ECG 25 Mayo 2015
Discusiones relacionadas
-
ECG 11/3/13
0 Respuestas Publicado en AULA DE ECG
-
ECG 25 de Marzo 2013
Fantástico chat!!!.
Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?....
20 Respuestas Publicado en AULA DE ECG
-
ECG 06 Mayo 2013
Por cierto, gracias a todos los que participáis activamente. A los que leeis sin escribir por vergüenza o miedo a hacer el ridículo... ¡¡¡Pues...
11 Respuestas Publicado en AULA DE ECG
Respuestas
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal y regular a 48 lpm aprox.
-Eje desviado a la derecha.
-Ondas P de características normales.
-Se ven más ondas P que complejos QRS; específicamente la actividad auricular tiene una frecuencia regular de un poco menos de 150. Y aunque pareceria que el PR está alargado, lo que creo que en realidad sucede es que la actividad auricular está disociada de la actividad ventricular, hecho que se hace evidente al observar ondas P que distorsionan las ondas T ó aparecen entre un QRS y una onda T (DISOCIACION AV).
-QRS de duración en el límite de la normalidad, con voltajes bajos en precordiales.
-Complejos rS en DI-aVL y qR en DII-DIII-aVF (esta morfología característica mas el eje desviado a la derecha son indicativos de un HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO).
-Repolarización sin alteraciones evidentes, excepto por las ondas T...Hola compañeros! Vuelvo al ruedo luego de una semana sin participar activamente en el foro... Aquí va mi opinión sobre este trazado:
DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal y regular a 48 lpm aprox.
-Eje desviado a la derecha.
-Ondas P de características normales.
-Se ven más ondas P que complejos QRS; específicamente la actividad auricular tiene una frecuencia regular de un poco menos de 150. Y aunque pareceria que el PR está alargado, lo que creo que en realidad sucede es que la actividad auricular está disociada de la actividad ventricular, hecho que se hace evidente al observar ondas P que distorsionan las ondas T ó aparecen entre un QRS y una onda T (DISOCIACION AV).
-QRS de duración en el límite de la normalidad, con voltajes bajos en precordiales.
-Complejos rS en DI-aVL y qR en DII-DIII-aVF (esta morfología característica mas el eje desviado a la derecha son indicativos de un HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO).
-Repolarización sin alteraciones evidentes, excepto por las ondas T negativas en V1-V3.
INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Aún con probabilidades de equivocarme, creo que el hallazgo central de este registro ECG es la DISOCIACIÓN AV. Y ante este hallazgo hay que pensar en 3 mecanismos/causas:
1- Enlentecimiento del marcapasos primario (ej: bradicardia sinusal severa con ritmo de escape).
2- Descarga acelerada de focos ectópicos (ej: taquicardia ventricular)
3- Bloqueo AV de 3º grado/completo.
En los dos primeros casos, la frecuencia auricular es menor al ritmo de escape/foco ectópico (o directamente la actividad auricular no existe). En el tercer caso (BAV completo), la frecuencia auricular suele ser mayor a la del ritmo de escape correspondiente (como la del trazado del presente caso). Por este motivo me inclino a que el paciente del caso tiene una DISOCIACIÓN AV POR BAV COMPLETO. Y en base a la frecuencia ventricular y a la duración de los QRS, puedo decir que presenta es un ESCAPE IDIONODAL (O ESCAPE ALTO) [Frecuencia ventricular > 40 y QRS angostos]. También puedo agregar que el paciente presenta un HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO (en base a la desviación del eje y a la morfología de los QRS en derivaciones frontales).
Por últmo, creo que la frecuencia auricular alta (casi 150) se debe a una descarga acelerada del propio nodo sinusal (lo que correspondería a una taquicardia sinusal). La causa de esta última alteración puede ser emocional (por el propio accidente sufrido) o indicativa de hemorragia importante.
Debo aclarar que a primera vista el trazado me pareció indicativo de un BAV de 2º grado tipo 2:1, pero al mirar bien descubrí algunas ondas P que distorsionaban las ondas T o que aparecían entre los QRS y las ondas T (y este hecho creo que hace imposible un BAV de 2º grado).
RESUMEN: creo que el sincope de este paciente se debe a la aparición de un BAV completo (síndome de Adams-Stokes).
Y nada mas... Buena semana para todos! Saludos!!! Mostrar más 8 años atrás


