AULA DE ECG
ECG 25 Mayo 2015
Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años
Paciente varón de 81 años que acude por síncope brusco cuando caminaba. Tiene una brecha de 3 cm en la cabeza.
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Javier Higueras
- Por cierto, ya tenéis un nuevo consejo: www.cardioteca.com/blogs/…
@HiguerasJavier"
@HiguerasJavier"
6 años
Javier Higueras
"a mi me no me molestan las críticas" No sé de dónde has sacado que esto es una crítica. Jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás, jamás de los jamases se me ocurriría hacer un crítica a nadie y menos a la que es quizá la seguidora más fiel de esta página. Si mi frase "no confundas la velocidad con el tocino" lo has entendido como una "crítica" te pido disculpas porque en internet es difícil modular los tonos. Verás, mi padre es maestro de escuela y cuando cometíamos algún fallo le gustaba ilustrar su corrección con alguna frase grandilocuente de este tipo para que lo recordáramos para siempre... y eso es lo que he querido hacer contigo. Jamás, jamás, me río de ninguno de vosotros. Si en vez del ECG (que es mi tema) habláramos de otra cosa, pongo por caso la "vieja Rx tórax" cualquiera de vosotros me daría unas lecciones mucho mayores que las que yo os doy del ECG. Soy muy consciente de que todos tenemos nuestro campo. El mío es este, y confío en saber un poco más que el resto de especialistas, pero soy consciente de mi pequeñez dentro del espectro de la medicina. No me reiría jamás de un compañero especialista que pudiendo "invertir" su tiempo en miles de cosas, lo hace en el ECG y en nuestra página. Si lo ha parecido, pido de nuevo disculpas.
Ahora volvemos a la medicina:
-"-Aleudrina ¿donde debo utilizarla?, la dopamina también he leído que puede ir bien , ¿tu tienes experiencia?" Yo uso más la aleudrina (isoprenalina) aunque en las guías también aparece la dopamina. Esto no hace daño nunca, otra cosa es que haga bien. Si el BAV es muy bajo (Escape de QRS ancho) es dificil que consiga su objetivo. Por ponerlo no pasa nada (es un B1 agonista, como el salbutamol otros inhaladores -que también se pueden usar por cierto-), yo lo pongo mientras organizo el traslado a la unidad coronaria y preparo el marcapasos. No hay estudios sobre esto y por lo tanto es díficil decir cuál es mejor. Yo uso la isoprenalina por costubre.
-"¿A qué se podría deber la morfología de V3? Trastornos inespecíficos de la conducción intraventricular?" Sabe Dios. Cuando uno tiene tan afectado el tejido de conducción es difícil de decir
-"Por favor, Javier, tengo una duda respecto a lo que comentas de la frecuencia de los parches. Los parches del marcapasos del desfibrilador no los he usado nunca, gracias a Dios, pero los he visto usar y en diferentes cursos han comentado ponerlos a una FC de 50-60 lxm y como naturalmente la descarga es molesta anestesiar con morfina o fentanilo y si es preciso, que no tengo claro en qué caso lo sería, sedar con midazolam, que si hay algún problema se revierte pronto con flumazenilo. Por tanto, con la analgesia es suficiente? y con una Fc de 30 lxm, también. Respecto a la adrenalina en perfusión es preferible no usarla por mayor beneficio de los parches?" Mira hay que tener claro una cosa. Cuando viene un paciente con un BAV completo sin escape o con un escape muy lento (<30 lpm), achorrado por bajo gasto cerebral, o haciendo pirulas en forma de TV polimórficas, hay que hacer lo posible para aumentar la frecuencia cardiaca, lo que tengas a mano: subir la frecuencia del marcapasos (hasta que esos signos o síntomas desaparezcan, y si es preciso, sedar al paciente para que no note el corrientazo), isoprenalina, bombas de adrenalina, lo que puedas, porque estarás en una situación límite... Pero no todo paciente bloqueado viene así. Cantidad de ellos vienen entre 30-45 lpm porque están "más cansados", "con menos ánimos", "sin energía", "intolerancia al esfuerzo", "ligera disnea", sin síncope.... Y entonces tú por miedo le pones los parches a una frecuencia mayor, el paciente se queja de los corrientazos, tú le sedas, te pasas o se viene abajo, hay que intubar y luego las complicaciones que pueden aparecer.... por un paciente que símplemente venía cansado. Mi consejo en este caso, si el paciente viene por "síntomas menores" es ponerle los parches por si las moscas y solo función monitor y quedarte a su lado vigilando. Además investiga cómo se pone la función marcapasos, por si acaso... Pero no se la pongas para no iniciar la escalada de violencia. Por cierto, siempre que esteis estimulando con mp transcutaneo comprobar que el paciente tiene pulso. Porque como en el monitor vais a ver espiga y algo parecido a un QRS podéis creer que esos latidos son efectivos y muchas veces no lo son. Solo sabes si está siendo eficiente si el paciente tiene pulso (no da corriente ponerle las manos encima al paciente aunque esté siendo estimulado).
- Bienvenido, Leonardo Maine.
@HiguerasJavier"
Ahora volvemos a la medicina:
-"-Aleudrina ¿donde debo utilizarla?, la dopamina también he leído que puede ir bien , ¿tu tienes experiencia?" Yo uso más la aleudrina (isoprenalina) aunque en las guías también aparece la dopamina. Esto no hace daño nunca, otra cosa es que haga bien. Si el BAV es muy bajo (Escape de QRS ancho) es dificil que consiga su objetivo. Por ponerlo no pasa nada (es un B1 agonista, como el salbutamol otros inhaladores -que también se pueden usar por cierto-), yo lo pongo mientras organizo el traslado a la unidad coronaria y preparo el marcapasos. No hay estudios sobre esto y por lo tanto es díficil decir cuál es mejor. Yo uso la isoprenalina por costubre.
