Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente de 45 años que acude sudoroso con un dolor torácico opresivo de 2 horas de evolución.

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ECG

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Respuestas
leonardo maine
leonardo maine Ritmo sinosal,con frecuencia cardiaca en 60lpm,un eje electrico normal,P-R normal,QRS anchos en 150 aproximadamente,supradesnivel del S-T en D1,AVL,V1-V4 ,con infradesnivel en derivaciones D2,D3 y AVF, tambien qR con empastamiento en V1 y mayor de 120 ms,V6 R-s con empastamiento en la S y T positiva.Planteando asi un IAM de cara anteroseptal con un BCRD por oclusion de la arteria descendente anterior proximal antes del nacimiento de la primera septal que es quien perfunde la rama derecha. 7 años atrás
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Cristina
Cristina perdón por mi nueva reentrada, pero es por una aclaración del tratamiento.
-si se hace ICP -ANGIOPLASTIA se usa doble antiagregación con dosis de:
-aspirina 300 ( si es formula entérica "adiro" masticada) o inyesprin iv si no tolera la ingesta por vómitos, junto con ticagrelor dosis de carga 180 vo o prasugrel 60 vo ( yo no lo tengo en mi hospital), o bien clopidrogrel 600 vo si el riesgo hemorrágico es alto u otras contraindicaciones para Tica o Prasu ( como ACV previo) y es por el riesgo trombótico de la propia ICP + el propio del IMA lo que hacen que se usen además anticoagulantes en la sala de hemodinámica.
--si se hace FIBRINOLISIS por tiempo de retraso ( lo de miocardio : tiempo):
- aspirina 300 y clopidrogrel , pero con 300 mg de dosis de carga , ya que aquí el riesgo hemorrágico es mayor y no hay manipulación directa en los vasos que favorezcan los fenómenos protrombóticos , como en la ICP, y no 600 como puse en mi primera entrada , asociado con enoxaparina 30mg iv y luego...
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7 años atrás
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Wafa
Wafa Hola! Ritmo sinusal a 60 lpm, PR normal, QRS ancho, bloqueo completo de rama, elevación de ST en precordiales V1-V4 y descenso en cara inferior (II, III, AVF) y dudoso en V5 y V6.
Según los datos de la clínica y el EKG pienso en un infarto agudo de miocardio de la arteria descendente anterior en región proximal. Me genera la duda del descenso del ST en cara inferior que creo podría ser una imagen especular.
Lo primero monitorización, O2, vía y quitar el dolor al paciente (si buena TA perfusión de Solinitrina) y seguido de tratamiento fibrinolitico o si es posible una intervención coronaria percutánea (ICP).

tengo una duda ¿si este paciente llega así a un medio rural y el hospital cercano estuviera a mas de 2 horas, se podría empezar con tratamiento anticoagulante y antiagregante?
7 años atrás
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leonardo maine
leonardo maine Ahora mi duda en este Ecg ,los infradesniveles de D2,D3,AVF,serán una imagen en espejo o esta cara del corazón también estará afectada ? 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy buena pregunta leonardo. ¿Alguien se anima? 7 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Hola a todos:
Ritmo sinusal alrededor de 60x´.Eje izdo.Onda P y PR normal.Supradesnivelación de ST en V1 a V4 con presencia de onda Q profunda en V1 y V2 QRS ancho de 120ms con R terminal en VR. S en V5 y V6 Infradesnivelación de ST en la cara inferior.
Conclusiónatos sugestivos de IAM asociado a BRD con afectación de la región mas craneal de la DA y afectación de la 1º septal con imagen en espejo en cara inferior.vs isquemia de la pared inferior por afectación de la CD.
Comentarios: IAM grave con probable compromiso de la FEVI al afectar a las porciones mas proximales de la DA y la 1ªseptal.
DD. con la Miocarditis que puede dar de todo en el ECG y con pericarditis .Pero ésta se asocia con afectación difusa de la elevación de ST y ausencia de Q y descenso del PR .
Cate urgente y ACTP primaria Mórficos+clopidogrel y aspirina Si TA>de 110 mmHg administro NTG A ver si llega el jueves ...
7 años atrás
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Cristina
Cristina voy a intentarlo…:
-el descenso de ll, lll y avF es una imagen especular de la elevación del ST en precordiales.
La Descendente Anterior DA irriga la cara anterior, la porción anterior del tabique y gran parte de la porción mediobasal anterior de la cara lateral ( en un 80% de casos si da la vuelta al ápex , perfunde parte de la cara inferior).
Si la oclusión es por encima de la S1 y D1 cursa con con vector de lesión que se dirige hacia arriba , hacia la derecha y hacia delante y por eso produce esa imagen de descenso del ST en cara inferior en espejo, se aleja de esa zona.
Si la oclusión es distal a las ramas S1 y D1 la zona en riesgo incluye el tercio inferior del ventrículo izdo con alguna afectación inferior y aquí el vector de lesión si se dirige hacia abajo y la izquierda por lo que puede haber un ligero ascenso en ll,lll y avF ( que no es el caso )
En resumen la cara inferior o infero basal está fundamentalmente irrigada o por la coronaria derecha o por la circunfleja y serán...
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7 años atrás
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José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas Mi opinión:

Elevación del ST en V1-5 y DI y AVL. Ondas Q en V1-3. Imagen en espejo en cara inferior (infradesnivel del ST mayor de 1 mm en DII-III y AVF). Complejo QRS con morfología de BCRD en V1-2.

Posibilidad diagnóstica electrocardiográfica: SCACEST anterior extenso (Probable oclusión severa y proximal de la arteria Coronaria descendente anterior) + Bloqueo de rama derecha.

Una elevación del ST en V1 mayor a 2.5 mm o un BCRD con onda Q, establecen con sensibilidad del 12% pero con especificidad del 100% que la oclusión de la arteria Coronaria descendente anterior ha ocurrido a nivel proximal. Una depresión del ST mayor a 1 mm en DII-III y AVF también permite ubicar la oclusión en la descendente anterior a nivel proximal, con sensibilidad del 34% y especificidad del 98%.

Por otra parte, si existiera infradesnivel del ST en cara inferior menor de 1 mm o si por el contrario existiera supradesnivel del ST, podría decirse con sensibilidad del 66% y especificidad del 73% que la...
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7 años atrás
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mercedes tirado
mercedes tirado Hola a todos! Como Cristina e Isabel también soy medico e familia y me voy a atrever, como ellas, a decir mi opinión de este ECG. Ritmo sinusal. BCRD ascenso del ST en I, aVL, de V1 a V5 y descenso del ST en II, III y aVF ,( en III > II) IAMCEST por oclusion de la DA proximal probablemente después de la primera rama septal. Plan NTG, morfina, doble antiagregacion, anticoagulacion y traslado urgente a hemodinamica 7 años atrás
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Cristina
Cristina vengo de hacer deporte y he estado pensando como hacerlo más fácil….
--creo que lo más fácil es imaginarse el descenso de v1 -2 que nos indica un infarto posterior, esto seria similar, la onda de lesión se acerca a la cara posterior y por eso en las precordiales derechas vemos el descenso ( es su imagen en espejo) y cuando ampliamos las derivaciones posteriores se ve la elevación.
--Aquí la onda de lesión se aleja de la cara inferior y por eso vemos lo contrario que las derivaciones que miran la zona donde se está produciendo, un descenso del ST. ( en este caso a nivel alto de la DA) y por eso hacia el territorio que irriga, las precordiales desde V1 hasta V5 tiene el ascenso junto l y avl….no sé si ahora está más claro.
7 años atrás
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Facundo
Facundo Buenas!

Ritmo sinusal, 60 lpm.
P y PR: normales.
QRS fino, EEM normal, onda Q patológica de 5 mm en V1, 3 mm en V2, 2 mm en V3.
ST y onda T: Gran sobre-elvación del segmento ST de V1-V4, además de DI y AvL, con infra ST en DII, DIII y AvF, además de V5-V6.
QTc: 480 ms

En suma: RS 60 cpm, Q patológica y supra ST en cara antero-septal, supra ST en cara lateral, imagen especular en cara inferior.

Interpretación: Paciente portador de IAMCEST de cara antero-septal y lateral. Dicho IAM es de gravedad, dado la cantidad de miocardio afectado (sumatoria del supra ST).
Probable arteria afectada: ADA.

Saludos!
7 años atrás
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José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas Hola.

Es importante agregar a mi comentario inicial, que en este caso, probablemente el BCRD no es pre-existente al IAM sino que se desarrolló en el curso de este último, o sea, que aquí el BCRD sugiere ser de causa isquémica (tiene imagen QR en V1 y V2 -indicador de necrosis septal-, onda T positiva en V2, y la onda S en DI, AVL y V5-6 es de mayor duración que en un BR no isquémico), lo cual es un hallazgo compatible con una evolución grave, no por el bloqueo de la rama en sí mismo, sino por la magnitud del miocardio isquémico/necrótico producto de la localización de la obstrucción coronaria.

Mil disculpas.
7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Buen día compañeros! Añado mi comentario del trazado de esta semana:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:

-Ritmo de origen sinusal, regular, a 60 lpm aprox.
-Eje normal (entre 0º y -30º).
-Ondas P de características normales.
-PR normal.
-QRS anchos, con R dominante en V1 (BCRD).
-Ondas Q patológicas en V1-V2-V3.
-SupraST en V1 a V4 y en DI-aVL; InfraST en V6 y en DII-DIII-aVF.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:

-Ante la presentación clínica (dolor torácico opresivo) y este trazado ECG (supradesnivel del ST en varias derivaciones, con infradesnivel en otras) el diagnóstico más probable parece ser el de IAM CON SUPRADESNIVEL DEL ST.

-Como el supraST involucra predominantemente a las precordiales, la arteria afectada es la DESCENDENTE ANTERIOR. Y de acuerdo a la distribución de este supraST, es un infarto ANTERIOR EXTENSO (afectación de precordiales más a allá de V2 y de D1-aVL).

-Ante este tipo de IAM, sería importante determinar el lugar de oclusión de la arteria DA para poder tener una idea del grado de...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Compañeros, anonadado me he quedado. Hoy podría no decir nada. Ya lo habéis dicho todo vosotros. Podría simplemente copiar y pegar (de hecho hay partes que lo voy a hacer).

Descripción (copio y pego a Franco):
-Ritmo de origen sinusal, regular, a 60 lpm aprox.
-Eje normal (entre 0º y -30º).
-Ondas P de características normales.
-PR normal.
-QRS anchos, con R dominante en V1 (BCRD).
-Ondas Q patológicas en V1-V2-V3.
-SupraST en V1 a V4 y en DI-aVL; InfraST en V6 y en DII-DIII-aVF.

DD: Pues pocas cosas más que ... un infarto anterior extenso que involucra a la descendente anterior proximal. Por poner otras cosas, como alguien dijo, una miocarditis, que puede dar cualquier cosa y .... por el BRD y ponerse malo: un TEP... Pero, vamos, 99 de cada 100 veces (o algo más) sería IAM anterior extenso y hasta que no veo la descendente anterior limpia como una patena, no pienso en otras cosas.

Respiro y sigo
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora vamos a explicar porqué es la DA proximal la que está afectada y aquí os copio y pego lo que ha escrito Cristina, que como todos sabéis es médico de atención primaria (para los que os acomplejáis a la hora de explicar ECGs en foros con cardiólogos) y explica los ECGs mucho mejor que yo:

- El descenso de ll, lll y avF es una imagen especular de la elevación del ST en precordiales.
La Descendente Anterior DA irriga la cara anterior, la porción anterior del tabique y gran parte de la porción mediobasal anterior de la cara lateral ( en un 80% de casos si da la vuelta al ápex , perfunde parte de la cara inferior).
Si la oclusión es por encima de la S1 y D1 cursa con con vector de lesión que se dirige hacia arriba , hacia la derecha y hacia delante y por eso produce esa imagen de descenso del ST en cara inferior en espejo, se aleja de esa zona.
Si la oclusión es distal a las ramas S1 y D1 la zona en riesgo incluye el tercio inferior del ventrículo izdo con alguna afectación inferior y...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Mis reflexiones sobre alguna cosa que he leído, ya sabéis sin ánimo de molestar, sino de pulir defectos:

-"probablemente el BCRD no es pre-existente al IAM sino que se desarrolló en el curso de este último, o sea, que aquí el BCRD sugiere ser de causa isquémica (tiene imagen QR en V1 y V2 -indicador de necrosis septal-, onda T positiva en V2, y la onda S en DI, AVL y V5-6 es de mayor duración que en un BR no isquémico" Tal cual. Totalmente de acuerdo y se me había pasado comentarlo.
-"IAMCEST por oclusión de la DA proximal probablemente después de la primera rama septal." No sé si ese después quería significar craneal o caudal. La oclusión es craneal a la salida de la primera septal.
-"IAM asociado a BRD con afectación de la región mas craneal de la DA y afectación de la 1º septal con imagen en espejo en cara inferior.vs isquemia de la pared inferior por afectación de la CD." Alguna vez vemos SCA por oclusión de dos arterias por embolización de un trombo intracavitario, pero es muy raro...
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7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Maria Isabel, como compañero que a veces también tiene "preguntas tontas" puedo decirte que esas preguntas son la base para un nuevo conocimiento, así que no se puede renegar de ellas! Desde que participo en este fenomenal foro he aprendido mas que haciendo cualquier curso formal! Cuando comencé tambien sentia que el nivel era altísimo, pero con el correr del tiempo la dinamica del grupo va haciendo que entres en esa "complejidad" (ya sea aprendiendo de los compañeros, de Javier o consultando temas puntuales y "tontos" que surgen de los diferetes casos). Asi que este es un espacio ideal para aprender ECG o para repasar lo que uno ya sabe sobre el tema (y participando activamente es como se obtienen los mejores resultados creo yo!). 7 años atrás
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Cristina
Cristina Hola buenos días compis:
- en PRIMARIA tienes que ponerle el MONITOR -DESFIBRILADOR, la mayoría fibrilan en las primeras horas , ponerle 2 vías ya que este paciente casi seguro que entra en EAP o se "choca", ponerle Oxígeno si precisa, según la clínica del paciente y saturación ( si tiene crepitantes …iniciando una insuf cardiaca etc)
- si tiene dolor claro que le tienes que poner Morfina ( el dolor aumenta el estado adrenérgico y el estrés del propio paciente y eso es malo) y Nitroglicerina según tensiones ( preguntarle por la viagra y la cocaína del fin de semana…)
-lo que si tienes que hacer es PONERLE LAS PEGATINAS del desfibrilador y no separarte de el e ir preguntándole por antecedentes y contraindicaciones de fibrinolisis.
-si le das Adiro que lo mastique ( es una formulación con cubierta entérica y tarda más en absorberse), y lo de no tener un segundo antiagregante no es un problema , ya se lo darán los de SAMU.
-de todas formas yo creo que se tiene lo que se pide y es...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras - "ya se q para vuestro nivel son preguntas tontas " Como te han dicho los compañeros, que ya están muy bien educados, NO HAY NI UNA SOLA PREGUNTA TONTA. Esta duda que tú tienes seguro que la tenía mucha gente que no se ha atrevido a hacerla y la agredecemos de cualquier manera.
A mí de da un poco de palo aconsejaros cosas de tratamiento a los MAP porque me cuesta saber cómo es vuestro medio, por eso prefiero que otros, como Cristina que trabaja en un medio similar al tuyo u otros lo hagan. Este foro es más diagnóstico, más de ECGs que de tratamiento. Por una sencilla razón, aquí hay resis de cardio, de interna, de MAP, adjuntos de cardio, de interna de MAP, estudiantes de medicina y todo ello además de España (y de diferentes comunidadees) y de latinoamérica por lo que es difícil homogeneizar este tipo de consejos. Lo que yo quiero que aprendáis de este caso es: Dolor torácico + ECG con BRD con elevación de ST y descenso de ST en cara inferior, lo más probable es qeu esté delante de...
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7 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Excelente caso Javier y magnificas explicaciones fisiopatológicas Enhorabuena a todos 7 años atrás
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