-Bloqueo AV completo que aquí coincidiría en ser isorrítmico , ya que los PR están en la tira a la misma distancia.
-Taquicardia auricular con conducción 3.1( muy dudoso por la morfología idéntica de las P a sinusales)
Yo apuesto también por un Bloqueo AV completo , pero lo de avanzado era por la misma distancia PR..
- sería candidato a Marcapasos definitivo -
( la taquicardia sinusal será por " el susto de estar en urgencias", no creo que se haya anemizado por una brecha de 3cm
salvo que tome antiagregantes o sintrom o le haya tocado una arteria y sangraría en jet , o que ya tuviera algún sangrado oculto).
Bueno esperando a que llegue el jueves... 8 años atrás


La frecuencia auricular es de 140 y la ventricular en torno a 46 (un tercio). Cada QRS esta precedido de una onda P, por tanto no hay disociación AV. Se trata de una taquicardia auricular con conducción 3:1 8 años atrás




La presencia de QRS ancho >120mseg me hace dudar que quizá sea un ritmo de escape nodal con Bloqueo AV completo y disociación isorrítmica, ya que el PR es constante (aunque me parece que la actividad auricular es rápida para tratarse de esto)
En definitiva: Paciente anciano con sincope de perfil cardiogénico (brusco, con TCE...) y BAV avanzado. Lo primero suspendería tratamiento con fármacos que enlentezcan la conducción AV en caso de que los tome (también atención a los colirios que contengan betabloqueantes ), si persistieran las alteraciones creo que la mejor opción sería el implante de un MCP. 8 años atrás




Marcapasos, síncope + BAV primer grado ó BAV segundo Mobitz II ! A no ser que tengamos un fco que justifique tanto bloqueo 8 años atrás






Allá vamos:
Taquicardia sinusal (ondas p positivas en DI y DII y negativas en aVR), con un trastorno muy evidente de la conducción. El primero es que veo que hay 3 P cada QRS. El PR de la última P antes del QRS es siempre constante. Además tengo un eje derecho, con mini Q en DII, DIII y QRS negativo en aVL, lo que constituye un hemibloqueo posterior. La repolarización por otra parte no la veo muy afectada, así como los voltajes.
¿Qué diagnóstico diferencial se merece esto?
Respiro y lo vemos 8 años atrás


¿Entonces qué es? Pues igual que vimos algún Bloqueo AV 2:1, esto es un Bloqueo AV 3:1. ¿Y es de 2º grado? ¿Es de alto grado? Pues aquí nos metemos en terrenos fangosos y depende del libro que maneje uno.
- Filosóficamente hablando un bloqueo de alto grado requiere ver en algún momento algo de disociación AV. Exige que veamos algún latido conducido y otros con disociación cosa que en este caso no se ve. No hay disociación AV.
- El bloqueo de 2º grado ocurre cuando hay una P que no se conduce. Aquí hay 2 p no conducidas. Hay autores que a esto (2 p seguidas no conducidas) ya le llaman bloqueo de alto grado....
- Quizá, y esto es de mi cosecha, este tipo de bloqueo sería filosóficamente de 2º grado (no hay disociación AV) pero biológicamente de alto grado... ¡Está apunto del BAV completo y no sabemos cómo va a escapar!
Respiro y sigo Mostrar más 8 años atrás



Vale, ¿y por qué está en taquicardia sinusal? Esto es na constante en los BAV que asocian bradicardia importante. Suelen venir ya con síntomas y/o signos de IC. Este paciente tiene una taquicardia sinusal por ello. ¿Algún otro motivo? Pueden haberle puesto isoprenalina para tratar de taquicardizarlo.
Venga, me meto con vosotros Mostrar más 8 años atrás



