ECG 11 Mayo 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente mujer de 71 años. Ingresa por su enésima crisis hipertensiva. Asegura que durante la subida de presión arterial se encontraba muy fatigada. La radiografía de tórax muestra ligeros signos de redistribución y líneas B de Kerley.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Gracias por las flores... pero ya sabéis mi opinión sobre esto:
1) El mérito es vuestro. Si sólo escribiera yo esto sería un blog tostón de esos que abundan por ahí. La riqueza de cardioteca sois vosotros, no yo.
2) El elogio debilita... A seguir trabajando para mejorar esto.

Gracias a todos por participar activamente
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola! Comparto plenamente el comentario de Cristina... GRACIAS JAVIER!
5 años
Cristina
Cristina
quiero decir que todos los del foro lo pensamos
5 años
Cristina
Cristina
Buenos días…"como no voy a echarte flores" …
Estás haciendo un trabajo formativo impagable….<<>>( lo digo en plural porque se que es cierto)
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"ahora lo del HAI me lía , inicialmente lo pensé pero luego lo medí en My EKG y me salía como normal, cuando es HAI al final?" Mira, no hay una cifra clave del eje. Unos libros dicen "eje izquierdo" y "sólo" obligan a que S>R en DII, DIII. Otros dicen que tiene que ser muy negativo y que la R en DII y DIII debe ser minúscula (estar presente sí, pero minúscula), lo que traduciría un eje menor que -45º. Te compro que aquí DII en alguno parece isodifásico e incluso en algún latido parece R>S. Lo que pasa es que uno ve luego DIII y aVF con esa R tan chiquitina... que ve "más negativo" de lo que realmente es a DII. Si viendo este ECG uno dice "eje en el límite -30" y por lo tanto no le acusa de ser HAI no ha dicho nada incorrecto. El eje izquierdo puede deberse también a la Hipertrofia/dilatación VI.
5 años
Cristina
Cristina
Hola…ahora lo del HAI me lía , inicialmente lo pensé pero luego lo medí en My EKG y me salía como normal, cuando es HAI al final?
Y es cierto lo de la estenosis…ahí no lo reflexioné.
Buenas noches ....Gracias
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mis comentarios a los vuestros:

-"aunque no llega a cumplir el de Sokolov 29 mm" Si mides la R del primer QRS de V5 efectivamente, no lo cumple, si lo mides en el penúltimo, sí lo cumple. ¿Entonces? Esto demuestra que las cosas que se diagnostican sumando y restando, de allá para acá... tienen su dificultad. Como el resto del ECG llama tanto la atención sobre HVI/aumento de cavidades yo "lo quiero ver" positivo. Pero te compro que es, al menos, dudoso.
-" en V1 cumple el criterio del indice de Morris( mide más de 40ms de ancho con mas de medio de profundidad)" Amén.
-"Causas de hipertrofia ventricular izda como la valvulopatia aórtica ( estenosis), la propia hipertensión arterial podrían ser la etiología de este patrón y el tratamiento consistiría en vasodilatadores ( nitroglicerina), diuréticos , uso adecuado de oxigenoterapia si precisa, hasta la estabilización de la paciente y en caso de ser valvular creo que ya le tocaría pasar por quirófano." Ojo, si sospechas que todo el lío este lo ha provocado una estenosis aórtica los vasodilatadores podrían ser la puntilla. Pero, es una de las cosas que apuntaban a que el diagnóstico no era una estenosis aórtica. Los pacientes con E. Ao suelen estar hipertensos mientras están estables. Es como poner un dedo en una manguera. El agua sale a mayor presión. Cuando se hace crítica, se produce hipotensión arterial. El paciente en IC por una estenosis aórtica crítica no está hipertenso, y menos a 190 mmHg. El de la i ao sí. De hecho, sobre una i. ao moderada (o más) una crisis hipertensiva te mete en fallo. A ésta si que le sientan de vicio los vasodilatadores.
-". Creo que ya es muy probable a esta altura que el ventrículo izquierdo esté con disfunción sistólica y dilatación ventricular, y exista dilatación del ventrículo derecho . En fin, es una teoría que me parece muy posible en esta paciente. " Correcto. Lo has clavado (aunque lo del VD no lo veo tan claro en el ECG ;-)
- "Junto con la clínica de la paciente orienta al diagnóstico de insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía hipertensiva. En otro contexto clínico podría tratarse de un ECG compatible con EAo o IAo avanzadas..." Para ser una novata lo has clavado. Bienvenida J_GO
-"Espero no molestar con estos comentarios es que ya se coge confianza , compartiendo tantas semanas de electrofrikis." Claro que no molestas. El día que cardioteca se haga rica haremos el congreso mundial de cardioteca, para vernos las caras... ;-)
-"Respecto a los criterios electrocardiograficos de HVI no sé si hay un orden preferencial de aplicación, de Sokolow, si no los cumple, Cornell, si no los cumple Romlhit y así sucesivamente o si el más sensible y específico es Sokolow, que es el que más se suele usar" No. No hay un orden. Si cumple alguno de ellos piensas en la HVI. El más específico es R>11 mm en aVL, pero la sensibilidad ya es otro cantar
-" es cierto que en la dericación V5 se ven complejos de diferentes alturas... ¿tendrá alguna explicación relevante este hecho?" Probablemente que la paciente está hiperventilando y mueve el tórax con cierta violencia.
-"TEP!! taquicardia sinusal y datos de dilatación AD, otra posibilidad" Tú eres de los míos. Cualquier disnea o cualquier taquicardia sinusal puede ser un TEP hasta que no se demuestra lo contrario. Si bien es cierto, que este no sería el ECG que pondría en la clase del TEP... ya sabes que en el TEP lo más normal es que las pruebas "sencillas" tales como el ECG, el análisis (salvo el Dímero D) o la Rx torax sean normales... Cuando es un TEP masivo sí que se pueden alterar y entonces el ECG produce o T. sinusal, o sobrecarga de cavidades derechas, o T negativa en precordiales....
-"ritmo (las P me parece que vienen de un foco ectópico, P distinta morfologia)" No te lo compro. Me parecen muy sinusales.
-"Bueno, si esta inestable hemodinamicamente cardioversión eléctrica si refiere fatiga y presión alta" Si uno le asalta esta duda, no pasa nada por un intento de cardioversión. Que levante la mano el que no haya chispado alguna vez una taquicardia sinusal. Si te acuerdas de sincronizar lo único que le pasará a tu paciente es que tras el choque... seguirá con la misma taquicardia ... Entonces ya no te emperres y no sigas dándole choques...

Y nada más. Gracias a todos por participar y a todos los nuevos que seguís apuntándoos animaos a escribir, que como veis la comunidad electrofriki disfruta y aprende de los comentarios de todos.

Se me olvidaba. Aquí tenéis un nuevo consejo: www.cardioteca.com/blogs/…

Un abrazo, compañeros.
@HiguerasJavier
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnóstico diferencial: Pues cosas que produzcan HVI y de aurícula y que se asocie con una insuficiencia cardiaca de rápida evolución
- Miocardiopatía hipertensiva.
- Estenosis aórtica
- Insuficiencia aórtica

Electrocardiográficamente no son distinguibles. Tengo que reconocer que cuando vimos el caso (antes de poder ver al paciente teníamos los datos en el sistema informático y el ECG), nos parecía raro la "gran hipertrofia" de VI en el ECG, con crecimiento biauricular y una IC de rápida instauración y que todo se explicase por la crisis hipertensiva. Habitualmente los hipertensos no producen ECGs tan espectaculares (ojo, no es imposible). Así que nosotros apostamos (sin ver y por lo tanto sin explorar al paciente) por un problema aórtico. Y aquí es donde entran esas S tan profundas en V2-3, que no son patognomónicas, pero siempre hacen pensar en miocardiopatía dilatada. Y dilatación de VI, y voltajes aumentados y diltación de aurículas... Llama a la insuficiencia aórtica. El eco confirmó una insuficiencia aórtica al menos moderada, con dilatación de VI y ligera disfunción ventricular... y justifica que una crisis hipertensiva le siente tan mal...
Pero, ojo, para todos los que apostasteis por un ECG de miocardiopatía hipertensiva... podría serlo, pero fijaros a partir de ahora en vuestros hipertensos más recalcitrantes y mirad a ver cuantos cumplen tantos criterios de HVI.

