Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente varón de 83 años portadora de marcapasos por síncope previo. Además toma mirtazapina por una depresión. Estuvo acatarrada y su médico le añadió un antibiótico que no recuerda. En la urgencia, al documentar que efectivamente tiene una neumonía, le han cambiado el antibiótico. Le han añadido levofloxacino. La familia asegura que un día antes de ingresar tuvo otro mareo, similar a los que tenía antes de que le pusieran el marcapasos.

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Respuestas
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez Yo tampoco veo "espiga" de marcapasos por lo que creo que éste no está funcionando. Hay alguna onda P suelta por ahí lo que indica que existe un bloqueo AV completo junto a un BCRD+HARI. También un QT alargado que puede estar en relación con la administración del levofloxacino más que con la mirtazapina. 7 años atrás
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Jose Florit Martin
Jose Florit Martin Saludos a todos.
Actividad auricular en FA. Ritmo ideoventricular regular a 51 lpm con QRS ancho y morfología de BRD con eje muy izquierdo. Alteración de la repolarización con marcada prolongación y “dispersión” del QT.
Conclusión: FA bloqueada con escape ventricular izquierdo del fascículo posterior y marcada prolongación y “dispersión” del QT. El MP no está estimulando, es posible que tenga programada una histéresis a 50 lpm.
7 años atrás
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Facundo
Facundo Buenas!

Ritmo: actividad auricular caótica, ausencia de onda P, con presencia de ondas" f ". Actividad ventricular regular, a 50 lpm, disociada de la acividad auricular.
QRS 140 ms, con morfología de BRCD. EEM a <-45º, probable HVD.
Alteraciones de la repolarización 2rias al trastorno de la condducción.
QT: 600 ms. QTc: 548 ms (Bazett).

En suma: FA, BAV completo, BCRD, HBAI, HVD, QTc prolongado.

Interpretación: Marcapasos disfuncionante (a menos que el intervalo de frecuencia mínima programado sea >1200 ms, lo cual sería raro). La causa de disfunción podría ser el agotamiento de la batería, lo cual ocurre generalmente luego de 10 años de implantado.
El paciente es portador de un trastorno difuso y severo de la conducción eléctrica, que seguramente fue el que motivó la colocación del MP en primer lugar.
El QT prolongado podría ser causado por fármacos o disionías.
Pienso que el episodio de "mareo" pueda corresponder a bajo gasto cardíaco por BAV completo (síndrome de Stokes-Adams)...
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7 años atrás
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Facundo
Facundo En mi opinión, por las características del QRS, el ritmo de escape es suprahisiano, y no ventricular, ya que:

1- El QRS no es tan ancho.
2- La frecuencia cardíaca no es tan lenta.
3- La morfología del QRS no es tan aberrante.
7 años atrás
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Buenas noches. Ritmo regular a unos 50 lxm, la linea isoelectrica algo fibrilada no permite asegurar las ondas P. QRS anchos. No se aprecian las espigas del marcapasos. Eje izquierdo por hemibloqueo anterior izquierdo. BCRDHH con T negativas secundarias que se aprecian no sólo de V1 aV3 sino en todas las precordiales. QTc muy largos, mas de 440 msg que pueden desencadenar Torsades de Pointes como causa de los sincopes. El levofloxacino es un fármaco que puede desencadenar esta arritmia en casos de paciente con QT largo de base. 7 años atrás
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Cristina
Cristina Buenos días …..hoy de los que me gustan ….aunque no se vea.
-ritmo no sinusal regular a 50lpm con linea de base ondulante compatible con fibrilación auricular .
-eje izdo (HAI) y morfologia de BCRDHH : bloqueo bifascicular.
-ondas t negativas de V1 a V6 ( que podrían corresponder con fenómeno de memoria eléctrica en portador de marcapasos / taquiarritmia).
-Qtc: 550ms
-en resumen :
-Fibrilación auricular de base , con ritmo de escape de la unión y morfología de bloqueo bifascicular en paciente portador de marcapasos probablemente inhibido por la frecuencia de escape ( fenómeno de histéresis), con alargamiento del QT
. ( no me queda claro si al final es un hombre o una mujer )
-Plan:
-Mareo-presincope en paciente con QT largo pensar en causas extrínsecas a esta edad ( no congénitas) , como no tiene una superbradicardia , lo normal es que sea por la asociación de fármacos y que haya tenido algún episodio de" torsade de pointes"
-para saber si le funciona el marcapasos , hacer el test del...
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7 años atrás
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Cristina
Cristina ah¡ 2 cositas que os explico por lo de aprender compartiendo:
-HISTÉRESIS: retraso en el comienzo de la activación ventricular para que la contracción sea más fisiológica ( hay una sesión de marcapasos colgada en cardioteca donde lo explica mejor), el marcapasos "oye" que hay contracción fisiológica del propio corazón y aunque sea más lenta de la de su programación basal ,se inhibe para que sea la propia del paciente y no la estimulada ( eso lo pueden programar a una frecuencia mas baja de los 60lpm que tenemos habitualmente en mente )
-MEMORIA ELECTRICA: concepto descrito por M Rosenbaum, para definir los cambios electrocardiográficos en la repolarización ventricular que se producían tras el cese de una activación ventricular anormal ( son alteraciones persistentes en la onda T y que llevan en ocasiones a confusión con ondas t isquémicas), pueden aparecer tras estimulación de marcapasos , preexcitación ventricular intermitente, postaquicardias…).
Bueno seguro que Javier lo explica...
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7 años atrás
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david
david Buenas. He llegado a este foro por casualidad, "trasteando" por la red y me gustaría decir 2 cosas:
1. Enhorabuena Javier por el trabajo docente que haces
2. Alucinado estoy con el interés que mostráis y la capacidad de interpretación / diagnóstico de los compañeros no especialistas...lo que me lleva de nuevo al punto 1 (fenómeno de reentrada
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Pues bienvenido David. Nos encanta ver caras nuevas. Y ya sabes, si te gusta... haznos publicidad entre tus contactos para que no dependan de su "suerte trasteando por la red"... un abrazo 7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Cristina: Gracias por los conceptos explicados! Estaba por buscar el tema de histéresis antes de ver tu comentario! GRACIAS! 7 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate hola!

ritmo regular a unos 54 lpm, eje desviado a la izquierda.

No veo ondas Ps, tampoco veo espigas de marcapasos, por lo que el ritmo será ventricular o de la unión, quiero decir que no viene ni del marcapasos ni de un foco auricular porque no veo P (estará en FA) ni espiga.
QRS ancho, con morfología de HBAI y BRD, inversión de la onda T en todas las precordiales (especialmente profundas y largas en V2-V4), en II y aVF son isodifásicas, QTc si lo cojo en V3 me sale QTc 800 aprox (no se si esas T tan grandes serían valorables), en II unos 520. es decir QTc alargado.

Pediría iones y los fármacos que toma, por lo que cuenta el paciente y el QT los síntomas podrían deberse a rachas de TV pleomorfica (torsades de pointes), probablemente el QT esté alargados por los fármacos: antidepresivo tricíclico + ATB (seguro que primero se llevó un macrólido y ahora una quinolona)

Un saludo!
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Pues ya es jueves. Habéis estado grandes. Aquí va mi interpretación.

- Ritmo. FA rítmica y lenta, luego bloqueada. A algo más de 50 latidos por minutos No se ve actividad del marcapasos. Como la frecuencia cardiaca está por encima de 50 lpm existe muchas probabilidades de que el marcapasos funcione bien, pero esté programado para saltar cuando la FC baje de 50 lpm.
- Un eje izquierdo como corresponde a un HAI, además tiene un BRD.
- Los voltajes de los QRS son normales.
- La repolarización muestra unas T negativas gigantes que forman un QT largo gigantesco. La medición del QT debe de ser lo que tiene un índice kappa menor entre dos cardiólogos... Incluso diría que el mismo cardiólogo si coge el mismo ECG dos veces no le saldrá el mismo valor. En fin, a mi me da 0,64, como veis en la imagen que os he subido.

Un respiro y seguimos
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras ¿Y esto es frecuente? Mucho antibióticos, antidepresivos, amiodarona, etc etc. Júntalo con un poco de insuficiencia renal y un poquito de haloperidol nocturno porque el viejo/a se ha agitado... y por la mañana no amanece y nadie sabe cómo fue.

¿Y qué pasa para que no amanezca? Lo que veis en esta imagen. Algún latido, habitualmente extrasístole, se adelanta, como la flecha verde, se acerca temerosamente a la onda T que es un período vulnerable. Pero de repente hay otro como el señalado con la flecha azul que se ha adelantado aún más y voila. La torsada al canto. Y entonces muerte o susto (como el que trajo a este paciente al hospital).

¿Y esto cómo se trata? Este paciente trae el mejor tratamiento incorporado. Esto se trata dando FC. Con lo que tengáis a mano. Isoprenalina, ventolin, lo que sea... hasta que alguien sea capaz de poner un marcapasos transitorio para subir la frecuencia a 90-100 lpm. En este paciente simplemente avisad al cardiólogo para que suba la frecuencia cardiaca...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Así que en resumen tenemos una fibrilación auricular bloqueada, con un escape con BRD y HAI, con conducción propia (=no salta el marcapasos) y un QT muy largo.

Y ahora vamos con vuestros comentarios para mejorar, ya sabéis:

-"¡Que alguien arregle ese marcapasos!""Disfuncion de marcapasos " Ya he explicado que el marcapasos no funciona mal, simplemente estaba bien programado para que no salte por encima de 50 lpm.
-" Ausencia de de estimulación del MP( probable VVI) por mala colocacion del electrodo en VD ( r positiva ). Creo que precisa una recolocación del electrodo" Si el mp estuviera estimulando y produciendo un BRD tendríamos que ver las espigas de estimulación y no las vemos. Luego no está estimulando, como he explicado probablemente porque está programado para saltar a FC más baja.
-"Hay alguna onda P suelta por ahí lo que indica que existe un bloqueo AV completo" Yo esas ondas P no las veo
-"histéresis" En román paladino: es esperar a una frecuencia muy baja para estimular...
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7 años atrás
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david
david Excelente caso Javier.
Queda claro que pacientes con MP pueden sincoparse aunque el aparato funcione bien...e incluso por problemas eléctricos. Estos cacharros son para lo que son (aunque curiosamente en este/a señor/a resulta también el tto ideal)
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Gracias, David.

Por cierto, ya tenéis un nuevo consejo sobre ECG en www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma.ht… />Buen fin de semana

#ECG_Telegraph 20. ¿Se puede diagnosticar un crecimiento biventricular con un ECG?

¿Se puede diagnosticar un crecimiento biventricular con un ECG?

7 años atrás
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Caso muy didáctico. Dos preguntas: 1/ con MP pueden producirse TV?' y la 2ª, el límite para la histéresis cuál es?O ante la duda debo de poner el imán para comprobar el funcionamiento del Mp. 7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Caso completo el de esta semana! Muy interesante! Y tengo una duda: ¿a qué se deben las ondas T negativas que se observan aquí? ¿Son consecuencia de los fármacos o de la memoria electrica? Es decir... entiendo que el QT largo se explica por las interacciones farmacológicas, pero... ¿la negatividad de las ondas T también es por eso? No sé si logro hacerme entender...
GRACIAS!
7 años atrás
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Cristina
Cristina Javier , hoy salgo de una "mala " guardia de urgencias y reconozco que en algunos momentos os echo de menos ( que suerte tienen algunos de tener cardiólogos de guardia)…tener alguien con las ideas claras que te ayude a tomar decisiones con tantos pacientes …con tantos factores de confusión..pufff…y ayer fue especialmente dura..( montones de ecg de pacientes con montones de fibrilaciones auriculares y dolores torácicos…y de todo , hasta una FV revertida en shock que el hemodinamista localizado nos dijo que fibrinolisáramos y el cate ya se lo harían …)
No cuento esto para "dar pena", es que no se trabaja igual ni con los mismos recursos en todas partes, y eso nos obliga a los batallones de primera línea a estar bien formados…y para eso estás TU , GRACIAS .
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Perdonad que no haya respondido hasta ahora... He estado en las fiestas de mi pueblo (Colmenar de Oreja, cerca de Madrid)... y no he tenido una wifi... ni ganas de conectarme... ;-)

Allá voy:
-"¿con MP pueden producirse TV?'" Claro. El MP es un aparato antibradicardia. No salta nunca ni trata en caso de TV/FV. Solo "trabaja" cuando detecta una bradicardia.
-" el límite para la histéresis cuál es?" No sé si hay, pero nunca se programa por debajo de 40 lpm, porque eso podría producir síntomas.
-"O ante la duda debo de poner el imán para comprobar el funcionamiento del Mp" Esto no suele fallar.
-"¿a qué se deben las ondas T negativas que se observan aquí? ¿Son consecuencia de los fármacos o de la memoria electrica?" No tengo ni idea. Memoria eléctrica no son, porque aparecen en pacientes sin bloqueo de rama, sin marcapasos, por lo que yo no creo que sean... Pero por qué T negativas,... ni idea. Si alguien lo sabe que lo escriba.
-"y eso nos obliga a los batallones de primera línea a...
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7 años atrás
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