-"Criterios de HPRI y BRD." De HPI sí, de BRD no. No tiene R o RR' en V1, ni S terminal en V6.
-"hasta la colocación del marcapasos si precisa ponerle aleudrina. ( he leído que la atropina puede aumentar el grado de bloqueo al aumentar las ondas p no conducidas)." La aleudrina con un escape ancho es muy dudoso que vaya a hacerle efecto. Se puede intentar... mientras te preparas para el implante de mp temporal o traslado a la uvi. TAmbién se puede poner los parches externos, pero ojo, ponedlo a la mínima frecuencia que deja poner el monitor (30 lpm), porque si no el paciente notará las pequeñas descargas, se quejará, os pondréis nervioso, le sedaréis, se vendrá abajo y habrá que intubar y luego las complicaciones....
-"taquicardia auricular conducida con un bloqueo 3:1 ( que sea de un foco muy cercano al sinusal por eso mantiene la morfología de la p sinusal + en l y ll y - en aVr)… pensando en ello ,no me cuadra esa...Aquí van mis correcciones sin ánimo de ofender, como siempre:
-"Criterios de HPRI y BRD." De HPI sí, de BRD no. No tiene R o RR' en V1, ni S terminal en V6.
-"hasta la colocación del marcapasos si precisa ponerle aleudrina. ( he leído que la atropina puede aumentar el grado de bloqueo al aumentar las ondas p no conducidas)." La aleudrina con un escape ancho es muy dudoso que vaya a hacerle efecto. Se puede intentar... mientras te preparas para el implante de mp temporal o traslado a la uvi. TAmbién se puede poner los parches externos, pero ojo, ponedlo a la mínima frecuencia que deja poner el monitor (30 lpm), porque si no el paciente notará las pequeñas descargas, se quejará, os pondréis nervioso, le sedaréis, se vendrá abajo y habrá que intubar y luego las complicaciones....
-"taquicardia auricular conducida con un bloqueo 3:1 ( que sea de un foco muy cercano al sinusal por eso mantiene la morfología de la p sinusal + en l y ll y - en aVr)… pensando en ello ,no me cuadra esa frecuencia sinusal tan alta aprox 120 lpm ,con un trastorno de conducción tan importante." ¿Qué tiene que ver la velocidad con el tocino? Tu puedes tener un tejido de conducción hecho trizas y un nodo sinusal que funcione estupendamente o viceversa, o los dos mal o los dos bien. Son "estructuras independientes". El nodo sinusal está tratando de "rescatar" el fracaso del organismo (probable IC) de la única manera que puede, taquicardizándose. Por favor, no llaméis nunca taquicardia auricular a algo que está a 50 lpm los ventrículos (salvo que la frecuencia auriclar sea muy alta >150 lpm). Me explico. Vais a ver TSV muy lentas, por ejemplo el flutter común. A veces bien por medicación frenadora del nodo AV o bien por BAV asociado. Veréis las ondas de flutter a 300 lpm y los ventriculos a las que sea 150 lm, 75, 40 lpm, etc. Pero algo que está a frecuencia compatible con ser sinusal y con bradicardia y QRS ancho... Es un bloqueo AV no una taquicardia auricular.
-"HBPI. Bloqueo bifasicular" No, el HPI es sólo un fascículo. Imagino que lo dices porque además tiene BAV 1er grado... pero es que el nodo AV no es ningún fascículo.
-"El episodio de síncope puede deberse a un bloqueo intermitente de el fascículo anterior izquierdo o a BAV de 3er grado paroxístico. " Genial, se me había olvidado comentarlo a mí. Tal cual.
-"Indicación de MP tipo VDD/DDD porque tiene actividad auricular" Tal cual, pero hasta que eso llega, habitualmente al día siguiente, hay que poner un mp transitorio. Este tipo de bloqueo es muy traicionero. Si hacemos un tira larga seguro que ya vemos algo de disociación... y el paciente ya ha tenido un síncope, lo que dice que ya ha tenido un ratito de "asistolia"....
-" Y aunque pareceria que el PR está alargado, lo que creo que en realidad sucede es que la actividad auricular está disociada de la actividad ventricular, hecho que se hace evidente al observar ondas P que distorsionan las ondas T ó aparecen entre un QRS y una onda T (DISOCIACION AV)." No estoy del todo acuerdo en el razonamiento. En los BAV 2:1 hay muchas veces que las P distorsionan las ondas t y en los 3:1 casi siempre, por una cuestión matemática. Realmente lo que sí que te compro y hace sospechar, por lo menos de que pudiera serlo es que aparece muy pegada al QRS anterior, lo cual si es llamativo. Como he explicado antes... Con un ECG de superficie es imposible estar seguro de que esto es así... e importa poco, el tratamiento es el mismo....
-" Lo primero suspendería tratamiento con fármacos que enlentezcan la conducción AV en caso de que los tome (también atención a los colirios que contengan betabloqueantes ), si persistieran las alteraciones creo que la mejor opción sería el implante de un MCP." Sí, yo también lo suspendería... pero un bloqueo AV de tan alto grado es raro que lo produzcan los fármacos... y si lo producen dice poco de la calidad del nodo AV... O el paciente se dio una sobredosis brutal de fármaco frenador... o se lleva un marcapasos incluso aunque recuperara la conducción.
-" Mobitz II" Entiendo lo que quieres decir, pero como tenemos una secuencia completa... responde mejor al nombre de 3:1.
Y nada más.
¿Dudas compañeros?
@HiguerasJavier Mostrar más 8 años atrás


