Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente mujer de 73 años. Usted la ve en consulta por primera vez. Según le dice la paciente porta una prótesis mitral. No tiene más informes. En su región natal, donde estaba hasta hace unos meses, ha ingresado alguna vez por insuficiencia cardiaca.

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Respuestas
Wafa
Wafa Arrítmico, no se objetivan ondas P. eje izquierdo, QRS ancho. Ondas T picudas de V1-V3, elevación de ST de V1-V4 y descenso en V5-V6. Hipertrofia ventricular generalizada (HVI: criterios de Sokolow-Lyon [S (en V1 o V2) R (V5 o V6) > 35 mm]. Además de un bloqueo de rama izquierda (descenso del ST e inversión de la T asimétrica en V5-V6 con ascenso de ST de V1-V3) Por los datos pensaría en una estenosis aórtica severa que causó una hipertrofia ventricular que llevó a la intervención quirúrgica con recambio de prótesis valvular. Pensaría en una Fa que explicaría la arritmia asociada al bloqueo de rama izquierda que explica los QRS anchos, habiendo que indagar si la paciente está anticoagula, si no fuera así iniciaría la misma, valoraría la cardioversión eléctrica pero más adelante porque no se el tiempo de inicio y posiblemente no sea eficaz para esta paciente. La otra posibilidad es una taquicardia ventricular que explicaría la arritmia y la anchura de los QRS, aunque estando la... Mostrar más 6 años
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J_GO
J_GO Fibrilación auricular con adecuada respuesta ventricular (en torno a 72lpm). Eje eléctrico izquierdo. Bloqueo completo de rama izquierda con sobrecarga de VI (descenso del ST con onda T negativa asimétrica en V5-V6. La S profunda en V3 y la anchura del QRS haría pensar que quizá en VI esté dilatado. Las ondas T positvas y picudas en precordiales derechas junto a la transición tardía en V5-V6, indicaría afectación probablemente secundaria del VD.
Quizá el 2º latido de la tira del ritmo podría tratarse de un fenómeno de Ashman y que sea conducido con aberrancia.
6 años
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Cristina
Cristina Hola de nuevo . buenos días…J_GO me dejas con una duda con lo del fenómeno de Ashman , si ya conduce con un bloqueo de rama izda ,que otra via de conducción puede coger en periodo refractario ?, no sé si me explico .
Es cierto que ese complejo es mas aberrante y mellado , me planteo que pueda ser un extrasístole, o la propia conducción por el tejido alterado por la dilatación ( fibrosis).
Bueno que ayer al leer Ashman no pude mas que ir a recordar que era ( en la REC lo describen en un articulo sobre mecanismos de las arritmias ) y es que "pilla " en refractario el tejido y sería como un bloqueo funcional en el caso de la FA, entiendo yo ( de lo que leí )…no sé esperaremos a ver que dice el JEFE, igual yo estoy equivocada.
6 años
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Ezzo
Ezzo Yo creo que el fenómeno de Ashman no implica periodo refractario absoluto, es decir, que puede ser periodo refractario relativo y que conduzca "más lento". Y por eso me genera QRS parecidos, pero más alargados, en los que la conducción depende de una rama derecha que está en periodo refractario relativo...(Aunque supongo que tb podrían ser extrasístoles) 6 años
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola!

FA a 72 lpm, eje con desviación izquierda. QRS ancho con morfología de BRI, voltajes aumentados, no veo ondas Qs patológicas. repolarización alterada por el BRI, sin más alteración.

se trata de una paciente entonces con HVI, FA que no sabemos cuando empezó y patología mitral. quizás la FA le ocasióno alguna descompensación y precipito ingresos previos, aunque al tener una valvulopatía mitral puede que lo lleve arrastrando de más tiempo. tras una adecuada anamnesis y exploración fisica se me ocurre que quizás la HVI que tiene (y he mirado en un libro de ECG que dice que R alta en V5-V6 con T negativas indican más sobrecarga sitólica, mientras que qR serían más de diastólica, aunque dice tambien que eso se pensaba más antes ahora se dice que el patron sistólico indica una hipertrofia más grave) quizás tenga alguna otra valvulopatía asociada, quizás tiene ahora una estenosis aórtica. si el motivo de la prótesis fue una valvulopatía reumática pude tener afectada otra válvula.

