ondas P visibles, una antes y otra después de la onda T a una frecuencia auricular de algo menos de 300 latidos por minuto. No hay ritmo sinusal que llegue a esa frecuencia cardiaca, por lo que decir que esas ondas P son disociación auriculo ventricular es muy complicado. Si veo actividad auricular a 300 lpm pienso que tengo una taquicardia/flutter auricular
- Ahora van cosas menores, que las comento, pero que no tomo decisiones guiadas por ello. Cuando tengo Taquicardia regular (que no es el caso) QRS ancho con BRD, apoya más que sea TV que tenga eje izquierdo. Y viceversa (si es BRI que tenga eje derecho). Cuando la taquicardia es BRD apoya que sea TV que del complejo RR' en V1, la primera R sea más grande que la segunda (aquí es...
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6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora, como siempre, mis opiniones sobre las vuestras, sin ánimo de ofender, sino de mejorar vuestras apreciaciones:

-"Taquicardia regular de QRS ancho" Lo habéis dicho varios. Hacéroslo mirar. Eso no es rítmico. No es caótico, pero no es rítmico. Un simple boli (si imprimis el ECG) y un papel os dará la prueba de que los RR son distintos.
-"no hay ondas F de flutter, que serian las otras dos opciones mas probables" Si las había, pero estaban escondidas...
-"Otra cosa que no entiendo es por qué hay diferencias en la anchura del QRS, veo 1 mas ancho, 1 mas estrecho, 1 mas ancho, 1 mas estrecho" Esto es otra cosa que habéis preguntado varios. Fijaos que el QRS es más ancho cuando el QRS se adelanta. Es decir cuando va más rápido tiene más BRD. Se bloquea más la rama derecha cuando se estresa más.
-"TRNAV CON EXTRASISTOLES NODALES" Procurad escribir con pocas siglas. No sé lo que es esto. Ni esto "BCRD + TPSV"
-"Hemibloqueo posterior" Acordaos que para diagnosticar HPI que este paciente...
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6 años
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Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos El libro pdf que han comentado varias personas, dónde puedo encontrarlo?
gracias.
Magníficas apreciaciones Javier. Soy nuevo y creo que me enganché a intentar cada electro que se suba.
6 años
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Franco Parola
Franco Parola Excelente caso del cual aprendí cosas nuevas! GRACIAS!
Con respecto al PDF, me parecio magnifica la idea de recopilar los ECGs por temática! Poco a poco iré viendo cada trazado para seguir aprendiendo...
Por otra parte Javier, a continuación te comento algunas ideas para una futura recopilación de ECGs: 1) se podría colocar el extracto de la historia clinica que aparece al comienzo de los debates; 2) en cada trazado, se podrían colocar una serie de respuestas posibles (que podrían sacarse de los errores mas comunes que cometemos), como una especie de multiple choise; 3) y por ultimo, podrian agregar tus resoluciones semanales a cada ECG. Son cosas que se me ocurrieron comentarte aceptando tu permiso para hacerlo, pero de todas formas, asi como está la versión del 2013 el PDF es fenomenal!!! GRACIAS POR COMPARTIRLO Y POR COLABORAR EN NUESTRA FORMACIÓN!!!
Saludos!
6 años
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Cristina
Cristina Si contigo el que no aprende es porque no quiere, pero claro hay que estudiar.
Nos metimos lo de TV si antecedente de IMA y claro salvo alguna excepción todos lo hemos puesto como primer diagnóstico, ltaquicardia irregular y es que no cumplía ningún criterio de TV .
Me olvidé del concepto " dinámico " de bloqueo de rama.
A por el siguiente …con más ganas. Gracias.
Duda: a mi que especialmente me interesa el tratamiento.
-¿que le pusísteis tras abrirla con adenosina?.
6 años
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Javier, excelente caso! .Pero para que me quede claro, antes diagnosticar HPI por desviación del eje a la derecha , debo descartar antes sobrecarga de cavidades derechas?. Salvando las distancias del caso, éste podría ser el ECG de una cardiopatía congénita con sobrecarga de cavidades derechas? Muchas gracias Javier por esta magnífica labor docente y tan interactiva. Hasta el lunes colegas!! 6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras -"HPI por desviación del eje a la derecha , debo descartar antes sobrecarga de cavidades derechas" Sí. Está dentro de los criterios de HPI
-"¿que le pusísteis tras abrirla con adenosina?" Nosotros teníamos claro que era una supra y como era un EPOC importante le pusimos un chute de digoxina iv.
-"Una cosa que no entiendo de lo que explicaste Javier es eso de los bloqueos de rama y la direccion del eje para diagnosticar TV" Ni falta que hace. Taquicardia regular de QRS ancho es igual a TV hasta que no se demuestre lo contrario (cosa que no era este caso). Eso es lo único que tienes que recordar.
-"El libro pdf que han comentado varias personas, dónde puedo encontrarlo?" Aquí: www.cardioteca.com/e-books-de-ecg-electrocardiogra… />-"Magníficas apreciaciones Javier. Soy nuevo y creo que me enganché a intentar cada electro que se suba." Nos encanta tener participantes nuevos. Bienvenido, Juan Pablo
-El consejo de esta semana. ¿Qué es la memoria eléctrica?...
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E-Books de ECG - La ElectroCardioTeca

E-Books de ECG - La ElectroCardioTeca. Curso de más de 40 ECG-Electrocardiogramas con diagnóstico.

6 años
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