Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente varón de 81 años que acude por síncope brusco cuando caminaba. Tiene una brecha de 3 cm en la cabeza.

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ECG

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Respuestas
Franco Parola
Franco Parola Hola compañeros! Vuelvo al ruedo luego de una semana sin participar activamente en el foro... Aquí va mi opinión sobre este trazado:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal y regular a 48 lpm aprox.
-Eje desviado a la derecha.
-Ondas P de características normales.
-Se ven más ondas P que complejos QRS; específicamente la actividad auricular tiene una frecuencia regular de un poco menos de 150. Y aunque pareceria que el PR está alargado, lo que creo que en realidad sucede es que la actividad auricular está disociada de la actividad ventricular, hecho que se hace evidente al observar ondas P que distorsionan las ondas T ó aparecen entre un QRS y una onda T (DISOCIACION AV).
-QRS de duración en el límite de la normalidad, con voltajes bajos en precordiales.
-Complejos rS en DI-aVL y qR en DII-DIII-aVF (esta morfología característica mas el eje desviado a la derecha son indicativos de un HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO).
-Repolarización sin alteraciones evidentes, excepto por las ondas T...
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6 años
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Cristina
Cristina Hola..buenos días, después de leer tu explicación Franco es cierto lo de la disociación AV , eso de que existan P metidas entre QRS y ondas T a mi también me llama la atención, entonces me plantearía el diagnóstico diferencial entre:
-Bloqueo AV completo que aquí coincidiría en ser isorrítmico , ya que los PR están en la tira a la misma distancia.
-Taquicardia auricular con conducción 3.1( muy dudoso por la morfología idéntica de las P a sinusales)
Yo apuesto también por un Bloqueo AV completo , pero lo de avanzado era por la misma distancia PR..
- sería candidato a Marcapasos definitivo -
( la taquicardia sinusal será por " el susto de estar en urgencias", no creo que se haya anemizado por una brecha de 3cm
salvo que tome antiagregantes o sintrom o le haya tocado una arteria y sangraría en jet , o que ya tuviera algún sangrado oculto).
Bueno esperando a que llegue el jueves...
6 años
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Jose Florit Martin
Jose Florit Martin Hola
La frecuencia auricular es de 140 y la ventricular en torno a 46 (un tercio). Cada QRS esta precedido de una onda P, por tanto no hay disociación AV. Se trata de una taquicardia auricular con conducción 3:1
6 años
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Max Powell
Max Powell Hola! QRS regular, bradicardia a 48 lpm. QRS límite 120 msec,eje desviado a la derecha. HBPI.QT 440 msec (QTc400msec).Ondas auriculares regulares a 140 lpm.Conducción AV con bloqueo 3:1. No me queda muy claro si hay conducción AV o hay disociación y ritmo de escape con morfología de HBPI. Las ondas primera y segunda claramente no conducen(la primera puede ser porque coja en refractrario), la segunda no.Pero la tercera la distancia al QRS es constante( 220 msec) por eso creo que es una taquicardia auricular con bloqueo 3:1. Justifica el síncope del paciente(de perfil cardiogénico con traumatismo), en algún momento hará un grado de bloqueo más avanzado y la frecuencia ventr. será menor y se sincopará. Yo creo que habria que implantar MCP.Espero no liarla parda. Un saludo! 6 años
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J_GO
J_GO Taquicardia auricular a unos 140lpm, con características de sinusal ( Ondas p positiva en cara inferior, negativa en aVR). Bloqueo AV de alto grado con conducción 3:1 y respuesta ventricular a 48 lpm. Hemibloqueo poteroinferior. QTc normal.
La presencia de QRS ancho >120mseg me hace dudar que quizá sea un ritmo de escape nodal con Bloqueo AV completo y disociación isorrítmica, ya que el PR es constante (aunque me parece que la actividad auricular es rápida para tratarse de esto)
En definitiva: Paciente anciano con sincope de perfil cardiogénico (brusco, con TCE...) y BAV avanzado. Lo primero suspendería tratamiento con fármacos que enlentezcan la conducción AV en caso de que los tome (también atención a los colirios que contengan betabloqueantes ), si persistieran las alteraciones creo que la mejor opción sería el implante de un MCP.
6 años
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Jose Florit Martin
Jose Florit Martin En resúmen: 81 años, sincope de esfuerzo, taq auricular con respuesta ventricular lenta (Cond 3:1) y HBPI, criterios de sobra para poner MP 6 años
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Ana
Ana Ritmo sinusal (negativa en aVR y V1, bueno también en V2..) con BAV de primer grado y de segundo 3:1 Mobitz II, hay PR constante en aquellas q conducen. Eje ..derecho, aunque siempre que veamos en I S mayor que R tenemos q sospechar q están mal puestas las "pegatinas", y después hipertrofia VD ó HPI, que en este caso pinta que es esto último. QRS en el límite. T negativas en V1-V3. La S ascendente y la R descendente presenta un poco de melladura. QTc normal.

Marcapasos, síncope + BAV primer grado ó BAV segundo Mobitz II ! A no ser que tengamos un fco que justifique tanto bloqueo
6 años
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Ana
Ana Ritmo sinusal, p negativas en AVR y V1, hasta V2, con BAV de primer grado y de segundo tipo Mobitz II, PR constantes. eje.. Derecho, aunque primer tenemos que pensar que las pegatinas están mal puestas y luego hipertofia VD ó HPI, que creo q es el caso.qRS en el limite. T negativas v1-V3.. QTc normal. 6 años
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Ana
Ana Marcapasos por Mobitz II ó BAV primer grado sintomático, a no ser qu haya algún fármaco que nos justifique tanto bloqueo 6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Good Morning Vietnam!!! (para los más jóvenes era el grito de buenos días de un joven Robin Willians en la película homónima en la que un locutor de radio del ejército trataba de dar ánimos a las tropas. Peli ochentera muy recomendable)

Allá vamos:
Taquicardia sinusal (ondas p positivas en DI y DII y negativas en aVR), con un trastorno muy evidente de la conducción. El primero es que veo que hay 3 P cada QRS. El PR de la última P antes del QRS es siempre constante. Además tengo un eje derecho, con mini Q en DII, DIII y QRS negativo en aVL, lo que constituye un hemibloqueo posterior. La repolarización por otra parte no la veo muy afectada, así como los voltajes.

¿Qué diagnóstico diferencial se merece esto?

Respiro y lo vemos
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Tengo un grado de bloqueo en el que no hay disociación AV porque el PR es constante (el PR de la última p que veo antes de un QRS). Los corchetes rojos y verdes muestran respectivamente una ritmicidad perfecta de las ondas P y de los QRS descartando así otros tipos de bloqueo AV de 2º grado como el Mobitz I y II. Los corchetes azules muestran que el PR de la última P antes de cada QRS es igual, lo que descarta que sea un BAV completo (no hay disociación aurículo ventricular). ¿Existe la disociación isorítmica? Sí, eso dicen los libros. Sería un bloqueo av completo en el que las aurículas van justo a una FC que es un múltiplo perfecto de la FC ventricular (en este caso sería el triple). Esto es matemáticamente posible pero biológicamente muy muy dificil. Cuando uno tiene esa duda no tiene más que hacer una tira larga de ritmo. Como seguro que no es múltiplo perfecto, si está disociado habrá unos ms de diferencia que darán la cara tras unos cuantos segundos de registro. Y si lo... Mostrar más 6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras ¿Todo el mundo ve las 3 ondas P por cada QRS? Si tengo dudas sobre si la muesca que hay en la onda T (marcada con la letra X y la flecha roja) es realmente una onda P, mido la distancia que hay entre dos ondas P que estoy seguro que lo son. En este ejemplo la distancia que hay entre las ondas P marcadas con la C y la A’. La distancia entre esos puntos está representado por el segmento azul. Ahora cojo esa distancia y la llevo hacia la “muesca problema” (X) y veo que coincide perfectamente (marcado con el segmento rojo, que es de la misma longitud que el azul). Para hacer la prueba definitiva, ahora llevo esa misma distancia desde esa “muesca X” hacia la onda P marcada con el nombre A y compruebo que mide exactamente. Así que tengo 3 ondas P. Incluso aunque no se viera nada de la onda X, sabría que está puesto que las ondas P tienen que ser rítmicas entre sí, y no puede ser que sin variar la frecuencia de los QRS haya una medida exacta entre las ondas C, A’ y de ahí se salte a un P-P... Mostrar más 6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Aquí van mis correcciones sin ánimo de ofender, como siempre:

-"Criterios de HPRI y BRD." De HPI sí, de BRD no. No tiene R o RR' en V1, ni S terminal en V6.
-"hasta la colocación del marcapasos si precisa ponerle aleudrina. ( he leído que la atropina puede aumentar el grado de bloqueo al aumentar las ondas p no conducidas)." La aleudrina con un escape ancho es muy dudoso que vaya a hacerle efecto. Se puede intentar... mientras te preparas para el implante de mp temporal o traslado a la uvi. TAmbién se puede poner los parches externos, pero ojo, ponedlo a la mínima frecuencia que deja poner el monitor (30 lpm), porque si no el paciente notará las pequeñas descargas, se quejará, os pondréis nervioso, le sedaréis, se vendrá abajo y habrá que intubar y luego las complicaciones....
-"taquicardia auricular conducida con un bloqueo 3:1 ( que sea de un foco muy cercano al sinusal por eso mantiene la morfología de la p sinusal + en l y ll y - en aVr)… pensando en ello ,no me cuadra esa...
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6 años
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Cristina
Cristina Javier si es que yo lo tenia claro , pero leyendo un libro de arritmias de Aurelio Quesada , habla de la taquicardia auricular con frecuencias de 100 a 240 lpm y la conducción al ventrículo puede ser variable ( 1:1, 2:1, 3:1 etc, en función de la conducción del nodo AV) y el QRS puede ser ancho en presencia de bloqueo de rama…( te lo he transcrito casi
textualmente), bueno que me lié.
Yo entiendo que la 3º P conduce el QRS ( de cada 3 P, 2 no conducen y una si), luego no sería un ritmo de escape, la morfología del QRS será debida a un trastorno de conducción asociado por el haz de His…¿no?.
Y lo que si me queda claro es que aquí el problema está por debajo del nodo sinusal y que precisa un marcapasos.
Bueno que como siempre yo tengo que salir con las ideas claras. Gracias.
6 años
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leonardo maine
leonardo maine Hola colegas soy nuevo en esto,no conocia de la existencia de este sitio,gusto mucho del tema electrocardiogramas pero me falta practica,espero aprender con ustedes.aqui va mi criterio:ritmo sinusal,eje electrico desviado ala derecha,ondas P de morfologia normal,P-R alragado,frequencia auricular aproximada 140lpm,frequencia ventricular aproximada 45lpm,BCRD,ondas P antes,durante y despues del QRS,con un Bloqueo A-V de 3 grado con disociaçao auriculo ventricular.Grasias . 6 años
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Por favor, Javier, tengo una duda respecto a lo que comentas de la frecuencia de los parches. Los parches del marcapasos del desfibrilador no los he usado nunca, gracias a Dios, pero los he visto usar y en diferentes cursos han comentado ponerlos a una FC de 50-60 lxm y como naturalmente la descarga es molesta anestesiar con morfina o fentanilo y si es preciso, que no tengo claro en qué caso lo sería, sedar con midazolam, que si hay algún problema se revierte pronto con flumazenilo. Por tanto, con la analgesia es suficiente? y con una Fc de 30 lxm, también. Respecto a la adrenalina en perfusión es preferible no usarla por mayor beneficio de los parches?. Muchas gracias. 6 años
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Ezzo
Ezzo Revisándolo si que es cierto que la anchura del QRS si que puede estar en el límite normal (120 ms).
¿A qué se podría deber la morfología de V3? Trastornos inespecíficos de la conducción intraventricular??
Gracias
6 años
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Cristina
Cristina Hola de nuevo… a mi me no me molestan las críticas, es más me gustan , con ellas mejoro mis habilidades y conocimientos y el día que me molesten es que tendré que dejar la profesión, porque aquí todos nos equivocamos y no podemos saberlo todo.
Por eso lo me gusta de esta página es la posibilidad de conocer mis errores y a que son debidos, yo confío en tus conocimientos y pienso que tienes experiencia en cardiología clínica "es tu especialidad", y quiero "exprimirte" todo lo que pueda , aunque ello me suponga alguna "riña cariñosa".
Mas dudas,:
-Aleudrina ¿donde debo utilizarla?, la dopamina también he leído que puede ir bien , ¿tu tienes experiencia?.
GRACIAS.
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras "a mi me no me molestan las críticas" No sé de dónde has sacado que esto es una crítica. Jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás de los jamases se me ocurriría hacer un crítica a nadie y menos a la que es quizá la seguidora más fiel de esta página. Si mi frase "no confundas la velocidad con el tocino" lo has entendido como una "crítica" te pido disculpas porque en internet es difícil modular los tonos. Verás, mi padre es maestro de escuela y cuando cometíamos algún fallo le gustaba ilustrar su corrección con alguna frase grandilocuente de este tipo para que lo recordáramos para siempre... y eso es lo que he querido hacer contigo. Jamás, jamás, me río de ninguno de vosotros. Si en vez del ECG (que es mi tema) habláramos de otra cosa, pongo por caso la "vieja Rx tórax" cualquiera de vosotros... Mostrar más 6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras - Por cierto, ya tenéis un nuevo consejo: www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma.ht… />@HiguerasJavier"

#ECG_Telegraph 24. ¿Cómo diagnostico un crecimiento biventricular en el seno de un bloqueo de rama derecha?

¿Cómo diagnostico un crecimiento biventricular en el seno de un bloqueo de rama derecha?

6 años
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