Respiro y me meto con vosotros.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hemos llegado a un jueves más, vísperas de San Isidro, patrón de Madrid. El que quiera pasarse por aquí ya sabéis, estamos en fiestas.

Tengo poco que añadir a lo dicho por vosotros. Aquí va mi explicación.
Taquicardia sinusal (onda P en DI, DII y negativa en aVR), con eje izquierdo, correspondientes a un hemibloqueo anterior izquierdo. Resto de la conducción normal
Voltajes: Onda P que llega a 2,5 cuadraditos de alta (sugerente de crecimiento de AD) y en DIII más ancha y mellada (llega a los 3 cuadraditos), con gran componente negativo en V1 que hace pensar en crecimiento de AI. Voltajes de QRS aumentados cumpliendo varios criterios de HVI: SV1 +RV5>35 mm, y el más específico: R en aVL >11 mm. Además la presencia de S muy profunda en V3 a menudo se asocia con miocardiopatía dilatada (muy típico de los alcohólicos, por ejemplo, que no era el caso).
Repolarización con onda T negativa asimétrica DI, aVL, v6 sugerente de presiones aumentadas en VI.

En resumen: Taquicardia sinusal en paciente que impresiona de dilatación de cavidades auriculares con posible HVI (vs dilatación) o lo que es lo mismo con "aumento de cavidades y/o presión" en el VI.

Respiro y seguimos
5 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
Taquicardia regular con QRS estrecho
-ritmo (las P me parece que vienen de un foco ectópico, P distinta morfologia)
-FC 100 aproximadamente
-eje eléctrico normal (-25)
-Infra ST aproximadamente de 1mm en V6 (creo que no es nada importante, anodina)
-alteración de la repolarización (T negativas en DI, AVL y V6)
-creo ver P negativas que no son P (?)
-hipertrofia VI ( cumple criterios de sokolow lyon y romhilt-estes)

en cuanto a los sintomas: congestión pulmonar se debería a un corazón viejo hipertrofiado disfuncional que al hacer una taquicardia el volumen telediatolico disminuye (fatiga) y aumenta las presiones en cavidad derecha con consiguiente congestión pulmonar)

estabilizar el corazón ya que la taquicardia puede generarle una isquemia

Bueno, si esta inestable hemodinamicamente cardioversión eléctrica si refiere fatiga y presión alta
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola colegas!!
Vamos con el ECG de esta semana.Parece asequible.
Datos técnicos se ven correctos .Ritmo sinusal a 102x´. Onda P de probable crecimiento biauricular (alta en D2 y negativa en V1 PR normal.Eje eléctrico entre 0º y - 30º. QRS en limite de anchura 100ms.R alta en D1 y aVL y S profunda exageradamente en V3 y profunda en V4 con melladuras .T negativa asimétrica en D1,VL y V6
Trazado en taquicardia sinusal,con crecimiento biauricular e Hipertrofia ventricular izda con sobrecarga sistólica
Consideraciones diagnósticas:
Paciente mujer HTA, con clínica ECG y Rx sugestiva de Fallo cardíaco.

1/ Cardiopatía hipertensiva con hipertrofia y en fase dilatada ( S profundas en V3 y V4 con melladuras, ausencia de crecimiento de R hasta V5, QRS en el limite(100ms) y eje claramente izdo (HARI)
2/TEP!! taquicardia sinusal y datos de dilatación AD, otra posibilidad
3/Estenosis aórtica evolucionada en fallo cardíaco.A ver que pasa ....
5 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal a 108 lpm, o, estrictamente, taquicardia regular QRS estrecho con p sinusal, que no llega a criterios de crecimiento de auricula izqcuierda (p en DII 2,5 mm). pR 180 ms. QRS estrecho con criterios de hipertrofia de VI, probablemente por HTA. Cambio brusco de transicion de V4 a v5 de S a R. T negativas asimétricas en V5 y V6, y en cara lateral.