un...
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6 años
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Max Powell
Max Powell Hola! Fibrilación auricular con respuesta media ventricula a 70 lpm aprox, eje izdo, BRIHH. Criterios ECG de sobrecarga crecimiento de VI. Latidos 2 y 4 extrasístoles ventriculares. QT 400 msec aprox. Si ha estado ingresada por IC(+FA) y tiene frecuencia bien controlada en reposo, quiza tome también digital,aunque el ECG es mas de BRIHH que de impregnación.Pedir digoxinemia si la toma. El VI puede estar hipertrofiado o dilatado por otra valvulopatía o disfunción protésica o por insuf cardiaca cronica. Plan: Solicitar ETT para valorar VI y valvulas. 6 años
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Ana
Ana FA a 72 lpm. Eje a -30. QRS ancho con morfología de BRI y melladuras en V4 , V5 , III, aVF y aVR. T positiva en aVR. R embrionaria con S profundas en V1-V3, transición en V4. Criterios de hipertrofia ventricular izda con T negativas en V4 y V5. Extrasistoles que se parecen mucho al QRS basal pero más ancho, ¿de la unión? Latido dos y cuatros.

Hipertrofia secundaria a estenosis mitral reumática, por lo que precisó cirugía de reemplazo, con FA secundaria, o mal funcionamiento de válvula protesica con insuficiencia mitral y secundariamente hipertrofia.
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Pues una vez más habéis estado geniales.

Aquí va mi interpretación.
- Fibrilación auricular a 72 lpm, con eje normal (me parece que en DII el QRS es más positivo que negativo. Así que es más positivo que -30º
- Tiene los QRS anchos y son negativos en V1, con T negativa asimétrica en aVL y V6. Cumple criterios de BRI... Aunque el más BRI, a mi jucio es precisamente el 2º latido, que es un bloqueo de rama mayor, porque ha surgido muy pronto después del último QRS (BRI mayor frecuencia dependiente)
- Voltajes muy aumentados, con R que no crece en las precordiales derechas y una transición más o menos abrupta de la R de V4-5. Onda R mayor en V6 que en V5, lo cual no es normal porque V5 lo ponemos en el apex del VI, por lo que si todo es normal tiene que tener la onda R mayor. V6 lo desplazamos un poco y ya tiene que tener una R menor que en V5. QRS muy mellados en V4-5, voltajes pequeños en las derivaciones de los miembros -en relación con las precordiales-... Todo ello hace pensar en...
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#ECG_Telegraph 19. ¿Se puede diagnosticar una miocardiopatía dilatada con un ECG?

¿Se puede diagnosticar una miocardiopatía dilatada con un ECG? Son criterios que sugieren dilatación del ventrículo izquierdo...

6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras - Diagnóstico diferencial electrocardiográfico:
.Os he puesto este ECG para que detectéis pacientes que PUEDEN tener DSVI. Si un paciente viene con este ECG y FA rápida, por favor no le pongáis verapamil o diltiazem porque tenéis que sospechar que tiene DSVI. Digoxina hasta que alguien os pueda hacer un eco. Efectivamente esta paciente tenía DSVI severa.
. Posible cubeta digitálica
- Diagnóstico clínico:
Pega poco una DSVI con una estenosis mitral, así que habría que pensar en una insuficiencia mitral previa o actual (lik de la prótesis) o en una patología valvular aórtica que en su momento no fuera severa y ahora sí lo fuera.... Pero esta paciente solo tenía su prótesis mitral normofuncionante y DSVI sin enfermedad coronaria asociada y con digoxina. No sabemos más porque no tuvimos más informes de su cirugía previa.