-"¿A qué se podría deber la morfología de V3? Trastornos inespecíficos de la conducción intraventricular?" Sabe Dios. Cuando uno tiene tan afectado el tejido de conducción es difícil de decir
-"Por favor, Javier, tengo una duda respecto a lo que comentas de la frecuencia de los parches. Los parches del marcapasos del desfibrilador no los he usado nunca, gracias a Dios, pero los he visto usar y en diferentes cursos han comentado ponerlos a una FC de 50-60 lxm y como naturalmente la descarga es molesta anestesiar con morfina o fentanilo y si es preciso, que no tengo claro en qué caso lo sería, sedar con midazolam, que si hay algún problema se revierte pronto con flumazenilo. Por tanto, con la analgesia es suficiente? y con una Fc de 30 lxm, también. Respecto a la adrenalina en perfusión es preferible no usarla por mayor beneficio de los parches?" Mira hay que tener claro una cosa. Cuando viene un paciente con un BAV completo sin escape o con un escape muy lento (<30 lpm), achorrado por bajo gasto cerebral, o haciendo pirulas en forma de TV polimórficas, hay que hacer lo posible para aumentar la frecuencia cardiaca, lo que tengas a mano: subir la frecuencia del marcapasos (hasta que esos signos o síntomas desaparezcan, y si es preciso, sedar al paciente para que no note el corrientazo), isoprenalina, bombas de adrenalina, lo que puedas, porque estarás en una situación límite... Pero no todo paciente bloqueado viene así. Cantidad de ellos vienen entre 30-45 lpm porque están "más cansados", "con menos ánimos", "sin energía", "intolerancia al esfuerzo", "ligera disnea", sin síncope.... Y entonces tú por miedo le pones los parches a una frecuencia mayor, el paciente se queja de los corrientazos, tú le sedas, te pasas o se viene abajo, hay que intubar y luego las complicaciones que pueden aparecer.... por un paciente que símplemente venía cansado. Mi consejo en este caso, si el paciente viene por "síntomas menores" es ponerle los parches por si las moscas y solo función monitor y quedarte a su lado vigilando. Además investiga cómo se pone la función marcapasos, por si acaso... Pero no se la pongas para no iniciar la escalada de violencia. Por cierto, siempre que esteis estimulando con mp transcutaneo comprobar que el paciente tiene pulso. Porque como en el monitor vais a ver espiga y algo parecido a un QRS podéis creer que esos latidos son efectivos y muchas veces no lo son. Solo sabes si está siendo eficiente si el paciente tiene pulso (no da corriente ponerle las manos encima al paciente aunque esté siendo estimulado).
- Bienvenido, Leonardo Maine.
@HiguerasJavier"
6 años
Cristina
Hola de nuevo… a mi me no me molestan las críticas, es más me gustan , con ellas mejoro mis habilidades y conocimientos y el día que me molesten es que tendré que dejar la profesión, porque aquí todos nos equivocamos y no podemos saberlo todo.
Por eso lo me gusta de esta página es la posibilidad de conocer mis errores y a que son debidos, yo confío en tus conocimientos y pienso que tienes experiencia en cardiología clínica "es tu especialidad", y quiero "exprimirte" todo lo que pueda , aunque ello me suponga alguna "riña cariñosa".
Mas dudas,:
-Aleudrina ¿donde debo utilizarla?, la dopamina también he leído que puede ir bien , ¿tu tienes experiencia?.
GRACIAS.
Por eso lo me gusta de esta página es la posibilidad de conocer mis errores y a que son debidos, yo confío en tus conocimientos y pienso que tienes experiencia en cardiología clínica "es tu especialidad", y quiero "exprimirte" todo lo que pueda , aunque ello me suponga alguna "riña cariñosa".
Mas dudas,:
-Aleudrina ¿donde debo utilizarla?, la dopamina también he leído que puede ir bien , ¿tu tienes experiencia?.
GRACIAS.
6 años
Ezzo
Revisándolo si que es cierto que la anchura del QRS si que puede estar en el límite normal (120 ms).
¿A qué se podría deber la morfología de V3? Trastornos inespecíficos de la conducción intraventricular??
Gracias
¿A qué se podría deber la morfología de V3? Trastornos inespecíficos de la conducción intraventricular??
Gracias
6 años
antonio castellanos rodríguez
Por favor, Javier, tengo una duda respecto a lo que comentas de la frecuencia de los parches. Los parches del marcapasos del desfibrilador no los he usado nunca, gracias a Dios, pero los he visto usar y en diferentes cursos han comentado ponerlos a una FC de 50-60 lxm y como naturalmente la descarga es molesta anestesiar con morfina o fentanilo y si es preciso, que no tengo claro en qué caso lo sería, sedar con midazolam, que si hay algún problema se revierte pronto con flumazenilo. Por tanto, con la analgesia es suficiente? y con una Fc de 30 lxm, también. Respecto a la adrenalina en perfusión es preferible no usarla por mayor beneficio de los parches?. Muchas gracias.
6 años
leonardo maine
Hola colegas soy nuevo en esto,no conocia de la existencia de este sitio,gusto mucho del tema electrocardiogramas pero me falta practica,espero aprender con ustedes.aqui va mi criterio:ritmo sinusal,eje electrico desviado ala derecha,ondas P de morfologia normal,P-R alragado,frequencia auricular aproximada 140lpm,frequencia ventricular aproximada 45lpm,BCRD,ondas P antes,durante y despues del QRS,con un Bloqueo A-V de 3 grado con disociaçao auriculo ventricular.Grasias .
6 años
Cristina
Javier si es que yo lo tenia claro , pero leyendo un libro de arritmias de Aurelio Quesada , habla de la taquicardia auricular con frecuencias de 100 a 240 lpm y la conducción al ventrículo puede ser variable ( 1:1, 2:1, 3:1 etc, en función de la conducción del nodo AV) y el QRS puede ser ancho en presencia de bloqueo de rama…( te lo he transcrito casi
textualmente), bueno que me lié.
Yo entiendo que la 3º P conduce el QRS ( de cada 3 P, 2 no conducen y una si), luego no sería un ritmo de escape, la morfología del QRS será debida a un trastorno de conducción asociado por el haz de His…¿no?.
Y lo que si me queda claro es que aquí el problema está por debajo del nodo sinusal y que precisa un marcapasos.
Bueno que como siempre yo tengo que salir con las ideas claras. Gracias.
textualmente), bueno que me lié.
Yo entiendo que la 3º P conduce el QRS ( de cada 3 P, 2 no conducen y una si), luego no sería un ritmo de escape, la morfología del QRS será debida a un trastorno de conducción asociado por el haz de His…¿no?.
Y lo que si me queda claro es que aquí el problema está por debajo del nodo sinusal y que precisa un marcapasos.
Bueno que como siempre yo tengo que salir con las ideas claras. Gracias.
6 años
Javier Higueras
Aquí van mis correcciones sin ánimo de ofender, como siempre:
-"Criterios de HPRI y BRD." De HPI sí, de BRD no. No tiene R o RR' en V1, ni S terminal en V6.
-"hasta la colocación del marcapasos si precisa ponerle aleudrina. ( he leído que la atropina puede aumentar el grado de bloqueo al aumentar las ondas p no conducidas)." La aleudrina con un escape ancho es muy dudoso que vaya a hacerle efecto. Se puede intentar... mientras te preparas para el implante de mp temporal o traslado a la uvi. TAmbién se puede poner los parches externos, pero ojo, ponedlo a la mínima frecuencia que deja poner el monitor (30 lpm), porque si no el paciente notará las pequeñas descargas, se quejará, os pondréis nervioso, le sedaréis, se vendrá abajo y habrá que intubar y luego las complicaciones....
-"taquicardia auricular conducida con un bloqueo 3:1 ( que sea de un foco muy cercano al sinusal por eso mantiene la morfología de la p sinusal + en l y ll y - en aVr)… pensando en ello ,no me cuadra esa frecuencia sinusal tan alta aprox 120 lpm ,con un trastorno de conducción tan importante." ¿Qué tiene que ver la velocidad con el tocino? Tu puedes tener un tejido de conducción hecho trizas y un nodo sinusal que funcione estupendamente o viceversa, o los dos mal o los dos bien. Son "estructuras independientes". El nodo sinusal está tratando de "rescatar" el fracaso del organismo (probable IC) de la única manera que puede, taquicardizándose. Por favor, no llaméis nunca taquicardia auricular a algo que está a 50 lpm los ventrículos (salvo que la frecuencia auriclar sea muy alta >150 lpm). Me explico. Vais a ver TSV muy lentas, por ejemplo el flutter común. A veces bien por medicación frenadora del nodo AV o bien por BAV asociado. Veréis las ondas de flutter a 300 lpm y los ventriculos a las que sea 150 lm, 75, 40 lpm, etc. Pero algo que está a frecuencia compatible con ser sinusal y con bradicardia y QRS ancho... Es un bloqueo AV no una taquicardia auricular.
-"HBPI. Bloqueo bifasicular" No, el HPI es sólo un fascículo. Imagino que lo dices porque además tiene BAV 1er grado... pero es que el nodo AV no es ningún fascículo.
-"El episodio de síncope puede deberse a un bloqueo intermitente de el fascículo anterior izquierdo o a BAV de 3er grado paroxístico. " Genial, se me había olvidado comentarlo a mí. Tal cual.
-"Indicación de MP tipo VDD/DDD porque tiene actividad auricular" Tal cual, pero hasta que eso llega, habitualmente al día siguiente, hay que poner un mp transitorio. Este tipo de bloqueo es muy traicionero. Si hacemos un tira larga seguro que ya vemos algo de disociación... y el paciente ya ha tenido un síncope, lo que dice que ya ha tenido un ratito de "asistolia"....
-" Y aunque pareceria que el PR está alargado, lo que creo que en realidad sucede es que la actividad auricular está disociada de la actividad ventricular, hecho que se hace evidente al observar ondas P que distorsionan las ondas T ó aparecen entre un QRS y una onda T (DISOCIACION AV)." No estoy del todo acuerdo en el razonamiento. En los BAV 2:1 hay muchas veces que las P distorsionan las ondas t y en los 3:1 casi siempre, por una cuestión matemática. Realmente lo que sí que te compro y hace sospechar, por lo menos de que pudiera serlo es que aparece muy pegada al QRS anterior, lo cual si es llamativo. Como he explicado antes... Con un ECG de superficie es imposible estar seguro de que esto es así... e importa poco, el tratamiento es el mismo....
-" Lo primero suspendería tratamiento con fármacos que enlentezcan la conducción AV en caso de que los tome (también atención a los colirios que contengan betabloqueantes ), si persistieran las alteraciones creo que la mejor opción sería el implante de un MCP." Sí, yo también lo suspendería... pero un bloqueo AV de tan alto grado es raro que lo produzcan los fármacos... y si lo producen dice poco de la calidad del nodo AV... O el paciente se dio una sobredosis brutal de fármaco frenador... o se lleva un marcapasos incluso aunque recuperara la conducción.
-" Mobitz II" Entiendo lo que quieres decir, pero como tenemos una secuencia completa... responde mejor al nombre de 3:1.
Y nada más.
¿Dudas compañeros?
@HiguerasJavier
-"Criterios de HPRI y BRD." De HPI sí, de BRD no. No tiene R o RR' en V1, ni S terminal en V6.
-"hasta la colocación del marcapasos si precisa ponerle aleudrina. ( he leído que la atropina puede aumentar el grado de bloqueo al aumentar las ondas p no conducidas)." La aleudrina con un escape ancho es muy dudoso que vaya a hacerle efecto. Se puede intentar... mientras te preparas para el implante de mp temporal o traslado a la uvi. TAmbién se puede poner los parches externos, pero ojo, ponedlo a la mínima frecuencia que deja poner el monitor (30 lpm), porque si no el paciente notará las pequeñas descargas, se quejará, os pondréis nervioso, le sedaréis, se vendrá abajo y habrá que intubar y luego las complicaciones....
-"taquicardia auricular conducida con un bloqueo 3:1 ( que sea de un foco muy cercano al sinusal por eso mantiene la morfología de la p sinusal + en l y ll y - en aVr)… pensando en ello ,no me cuadra esa frecuencia sinusal tan alta aprox 120 lpm ,con un trastorno de conducción tan importante." ¿Qué tiene que ver la velocidad con el tocino? Tu puedes tener un tejido de conducción hecho trizas y un nodo sinusal que funcione estupendamente o viceversa, o los dos mal o los dos bien. Son "estructuras independientes". El nodo sinusal está tratando de "rescatar" el fracaso del organismo (probable IC) de la única manera que puede, taquicardizándose. Por favor, no llaméis nunca taquicardia auricular a algo que está a 50 lpm los ventrículos (salvo que la frecuencia auriclar sea muy alta >150 lpm). Me explico. Vais a ver TSV muy lentas, por ejemplo el flutter común. A veces bien por medicación frenadora del nodo AV o bien por BAV asociado. Veréis las ondas de flutter a 300 lpm y los ventriculos a las que sea 150 lm, 75, 40 lpm, etc. Pero algo que está a frecuencia compatible con ser sinusal y con bradicardia y QRS ancho... Es un bloqueo AV no una taquicardia auricular.
-"HBPI. Bloqueo bifasicular" No, el HPI es sólo un fascículo. Imagino que lo dices porque además tiene BAV 1er grado... pero es que el nodo AV no es ningún fascículo.
-"El episodio de síncope puede deberse a un bloqueo intermitente de el fascículo anterior izquierdo o a BAV de 3er grado paroxístico. " Genial, se me había olvidado comentarlo a mí. Tal cual.
-"Indicación de MP tipo VDD/DDD porque tiene actividad auricular" Tal cual, pero hasta que eso llega, habitualmente al día siguiente, hay que poner un mp transitorio. Este tipo de bloqueo es muy traicionero. Si hacemos un tira larga seguro que ya vemos algo de disociación... y el paciente ya ha tenido un síncope, lo que dice que ya ha tenido un ratito de "asistolia"....
-" Y aunque pareceria que el PR está alargado, lo que creo que en realidad sucede es que la actividad auricular está disociada de la actividad ventricular, hecho que se hace evidente al observar ondas P que distorsionan las ondas T ó aparecen entre un QRS y una onda T (DISOCIACION AV)." No estoy del todo acuerdo en el razonamiento. En los BAV 2:1 hay muchas veces que las P distorsionan las ondas t y en los 3:1 casi siempre, por una cuestión matemática. Realmente lo que sí que te compro y hace sospechar, por lo menos de que pudiera serlo es que aparece muy pegada al QRS anterior, lo cual si es llamativo. Como he explicado antes... Con un ECG de superficie es imposible estar seguro de que esto es así... e importa poco, el tratamiento es el mismo....
-" Lo primero suspendería tratamiento con fármacos que enlentezcan la conducción AV en caso de que los tome (también atención a los colirios que contengan betabloqueantes ), si persistieran las alteraciones creo que la mejor opción sería el implante de un MCP." Sí, yo también lo suspendería... pero un bloqueo AV de tan alto grado es raro que lo produzcan los fármacos... y si lo producen dice poco de la calidad del nodo AV... O el paciente se dio una sobredosis brutal de fármaco frenador... o se lleva un marcapasos incluso aunque recuperara la conducción.
-" Mobitz II" Entiendo lo que quieres decir, pero como tenemos una secuencia completa... responde mejor al nombre de 3:1.
Y nada más.
¿Dudas compañeros?
@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
¿Todo el mundo ve las 3 ondas P por cada QRS? Si tengo dudas sobre si la muesca que hay en la onda T (marcada con la letra X y la flecha roja) es realmente una onda P, mido la distancia que hay entre dos ondas P que estoy seguro que lo son. En este ejemplo la distancia que hay entre las ondas P marcadas con la C y la A’. La distancia entre esos puntos está representado por el segmento azul. Ahora cojo esa distancia y la llevo hacia la “muesca problema” (X) y veo que coincide perfectamente (marcado con el segmento rojo, que es de la misma longitud que el azul). Para hacer la prueba definitiva, ahora llevo esa misma distancia desde esa “muesca X” hacia la onda P marcada con el nombre A y compruebo que mide exactamente. Así que tengo 3 ondas P. Incluso aunque no se viera nada de la onda X, sabría que está puesto que las ondas P tienen que ser rítmicas entre sí, y no puede ser que sin variar la frecuencia de los QRS haya una medida exacta entre las ondas C, A’ y de ahí se salte a un P-P que justo sería el doble entre A’ y C’. Sólo se explica por la existencia de la onda X’.
Vale, ¿y por qué está en taquicardia sinusal? Esto es na constante en los BAV que asocian bradicardia importante. Suelen venir ya con síntomas y/o signos de IC. Este paciente tiene una taquicardia sinusal por ello. ¿Algún otro motivo? Pueden haberle puesto isoprenalina para tratar de taquicardizarlo.
Venga, me meto con vosotros
Vale, ¿y por qué está en taquicardia sinusal? Esto es na constante en los BAV que asocian bradicardia importante. Suelen venir ya con síntomas y/o signos de IC. Este paciente tiene una taquicardia sinusal por ello. ¿Algún otro motivo? Pueden haberle puesto isoprenalina para tratar de taquicardizarlo.
Venga, me meto con vosotros
6 años
Javier Higueras
Tengo un grado de bloqueo en el que no hay disociación AV porque el PR es constante (el PR de la última p que veo antes de un QRS). Los corchetes rojos y verdes muestran respectivamente una ritmicidad perfecta de las ondas P y de los QRS descartando así otros tipos de bloqueo AV de 2º grado como el Mobitz I y II. Los corchetes azules muestran que el PR de la última P antes de cada QRS es igual, lo que descarta que sea un BAV completo (no hay disociación aurículo ventricular). ¿Existe la disociación isorítmica? Sí, eso dicen los libros. Sería un bloqueo av completo en el que las aurículas van justo a una FC que es un múltiplo perfecto de la FC ventricular (en este caso sería el triple). Esto es matemáticamente posible pero biológicamente muy muy dificil. Cuando uno tiene esa duda no tiene más que hacer una tira larga de ritmo. Como seguro que no es múltiplo perfecto, si está disociado habrá unos ms de diferencia que darán la cara tras unos cuantos segundos de registro. Y si lo hubiera... no podríamos estar seguros con un ECG de superficie... Y daría un poco igual, porque biológicamente hablando, son prácticamente igual de graves, y hay que tratarlos de igual manera...
¿Entonces qué es? Pues igual que vimos algún Bloqueo AV 2:1, esto es un Bloqueo AV 3:1. ¿Y es de 2º grado? ¿Es de alto grado? Pues aquí nos metemos en terrenos fangosos y depende del libro que maneje uno.
- Filosóficamente hablando un bloqueo de alto grado requiere ver en algún momento algo de disociación AV. Exige que veamos algún latido conducido y otros con disociación cosa que en este caso no se ve. No hay disociación AV.
- El bloqueo de 2º grado ocurre cuando hay una P que no se conduce. Aquí hay 2 p no conducidas. Hay autores que a esto (2 p seguidas no conducidas) ya le llaman bloqueo de alto grado....
- Quizá, y esto es de mi cosecha, este tipo de bloqueo sería filosóficamente de 2º grado (no hay disociación AV) pero biológicamente de alto grado... ¡Está apunto del BAV completo y no sabemos cómo va a escapar!
Respiro y sigo
¿Entonces qué es? Pues igual que vimos algún Bloqueo AV 2:1, esto es un Bloqueo AV 3:1. ¿Y es de 2º grado? ¿Es de alto grado? Pues aquí nos metemos en terrenos fangosos y depende del libro que maneje uno.
- Filosóficamente hablando un bloqueo de alto grado requiere ver en algún momento algo de disociación AV. Exige que veamos algún latido conducido y otros con disociación cosa que en este caso no se ve. No hay disociación AV.
- El bloqueo de 2º grado ocurre cuando hay una P que no se conduce. Aquí hay 2 p no conducidas. Hay autores que a esto (2 p seguidas no conducidas) ya le llaman bloqueo de alto grado....
- Quizá, y esto es de mi cosecha, este tipo de bloqueo sería filosóficamente de 2º grado (no hay disociación AV) pero biológicamente de alto grado... ¡Está apunto del BAV completo y no sabemos cómo va a escapar!
Respiro y sigo
6 años
Javier Higueras
Good Morning Vietnam!!! (para los más jóvenes era el grito de buenos días de un joven Robin Willians en la película homónima en la que un locutor de radio del ejército trataba de dar ánimos a las tropas. Peli ochentera muy recomendable)
Allá vamos:
Taquicardia sinusal (ondas p positivas en DI y DII y negativas en aVR), con un trastorno muy evidente de la conducción. El primero es que veo que hay 3 P cada QRS. El PR de la última P antes del QRS es siempre constante. Además tengo un eje derecho, con mini Q en DII, DIII y QRS negativo en aVL, lo que constituye un hemibloqueo posterior. La repolarización por otra parte no la veo muy afectada, así como los voltajes.
¿Qué diagnóstico diferencial se merece esto?
Respiro y lo vemos
Allá vamos:
Taquicardia sinusal (ondas p positivas en DI y DII y negativas en aVR), con un trastorno muy evidente de la conducción. El primero es que veo que hay 3 P cada QRS. El PR de la última P antes del QRS es siempre constante. Además tengo un eje derecho, con mini Q en DII, DIII y QRS negativo en aVL, lo que constituye un hemibloqueo posterior. La repolarización por otra parte no la veo muy afectada, así como los voltajes.
¿Qué diagnóstico diferencial se merece esto?
Respiro y lo vemos
6 años
Ana
Marcapasos por Mobitz II ó BAV primer grado sintomático, a no ser qu haya algún fármaco que nos justifique tanto bloqueo
6 años
Ana
Ritmo sinusal, p negativas en AVR y V1, hasta V2, con BAV de primer grado y de segundo tipo Mobitz II, PR constantes. eje.. Derecho, aunque primer tenemos que pensar que las pegatinas están mal puestas y luego hipertofia VD ó HPI, que creo q es el caso.qRS en el limite. T negativas v1-V3.. QTc normal.
6 años
Ana
Ritmo sinusal (negativa en aVR y V1, bueno también en V2..) con BAV de primer grado y de segundo 3:1 Mobitz II, hay PR constante en aquellas q conducen. Eje ..derecho, aunque siempre que veamos en I S mayor que R tenemos q sospechar q están mal puestas las "pegatinas", y después hipertrofia VD ó HPI, que en este caso pinta que es esto último. QRS en el límite. T negativas en V1-V3. La S ascendente y la R descendente presenta un poco de melladura. QTc normal.
Marcapasos, síncope + BAV primer grado ó BAV segundo Mobitz II ! A no ser que tengamos un fco que justifique tanto bloqueo
Marcapasos, síncope + BAV primer grado ó BAV segundo Mobitz II ! A no ser que tengamos un fco que justifique tanto bloqueo
6 años
Jose Florit Martin
En resúmen: 81 años, sincope de esfuerzo, taq auricular con respuesta ventricular lenta (Cond 3:1) y HBPI, criterios de sobra para poner MP
6 años
J_GO
Taquicardia auricular a unos 140lpm, con características de sinusal ( Ondas p positiva en cara inferior, negativa en aVR). Bloqueo AV de alto grado con conducción 3:1 y respuesta ventricular a 48 lpm. Hemibloqueo poteroinferior. QTc normal.
La presencia de QRS ancho >120mseg me hace dudar que quizá sea un ritmo de escape nodal con Bloqueo AV completo y disociación isorrítmica, ya que el PR es constante (aunque me parece que la actividad auricular es rápida para tratarse de esto)
En definitiva: Paciente anciano con sincope de perfil cardiogénico (brusco, con TCE...) y BAV avanzado. Lo primero suspendería tratamiento con fármacos que enlentezcan la conducción AV en caso de que los tome (también atención a los colirios que contengan betabloqueantes ), si persistieran las alteraciones creo que la mejor opción sería el implante de un MCP.
La presencia de QRS ancho >120mseg me hace dudar que quizá sea un ritmo de escape nodal con Bloqueo AV completo y disociación isorrítmica, ya que el PR es constante (aunque me parece que la actividad auricular es rápida para tratarse de esto)
En definitiva: Paciente anciano con sincope de perfil cardiogénico (brusco, con TCE...) y BAV avanzado. Lo primero suspendería tratamiento con fármacos que enlentezcan la conducción AV en caso de que los tome (también atención a los colirios que contengan betabloqueantes ), si persistieran las alteraciones creo que la mejor opción sería el implante de un MCP.
6 años
Max Powell
Hola! QRS regular, bradicardia a 48 lpm. QRS límite 120 msec,eje desviado a la derecha. HBPI.QT 440 msec (QTc400msec).Ondas auriculares regulares a 140 lpm.Conducción AV con bloqueo 3:1. No me queda muy claro si hay conducción AV o hay disociación y ritmo de escape con morfología de HBPI. Las ondas primera y segunda claramente no conducen(la primera puede ser porque coja en refractrario), la segunda no.Pero la tercera la distancia al QRS es constante( 220 msec) por eso creo que es una taquicardia auricular con bloqueo 3:1. Justifica el síncope del paciente(de perfil cardiogénico con traumatismo), en algún momento hará un grado de bloqueo más avanzado y la frecuencia ventr. será menor y se sincopará. Yo creo que habria que implantar MCP.Espero no liarla parda. Un saludo!
6 años
Jose Florit Martin
Hola
La frecuencia auricular es de 140 y la ventricular en torno a 46 (un tercio). Cada QRS esta precedido de una onda P, por tanto no hay disociación AV. Se trata de una taquicardia auricular con conducción 3:1
La frecuencia auricular es de 140 y la ventricular en torno a 46 (un tercio). Cada QRS esta precedido de una onda P, por tanto no hay disociación AV. Se trata de una taquicardia auricular con conducción 3:1
6 años
Cristina
Hola..buenos días, después de leer tu explicación Franco es cierto lo de la disociación AV , eso de que existan P metidas entre QRS y ondas T a mi también me llama la atención, entonces me plantearía el diagnóstico diferencial entre:
-Bloqueo AV completo que aquí coincidiría en ser isorrítmico , ya que los PR están en la tira a la misma distancia.
-Taquicardia auricular con conducción 3.1( muy dudoso por la morfología idéntica de las P a sinusales)
Yo apuesto también por un Bloqueo AV completo , pero lo de avanzado era por la misma distancia PR..
- sería candidato a Marcapasos definitivo -
( la taquicardia sinusal será por " el susto de estar en urgencias", no creo que se haya anemizado por una brecha de 3cm
salvo que tome antiagregantes o sintrom o le haya tocado una arteria y sangraría en jet , o que ya tuviera algún sangrado oculto).
Bueno esperando a que llegue el jueves...
-Bloqueo AV completo que aquí coincidiría en ser isorrítmico , ya que los PR están en la tira a la misma distancia.
-Taquicardia auricular con conducción 3.1( muy dudoso por la morfología idéntica de las P a sinusales)
Yo apuesto también por un Bloqueo AV completo , pero lo de avanzado era por la misma distancia PR..
- sería candidato a Marcapasos definitivo -
( la taquicardia sinusal será por " el susto de estar en urgencias", no creo que se haya anemizado por una brecha de 3cm
salvo que tome antiagregantes o sintrom o le haya tocado una arteria y sangraría en jet , o que ya tuviera algún sangrado oculto).
Bueno esperando a que llegue el jueves...
6 años
Franco Parola
Hola compañeros! Vuelvo al ruedo luego de una semana sin participar activamente en el foro... Aquí va mi opinión sobre este trazado:
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal y regular a 48 lpm aprox.
-Eje desviado a la derecha.
-Ondas P de características normales.
-Se ven más ondas P que complejos QRS; específicamente la actividad auricular tiene una frecuencia regular de un poco menos de 150. Y aunque pareceria que el PR está alargado, lo que creo que en realidad sucede es que la actividad auricular está disociada de la actividad ventricular, hecho que se hace evidente al observar ondas P que distorsionan las ondas T ó aparecen entre un QRS y una onda T (DISOCIACION AV).
-QRS de duración en el límite de la normalidad, con voltajes bajos en precordiales.
-Complejos rS en DI-aVL y qR en DII-DIII-aVF (esta morfología característica mas el eje desviado a la derecha son indicativos de un HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO).
-Repolarización sin alteraciones evidentes, excepto por las ondas T negativas en V1-V3.
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Aún con probabilidades de equivocarme, creo que el hallazgo central de este registro ECG es la DISOCIACIÓN AV. Y ante este hallazgo hay que pensar en 3 mecanismos/causas:
1- Enlentecimiento del marcapasos primario (ej: bradicardia sinusal severa con ritmo de escape).
2- Descarga acelerada de focos ectópicos (ej: taquicardia ventricular)
3- Bloqueo AV de 3º grado/completo.
En los dos primeros casos, la frecuencia auricular es menor al ritmo de escape/foco ectópico (o directamente la actividad auricular no existe). En el tercer caso (BAV completo), la frecuencia auricular suele ser mayor a la del ritmo de escape correspondiente (como la del trazado del presente caso). Por este motivo me inclino a que el paciente del caso tiene una DISOCIACIÓN AV POR BAV COMPLETO. Y en base a la frecuencia ventricular y a la duración de los QRS, puedo decir que presenta es un ESCAPE IDIONODAL (O ESCAPE ALTO) [Frecuencia ventricular > 40 y QRS angostos]. También puedo agregar que el paciente presenta un HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO (en base a la desviación del eje y a la morfología de los QRS en derivaciones frontales).
Por últmo, creo que la frecuencia auricular alta (casi 150) se debe a una descarga acelerada del propio nodo sinusal (lo que correspondería a una taquicardia sinusal). La causa de esta última alteración puede ser emocional (por el propio accidente sufrido) o indicativa de hemorragia importante.
Debo aclarar que a primera vista el trazado me pareció indicativo de un BAV de 2º grado tipo 2:1, pero al mirar bien descubrí algunas ondas P que distorsionaban las ondas T o que aparecían entre los QRS y las ondas T (y este hecho creo que hace imposible un BAV de 2º grado).
RESUMEN: creo que el sincope de este paciente se debe a la aparición de un BAV completo (síndome de Adams-Stokes).
Y nada mas... Buena semana para todos! Saludos!!!
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal y regular a 48 lpm aprox.
-Eje desviado a la derecha.
-Ondas P de características normales.
-Se ven más ondas P que complejos QRS; específicamente la actividad auricular tiene una frecuencia regular de un poco menos de 150. Y aunque pareceria que el PR está alargado, lo que creo que en realidad sucede es que la actividad auricular está disociada de la actividad ventricular, hecho que se hace evidente al observar ondas P que distorsionan las ondas T ó aparecen entre un QRS y una onda T (DISOCIACION AV).
-QRS de duración en el límite de la normalidad, con voltajes bajos en precordiales.
-Complejos rS en DI-aVL y qR en DII-DIII-aVF (esta morfología característica mas el eje desviado a la derecha son indicativos de un HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO).
-Repolarización sin alteraciones evidentes, excepto por las ondas T negativas en V1-V3.
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Aún con probabilidades de equivocarme, creo que el hallazgo central de este registro ECG es la DISOCIACIÓN AV. Y ante este hallazgo hay que pensar en 3 mecanismos/causas:
1- Enlentecimiento del marcapasos primario (ej: bradicardia sinusal severa con ritmo de escape).
2- Descarga acelerada de focos ectópicos (ej: taquicardia ventricular)
3- Bloqueo AV de 3º grado/completo.
En los dos primeros casos, la frecuencia auricular es menor al ritmo de escape/foco ectópico (o directamente la actividad auricular no existe). En el tercer caso (BAV completo), la frecuencia auricular suele ser mayor a la del ritmo de escape correspondiente (como la del trazado del presente caso). Por este motivo me inclino a que el paciente del caso tiene una DISOCIACIÓN AV POR BAV COMPLETO. Y en base a la frecuencia ventricular y a la duración de los QRS, puedo decir que presenta es un ESCAPE IDIONODAL (O ESCAPE ALTO) [Frecuencia ventricular > 40 y QRS angostos]. También puedo agregar que el paciente presenta un HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO (en base a la desviación del eje y a la morfología de los QRS en derivaciones frontales).
Por últmo, creo que la frecuencia auricular alta (casi 150) se debe a una descarga acelerada del propio nodo sinusal (lo que correspondería a una taquicardia sinusal). La causa de esta última alteración puede ser emocional (por el propio accidente sufrido) o indicativa de hemorragia importante.
Debo aclarar que a primera vista el trazado me pareció indicativo de un BAV de 2º grado tipo 2:1, pero al mirar bien descubrí algunas ondas P que distorsionaban las ondas T o que aparecían entre los QRS y las ondas T (y este hecho creo que hace imposible un BAV de 2º grado).
RESUMEN: creo que el sincope de este paciente se debe a la aparición de un BAV completo (síndome de Adams-Stokes).
Y nada mas... Buena semana para todos! Saludos!!!
6 años
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes, compañeros. Me parece que está en RS y a una frecuencia de 50 lxm, con eje derecho, por tanto con HBP. La duración del PR es normal para un anciano, hasta 220 msg. QRS regulares y anchos con una duración de 120 msg en derivaciones de miembros y precordiales derechas. En V3 morfología de BCRD con T invertida secundaria, en V2 rama ascendente de S algo empastada. Por cada QRS hay tres ondas P, lo que sería compatible con un BAV de segundo grado avanzado tipo 3:1. No sé si es importante pero me llama la atención la P detrás del QRS, entre éste y la T y no sé si lo que voy a decir es una tontería pero podría tratarse de un BAV de tercer grado en el que hay disociación entre las P y el QRS y los RR son constantes.
De todas formas se trata de un bloqueo AV grave, en el cual, si lo atendiera en el Centro de Salud, valoraría si ponerle los parches de marcapasos del desfibrilador, una infusión de adrenalina de 3 ampollas en 250 ml de SF a pasar, según viera, a unos 30 ml/h hasta su llegada al Hospital porque la atropina está contraindicada en los bloqueos avanzados, o quizás sólo estar pendiente de él durante el traslado poquer si está latiendo a 50xm aunque esté bloqueado, puede esperar 15 minutos hasta que lo valore un cardiologo e instaure un marcapasos definitivo. La clínica determina la actuación y parece que está estable.
De todas formas se trata de un bloqueo AV grave, en el cual, si lo atendiera en el Centro de Salud, valoraría si ponerle los parches de marcapasos del desfibrilador, una infusión de adrenalina de 3 ampollas en 250 ml de SF a pasar, según viera, a unos 30 ml/h hasta su llegada al Hospital porque la atropina está contraindicada en los bloqueos avanzados, o quizás sólo estar pendiente de él durante el traslado poquer si está latiendo a 50xm aunque esté bloqueado, puede esperar 15 minutos hasta que lo valore un cardiologo e instaure un marcapasos definitivo. La clínica determina la actuación y parece que está estable.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos días a todos: Mi impresión es ritmo sinusal , con P-P constante y PR tambien, conducción 3:1 con una frecuencia ventricular de 48x´.Eje electrico a + 120º QTc:394ms QRS ancho (120ms)
Conclusión: Bloqueo AV con conducción tipo 3/1+ HIP Indicación de MP tipo VDD/DDD porque tiene actividad auricular
Conclusión: Bloqueo AV con conducción tipo 3/1+ HIP Indicación de MP tipo VDD/DDD porque tiene actividad auricular
6 años
Facundo
Buenas!
Ritmo: Actividad auricular sinusal a 140 cpm aprox. Actividad ventricular regular a 45 cpm, con una relación 3:1.
Onda P sinusal.
PR 240 ms.
QRS: 100ms, EEM >120º, HBPI (rS en DI y AvL, qR en DII, DIII y AvF).
ST y onda T: sin alteraciones de la repolarización.
QTc: 381 (Bazett)
En suma: Taquicardia sinusal, bloqueo AV 3:1, frecuencia ventricular regular a 45 cpm, HBPI. Bloqueo bifasicular.
Interpretación: El paciente es portador de una alteración difusa y severa de la conducción (bloqueo bifasicular con BAV 3:1).
El episodio de síncope puede deberse a un bloqueo intermitente de el fasículo anterior izquierdo o a BAV de 3er grado paroxístico.
Luego de descartar causas reversibles de este BAV, el paciente es candidato a marcapasos definitivo.
*Me queda la duda si no puede tener un bloqueo incompleto de la rama izquierda asociado.
Saludos.
Ritmo: Actividad auricular sinusal a 140 cpm aprox. Actividad ventricular regular a 45 cpm, con una relación 3:1.
Onda P sinusal.
PR 240 ms.
QRS: 100ms, EEM >120º, HBPI (rS en DI y AvL, qR en DII, DIII y AvF).
ST y onda T: sin alteraciones de la repolarización.
QTc: 381 (Bazett)
En suma: Taquicardia sinusal, bloqueo AV 3:1, frecuencia ventricular regular a 45 cpm, HBPI. Bloqueo bifasicular.
Interpretación: El paciente es portador de una alteración difusa y severa de la conducción (bloqueo bifasicular con BAV 3:1).
El episodio de síncope puede deberse a un bloqueo intermitente de el fasículo anterior izquierdo o a BAV de 3er grado paroxístico.
Luego de descartar causas reversibles de este BAV, el paciente es candidato a marcapasos definitivo.
*Me queda la duda si no puede tener un bloqueo incompleto de la rama izquierda asociado.
Saludos.
6 años
Cristina
Bueno después de revisar la frecuencia auricular creo que me planteo otro diagnóstico:
- taquicardia auricular conducida con un bloqueo 3:1 ( que sea de un foco muy cercano al sinusal por eso mantiene la morfología de la p sinusal + en l y ll y - en aVr)… pensando en ello ,no me cuadra esa frecuencia sinusal tan alta aprox 120 lpm ,con un trastorno de conducción tan importante.
-la morfología de BRD y HPI podría ser previa del paciente ( para ser frecuencia dependiente me parece muy lento) y eso ya es un serio trastorno de conducción.
Como ves este sería otro diagnóstico diferencial que me plantearía por la frecuencia auricular que me parece rápida para un señor de 81a . Aquí el tratamiento me imagino que sería solucionar la bradicardia sintomática con un marcapasos transitorio y luego intentar revertir la taquicardia a ritmo sinusal
- taquicardia auricular conducida con un bloqueo 3:1 ( que sea de un foco muy cercano al sinusal por eso mantiene la morfología de la p sinusal + en l y ll y - en aVr)… pensando en ello ,no me cuadra esa frecuencia sinusal tan alta aprox 120 lpm ,con un trastorno de conducción tan importante.
-la morfología de BRD y HPI podría ser previa del paciente ( para ser frecuencia dependiente me parece muy lento) y eso ya es un serio trastorno de conducción.
Como ves este sería otro diagnóstico diferencial que me plantearía por la frecuencia auricular que me parece rápida para un señor de 81a . Aquí el tratamiento me imagino que sería solucionar la bradicardia sintomática con un marcapasos transitorio y luego intentar revertir la taquicardia a ritmo sinusal
6 años
APRILIA
Hola!
- taquicardia sinusal aprox 120 lpm. Esto indica q el bloqueo es reciente
- BAV completo, con disociación AV. QRS ancho, indica q el escape es bajo intraventricular. Por esto hay q poner lo antes posible MCP bicameral o VDD
- taquicardia sinusal aprox 120 lpm. Esto indica q el bloqueo es reciente
- BAV completo, con disociación AV. QRS ancho, indica q el escape es bajo intraventricular. Por esto hay q poner lo antes posible MCP bicameral o VDD
6 años
Cristina
Hola buenas tardes:
-Ritmo sinusal con condución 3:1 por Bloqueo AV de grado avanzado con frecuencia de unos 48lpm., eje derecho.
-Morfología de BRD ( aunque faltan las s de v5-6) y de HPRI ( pequeña r en I con S posterior).
-llama la atención los bajos voltajes de precordiales ( enfisema, obesidad , miocardiopatia degenerativa…)
PLAN.
-Monitorización , descartar alteraciones por fármacos, iones ( no parece para nada una hiperpotasemia) cardiopatía
( aunque no parece tampoco un IMA inferior).
-Marcapasos definitivo VDD ( porque tiene función sinusal propia)
-suturarle la herida.
me planteo:
-disociación isoarritmica ( descrito por ti como : "raro como perro verde") y aquí además la P que conduce lo hace con pr largo, pero siempre a la misma distancia.
-hasta la colocación del marcapasos si precisa ponerle aleudrina. ( he leído que la atropina puede aumentar el grado de bloqueo al aumentar las ondas p no conducidas).
A ver que dicen los compañeros...
-Ritmo sinusal con condución 3:1 por Bloqueo AV de grado avanzado con frecuencia de unos 48lpm., eje derecho.
-Morfología de BRD ( aunque faltan las s de v5-6) y de HPRI ( pequeña r en I con S posterior).
-llama la atención los bajos voltajes de precordiales ( enfisema, obesidad , miocardiopatia degenerativa…)
PLAN.
-Monitorización , descartar alteraciones por fármacos, iones ( no parece para nada una hiperpotasemia) cardiopatía
( aunque no parece tampoco un IMA inferior).
-Marcapasos definitivo VDD ( porque tiene función sinusal propia)
-suturarle la herida.
me planteo:
-disociación isoarritmica ( descrito por ti como : "raro como perro verde") y aquí además la P que conduce lo hace con pr largo, pero siempre a la misma distancia.
-hasta la colocación del marcapasos si precisa ponerle aleudrina. ( he leído que la atropina puede aumentar el grado de bloqueo al aumentar las ondas p no conducidas).
A ver que dicen los compañeros...
6 años
Ezzo
Buenas compañeros. Pues yo diría:
-Rítmico a 48 lpm. Ondas P de características sinusales.
-Conducción 3:1. Como hay más de dos P seguidas sin conducir: bloqueo AV de alto grado.
-Los QRS son más anchos de lo que deberían. Eje desviado hacia la derecha.Criterios de HPRI y BRD.
-Alteraciones en la repolarización secundarias probablemente a alteraciones en la despolarización.
-QTc alargado: 537 ms.
El ECG explica, sin duda, la clínica. Marcapasos no?
-Rítmico a 48 lpm. Ondas P de características sinusales.
-Conducción 3:1. Como hay más de dos P seguidas sin conducir: bloqueo AV de alto grado.
-Los QRS son más anchos de lo que deberían. Eje desviado hacia la derecha.Criterios de HPRI y BRD.
-Alteraciones en la repolarización secundarias probablemente a alteraciones en la despolarización.
-QTc alargado: 537 ms.
El ECG explica, sin duda, la clínica. Marcapasos no?
6 años