ECG 01 Junio 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente varón de 83 años que acude por astenia. Hace dos días se cayó al suelo, presenta una herida en la cara. No sabe muy bien lo que le pasó.

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ECG

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Cristina
Cristina
Javier .. yo te insisto que a mi no me molesta que me critiques mis errores ni tu ni los compis que sepan más , para eso entro en el foro…si uno no reflexiona sobre lo que hace y alguien no le dice que lo hace mal nunca lo sabrá y caerá siempre en la misma piedra y nosotros trabajamos con "Personas" y eso es muy importante tenerlo claro , tu ya lo has comentado alguna vez , mejor equivocarse aquí que con un paciente
Crítica constructiva : aprendizaje.
Nosotros los médicos debemos reflexionar mucho sobre lo que hacemos y ser exigentes con nosotros mismos .
Gracias y buen "Finde" ( hoy he hecho mi primera inmersión de este año de buceo y ha sido guay…llegó el verano..pero seguiremos con los ecg.)
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"si en hemibloqueo anterior deberia haber un patron Q1S3,a que es debido que no lo haya?" Ahora sí, Maria Isabel, me meto con tu duda. Porque esto no es un HAI propiamente dicho, sino un escape ventricular que se conduce con una morfología similar al BRD y similar al HAI. Pero cuando ves un BAV completo no estás viendo a un QRS que se conduce siguiendo todos los pasos del tejido de conducción, sino que nace en un punto del ventrículo y se "monta" en el tejido de conducción cómo y dónde puede, dando morfologías no puras. ¿Vale?
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola Maria Isabel, bienvenida a nuestro grupo de "Creyentes en el ECG". Nos alegra sobremanera tener gente nueva todas las semanas. ¡¡¡Chicos, estamos a 9 de llegar a los 500 miembros del grupo!!! Un sueño para esta herramienta que nació como algo local, para educar a los resis de mi hospital. Así que aquellos que nos leéis sin inscribiros, animaos, apuntaos... Y recordad, si a alguien le da apuro porque su jefe o tutor también lee la página o por esa vergüenza innata que tenemos los médicos a exponer nuestras limitaciones registraos con un pseudónimo...Tenemos que llegar a los 500 esta semana. De todas formas, muchísimas gracias a todos.

Como hay mucha gente nueva todas las semanas me permito recordaros la agenda de este foro,para que todos sepáis los tiempos. El lunes colgamos un ECG nuevo. Todos los lunes. Como veis tiene una mínima información clínica pues esto no es un concurso de casos clínicos, es un entrenamiento de electrocardiografía. Y se da el pistoletazo de salida para vuestros comentarios. Jamás nos reímos de nadie independientemente de las burradas que se puedan leer, porque la duda o el comentario incorrecto que alguien se atreve a subir, seguro que la comparten otros cientos de seguidores y luego me da a mí pie para corregir. De lunes a jueves os dejo leer a los compañeros, escribir, estudiar... lo que consideréis oportuno. Suelo intervenir muy poco, sólo si os veo muy desviados.... o a veces para sembrar la duda... El jueves yo expongo la solución y las correcciones a comentarios incorrectos que haya detectado, con la única intención de que no os volváis a confundir, no para reirnos de nadie (veis que mis correcciones jamás nombran al "infractor") para dejar el viernes y como veis incluso a veces algún día del fin de semana para dudas... Y para descansar y olvidaros por un día de nosotros. Y el lunes reiniciamos el ciclo.

Escribimos siempre con respeto tanto en el contenido como en las formas (escribimos en minúscula porque en los foros las mayúsculas es un equivalente a gritar). Y traemos toda nuestra curiosidad e ilusión de aprender los unos de otros.

Animaos que aquí os esperamos.

@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"en un paciente así tu antes de ponerle un marcapasos provisional y luego el definitivo ¿qué pruebas solicitáis de urgencias ?" Historia clínica en la que se describa si ha tenido síncope, caídas raras, "ronquido maligno", etc. Rx tórax para ver si está en IC, análisis con iones, INR y digoxinemia si corresponde. Y una monitorización...
-"si lleva fármacos los dejáis "lavar" ( esperar el tiempo de vida media esperable ), ?" Sí... pero a menudo con un marcapasos transitorio puesto. Salvo que se haya tomado una sobre dosis de betabloqueantes/digoxina, o alguna asociación maligna (betabloqueante + a. calcio frenador)... el paciente se llevará un marcapasos incluso aunque lave su minidosis de carvedilol y recupere el ritmo
-" me ha desburrado bastante" Es gracioso, yo tengo un verbo para mí (y para mis resis) que es "desasnar" que la uso con el mismo significado...
-"ya estoy esclarecido sobre el sitio de escape y la diferencia en interpretar el bloqueo desde el sitio de origen. " Me alegro, para eso estamos. Esperamos verte por aquí a menudo.

Y aquí el último consejo, esta semana es facilona:
www.cardioteca.com/blogs/…

@HiguerasJavier
5 años
Cristina
Cristina
Hola compis , Javier yo voy a la práctica clínica habitual:
-en un paciente así tu antes de ponerle un marcapasos provisional y luego el definitivo ¿qué pruebas solicitáis de urgencias ?.
-si lleva fármacos los dejáis "lavar" ( esperar el tiempo de vida media esperable ), descartáis siempre en analítica iones y troponinas….?
Gracias.
5 años
Manuel
Manuel
Gracias compatriota franco, excelente el análisis y desde ya que me ha desburrado bastante. Javier como siempre un lujo ya estoy esclarecido sobre el sitio de escape y la diferencia en interpretar el bloqueo desde el sitio de origen. Un abrazo y buena semana
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora van mis comentarios sobre los vuestros sin ánimo de criticar ni insultar, sólo de mejoraros, aunque use mis frases "llamativas" para que no se os olviden ;-)

-", ¿es válido el análisis de BCRD y hemibloqueo ant izquierdo en presencia de un ritmo de escape ventricular.?" No, ya os lo he comentado antes
-"alteración severa y difusa del tejido de conducción (BAV completo, HBAI, BCRD)" No. Tiene un BAV completo, que es un trastorno grave de la conducción... lo del brd y hai no es sumativo... probablemente es un escape.
-"Hola , a mi me parece que el foco debe de estar conduciéndose por la rama posterior izquierda y de allí al resto de Ventrculo izdo y luego al derecho, pero no sé si eso se puede considerar ideoventrcicular , no es suprahisiana , por la frecuencia , pero, para ideoventricular me parece que los complejos son muy " normales" A veces asustamos al personal... No sé si es muy importante. Quedaros con lo que os he explicado antes. Lo máximo que vamos a decir es que si tiene BRD el escape se produce en el VI y si es negativo en cara inferior es que se produce en la cara inferior. Con eso y la sospecha de que es infrahisiano es más que suficiente. De hecho es más que suficiente "barruntar" que el escape es infrahisiano y por lo tanto que es muy probable que la medicación cronotrópica positiva no sea útil.
-" Por vez primera me asomo a estos lares de aprendizaje. Soy un aprendiz de todos ustedes. Osadamente..." José Silveiro, bienvenido. Ahora bien, aquí nadie deja nada "osadamente". Aquí todos damos nuestra humilde opinión y nos alegra que haya muchas y variadas... Estamos contentísimos con tener un nuevo "opinador". GRacias y ojalá seamos dignos de que nos dejes tus osadías todas las semanas...
-" me fui de luna de miel ha festejar el comienzo de éste hermoso desafío. Aclaro que extrañe a este foro y he releido todo lo acontecido anteriormente y me sigo sorprendiendo de los análisis y de lo que se sigue aprendiendo en éste preciado espacio por lo que me da mucho gusto volver a las andanzas "electrocardiograficas "" Dios mío, estoy creando monstruos...
-"PD 1: Muy interesante y didactica la comparación de este ECG con el de la semana anterior!" De eso se trataba.
-"Nota. no me enfadé y sabía que era una de tus frases hechas ( que cada vez me gustan más, no dejes de usarlas )." Lo sabía, pero había que dejarlo claro, para tí y para todos los que nos leen ;-)
-"Te seguiré siendo fiel aunque no sea fea ni del atleti." Tomo nota. Son dos buenas cualidades ;-)
-"Felicitaciones a Javier Higueras por excelente labor. Gracias." Muchísimas gracias a vosotros, por mantener viva esta página.

Ala, esta son mis opiniones... ¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Cuando uno está viendo un BAV completo, lo que vemos no es un impulso bajando por el tejido de conducción sino un QRS producido por un latido en un punto de los ventrículos... por lo uqe no podemos ver si tiene bloqueos de rama. Podemos decir que el escape tiene "imagen de BRD y HAI" pero no que sea un BRD y HAI, ¿me explico?
Lo que sí es importante es ver la anchura y la FC del escape para "intuir" si es supra o infra hisiano (o muy arriba o muy abajo) dentro del tejido de conducción. Esto es importante porque los supra suelen responder a la isoprenalina y los bajos no. ¿Por qué es importante la fc y no sólo la anchura? Porque el paciente puede tener un bloqueo de rama previo y si el escape es muy alto podría entrar por tejido de conducción normal y encontrarse el mismo bloqueo de rama y ser también ancho. Así que si:
- Escape de QRS estrecho (no llega o está muy cerca de los 120 ms) lo más probable es que sea un bloqueo suprahisiano (alto) y sí responda a la medicación
- Escape de QRS ancho y FC buena (>40 lpm) lo más probable es que sea un bloqueo suprahisiano (alto) y sí responda a la medicación
-Escape de QRS ancho y FC baja (<40 lpm) lo más probable es que sea un bloqueo infrahisiano (bajo) y no responda a la medicación.

¿Y la casi taquicardia sinusal? Pues como decíamos la semana pasada, en un paciente con un BAV completo, hay que sospechar que el paciente puede tener una IC por la bradicardia.

Un respiro y me meto con vosotros
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, esta semana me lo habéis dejado facilísimo no tenéis más que leer lo que han escrito los compis y aprender. En particular el mensaje de Franco Parola, es perfecto. No tengo mucho que añadir.

- Ritmo sinusal, a 100 lpm, con más ondas P que QRS y PR de la última onda P antes de cada QRS es distinto y no llevan ningún patrón (no se alargan como un wenckebach).
La clave para ver que no existe relación entre las ondas P y los QRS (=disociación auriculo-ventricular) es comprobar el segmento PR de la última onda P antes de cada QRS. Podéis comprobar que a veces es difícil ver la onda P, porque se mete dentro del QRS o de la onda T. Nos fijamos en dos ondas P que estemos seguro que lo son. Y luego llevamos esa distancia para un lado y para otro y vemos como nos marca las ondas P visibles y cómo nos señala dónde debería de haber alguna P que no vemos porque se oculta en los QRS. Todas las ondas P son regulares (corchetes rojo) y los QRS también son regulares entre sí (corchetes verdes). Ahora falta ver la relación entre ellos observando el PR existente entre las distintas ondas P que tienen un QRS detrás (corchetes azules). Vemos que cada segmento PR es distinto, lo que marca la disociación auriculo ventricular.

El eje no es valorable, así como los QRS, (conducción y voltaje, luego lo explico),. La repolarización es anodina.

Respiro y seguimos
5 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Hola. En mi comentario inicial, donde escribí: ""inicio de la deflexión intrinsecoide > de 0.06 mseg. y normal em V5-6", por favor, léase: "inicio de la deflexión intrinsecoide > de 0.06 mseg. en V1, y normal en V5-6". Disculpen mi lapsus y la molestia que pude haber ocasionado.
5 años
Cristina
Cristina
Hola , a mi me parece que el foco debe de estar conduciéndose por la rama posterior izquierda y de allí al resto de Ventrculo izdo y luego al derecho, pero no sé si eso se puede considerar ideoventrcicular , no es suprahisiana , por la frecuencia , pero, para ideoventricular me parece que los complejos son muy " normales"…a ver que dice Javier.
5 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Quiero complementar mi comentario inicial sobre el ecg que nos ocupa, anotando que en algunas oportunidades el BAV completo se presenta como BR alternante, BCRD y HBAI o HBPI. Ambas posibilidades son signos de daño severo del sistema de conducción.
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola compañeros! Aquí les dejo mi opinión sobre este ECG:

-Ritmo sinusal con respuesta ventricular regular a 35 lpm aprox.

-Ondas P de características normales.

-Se observan más ondas P que complejos QRS, con intervalos PR variables (aquí ya hay una diferencia con el ECG de la semana anterior!). Las ondas P llevan un ritmo regular con una frecuencia cercana a 100 por minuto (comprobable al ir desplazando la distancia medida ente dos ondas P consecutivas y visibles, quedando al descubierto que hay ondas P ocultas o distorsionando las ondas T). Con todos estos datos creo que esta semana si estamos en presencia de una DISOCIACION AV por BAV COMPLETO.

-Antes de analizar las características intrínsecas de los QRS, al encontrarnos en el contexto de un BAV completo, en primer lugar deberíamos dilucidar si el ritmo de escape es idionodal (alto) o idioventriculcar (bajo). Por la presencia de complejos QRS anchos con una FC pobre (menor a 40 lpm) me declino por un ESCAPE IDIOVENTRICULAR (BAJO). De esta manera, creo que NO es posible analizar las características intrínsecas de los QRS en búsqueda de alteraciones (eje, bloqueos de rama, hemibloqueos…), ya que lo que vemos es reflejo de la actividad del foco del ritmo de escape y NO de lo que esta sucediendo en el sistema de conducción fisiologico. Sólo puedo agregar que por la imagen de BCRD, el foco del ritmo de escape se encontraría en el VI.

RESUMEN: DISOCIACION AV POR BAV COMPLETO CON RITMO DE ESCAPE IDIOVENTRICULAR.

PD 1: Muy interesante y didactica la comparación de este ECG con el de la semana anterior!
PD 2: Lo mejor a mi compatriota y compañero de este foro Manuel por la nueva etapa que comienza!
5 años
José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas
Hola. Fraternal saludo desde Mompós (Colombia) a todos los participantes del aula virtual. Por vez primera me asomo a estos lares de aprendizaje. Soy un aprendiz de todos ustedes.

Osadamente dejo esto por aquí: Ritmo lento, regular, sinusal. Conducción AV ausente. Intervalos P-P y R-R son regulares. Todos los intervalos P-R son diferentes entre sí. La frecuencia auricular (aproximadamente 94 lpm) es mayor e independiente de la frecuencia ventricular (aproximadamente 33 lpm). Eje cardíaco desviado a la izquierda (-60°). Onda P ligeramente ensanchada (120 mseg.), bimodal en DII y bifásica en V1. Complejo QRS ancho (> 120 mseg.), con morfología de BRD (rsR en V1, onda R’ ancha y empastada en V1 y onda R ancha y mellada en V2, onda S empastada en DI, AVL, V5 y V6, onda S más profunda en DIII que en DII, inicio de la deflexión intrinsecoide > de 0.06 mseg. y normal em V5-6, onda T negativa asimétrica en V1), adicionalmente, morfología de HBAI (eje cardíaco desviado a la izquierda, complejo qR en DI y AVL, complejo rS en DII-III y AVF, ondas S profundas empastadas en V5-6).

Diagnóstico electrocardiográfico más probable: Bloqueo AV III° o completo + Bloqueo bifascicular (BCRD + HBAI).

Tiene indicaciones para el implante de marcapasos definitivo.

Felicitaciones a Javier Higueras por excelente labor. Gracias.
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos dias amigos:
Ritmo sinusal lento a unos 36x´. P positiva en D2, VF y negativa en VR. Eje izdo a -60º. qR en V1 y R en V2 y rS en V5 y V6. repolarización sin alteraciones salvo por la presencia esporádica de ondas P que caen sobre la T. Se observa ondas P bloqueadas y el segmento PR es variable. Conclusión Bradicardia sinusal con disociación AV avanzada vs Bloqueo AV completo con unritmo de escape infrahisiano(anchos QRS) de 36x´. Bloqueo RD + Hemibloqueo anterior . El contexto clínico referido expresa una situación de bajo gasto y síncope debido a las alteraciones ECG descritas. Candidato a MP DDD/VDD. hasta mañana...
5 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes, amigos. Bradicardia sinusal ( P positiva en I, II, aVF y negativa en aVR), con una frecuencia entre 20 y 30 lxm, eje muy izquierdo, menos de -30º, por HBAI, complejos QRS anchos que aparecen siempre con a la misma distancia y P que aparecen independientes de los QRS, tambien a la misma distancia, auque en la tira de ritmo deben de estar escondidos en los complejos QRS y en la T, en concreto creo que esto puede suceder en la 2ª, 5ª8ª, que se nota en la rama descendente de la T, 10º que parece una r y así sucesivamente. A diferencia del ECG anterior que era un bloqueo AV de segundo grado 3:1, en el que la P que precedía al QRS siempre tenia un PR constante, en éste hay disociación entre las p y los QRS, lo cual indicaría un BAV avanzado o de tercer grado.
Respecto a la actitud a tomar, como el paciente está relativamente bien, monitorizar, tomar el pulso, TA y Sat O2 con frecuencia, preparar los parches del marcapasos transcutáneo, tener preparada una vía venosa, tener a mano morfina/fentanilo, midazolam por si fuera necesario su uso hasta su llegada al Hospital, en el que, en caso necesario, iniciaríamos las descargas a una FC superior a la actual, entre 30 y 40 lxm hasta la instauración del MP definitivo.
5 años
Max Powell
Max Powell
Hola! BAV completo.FC 36 lpm.Disociación AV. Ritmo de escape con QRS ancho con morfología de BRDHH. QT 600 msec(QTc 460 msec).Ingreso e implante de MCP def. VDD o DDD.Buena semana
5 años
APRILIA
APRILIA
Buenas. Ahí va mi análisis

- Ritmo auricular sinusal a 90 lpm. Ritmo ventricular a 30 lpm aprox. Hay disociacion AV y por tanto BAV completo. El escape ventricular es bajo, el QRS es ancho 160 ms, eje izquierdo -60º, con morfología de BRD + HBAI. Ha tenido síncope y ahora astenia. Hay que ponerle un marcapasos definitivo: VDD o DDD
5 años
leonardo maine
leonardo maine
Ritmo sinusal,p-r alargado,com una frequencia de 30 l.p.m,criterios de BCRD,y un Bloqueo AV completo con disociacion,tratamiento con marcapaso.
5 años
Manuel
Manuel
Estimados colegas saludo nuevamente desde cordoba Argentina, disculpandome por tan prolongada ausencia, debido a que contraído matrimonio hace un mes y medio y a consecuencia me fui de luna de miel ha festejar el comienzo de éste hermoso desafío. Aclaro que extrañe a este foro y he releido todo lo acontecido anteriormente y me sigo sorprendiendo de los análisis y de lo que se sigue aprendiendo en éste preciado espacio por lo que me da mucho gusto volver a las andanzas "electrocardiograficas ". Sin tanta alharaca comparto mi opinión sobre éste caso Clínico: se objetiva evidentemente bradicardia, de 30 /min, con regularidad R-R, secundaria a bloqueo auriculo ventricular completo (de tercer grado) que de seguridad justifica el cuadro sincopal del pte ( sind stocks Adams). Seguido se observa imagen de bloqueo completo de rama derecha y con alguna duda me impresiona desviación extrema hacia la izq del eje eléctrico pudiendo sugerir hemibloqueo facicular anterior izq.
Se me plantea una dud: ante evidencias de BAV completo con imagen de BCRD Y HAI cabe suponer que bloqueo es de origen infranodal o hisiano? Dicho de otro modo como es posible Determinar el origen del BAV?
5 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Bloqueo AV completo+BRD. Frecuencia a unos 30 l.p.m. Tiene todas las papeletas para acabar con un marcapasos. Buenos días a todos y feliz semana.
5 años
Cristina
Cristina
Buenos días con todo mi cariño :
-Ritmo sinusal a 100 lpm ( ondas P + en l, ll, y - en avR) disociado de ritmo ventricular con respuesta a 33 Lpm
-se objetivan ondas P a una frecuencia de unos 100 lpm ( algunas metidas en los complejos QRS) y un ritmo de escape Ventricular a 33 ppm con morfologia de BRD y HBA .
-Por la frecuencia y las alteraciones en la conducción es un ritmo de escape Bajo ( por debajo de la unión ).
diagnóstico::
Bloqueo AV completo .
Plan:
Monitorizar al paciente y si está sintomático o inestable ponerle aleudrina hasta marcapasos transitorio.
-solicitar analítica con iones , preguntar por fcos
-Programarlo tras excluir causas tratables ( pero con un bloqueo AV completo salvo que fuera en el contexto de infarto y no lo parece) , como tu bien dicen muchos fármacos debe llevar que le bloqueen y lo mas normal es que tenga un trastorno severo de conducción que precise un marcapasos permanente (DDD o VDD).
Nota. no me enfadé y sabía que era una de tus frases hechas ( que cada vez me gustan más, no dejes de usarlas ).
Te seguiré siendo fiel aunque no sea fea ni del atleti.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Buenos días, por la mañana. Venga, ánimo, a escribir. Diferencias y semejanzas con el de la semana pasada...
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo: actividad auricular sinusal a 100 cpm disociada de la actividad ventricular a 33 cpm.
QRS: 120 ms, EEM: -75°, imagen de BCRD, HVD (R>S en V1, S>R en V5-V6), probable HVI (R en AvL = 11mm), probable secuela de infarto en cara inferior.
ST y onda T: nada a destacar.
QTc: 358 ms

En suma: Actividad auricular sinusal, BAV completo, escape de la unión a 33 cpm, HBAI, BCRD, secuela de infarto en cara inferior.

Interpretación: alteración severa y difusa del tejido de conducción (BAV completo, HBAI, BCRD). Dichas alteraciones explican la astenia y el síncope que seguramente padeció hace 2 días.
Candidato a MPD,

Saludos!
5 años
Emmanuel
Emmanuel
Ahora la duda que tengo es la siguiente : tenemos un Hemibloqueo anterior izquierdo, y un bloqueo de rama derecha, además observo criterios de Hipertrofia del VD,(onda R' 9 mm, patrón rS en V6). La pregunta es, estas descripciones son válidas en el contexto de un ritmo de escape?. Espero los comentarios de los compañeros del foro y como siempre el de nuestro moderador Javier. Saludos y buen arranque de semana.
5 años
Emmanuel
Emmanuel
Buenas a todos...
Descripción del ECG : Ritmo sinusal con frecuencia auricular de 95 lpm, y ritmo ventricular con FC de 33 lpm, onda p normal, eje eléctrico QRS - 70 grados, PR no valorable por disociación AV, QRS ancho (160 ms aproximadamente) con morfología rsR' en V1 y S empastada en V6 (imagen de bloqueo de rama derecha) , impresiona una onda Q DIII y AVF, (solo veo un complejo en dichas derivaciones, y además impresiona una pequeña onda R embrionaria)
Concluyendo : BAV de 3er grado, con ritmo de escape infrahisiano (QRS ancho y FC de 33 lpm), aunque podría ser intrahisiano ya que el QRS no es de aspecto tan extraño,pero la FC tan baja no lo apoya. Podríamos hablar de un Hemibloqueo anterior izquierdo y un Bloqueo completo de rama derecha, me deja la duda si existe una onda Q en DIII Y AVF. (EN cuyo caso no es válido el HBAI)
La etiologia por la edad del paciente, sería degenerativa (Lev-Denegre), y la conducta sería un marcapasos bicameral DDDR para nuestro paciente. Ahora la duda que tengo , ¿es válido el análisis de BCRD y hemibloqueo ant izquierdo en presencia de un ritmo de escape ventricular.? (si es que es ventricular ), además hay criterios de Hipertrofia del VD (onda onda R' 9mm en V1, R única en V2,y patrón rS en v6), pregunto: son válidos estos análisis cuando tenemos un ritmo como el de este paciente. Espero la respuesta de Javier y de los compañeros del foro, saludos y buen arranque de semana.
5 años

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