Respiro grande y me meto con vosotros
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Aquí vamos:
-"BRI, transición abrupta de una derivación con S profunda a una con R alta, onda R V6> onda R V5...la paciente cuenta que tiene una prótesis mitral...¿podría ser una dilatada? Premio para el caballero
- "criterios de crecimiento derecho como la positividad terminal en AVR, los voltajes bajos en derivaciones de las extremidades" Bien pensado. Además no hay patología mitral que se precie y se haya dejado evolucionar lo suficiente que no tenga un poquito de DSVD o al menos dilatación del VD.
-"Hola a todos. Estoy encantada con este foro y he decidido pasar a participar de forma activa para aprender aún mas. Enhorabuena a todos los que lo haceis posible." Muchas gracias por atreverte. De ti aprendermos tanto como del resto de compañeros. ¿A qué a penas ha dolido? Bienvenida Aprilia.
-"Hay que hacerle un ecocardiograma, no?" Sí, sin duda. Para confirmar el diagnóstico de PRESUNCIÓN de DSVI que hemos hecho con el ECG y para ver la prótesis mitral y la válvula aórtica...
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6 años
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Cristina
Cristina Hola …yo para calcular la frecuencia en una FA cuento 30 cuadrados grandes ( 6 segundos ) y multiplico el nº de complejos por 10, para que te salgan exactamente 72 que hacéis?
Y la otra duda , la diferencia en la amplitud de los complejos está en relación con que una conducción más lenta por la rama derecha , al iniciarse mas pronto y encontrar la vía más refractaria , no?
puff….he aprendido un montón…aquí hay gente "genial".
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras - "FA cuento 30 cuadrados grandes ( 6 segundos ) y multiplico el nº de complejos por 10, para que te salgan exactamente 72 que hacéis?" Yo me sé que la tira de ritmo son 10 segundos. Cuento los QRS que hay en la tira de ritmo y lo multiplico por 6. (En este caso 12 QRS x 6= 72 lpm)
-"Y la otra duda , la diferencia en la amplitud de los complejos está en relación con que una conducción más lenta por la rama derecha , al iniciarse mas pronto y encontrar la vía más refractaria , no?" Lo que se encuentra más refractaria, en este caso, es la rama izquierda y produce un "poco más" de BRI.
-"aquí hay gente "genial"" Totalmente de acuerdo
-"he aprendido un montón" Y yo.

¿Más?
6 años
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Facundo
Facundo La verdad es que siempre aprendemos algo nuevo.

Leyendo algunos comentarios me surgió una duda: ¿Puede coexistir BCRI + HAI? Porque se me ocurre que si la rama izquierda está bloqueada, por ende el fascículo anterior izquierdo (y el posterior izquierdo) ya está bloqueado, no? Gracias!
6 años
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Cristina
Cristina Buenos días:
-que no sea por pesada , pero yo de aquí tengo que salir con los conceptos claros, yo cuando hablaba de bloqueo de rama izda lo veía como si ya por ahí no pasase ningún impulso , de los 2 caminos el único accesible el derecho y luego la conducción al ventrículo izdo.
-aqui conduce bien por la rama derecha y un "poquito" por la izda en función de lo refractaria que la encuentre el impulso, es que eso me hace pensar en conceptos más dinámicos y no tan estáticos como los que te enseñan cuando aprendes los bloqueos. ( ¿lo he entendido bien ?) , y por eso gran parte de los trastornos que encontramos en la forma de los complejos son debidos a la patología estructural ( la dilatación…).Gracias.
6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras -"es que eso me hace pensar en conceptos más dinámicos y no tan estáticos como los que te enseñan cuando aprendes los bloqueos. ( ¿lo he entendido bien ?) , y por eso gran parte de los trastornos que encontramos en la forma de los complejos son debidos a la patología estructural ( la dilatación…)." Correcto. Hay bloqueos de rama "estructural" = tengo la rama bloqueada y otros funcionales, en función de la FC, por ejemplo. Pero incluso los primeros los puedes tener a distinta altura (BRI muy proximal, un poco más bajo, etc) y ésto por esto puede ocurrir que uno tenga un BRI y en alguna circunstancia tener "aún más BRI"

-" ¿Puede coexistir BCRI + HAI?" Muy buena observación. Hay BRI que tienen una morfología de HAI clara y otras no tan clara. Depende de cual de las ramas está "más bloqueada". Aún así, es redundante decir en un informe BRI + HAI. Si dices BRI ya no informas sobre la morfología de HAI

Por cierto, ya tenéis otro consejo:
www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma.ht…

#ECG_Telegraph 23. ¿Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo izquierdo en el seno de un bloqueo de rama derecha?

¿Cómo diagnostico una hipertrofia del ventrículo izquierdo en el seno de un bloqueo de rama derecha?