HVi de probable origen HTA
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola, nuevamente! Cristina, es cierto que a pesar de no conocernos cara a cara, uno va tomando confianza y se mantiene expectante de los comentarios de los compañeros... y especialmente de los compañeros que tienen un participación constante en el foro. Y ahora con respecto al trazado, es cierto que en la dericación V5 se ven complejos de diferentes alturas... ¿tendrá alguna explicación relevante este hecho?
5 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes, compañeros. RS a 100 lxm con eje izquierdo, creo que superior a -30º con II isoelectrico, lo que daría un HBAI. PR de duración normal. P negativa en V1 por CAI. QRS estrecho y regular. Escaso crecimiento de r en precordiales derechas. ST negativo, descendente, en I, AVL y V6 con T negativa, compatible con sobrecarga sistólica o de presión. QTc dentro de los límites normales.Voltajes compatibles con HVI según criterios de voltaje de Cornell y del producto voltaje-duración de Cornell, también cumple criterios de HVI por Romhilt-Estes. Probablemente se trataría de una paciente con Cardiopatía Hipertensiva y aunque no refiere síntomas en la HªCª tendrá una Insuficiencia Cardíaca Crónica. Para confirmar la fundada sospecha de HVI se haría una ecocardio para valorar las cavidades izquierdas.
Respecto a los criterios electrocardiograficos de HVI no sé si hay un orden preferencial de aplicación, de Sokolow, si no los cumple, Cornell, si no los cumple Romlhit y así sucesivamente o si el más sensible y específico es Sokolow, que es el que más se suele usar. Si además hay sobrecarga y crecimiento de la aurícula, la sensibilidad es mucho mayor. Muchas gracias.
5 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo …me desdigo de HAI ( es cierto que el eje es normal (justito -30º)y no desviado hacia la izda , mi cabeza me ha girado hacia las izdas…, luego no cumple criterios…, pero, lo la R de v1 +S en v5> 35 ( porque te has ido al 4 complejo Franco, en ese no me había fijado, que meticuloso eres
Hola Facundo que tal? una semana sin verte y ya se te echaba de menos..
Espero no molestar con estos comentarios es que ya se coge confianza , compartiendo tantas semanas de electrofrikis.
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo sinusal, 100 cpm.
Onda P: 120ms con gran componente negativo en V1, >0,25mV.
PR normal.
QRS fino, EEM - 30º, R> 11mm en AvL (Sokolow), Sumatoria de la R mas grande + S mas grande en recordiales > 45 mm.
Repolarización: Imagen de sobrecarga sistólica del VI.
QTc: normal.

En suma: RS, 100 cpm, AI + AD, HVI, alteraciones de la repolarización secundarias a HVI, QT normal.

Interpretación: Las alteraciones del ECG pueden deberse a su HTA mal controlada. La clínica, ECG y RxTx son compatibles con insuficiencia cardíaca izquierda.

* Lo que llama la atención es la enorme S en V3 (no es lo habitual en HVI por HTA) y el cambio brusco de voltaje del QRS (salto de onda) entre V4 y V5.

Saludos!
5 años
luis eduardo enriquez
luis eduardo enriquez
Ritmo sinusal a 108 lpm, P con signos de crecimiento de la AI (componente negativo de P en V1 de 0,1 mV y 40 mseg de duración), PR 0,18 mseg, aQRS izquierdo sin llegar a cumplir criterios de HAI por Rs en II, QRS estrecho, pobre progresión de R de V1-V4, signos de HVI por R en aVL > de 11 mm, criterios de Cornell presentes (R en V3 + R en aVL mayor de 20 mm) y los signos de crecimiento de la AI que indirectamente indican crecimiento del VI. T invertida de ramas asimétricas en V5-V6, I y aVL indicativas de sobrecarga de presión. En resumen ECG típico de cardiopatía hipertensiva.
5 años
J_GO
J_GO
Hola a todos! Soy novata en esto, a ver qué tal...
- Ritmo sinusal a 100lpm
- Signos de crecimiento biauricular: Onda P > 2.5mm de altura sugestivo de crecimiento de AD, índice de Morris positivo con P en V1>40ms x -1mm.
- PR en el límite alto de la normalidad.
- QRS estrecho
- Eje eléctrico a -30º
- Criterios de HVI: Sokolow y Cornell positivos.
- Descenso del ST con pendiente descendente y con T negativa asimétrica en V6, I, aVL (sobrecarda de VI)

Junto con la clínica de la paciente orienta al diagnóstico de insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía hipertensiva. En otro contexto clínico podría tratarse de un ECG compatible con EAo o IAo avanzadas...
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Buen comienzo de semana compañeros! Aquí les dejo mi opinión...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal y regular a 100 lpm aprox. (taquicardia regular de QRS estrecho compatible con una TAQUICARDIA SINUSAL).
-Eje entre 0º y -30º (normal).
-PR normal.
-Ondas P anchas en DII y con componente negativo anormal en V1 (CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO); las ondas P también aparenten ser altas en DII (CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO).
-QRS con voltajes indicativos de CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO:
*Criterio de Sokolow-Lyon (SV1+RV5) > 35 mm
*Criterio de voltaje de Cornell (RaVL+SV3) > 20 mm (en mujeres)
[Mas allá de los criterios de HVI, llama la atención la gigantesca onda S en V3]
-QRS estrechos, pero que podrían corresponderse con un BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA IZQUIERDA (hecho compatible con la HVI).
-ST con leve infradesnivel en V5 y V6 y onda T negativa en V5 (ambas parecen ser alteraciones de la repolarización secundarias a la HVI). Estos hallazgos de la repolarización son los citados como los determinantes de un patrón de sobrecarga sistólica del VI, pero por lo que he leído, los conceptos de sobrecarga sistólica o diastólica no son tan fidedignos del mecanismo hemodinámico causante de la hipertrofia, sino más bien del momento evolutivo de la patología (sobrecarga diastólica: grado leve-moderado; sobrecarga sistólica: grado avanzado).
-QTc en el límite superior de la normalidad.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
-Según los datos aportados por la historia clínica, la Rx de tórax y este trazado ECG, puedo suponer que esta paciente presenta una INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA/AGUDA por la actual crisis hipertensiva.
-A nivel estructural, en el ECG encontramos una HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA, posiblemente causada por una HTA mal controlada, con CRECIMIENTO BIAURICULAR acompañante. El crecimiento auricular izquierdo puede ser secundario a la HVI, y el crecimiento auricular derecho creo que podría ser una expresión de la descompensación actual de su situación (sobrecarga de cavidades derechas).
-A nivel del ritmo, en el ECG encontramos una TAQUICARDIA SINUSAL que puede explicarse por la insuficiencia cardiaca de la paciente y por el incipiente edema pulmonar.

Veremos como se sigue desarrollando este caso... Saludos!
5 años
Emmanuel
Emmanuel
Hola a todos,...
FC 100 lpm, ritmo sinusal, eje a - 30 grados aproximadamente, onda p 2.7 mm de altura y duración de 120 ms, componente negativo de la onda p 2 mm de profundidad y 1.5 mm de ancho, segmento PR 180 ms, QRS 111 ms, r con escasa progresión en precordiales, onda R en aVL 17 mm, onda S en V1+ onda R en V5 35 mm, onda T negativa asimétrica en V5 y V6, DI aVL, intervalo QT 320 ms y QTc 410 ms.
Con los datos ECG concluyo :
Taquicardia sinusal
Crecimiento biauricular
Crecimiento ventricular izquierdo
Con el antecedente clínico de la paciente y sumando los datos del ECG el diagnóstico más probable es el de una cardiopatía hipertensiva, con probable hipertensión pulmonar asociada (secundaria a la la cardiopatía izquierda o hipertensión pulmonar tipo II). Todo este proceso en principio es consecuencia de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo hipertrófico sobrecargado por una hipertensión arterial de larga data, origina elevación de la presión de fin de diastólica del VI, lo cual eleva la presión auricular izquierda y en consecuencia ocurre agrandamiento de la AI, a su vez esta presión auricular izquierda elevada se transmite al circuito menor y produce hipertensión pulmonar post capilar, lo que termina por sobrecargar las cavidades derechas como se observa en este ECG con el crecimiento de la aurícula derecha. Creo que ya es muy probable a esta altura que el ventrículo izquierdo esté con disfunción sistólica y dilatación ventricular, y exista dilatación del ventrículo derecho . En fin, es una teoría que me parece muy posible en esta paciente.
Saludos a todos..
5 años
Luis
Luis
Buenas, yo creo que el ECG refleja una HTA mal controlada de forma crónca: HVI, patrón de sobrecarga sistólica y un pobre crecimiento de la R en precordiales. Por otra parte también puede existir crecimiento biauricular.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Interesantes reflexiones. ¿Quién se anima a darnos su opinión?
5 años
Cristina
Cristina
Hola buenas tardes:
-Rs a 100 lpm, eje -30º.
-Morfología de crecimiento biauricular, a saber " P" alta y picuda en Dll de 3mm de alto y en V1 cumple el criterio del indice de Morris( mide más de 40ms de ancho con mas de medio de profundidad).
-Morfología de HAI( a mi me mide +/- el ancho del QRS 110ms).
-QTc. 0,50 en v3.
-Cumple criterios de hipertrofia de Ventrículo izdo :
-Cornell ( suma de R en avL y S en V3 > de 20mm en mujeres.
-Voltaje de R en avL> 11mm en presencia de HBA.
-Criterios de Romhilt- Estes: a mi me salen 7 puntos.( duración del QRS > 0,09, 1 punto; 3puntos de T neg/ST neg
( opuesto); y del modo terminal de la onda P en V1 otros 3 puntos.
plan:
-Causas de hipertrofia ventricular izda como la valvulopatia aórtica ( estenosis), la propia hipertensión arterial podrían ser la etiología de este patrón y el tratamiento consistiría en vasodilatadores ( nitroglicerina), diuréticos , uso adecuado de oxigenoterapia si precisa, hasta la estabilización de la paciente y en caso de ser valvular creo que ya le tocaría pasar por quirófano.
Bueno a ver que contáis del caso….para seguir aprendiendo .
5 años
Jose Luis Gala Paniagua
Jose Luis Gala Paniagua
Buena semana a todos y... vamos a mojarnos.
Descripción:
Ritmo sinusal (P + en I, II, aVF y P- en aVR) sobre 100 lpm.
Onda P prominente en DII de 2.5 mm de alto (0.25 mV) y 2.5-3 mm ancho (100-120 ms); PR normal.
QRS se puede considerar estrecho, con eje izquierdo (-30º, QRS bifásico en DII) con R prominentes en I y aVL y S profundas en predordiales derechas (especialmente en V3) hasta V4.
Cambios poco llamativos del ST con T negativas, poco profundas y asimétricas en DI, aVL y V6.
Interpretación:
Presenta una taquicardia sinusal con datos de crecimiento de cavidades. Llama la atención las P promientes en DII que llegan a ser casi más llamativas que el QRS. Parece un crecimiento AI aunque perfectamente podría haber crecimiento AD (biauricular). Además cumple varios criterios de crecimiento VI (Cornell 59 mm, R aVL 16 mm, aunque no llega a cumplir el de Sokolov 29 mm) que junto con la S tan brutal de V3 y los cambios tan poco espectaculares de la repolarización de la cara izqda, me hacen pensar en una miocardiopatía hipertrófica y me refiero a la septal, no la apical.
El contexto clínico parace apuntar a que la paciente tenía una miocardiopatía hipertrófica de base descompensada por las crisis hipertensivas que le hacen entrar en insuficiencia cardíaca izquierda con edema pulmonar (signos radiológicos) y lógicamente disnea.
El estudio debería incluir una ecocardio para valorar las sospechas expuestas y el tratamiento el de la insuficiencia cardía aguda.
A ver que tal, un saludo a todos.
5 años

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