textualmente), bueno que me lié.
Yo entiendo que la 3º P conduce el QRS ( de cada 3 P, 2 no conducen y una si), luego no sería un ritmo de escape, la morfología del QRS será debida a un trastorno de conducción asociado por el haz de His…¿no?.
Y lo que si me queda claro es que aquí el problema está por debajo del nodo sinusal y que precisa un marcapasos.
Bueno que como siempre yo tengo que salir con las ideas claras. Gracias. 8 años atrás






¿A qué se podría deber la morfología de V3? Trastornos inespecíficos de la conducción intraventricular??
Gracias 8 años atrás


Por eso lo me gusta de esta página es la posibilidad de conocer mis errores y a que son debidos, yo confío en tus conocimientos y pienso que tienes experiencia en cardiología clínica "es tu especialidad", y quiero "exprimirte" todo lo que pueda , aunque ello me suponga alguna "riña cariñosa".
Mas dudas,:
-Aleudrina ¿donde debo utilizarla?, la dopamina también he leído que puede ir bien , ¿tu tienes experiencia?.
GRACIAS. 8 años atrás


Ahora volvemos a la medicina:
-"-Aleudrina ¿donde debo utilizarla?, la dopamina también he leído que puede ir bien , ¿tu tienes experiencia?" Yo uso más la aleudrina (isoprenalina) aunque en las guías también aparece la dopamina. Esto no hace daño nunca, otra cosa es que haga bien. Si el BAV es muy bajo (Escape de QRS ancho) es dificil que consiga su objetivo. Por ponerlo no pasa nada (es un B1 agonista, como el salbutamol otros inhaladores -que también se pueden usar por cierto-), yo lo pongo mientras organizo el traslado a la unidad coronaria y preparo el marcapasos. No hay estudios sobre esto y por lo tanto es díficil decir cuál es mejor. Yo uso la isoprenalina por costubre.
-"¿A qué se podría deber la morfología de V3? Trastornos inespecíficos de la conducción intraventricular?" Sabe Dios. Cuando uno tiene tan afectado el tejido de conducción es difícil de decir
-"Por favor, Javier, tengo una duda respecto a lo que comentas de la frecuencia de los parches. Los parches del marcapasos del desfibrilador no los he usado nunca, gracias a Dios, pero los he visto usar y en diferentes cursos han comentado ponerlos a una FC de 50-60 lxm y como naturalmente la descarga es molesta anestesiar con morfina o fentanilo y si es preciso, que no tengo claro en qué caso lo sería, sedar con midazolam, que si hay algún problema se revierte pronto con flumazenilo. Por tanto, con la analgesia es suficiente? y con una Fc de 30 lxm, también. Respecto a la adrenalina en perfusión es preferible no usarla por mayor beneficio de los parches?" Mira hay que tener claro una cosa. Cuando viene un paciente con un BAV completo sin escape o con un escape muy lento (0 lpm), achorrado por bajo gasto cerebral, o haciendo pirulas en forma de TV polimórficas, hay que hacer lo posible para aumentar la frecuencia cardiaca, lo que tengas a mano: subir la frecuencia del marcapasos (hasta que esos signos o síntomas desaparezcan, y si es preciso, sedar al paciente para que no note el corrientazo), isoprenalina, bombas de adrenalina, lo que puedas, porque estarás en una situación límite... Pero no todo paciente bloqueado viene así. Cantidad de ellos vienen entre 30-45 lpm