ECG 04 Mayo 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente mujer de 82 años. Acude a revisión por enésima vez a la consulta de cardiología que usted ha heredado (es la primera vez que pasa la consulta). Su antecesor en el cargo era un gran cardiólogo pero no escribía en castellano, sino más bien en algún dialecto de los jeroglíficos egipcios de la primera dinastía. La señora no sabe bien porqué la revisan. Se encuentra bien, si acaso, asténica. NOTA: caso basado en hechos reales...

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ECG

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Emmanuel
Emmanuel
Excelente caso Javier, una consulta ; que opinas sobre los términos de Hipertrofia con sobrecarga sistólica, Hipertrofia con sobrecarga diastólica en el ECG?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahí van mis comentarios a los vuestros:

-"parecido a una onda delta, pero no me convence que sea una onda delta, más bien la deflexión intrinsecoide retrasada en un ventrículo hipertrófico " TAl cual. Una de las causas más frecuentes de pseudo onda delta es la MCH (también el BRI y las TV, sin está en taquicardia de QRS ancho).
-"la variante apical de Yamaguchi " Correcto, aunque yo no gastaría ni media neurona en quedarme con el nombrecito.
-"Este ECG es también el que se suele ver en pacientes con Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva, que suelen ser así de espectaculares.· Curiosamente son más espectaculares los ECG de MCH apical (que no es obstructiva) que las obstructivas.

-"Además lo encuadraría en un patrón de MCH apical. Revisión de nuestro querido profe" Gracias por el piropio (y la publicidad del otro blog), pero un profe es algo más que lo que yo hago con vosotros... ;-) Digamos, hermano mayor de ECG ;-)
-" Muchas gracias (doy siempre las gracias a todos por todo lo que se aprende en estos diálogos, se participe o no)" Y yo. Gracias a vosotros
-" (hago mucha propaganda de éste blog aunque mis compañeros todavía no se han animado a escribir)." Gracias otra vez, Dios te lo pague con una buena novia... o un boleto de lotería premiado.
-"Vista la ausencia de más datos sobre la paciente, y la "astenia", quizás sería indicado valorarla con un ecocardiograma y objetivar la patología y su estado actual." Si con 82 años no estás asténico es muy probable que estés muerto... A esa frecuencia cardiaca y sin soplo... quizá no haga falta más....
-"Aparente onda P de posible crecimiento biauricular" Para mí no cumple los criterios
-"las T negativas tan grandes que vemos serían las Ts gigantes de Yamaguchi que indicaban hipertrofia apical o tendrían que ser mas profundas?" Con eso vale... para llamarle MCH apical... El nombrecito japo es una de las cosas que vosotros me habéis enseñado a mí.
-" la otra duda es que en las precordiales V3-V6 y en II veo al principio de la onda R una delta, puede ser o me lo estoy inventando?" La ves. Bueno, ves una pseudo onda delta. La MCH es el diagnóstico diferencial con el WPW cuando veo u na onda delta, porque a menudo producen empastamientos en el QRS similares a l as vías.
-"Ondas T negativas generalizadas, de gran amplitud en precordiales, las cuales además parecen ser simétricas" O te falta una A en "simétricas" o tú y yo no entendemos lo mismo por asimetría ;-)

Y nada más, muchas gracias a todos por participar. Y a todos los nuevos que sólo nos leéis os recuerdo que como todo en la vida... se aprende más practicando que mirando... ;-)

Dudas compañeros

@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnóstico diferencial:
- Estas R + la pseudo onda delta + las onda T negativas asimétricas, casi sólo tienen una posibilidad diagnóstica. Enfermedad hipertrófica del VI. Y yo diría que MCH, no secundaria. Por la morfología, como habéis sugerido unos cuantos, apunta a MCH apical.
- Y.... por meter en el DD aquellas cosas que producen HVI severa: Estenosis aórtica e HTA brutal... pero con muy poca fe

¿Qué hacemos? Si no hay manera de obtener algún eco previo, le pedimos uno para documentarlo.
¿Y alta? Pues sí. Yo le daría de alta. No gana nada en nuestras revisiones.

Cojo aire y me meto con vosotros. ;-)
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Pues hoy sí que no tengo nada que añadir sobre lo que habéis dicho.
Porque quede constancia confirmo:

-Ritmo sinusal y regular a 60 lpm aprox.
-Eje normal
-En DII se observan ondas P anchas en el límite (3 cuadraditos de ancho), con un mínimo componente negativo en V1... para mí no es suficiente para pensar en crecimiento auricular izquierdo. De alto tienen 2 cuadraditos, lo que tampoco me da para asegurar que tiene un crecimiento auricular derecho.
-PR normal.
-QRS con ondas R altas en todas las precordiales. La R es brutal en V4-V5, donde por sí misma (v5) ya cumple los criterios de sokolow (>35 mm S de V1 + R de V5). La duración de los QRS es normal, pero en algunas derivaciones puede objetivarse una especie de "onda delta" que deforma la porción inicial de los complejos. No se observan ondas Q patologicas. Tiene más R que S en V1 lo que podría sugerir que también tenga hipertrofia de VD
-InfraST en V3 a V6 con pendiente ascendente.
-Ondas T negativas generalizadas, de gran amplitud en precordiales asimétricas.
-QTc un poco alargado.

Respiro y seguimos
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Antes que nada quiero expresar que he aprendido mucho leyendo todos los comentarios de este caso, y me han motivado a buscar y revisar diferentes conceptos... Dicho esto, paso a dejar mi comentario sobre el trazado de esta semana, aunque no sé si ya hay mucho por agregar...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal y regular a 60 lpm aprox.
-Eje normal
-En DII se observan ondas P altas y anchas, lo que sumado a las ondas P con componenete negativo anormal en V1 me hacen pensar en CRECIMIENTO BIAURICULAR.
-PR normal.
-QRS con ondas R altas en todas las precordiales, destacandose especialmente en precordiales intermedias (esto me sugiere CRECIMIENTO BIVENTRICULAR). La duración de los QRS es normal, pero en algunas derivaciones puede objetivarse una especie de "onda delta" que deforma la porción inicial de los complejos. No se observan ondas Q patologicas.
-InfraST en V3 a V6 con pendiente ascendente.
-Ondas T negativas generalizadas, de gran amplitud en precordiales, las cuales además parecen ser simétricas.
-QTc un poco alargado (520 mseg).

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Los datos de crecimiento biventricular y biauricular me hacen pensar en una cardiopatia estructural como primera aproximación. Y si a estos datos le sumo las ondas T negativas de gran amplitud pseudoisquemicas, la "onda delta", el infraST con pendiente ascendente y el QTc algo alargado creo que encuedras con una MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA, y mas especificamente con la variante APICAL.
También habia pensado en alguna valvulopatia izquierda con repercusión en el corazón derecho, pero creo que la falta de sintomatología y la morfología del trazado encuadra mas con la opción de la miocardiopatia hipertrofica.

Ya veremos mañana como se clarifica todo con las explicaciones de Javier! Saludos compañeros!!!
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola

Ritmo sinusal a unos 60 lpm, eje normal

P picuda en II, mide unos 3 cuadraditos de voltaje y otros 3 (120 ms) de ancho, luego quizás tiene un crecimiento de las 2 auriculas, pero no veo la muesca de la M mitral quizás porque el crecimiento de la derecha impide verla no?. PR normal.

QRS en principio yo lo veo estrecho, no llega a 120 ms, Rs predominantes en todas las derivaciones precordiales, especialmente desde V3-V6. en aVL onda Q y en aVR complejo QS, no veo si tienen una R delante por lo que pueden ser patológicas. voltajes muy aumentados ya V4 mide más de 7 cuadrados grandes, luego parece que tiene HVI, pero además en V1 la R es más prominente que la S, el qrs es estrecho, inversión de la onda T de V1-V3. quizás tiene crecimiento de los 2 ventrículos? ( las hipertrofias me lian un poco aun asique probablemente lo habré dicho mal)

Ts negativas en todas las precordiales con descenso del ST de V3 a V, QTc de 500.

luego mujer de 82 años con crecimiento biauricular e hipertrofia bivenrticular, el QTc alargado (quizás por la hipertrófia ventricular?, aún así vería que iones tiene en la ultima analítica y ECG previos y fármacos que toma). luego con tanta hipertrofia podría ser una Miocardiopatía hipertrófica no?

Y unas dudillas, las T negativas tan grandes que vemos serían las Ts gigantes de Yamaguchi que indicaban hipertrofia apical o tendrían que ser mas profundas?. la otra duda es que en las precordiales V3-V6 y en II veo al principio de la onda R una delta, puede ser o me lo estoy inventando?

Un saludo!
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenas tardes a todos:
Interesante caso. Ritmo sinusal a 60x´. Aparente onda P de posible crecimiento biauricular.Eje eléctrico a + 60º PR normal Ondas R altas de V1 a V6 y ondas T negativas simétricas con ligero descenso ST en precordiales izda.
Conclusión: Trazado sugestivo de Crecimiento biauricular y biventricular .
La morfología en precordiales es muy sugestiva de Miocardiopatía HT apical , aunque tenga datos de crecimiento del VD , pienso que la miocardiopatía afecta a ambos ventrículos no tiene que ser exclusiva del VI
Dada la edad de la paciente me cuesta pensar que los datos de afectación del VD se deban a una cardioapatía congénita tipo Ostium secundum ,primum ó seno venoso.O que tenga una estenosis pulmonar congénita y no haya sido interv enida sería extraño con tantas revisiones y la paciente sin contar historia de infecciones respiratorias de repetición ( frecuentes en las cardiopatías congénitas por la sobrecarga de cavidades derechas
Por tanto me inclino por la >MH apical que puede tener un pronóstico relativamente benigno . Ho y me enrollé .Veremos que nos cuenta Javier mañana...un saludo a todos. Hoy no llueve.
6 años
Cristina
Cristina
Buenos días:
-Ritmo sinusal a 60lpm, eje normal
- P alta y picuda en Dll >dll y algo aplanada en dl sugestivo de crecimiento auricular derecho.
-P isodifasica en V1 con componente negativo sugestivo de crecimiento auricular izquierdo ( aquí tengo mas duda por la profundidad).
-Pr: 180ms
-Altos voltajes de la onda R en todas las precordiales de V1 a V6 ,y repolarización con ondsT negativas profundas con descenso St de C·3 a C6
-revisando los criterios de hipertrofia cumple criterios de hipertrofia Biventricular.( "ver tus telegramas" )
-empastamiento del inicio del QRS en Dll y lll y en precordiales izdas ( probablemente en relación con la conducción por tejido muscular hipertrofiado o con fibrosis) ¿¿eso sería un tiempo de reflexión intrinsecoide alargado?? .
-QTc,50 en c3 ( un poco alargado para mujer , creo que hay que considerarlo alargado en mujeres a partir de 0,47 , pero no sé si con esas cifras tan justas puede ser sintomático, creo que no…probablemente esté en relación con las alteraciones de la repolarización , aunque miraría fármacos o hipopotasemia)
-Resumen:
-Paciente de 82a con revisión periódica en cardiología por cardiopatía estructural con probable hipertrofia biventricular y probable hipertensión pulmonar)
-Creo que hay que explorarla , coger el fonendoscopio y auscultarla( soplos, refuerzo de tonos , latido de punta ) , tomarle la TA y ver los fármacos que lleva de tratamiento.
-La astenia o debilidad podría ser secundaria a alteraciones en las cifras tensiones, efectos secundarios de fármacos , anemia o incluso el inicio de una infección a estas edades …pero para ello una buena historia clínica …y revisar medicación, incluso a la "primavera"…hay que verla.
-la eco os la dejo para más tarde ( salvo que al final se puedan encontrar los papiros , descifrarlos y saber cuando lle hicieron la última…)
6 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Ritmo sinusal a 60 lpm. P de eje sinusal, como ya he comentado, pero alta y picuda en derivaciones del eje longitudinal, compatible con crecimiento auricular derecho (amplitud de P > 0,2 mV en DII, y aVF y > 0,1 mV en V1 y V2) + crecimiento auricular izquierdo (duración de componente negativo de P en V1 > 40 ms, que también es evidente en V2, con duración total de P > 110 ms).

PR 180 ms. QRS estrecho de 90 ms de duración y eje 60 º. No ondas Q patológicas. Dudosa onda delta o pseudodelta en derivaciones DI, DII y aVF (y DIII?), menos evidente en precordiales. QRS mellado en DIII, sin otras alteraciones significativas de la conducción intraventricular.

Gran voltaje de R con progresión precoz de la misma en precordiales, cumpliendo criterios de Sokolow-Lyon lara hipertrofia ventricular izquierda (> 2,6 mV en V4 ó V5 y/o R en V4 ó V5 + S en V1 > 3,5 mV).

T invertida y asimétrica en DI, DII y aVL invertida y profunda (también asimétrica) en todas las precordiales, bifásica en DIII y aVF. QTc 550 ms.

Esta hipertrofia ventricular evidente acompañada de alteraciones generalizadas de la repolarización y con crecimiento biauricular son compatibles con miocardiopatía hipertrófica.

Vista la ausencia de más datos sobre la paciente, y la "astenia", quizás sería indicado valorarla con un ecocardiograma y objetivar la patología y su estado actual.
6 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal a 66 lpm. Eje normal. PR 180ms. QRS estrecho. R mayor que Sen V1 y V2, criterios de crecimiento de ventriculo derecho, , así como d ventriculo izquierdo (criterio sokolow S en V1 + R en V5 o V6 mayor de 25 mm, o R mayor de 35 mm en una precordial) T negativas profundas en precordiales y en I, aVL e isodifasica en cara inferior. T positiva en aVr. QTc algo alargado (490). Diría crecimiento biventricular, hipertensión pulmonar justificaría Hipertrofia ventriculo derecho, hipertensión podría ser causa de HVI, frecuente en mujeres ancianas.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
"(hago mucha propaganda de éste blog aunque mis compañeros todavía no se han animado a escribir)." Qué grande eres Antonio. Ya se animarán. Ellos y los 400 y pico que no se atreven a escribir... Es como estar sentado en una mesa de un convite y no atreverse a probar los manjares...
6 años
Ezzo
Ezzo
Hola a todos de nuevo. Mi contribución:
-Rítmico, RS a 60 lpm (ondas P + en II y - en aVR).

-Ondas P anchas y altas (unos 3 mm de anchura y otros 3 de altura, lo que sugiere crecimiento biauricular). Además se aprecian P isobifásicos +/- que sugiere crecimiento de AI.

-PR normal

-QRS eje normal. QRS de voltajes impresionantes en todas las precordiales que expresa hipertrofia biventricular: VD por R>S en precordiales derechas y de VI parece evidente el porqué. Además lo encuadraría en un patrón de MCH apical. Revisión de nuestro querido profe:

www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…

Me llama la atención el complejo mellado de III que no sé si podría traducir alguna zona que no se despolariza bien por fibrosis o lo que fuera. También me impresiona la Q de aVL.

-Alteraciones en la repolarización (probablemente por sobrecarga sistólica) con inversión de ondas T en todas las precordiales y descenso del ST. Dicha inversión también se aprecia en I, II, aVL. QTc= 500 ms, con lo cual alargado, y no sé si podríamos culpar de este alargamiento a su cardiopatía estructural o deberíamos buscar otras causas.
6 años
david
david
De acuerdo con todos, MCH. Voto por darle de alta de Cardio...si se deja. Que opináis?
6 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes, estimados compañeros, con ganas de que llegara el lunes para ver el ECG.
Ritmo sinusal a unos 64 lxm, con eje normal. Conducción normal, QRS estrechos y rítmicos. gran voltaje de R en todas las precordiales, especialmente en las izquierdas, aunque también en V1-V2 R>S. Es segmento ST está alterado en todas ellas y especialmente las ondas T son negativas y profundas. Podría ser compatible con una Insuficiencia Cardíaca Crónica, de larga evolución, con una gran hipertrofiva del VI y con sobrecarga sistólica, aunque el ST suele estar desdendido, con una pendiente descendente, perdón por la redundancia. dado el voltaje de las R en precordiales derechas y las T negativas secundarías también podría haber una hipertrofia del VD, por tanto hipertrofia biventricular, que podría ser debida a una UC muy evolucionada o/y a una comunicación interventricular?. La AI no parece estar muy dilatada pues la P en V1 el componente negativo no es mayor que el positivo, aunque quizás debería estarlo. Este ECG es también el que se suele ver en pacientes con Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva, que suelen ser así de espectaculares. Muchas gracias (doy siempre las gracias a todos por todo lo que se aprende en estos diálogos, se participe o no) (hago mucha propaganda de éste blog aunque mis compañeros todavía no se han animado a escribir).
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Buenas a todos. Vamos animaos a contestar chicos
6 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
De acuerdo con los compañeros. Criterios de hipertrofia de ventrículos con sobrecarga sistólica. Dudoso empastamiento inicial de QRS perceptible sobre todo en II. Buena semana a todos. Saludos.
6 años
Jose Florit Martin
Jose Florit Martin
Totalmente de acuerdo con la descripción de Emmanuel, ECG típico de MCH apical, a confirmar con Ecocardiograma
Saludos
6 años
Juan Morales
Juan Morales
Buenas noches, concuerdo con la lectura de Emmanuel:
FC de 60 lpm, con hipertrofia biventricular y patrón de sobrecarga sistolica de ambos ventriculos. Los atrios muestran ondas P al límite de la hipertrofia.
Puede ser algo poco común como el Yamaguchi, pero yo pensaría en primera instancia en una patología más común, hay signos en el ECG que me hacen pensar que esta señora tiene un defecto del septo, una comunicación de larga data entre las cavidades derechas e izquierdas podría explicar está degeneración y remodelado estructural. Como primera instancia tendría a una CIA tipo ostium secundum y en segundo lugar una CIV membranosa.
En ambos casos el Dx definitivo creo que lo daría una ECO TT, por lo menos es lo que en el sgte paso le solicitaría a este pcte.
Saludos.
6 años
Emmanuel
Emmanuel
Hola a todos, excelente arranque de semana...
Descripción: ritmo sinusal, FC 60 lpm, eje eléctrico normal, onda P altura 2.5 mm, componente negativo 1 mm de profundidad en V1.,, duración de onda p 120 ms ,, PR 160 ms, el Complejo QRS duración 85 ms, impresiona un empastamiento inicial en la rampa ascendente de la onda R (parecido a una onda delta, pero no me convence que sea una onda delta, más bien la deflexión intrinsecoide retrasada en un ventrículo hipertrófico ), complejos Rs en V1 y V2, en precordiales rotación antihoraria, Onda R de gran ampitud V3-V4-V5 (septoapical), segmento ST con infradesnivel de 1.5 mm en V4,V5 y V6, ondas T negativas profundas y simétricas de V1 a V6, también en DI, DII y aVL, intervalo QTc 520 ms (prolongado)
Conclusiones de este ECG:
Voltajes y duración de la onda P en el límite superior de la normalidad (se acerca más a una anomalía auricular derecha)
Criterios de hipertrofia biventricular (predominio apical)
Trastornos de la repolarización ventricular secundarios (aunque podrían ser primarios si pienso en isquemia )
Intervalo QT prolongado (pudiendo ser de causa farmacológica, aunque también es muy probable el origen miocardiopático)
DIAGNOSTICO: en primer término me parece más probable el diagnóstico de una miocardiopatía hipertrófica, y para ser más específico, la variante apical de Yamaguchi (que es la que suele dar estas ondas T negativas gigantes seudoisquémicas ), por el gran voltaje de la onda R en las derivaciones que miran la región septoapical. Me arriesgo por este diagnóstico, (tuve la suerte de ver como 3 o 4 casos durante mi residencia y la verdad que el ECG es muy parecido, la mayoría de estos pacientes terminaron en cate y tenían coronarias normales), el pronóstico no es tan malo como en las otras formas de miocardiopatía hipertrófica y suele ser oligosintomático e incluso asintomático (esta paciente ya tiene 82 años)
Y como diagnóstico diferencial una cardiopatía isquémica con lesión sobre la descendente anterior sobre un ventrículo hipertrófico.(en este caso sería un trastorno primario de la repolarización ventricular). También otras causas de hipertrofia del VI, como una cardiopatía valvular por estenosis aórtica severa o una cardiopatía hipertensiva.
El ecocardiograma define el diagnóstico.
Veremos que respuesta nos trae Javier y espero el aporte de los compañeros del foro, saludos a todos...
6 años

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