6 años
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Muchas gracias por las explicaciones porque ahí es donde aprendemos todos muchísimo .Epecialemnete útil, la explicación de sospechar DSVI por el ECG. Si no entiendo mal, lo más importante para sospecharlo es unos complejos de bajo voltaje en derivaciones de miembros y de muy altos voltajes en precordiales?. No sé si el hecho de tener una HVI implica necesariamente una FE reducida. Yo sabía que V6 debe tener un voltaje inferior que V5 y si es al contrario sería compatible con una HVI, pero si tenemos eso sólo en un ECG es criterio suficiente para pensar en HVI?, o cuando la R de V6 >V5 además hay otros criterios de HVI?. Y una cosa que me crea muchísimas dudas porque se ve en pacientes sin HVI: el escaso o nulo crecimiento de r en precordiales de V1 a V3 aparte de ancianidad, cardiopatía isquémica conocida, ... qué implica si se ve en pacientes que no tienen ninguna patología conocida? Perdón por tantas preguntas. Muchas gracias. 6 años
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Muchas gracias por los comentarios del ECG, pues con ellos aprendemos muchísimo cada vez. Un explicación que me ha resultado especialmente útil es sospechar una DSVI por el ECG, pero no sé si me he enterado bien, si el requisito es que los voltajes de los miembros sean bajos y los voltajes de las precordiales sean elevados o además debe de haber una HVI, ya sea sólo porque la R de V6>V5 o además coexistir otros criterios de HVI de los que ya habíamos hablado. O si sólo con que haya HVI por los criterios que sean, implica una DSVI con FE reducida?. Y una cosa que siempre me crea dudas: el nulo o escaso crecimiento de r en precordiales V1 a V3, cuando aparece en situaciones en las que no concurren HVI, ni ancianidad, ni cardiopatía isquémica conocida, debe ponernos en alerta con éste paciente de que tiene una circulación coronaria afectada o no se le presta más atención?. Muchas gracias. 6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras La sospecha por ECG (siempre sospecha, hasta que no se ve en eco no se confirma) nos puede ayudar a no meter la pata poniendo un inotropo negativo (diltiazem, verapamil incluso betabloqueante) si esta paciente viene por FA rápida. Es dificil de explicar. Hay cosas objetivas pero poco poco específicas (se ven en otras patologías): Rv6>RV5, QRS anchos, mellados como la R de V5, que la onda R no crezca de V1-3 tampoco es frecuente en enfermedad hipertrófica y sí en DSVI (también en ancianos, como tú dices), que en las precordiales haya voltajes pequeños... y luego un punto subjetivo que se da tras ver muchos ECGs: QRS feos.... 6 años
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Cristina
Cristina Una duda sobre el tratamiento de esta paciente , si viene en FA Rápida y la función renal la tiene "tocada" , cosa muy frecuente en los cardiópatas….¿con que la frenas ?, , además la digoxina tarda mucho en hacer efecto , la paciente estará angustiada por su dificultad para respirar ( cuando esté en FA rápida entrará en insuf cardiaca ) luego mas estímulo adrenérgico y ahí la digoxina no actúa bien , un beta a dosis bajitas si tiene buenas tensiones o la famosa amiodarona que tan mal se habla de ella y tan bien funciona ( ya sé que tiene capacidad de revertir y debe estar anticoagulado) , pero es que al final si no van bien y entran en edema el tratamiento si eso lo consideras inestabilidad sería la CV eléctrica.
Ah¡ lo de esperar a que le hagan una Eco... , como no se la haga yo ( y mi fiabilidad es nula) , tendré que aprender.
Y otra cosa si esta señora tiene bien la prótesis y no hay otro problema quirúrgico que solucionar ( otra válvula ), sabiendo que no es isquémica….no sería candidata a...
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6 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Varias dudas, todas interesantes, como siempre, Cristina:
- Ante la duda (si no tienes y/o no sabes hacer eco, cosa muy frecuente) ECG de esta guisa +- ic en la placa +- cardiomegalia en la rx torax puedes asumir sin miedo que tu paciente tiene DSVI importante y tratarlo como si lo tuviera: digoxina iv (independientemente de la función renal, puesto que esta es necesaria conocerla para la dosis de mantenimiento, pero no para la de ataque). Si uno digitaliza bien no tarda tanto como dices. Luego otra cosa que mejora la FC es mejorar la saturación de oxígeno (comenzar el diurético, O2 -con o sin bipap/ventilación), corregir la posible acidosis, soporte inotrópico... Es decir, en un paciente valvular que vive crónicamente en FA si viene rápido no es porque ese día su FA haya decidido "pasar a la acción" sino porque se ha puesto mala y ha respondido su corazón taquicardizándose. Si aún así no se consigue se puede usar la amiodarona con intención frenadora.
- La resincronización sería al menos...
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6 años
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