porque están "más cansados", "con menos ánimos", "sin energía", "intolerancia al esfuerzo", "ligera disnea", sin síncope.... Y entonces tú por miedo le pones los parches a una frecuencia mayor, el paciente se queja de los corrientazos, tú le sedas, te pasas o se viene abajo, hay que intubar y luego las complicaciones que pueden aparecer.... por un paciente que símplemente venía cansado. Mi consejo en este caso, si el paciente viene por "síntomas menores" es ponerle los parches por si las moscas y solo función monitor y quedarte a su lado vigilando. Además investiga cómo se pone la función marcapasos, por si acaso... Pero no se la pongas para no iniciar la escalada de violencia. Por cierto, siempre que esteis estimulando con mp transcutaneo comprobar que el paciente tiene pulso. Porque como en el monitor vais a ver espiga y algo parecido a un QRS podéis creer que esos latidos son efectivos y muchas veces no lo son. Solo sabes si está siendo eficiente si el paciente tiene pulso (no da corriente ponerle las manos encima al paciente aunque esté siendo estimulado).
- Bienvenido, Leonardo Maine.
@HiguerasJavier" Mostrar más 8 años atrás



#ECG_Telegraph 24. ¿Cómo diagnostico un crecimiento biventricular en el seno de un bloqueo de rama derecha?
¿Cómo diagnostico un crecimiento biventricular en el seno de un bloqueo de rama derecha?


Actualidad en CardioTeca
Cómo manejar las arritmias en el paciente frágil: consenso EHRA/ESC 2023
- Selección del Editor
- Selección del Editor
- 24 May
Insuficiencia cardiaca descompensada: qué es, cómo prevenirla y cómo tratarla
- Selección del Editor
- Selección del Editor
- 23 May
Hipercolesterolemia Familiar Homocigota: cómo diagnosticarla y tratarla en 2023, consenso SEA
- Selección del Editor
- Selección del Editor
- 23 May
Respiración musculoesquelética mitocondrial e intolerancia al ejercicio en pacientes con IC y FEp
- Julio César Blázquez Encinar
- Julio César Blázquez Encinar
- 22 May
K+ Leaders Summit 23
- Laura Calpe Berdiel
- Laura Calpe Berdiel
- 22 May
Cómo medir bien la presión arterial en la consulta: consenso internacional 2023
- Selección del Editor
- Selección del Editor
- 21 May
¿Sabes cómo montar una Unidad Cardiorrenal? Estas son todas las claves
- Selección del Editor
- Selección del Editor
- 18 May
Actualidad
Formación
CardioTeca
Legal
La información que figura en CardioTeca.com está dirigida exclusivamente al profesional sanitario facultado para prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación. El acceso a algunas secciones se realiza mediante contraseña, y sólo está disponible para profesionales sanitarios. Aunque el sitio web CardioTeca.com está dirigido a profesionales de la salud, la información médica visible en su área pública es de libre acceso. Por ello, queremos aclarar que el uso de estos contenidos por parte de la población no reemplaza en ningún momento la relación entre el médico y el paciente. Para obtener información específica sobre un caso concreto consulte siempre a su médico.
Paciente varón de 81 años que acude por síncope brusco cuando caminaba. Tiene una brecha de 3 cm en la cabeza.
Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador