Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente varón de 83 años que acude por astenia. Hace dos días se cayó al suelo, presenta una herida en la cara. No sabe muy bien lo que le pasó.

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ECG

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Respuestas
Manuel
Manuel Estimados colegas saludo nuevamente desde cordoba Argentina, disculpandome por tan prolongada ausencia, debido a que contraído matrimonio hace un mes y medio y a consecuencia me fui de luna de miel ha festejar el comienzo de éste hermoso desafío. Aclaro que extrañe a este foro y he releido todo lo acontecido anteriormente y me sigo sorprendiendo de los análisis y de lo que se sigue aprendiendo en éste preciado espacio por lo que me da mucho gusto volver a las andanzas "electrocardiograficas ". Sin tanta alharaca comparto mi opinión sobre éste caso Clínico: se objetiva evidentemente bradicardia, de 30 /min, con regularidad R-R, secundaria a bloqueo auriculo ventricular completo (de tercer grado) que de seguridad justifica el cuadro sincopal del pte ( sind stocks Adams). Seguido se observa imagen de bloqueo completo de rama derecha y con alguna duda me impresiona desviación extrema hacia la izq del eje eléctrico pudiendo sugerir hemibloqueo facicular anterior izq.
Se me plantea una...
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6 años
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leonardo maine
leonardo maine Ritmo sinusal,p-r alargado,com una frequencia de 30 l.p.m,criterios de BCRD,y un Bloqueo AV completo con disociacion,tratamiento con marcapaso. 6 años
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APRILIA
APRILIA Buenas. Ahí va mi análisis

- Ritmo auricular sinusal a 90 lpm. Ritmo ventricular a 30 lpm aprox. Hay disociacion AV y por tanto BAV completo. El escape ventricular es bajo, el QRS es ancho 160 ms, eje izquierdo -60º, con morfología de BRD + HBAI. Ha tenido síncope y ahora astenia. Hay que ponerle un marcapasos definitivo: VDD o DDD
6 años
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Max Powell
Max Powell Hola! BAV completo.FC 36 lpm.Disociación AV. Ritmo de escape con QRS ancho con morfología de BRDHH. QT 600 msec(QTc 460 msec).Ingreso e implante de MCP def. VDD o DDD.Buena semana 6 años
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Buenas tardes, amigos. Bradicardia sinusal ( P positiva en I, II, aVF y negativa en aVR), con una frecuencia entre 20 y 30 lxm, eje muy izquierdo, menos de -30º, por HBAI, complejos QRS anchos que aparecen siempre con a la misma distancia y P que aparecen independientes de los QRS, tambien a la misma distancia, auque en la tira de ritmo deben de estar escondidos en los complejos QRS y en la T, en concreto creo que esto puede suceder en la 2ª, 5ª8ª, que se nota en la rama descendente de la T, 10º que parece una r y así sucesivamente. A diferencia del ECG anterior que era un bloqueo AV de segundo grado 3:1, en el que la P que precedía al QRS siempre tenia un PR constante, en éste hay disociación entre las p y los QRS, lo cual indicaría un BAV avanzado o de tercer grado.
Respecto a la actitud a tomar, como el paciente está relativamente bien, monitorizar, tomar el pulso, TA y Sat O2 con frecuencia, preparar los parches del marcapasos transcutáneo, tener preparada una vía venosa, tener a mano...
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6 años
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Buenos dias amigos:
Ritmo sinusal lento a unos 36x´. P positiva en D2, VF y negativa en VR. Eje izdo a -60º. qR en V1 y R en V2 y rS en V5 y V6. repolarización sin alteraciones salvo por la presencia esporádica de ondas P que caen sobre la T. Se observa ondas P bloqueadas y el segmento PR es variable. Conclusión Bradicardia sinusal con disociación AV avanzada vs Bloqueo AV completo con unritmo de escape infrahisiano(anchos QRS) de 36x´. Bloqueo RD + Hemibloqueo anterior . El contexto clínico referido expresa una situación de bajo gasto y síncope debido a las alteraciones ECG descritas. Candidato a MP DDD/VDD. hasta mañana...
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José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas Hola. Fraternal saludo desde Mompós (Colombia) a todos los participantes del aula virtual. Por vez primera me asomo a estos lares de aprendizaje. Soy un aprendiz de todos ustedes.

Osadamente dejo esto por aquí: Ritmo lento, regular, sinusal. Conducción AV ausente. Intervalos P-P y R-R son regulares. Todos los intervalos P-R son diferentes entre sí. La frecuencia auricular (aproximadamente 94 lpm) es mayor e independiente de la frecuencia ventricular (aproximadamente 33 lpm). Eje cardíaco desviado a la izquierda (-60°). Onda P ligeramente ensanchada (120 mseg.), bimodal en DII y bifásica en V1. Complejo QRS ancho (> 120 mseg.), con morfología de BRD (rsR en V1, onda R’ ancha y empastada en V1 y onda R ancha y mellada en V2, onda S empastada en DI, AVL, V5 y V6, onda S más profunda en DIII que en DII, inicio de la deflexión intrinsecoide > de 0.06 mseg. y normal em V5-6, onda T negativa asimétrica en V1), adicionalmente, morfología de HBAI (eje cardíaco desviado a la izquierda,...
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6 años
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Franco Parola
Franco Parola Hola compañeros! Aquí les dejo mi opinión sobre este ECG:

-Ritmo sinusal con respuesta ventricular regular a 35 lpm aprox.

-Ondas P de características normales.

-Se observan más ondas P que complejos QRS, con intervalos PR variables (aquí ya hay una diferencia con el ECG de la semana anterior!). Las ondas P llevan un ritmo regular con una frecuencia cercana a 100 por minuto (comprobable al ir desplazando la distancia medida ente dos ondas P consecutivas y visibles, quedando al descubierto que hay ondas P ocultas o distorsionando las ondas T). Con todos estos datos creo que esta semana si estamos en presencia de una DISOCIACION AV por BAV COMPLETO.

-Antes de analizar las características intrínsecas de los QRS, al encontrarnos en el contexto de un BAV completo, en primer lugar deberíamos dilucidar si el ritmo de escape es idionodal (alto) o idioventriculcar (bajo). Por la presencia de complejos QRS anchos con una FC pobre (menor a 40 lpm) me declino por un ESCAPE IDIOVENTRICULAR...
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6 años
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José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas Quiero complementar mi comentario inicial sobre el ecg que nos ocupa, anotando que en algunas oportunidades el BAV completo se presenta como BR alternante, BCRD y HBAI o HBPI. Ambas posibilidades son signos de daño severo del sistema de conducción. 6 años
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Cristina
Cristina Hola , a mi me parece que el foco debe de estar conduciéndose por la rama posterior izquierda y de allí al resto de Ventrculo izdo y luego al derecho, pero no sé si eso se puede considerar ideoventrcicular , no es suprahisiana , por la frecuencia , pero, para ideoventricular me parece que los complejos son muy " normales"…a ver que dice Javier. 6 años
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José Silverio Ochoa Rojas
José Silverio Ochoa Rojas Hola. En mi comentario inicial, donde escribí: ""inicio de la deflexión intrinsecoide > de 0.06 mseg. y normal em V5-6", por favor, léase: "inicio de la deflexión intrinsecoide > de 0.06 mseg. en V1, y normal en V5-6". Disculpen mi lapsus y la molestia que pude haber ocasionado. 6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, esta semana me lo habéis dejado facilísimo no tenéis más que leer lo que han escrito los compis y aprender. En particular el mensaje de Franco Parola, es perfecto. No tengo mucho que añadir.

- Ritmo sinusal, a 100 lpm, con más ondas P que QRS y PR de la última onda P antes de cada QRS es distinto y no llevan ningún patrón (no se alargan como un wenckebach).
La clave para ver que no existe relación entre las ondas P y los QRS (=disociación auriculo-ventricular) es comprobar el segmento PR de la última onda P antes de cada QRS. Podéis comprobar que a veces es difícil ver la onda P, porque se mete dentro del QRS o de la onda T. Nos fijamos en dos ondas P que estemos seguro que lo son. Y luego llevamos esa distancia para un lado y para otro y vemos como nos marca las ondas P visibles y cómo nos señala dónde debería de haber alguna P que no vemos porque se oculta en los QRS. Todas las ondas P son regulares (corchetes rojo) y los QRS también son regulares entre sí (corchetes...
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6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Cuando uno está viendo un BAV completo, lo que vemos no es un impulso bajando por el tejido de conducción sino un QRS producido por un latido en un punto de los ventrículos... por lo uqe no podemos ver si tiene bloqueos de rama. Podemos decir que el escape tiene "imagen de BRD y HAI" pero no que sea un BRD y HAI, ¿me explico?
Lo que sí es importante es ver la anchura y la FC del escape para "intuir" si es supra o infra hisiano (o muy arriba o muy abajo) dentro del tejido de conducción. Esto es importante porque los supra suelen responder a la isoprenalina y los bajos no. ¿Por qué es importante la fc y no sólo la anchura? Porque el paciente puede tener un bloqueo de rama previo y si el escape es muy alto podría entrar por tejido de conducción normal y encontrarse el mismo bloqueo de rama y ser también ancho. Así que si:
- Escape de QRS estrecho (no llega o está muy cerca de los 120 ms) lo más probable es que sea un bloqueo suprahisiano (alto) y sí responda a la medicación
- Escape de QRS...
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6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Ahora van mis comentarios sobre los vuestros sin ánimo de criticar ni insultar, sólo de mejoraros, aunque use mis frases "llamativas" para que no se os olviden ;-)

-", ¿es válido el análisis de BCRD y hemibloqueo ant izquierdo en presencia de un ritmo de escape ventricular.?" No, ya os lo he comentado antes
-"alteración severa y difusa del tejido de conducción (BAV completo, HBAI, BCRD)" No. Tiene un BAV completo, que es un trastorno grave de la conducción... lo del brd y hai no es sumativo... probablemente es un escape.
-"Hola , a mi me parece que el foco debe de estar conduciéndose por la rama posterior izquierda y de allí al resto de Ventrculo izdo y luego al derecho, pero no sé si eso se puede considerar ideoventrcicular , no es suprahisiana , por la frecuencia , pero, para ideoventricular me parece que los complejos son muy " normales" A veces asustamos al personal... No sé si es muy importante. Quedaros con lo que os he explicado antes. Lo máximo que vamos a decir es que si...
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6 años
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Manuel
Manuel Gracias compatriota franco, excelente el análisis y desde ya que me ha desburrado bastante. Javier como siempre un lujo ya estoy esclarecido sobre el sitio de escape y la diferencia en interpretar el bloqueo desde el sitio de origen. Un abrazo y buena semana 6 años
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Cristina
Cristina Hola compis , Javier yo voy a la práctica clínica habitual:
-en un paciente así tu antes de ponerle un marcapasos provisional y luego el definitivo ¿qué pruebas solicitáis de urgencias ?.
-si lleva fármacos los dejáis "lavar" ( esperar el tiempo de vida media esperable ), descartáis siempre en analítica iones y troponinas….?
Gracias.
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras -"en un paciente así tu antes de ponerle un marcapasos provisional y luego el definitivo ¿qué pruebas solicitáis de urgencias ?" Historia clínica en la que se describa si ha tenido síncope, caídas raras, "ronquido maligno", etc. Rx tórax para ver si está en IC, análisis con iones, INR y digoxinemia si corresponde. Y una monitorización...
-"si lleva fármacos los dejáis "lavar" ( esperar el tiempo de vida media esperable ), ?" Sí... pero a menudo con un marcapasos transitorio puesto. Salvo que se haya tomado una sobre dosis de betabloqueantes/digoxina, o alguna asociación maligna (betabloqueante + a. calcio frenador)... el paciente se llevará un marcapasos incluso aunque lave su minidosis de carvedilol y recupere el ritmo
-" me ha desburrado bastante" Es gracioso, yo tengo un verbo para mí (y para mis resis) que es "desasnar" que la uso con el mismo significado...
-"ya estoy esclarecido sobre el sitio de escape y la diferencia en interpretar el bloqueo desde el sitio de origen. " Me...
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#ECG_Telegraph 25. ¿Cómo diagnostico un bloqueo incompleto de rama izquierda?

¿Cómo diagnostico un bloqueo incompleto de rama izquierda?

6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Hola Maria Isabel, bienvenida a nuestro grupo de "Creyentes en el ECG". Nos alegra sobremanera tener gente nueva todas las semanas. ¡¡¡Chicos, estamos a 9 de llegar a los 500 miembros del grupo!!! Un sueño para esta herramienta que nació como algo local, para educar a los resis de mi hospital. Así que aquellos que nos leéis sin inscribiros, animaos, apuntaos... Y recordad, si a alguien le da apuro porque su jefe o tutor también lee la página o por esa vergüenza innata que tenemos los médicos a exponer nuestras limitaciones registraos con un pseudónimo...Tenemos que llegar a los 500 esta semana. De todas formas, muchísimas gracias a todos.

Como hay mucha gente nueva todas las semanas me permito recordaros la agenda de este foro,para que todos sepáis los tiempos. El lunes colgamos un ECG nuevo. Todos los lunes. Como veis tiene una mínima información clínica pues esto no es un concurso de casos clínicos, es un entrenamiento de electrocardiografía. Y se da el pistoletazo de salida para...
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6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras -"si en hemibloqueo anterior deberia haber un patron Q1S3,a que es debido que no lo haya?" Ahora sí, Maria Isabel, me meto con tu duda. Porque esto no es un HAI propiamente dicho, sino un escape ventricular que se conduce con una morfología similar al BRD y similar al HAI. Pero cuando ves un BAV completo no estás viendo a un QRS que se conduce siguiendo todos los pasos del tejido de conducción, sino que nace en un punto del ventrículo y se "monta" en el tejido de conducción cómo y dónde puede, dando morfologías no puras. ¿Vale? 6 años
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Cristina
Cristina Javier .. yo te insisto que a mi no me molesta que me critiques mis errores ni tu ni los compis que sepan más , para eso entro en el foro…si uno no reflexiona sobre lo que hace y alguien no le dice que lo hace mal nunca lo sabrá y caerá siempre en la misma piedra y nosotros trabajamos con "Personas" y eso es muy importante tenerlo claro , tu ya lo has comentado alguna vez , mejor equivocarse aquí que con un paciente
Crítica constructiva : aprendizaje.
Nosotros los médicos debemos reflexionar mucho sobre lo que hacemos y ser exigentes con nosotros mismos .
Gracias y buen "Finde" ( hoy he hecho mi primera inmersión de este año de buceo y ha sido guay…llegó el verano..pero seguiremos con los ecg.)
6 años
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