ECG 13 Abril 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente varón de 29 años. Acude por un mareo al llegar a la meta de su primer maratón, que incluyó caída al suelo. No sabe precisar si perdió el conocimiento.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
"Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?" No hay límite. Yo he visto PR de casi 400 ms (2 cuadrados grandes) conducidos. Para saber que una onda P no se conduce hay que ver si el RR cambia, si cambia la morfología del QRS... Pero a veces es dificil de asegurar o de negar...
6 años
José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza
Fantástico chat!!!.
­Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?. Gracias. ­
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Dicho lo cual intentaré orientar vuestras dudas, pero las opiniones clínicas hay que tomarlas con cautela a la hora de trasportarlas a otros casos "similares".

-"¿Y lo que yo comenté posteriormente del bloqueo AV 2:1 con un un bloqueo de I grado añadido?" Sé, el PR está en el límite alto en el primer latido. Conducido. Para mí no llega a pasar los 200 ms. No cambia nada.
-"Javier un chaval así , si mejora la frecuencia y desaparecen los trastornos de conducción con ejercicio le puedo dar de alta y revisión posterior en consultas ¿ no?, es mas fisiológico , pero el efecto sería similar al ponerle una dosis de atropina y ver la respuesta ( lo digo por el espacio y la sorpresa " agradable " que se llevarían los otros enfermos de alrededor. . ( sin hacerle ecocardio)" Yo en la urgencia, a pacientes similares (e incluso a abueletes con bradicardia sinusal), estando tumbados en la cama les digo "venga, suba las piernas, ale, ahora para abajo, otra vez arriba..." y así hasta que compruebo que ha subido la FC. Si es así me quedo más tranquilo. En el caso de este chaval es más que suficiente para largarle para que pase las agujetas en su casa.
-"en el supuesto caso, que no vemos en esta corta tira del ECG, que el bloqueo 2:1 se hubiera hecho más frecuente o más avanzado, sin llegar al BAV de alto grado, no habría podido ser también la posible causa del síncope?" Si la abuela tuviera ruedas no sería la abuela, sería una bicicleta... Si vemos un ECG super patológico podría ser la causa, pero no con este ECG.
- "¿le mandarías ECO?" Sí, por el hemibloqueo anterior, que puede sugerir una hipertrofia del VI
-"Ya hemos visto el fenómeno de Wenckeback que sabemos que es benigno; pero... aunque probablemente esas rachas de 2:1 también escondan un fenómeno de Wenckeback que no podemos valorar, ¿estaría indicado estudiarlo por si las moscas?" Si yo fuera el paciente no dejaría que me pincharan la femoral y me metieran un catéter por este síncope y este ECG
- "Hay hipertrofia VI adaptativa en el deporte y esta regresa cuando se abandona la competición?. Es preciso la medición del septo y la pared posterior del VI con Eco en estos casos?" Sí, de hecho es una manera de hacer el diagnóstico diferencial de la miocardiopatía hipertrófica: si dejas de hacer ejercicio y regresa, era corazón de atleta. Sí, hay que hacer la medición de todas las paredes, en especial el septo.
-""El deporte de alto rendimiento como maratones, ciclismo etc es arritmogénico?" Eso parece, pero sobre todo supraventricular.
-"y una última pregunta el bloqueo AV 2/1 si es suprahisiano(estrecho) siempre es benigno?" Siempre es mucho tiempo en nuestra profesión y siempre es la respuesta incorrecta en los exámenes de medicina. No obstante, si veo esto y síncope trato de buscar otras causas que a veces pasan desapercibidas porque vemos esas alteraciones de ECG.
-"en la sesión " Corazón y deporte", NO pone que el HBA sea patológico, ha sido un error de transcripción de mi cerebro, en una de las últimas diapos , aclara en 2 tablas lo esperable como normal en un atleta y lo que no, en la 2º pone desviación del eje a la izda ( y ahí mi error, asociando eje izdo con HBA)." El HAI puede estar causado por HVI igual que el corazón de atleta puede producir HVI, por lo que ambos (corazón de atleta y HAI) pueden estar relacionados.
-"lo último…lo del extrasístole auricular bloqueado …puedes explicarlo un poco , como diferenciarlo ( es que no me queda claro)…" Permanece atenta a tu pantalla en las próximas semanas... ;-)

Ale majetes, espero haberos ayudado....
@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Me encanta ver tantas preguntas. Se nota que tenemos confianza y que os rascáis las neuronas.

Antes un aclaración. Creo firmemente en foros como éste, en el que hablamos de pruebas, como es el ECG, porque siempre que veáis un ECG como este es un Bloqueo tipo W aquí y en la luna. Otra cosa es son los foros clínicos... Todos los que somos clínicos sabemos que los detalles de una historia clínica bien hecha, que las caras del paciente, los tonos, etc modulan mucho una opinión y eso es importante porque en los foros de internet esto es imposible. Pongo un ejemplo: Si resumimos este caso como síncope de esfuerzo y ecg anómalo, esto es un diagnóstico grave. Pero ya hemos matizado que esa "anomalía" electrocardiográfica es una variante de la normalidad y el síncope "de esfuerzo" fijaros que variantes podría haber y cómo cambiaría el caso:
- Síncope tras 38 km corridos en Sevilla a las 4 de la tarde en verano a 40C a la sombra. Seguro que cualquiera de nuestras abuelas (no médicos), lo catalogaría de "lipotimia", no sospecharía para nada de cardiopatía y nos daría una paliza por correr a esas temperaturas.
- Síncope durante un esfuerzo en una chica joven que le ha dado por hacer dieta extrema y lleva dos días con la menstruación (¿alguien pensaría en su corazón?)
- Síncope al final de una competición larga. Casi siempre es benigno y se debe al aumento del tono vagal facilitado por el agotamiento y la desaparición de la adrenalina que ya hemos consumido
- Síncope en pleno esfuerzo (mitad de un partido de futbol) sin claras condiciones extremas de temperatura, dieta, etc. Grave hasta que no se demuestre lo contrario
- Síncope al principio de un esfuerzo. Grave, sospecha de cardiopatía isquémica, por ejemplo...

Y así podría poner miles de variantes...
6 años
Cristina
Cristina
Buenos días, escribo para aclarar un concepto de las diapositivas:
-en la sesión " Corazón y deporte", NO pone que el HBA sea patológico, ha sido un error de transcripción de mi cerebro, en una de las últimas diapos , aclara en 2 tablas lo esperable como normal en un atleta y lo que no, en la 2º pone desviación del eje a la izda ( y ahí mi error, asociando eje izdo con HBA).
-Perdona que te friamos a preguntas más allá del ámbito ecg …no lo podemos evitar ….somos médicos .., lo entiendes , defecto de fabricación.
-lo del test de atropina ( lo leí en el artículo de bradiarritmias de la REC para diferenciar un bloqueo 2:1 de un Wenchebach).
- lo último…lo del extrasístole auricular bloqueado …puedes explicarlo un poco , como diferenciarlo ( es que no me queda claro)…
Gracias.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ahh. y una última pregunta el bloqueo AV 2/1 si es suprahisiano(estrecho) siempre es benigno? gracias
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos: Aprovecho este caso para hacer dos reflexiones :
1/ Hay hipertrofia VI adaptativa en el deporte y esta regresa cuando se abandona la competición?. Es preciso la medición del septo y la pared posterior del VI con Eco en estos casos?
2/ El deporte de alto rendimiento como maratones, ciclismo etc es arritmogénico?
Feliz fin de semana a todos. gracias javier.
6 años
Guillermo Acosta Guerra
Guillermo Acosta Guerra
Saludos compañeros.. Dicho está y bien dicho. Asumo que bradicardiia sinusal y BAV 2 wenckebach pueden ser hallazgos esperables en el "corazón de atleta". Lo que me preocupaba en este caso es la clinica; Paciente varón de 29 años. Acude por un mareo al llegar a la meta de su primer maratón, que incluyó caída al suelo. No sabe precisar si perdió el conocimiento..
Seré de Bilbao, como dice Javier( broma es y cariño a ese norte, que amigos de el tengo). Pero esa clínica sin mas me preocupa. Un síncope, que quizá no tuvo, a mi me encienden luces rojas, tenga 29 años, haga deporte o sea oficinista.
Gracias
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola compañeros! Yo comparto los comentarios de Facundo y Ezzo... es muy interesante ver las variantes de la normalidad en estos pacientes atletas (a veces nos enviciamos mucho con los hallazgos patologicos!)... Y siguiendo con el comentario de Cristina, creo haber leído en algún articulo que el HBAI tiene la misma prevalencia en deportistas y no deportistas. Y me queda la duda de si le pedimos algún estudio adicional a este paciente (ecocardiograma, por ejemplo) o no es necesario hacerlo...
GRACIAS!!!
6 años
Ezzo
Ezzo
Yo estoy con Facundo, está bien poner este tipo de ECG por las variantes de la normalidad, porque yo también habría jurado que está enfermo. Aunque clínicamente es compatible con un evento benigno, electrocardiográficamente sorprende a primera vista. Un par de preguntas Javier:
-¿le mandarías ECO?
-Ya hemos visto el fenómeno de Wenckeback que sabemos que es benigno; pero... aunque probablemente esas rachas de 2:1 también escondan un fenómeno de Wenckeback que no podemos valorar, ¿estaría indicado estudiarlo por si las moscas?

Gracias por el trazado
6 años
Facundo
Facundo
Es interesante ver la cantidad de "alteraciones" en el ECG que pueden tener los altetas y ser completamente "normales". Hubiera jurado que este tipo estaba enfermo...
6 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Entonces el síncope es neuromediado por aumento del tono vagal post esfuerzo, no tiene nada que ver el grado de bloqueo?, en el supuesto caso, que no vemos en esta corta tira del ECG, que el bloqueo 2:1 se hubiera hecho más frecuente o más avanzado, sin llegar al BAV de alto grado, no habría podido ser también la posible causa del síncope?
6 años
Cristina
Cristina
Me gusta lo de " haz 50 flexiones"….y te doy de alta…es broma
Javier un chaval así , si mejora la frecuencia y desaparecen los trastornos de conducción con ejercicio le puedo dar de alta y revisión posterior en consultas ¿ no?, es mas fisiológico , pero el efecto sería similar al ponerle una dosis de atropina y ver la respuesta ( lo digo por el espacio y la sorpresa " agradable " que se llevarían los otros enfermos de alrededor. . ( sin hacerle ecocardio)
ah¡¡ he entrado en la parte de diapositivas y hay 2 sesiones sobre el corazón de atleta y en una habla de que el HBA no es normal en los atletas. ( me llamó la atención porque en la REC decía que no era frecuente pero podía aparecer)
Gracias...
6 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
¿Y lo que yo comenté posteriormente del bloqueo AV 2:1 con un un bloqueo de I grado añadido?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van mis análisis sobre vuestros comentarios, sin ánimo de ofender a nadie, sólo de mejoraros:
-“posteriormente una p que no conduce (Mobitz II) con un intervalo RR de 2 segundos” No. Para tener un Mobitz II o un Mobitz I, tengo que tener al menos dos ondas P conducidas, para saber si se están alargando o no las ondas P. Si tengo un 2:1 no sé si alarga o no , por lo que muy eclécticamente y sin mojarnos decimos “bloqueo 2:1”
-“Posiblemente haya tenido un síncope, debido a la ausencia de respuesta cronotrópica frente al ejercicio” Es raro tener una respuesta cronotrópica inadecuada y correr un maratón, aunque yo tuve a una paciente con un bloqueo AV completo congénito que hacía unos test de esfuerzo normales, eso sí, sin taquicardizarse. Pero esto es fácil de demostrar, si tienes esa duda le haces correr (aunque probablemente tendrá agujetas), o hacer flexiones o abdominales y verás como se taquicardiza sin problemas.
-“Todo ello parece explicar el cuadro de presincope (no se sabe si ha tenido síncope) que ha tenido el paciente”. No. Lo que explica el síncope es el aumento de tono vagal cuando llegas a la meta y desaparece la adrenalina.
-“dudoso síncope en el postesfuerzo con presencia de BAV de segundo grado Mobitz I. En el caso del paciente es posible que debido al esfuerzo y la deshidratación, el VI se halla encontrado practicamente vacio, lo cual origina un reflejo que aumenta su contractilidad y este secundariamente aumenta el tono vagal con el consiguiente BAV y prabablemente pérdida de la consciencia. En el caso de este paciente ademas de la interrogatorio y la EF, me gustaria hacerle un eocardio por la presencia del HBAI. Pero en general me impresiona de cuadro sincopal neuromediado“ Tal cual.
-“Yo diría que es un bloqueo AV completo. “ No. Para que haya BAV completo tiene que haber disociación AV, es decir los PR de las p que hay antes de los QRS tienen que ser distintos. Aquí el PR de los QRS 2 y 3 son iguales a los QRs 5 y 6. Además, cuando hay un Bloqueo AV completo, como hay disociación AV y escapan los ventrículos, los QRS suelen ser anchos y sobre todo RÍTMICOS. No hay BAV completo con QRS arrítmicos.
-“un manejo inicial en el que valoraría uso de Atropina 500 mgrs IV y /0 uso de MCP.” ¿Y por que no un “levante las piernas, haciendo flexiones” que también taquicardiza y este niño seguro que te las hace?” Por cierto, ¿no es de alto rendimiento porque es su primer maratón? ¿tú que eres de los de Bilbao, Bilbao, ¿no? ;-)
-veo la típica M mitral, quizás es un problema de alargamiento de conducción interauricular y no de patología mitral” Tal cual
-“ Pero yo no creo que este paciente tenga un BAV II 2:1 de tan corta duración, sino que el BAV de segundo grado tipo I que tiene HA CAMBIADO LA RELACIÓN DE CONDUCCION (en mayúsculas para resaltar la idea), que de 3:1 en ese momento al que se alude, pasa a 2:1, pero sigue siendo BAV Mobitz I.” Eso es. Perfecto. Sólo que la nomenclatura 3:1 la dejamos para un bloqueo que produce 1 onda P conducida y 2 no conducidas (igual que el “:1 pero más grave). Esto es un BAV 3:1: www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewdiscussion/… El resto de la explicación está genial. Cortita y clara
-“Buenas noches….me habéis hecho estudiar” Schiiiisss. No lo digas muy alto que la gente se borra. Ahora en serio. Chapeau.

Bueno, majos. ¿Dudas?

Por cierto, ahora me es más difícil dar la bienvenida personal a cada uno, porque hay mucha gente nueva. ¡¡¡Bienvenidos a todos!!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Lo anteriormente descrito BAV tipo W, y un latido de BAV 2:1, con QRS estrecho, en un deportista y en un síncope, no con esfuerzo, sino tras el esfuerzo es benigno casi siempre. No es preocupante. Es el ECG normal de un paciente muy entrenado y joven.

¡Alguien dijo por ahí que no estaría entrenado porque es su primer maratón! Locos hay en todos lados pero uno que se atreve con un maratón generalmente está muy entrenado y viene de correr carreras “más cortas” de 10 km y medias maratones… Tienen un tono vagal muy elevado.

DD:
-Cuando veo un 2:1 siempre hay que medir bien el PP previo y ver que no se acorte claramente y que la onda P no conducida no se meta en la onda T, porque podría ser un extrasístole bloqueado. Si os fijáis el periodo PP está prácticamente clavado
-Por cierto el hemibloqueo anterior muchas veces es compatible con cierta hipertrofia del VI que también pega con el corazón de atleta.

Otro respiro y vamos con vuestros comentarios.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola chicos, ya es jueves. Esta semana habéis estado geniales y me da miedo empeorar vuestros comentarios. Intentaré aportar un poco de luz a los que aún tengáis alguna duda.

Ritmo sinusal, a 36 lpm (6 QRS medidos x 10 seg que hay en la tira de ritmo) aunque os reconozco que es muy especial. P plana en DI y sin componente negativo en V1 que como habéis comentado varios, puede ser compatible con bloqueo intra auricular (que es un concepto muy chulo pero clínicamente poco relevante) (www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/entry/ecg-electrocardiograma/…). Vemos que hay varias p que no se conducen. Sobre esto volveremos más tarde.
Además un hemibloqueo anteior izquierdo, con el resto de la conducción muy normalita (QRS muy estrechitos), con los voltajes y repolarización normal.

Analizando las p no conducidas vemos que hay dos patrones:
-Los QRS 2 y 3 y el 5 y 6 donde se aprecia un alargamiento progresivo del PR hasta que la tercera P no se conduce.
--El QRS 4 en el que no hay dos ondas P conducidas seguidas, y por lo tanto no puedo decir si se alarga o no el PR, por lo que sólo puedo llamarlo 2:1.

Como alguien ha explicado por ahí, el BAV 2:1 no es un ente en sí mismo, sino que es un bloqueo que no sabemos si es algo “benigno supra hisiano” proveniente de un Wenckebach o “maligno, infrahisiano” proveniente de u n paciente con posibilidad de hacer BAV de alto grado o mobitz. Es una mera descripción. De cada 2 ondas P una no se conduce.

Luego en resumen, paciente con Bloqueo intratrial y bloqueo AV de segundo tipo Wenckebach y una racha de BAV 2:1, con un QRS que por otra parte es estrecho.

Respiro y seguimos
6 años
Ana
Ana
Diría ritmo sinusal, positivo en cara inferior y negativo en aVR, a 36 lpm,. El PR se va alargando y luego una p no conduce. O bien se produce una extrasistole auricular no conducida, pero se ve el alargamiento de PR que iría en favor de un bloque AV segundo grado mobitz I. Como dice una compañera, puede que el tono vagal al final de la carrera ayude al BAV.. Eje izdo con HAI. Pobre progresión de la R. t negativa en aVL.

Un mobitz I no supone , sin no son sintomáticos, no son criterios de MCP inmediatamente. El presíncope se puede ser vasovagal, que origina la bradiacRdia.
6 años
lorenzo
lorenzo
Buena soy Lorenzo, creo que la primera vez que escribí sobre este ECG fuí muy escueto (es la tendencia a describirlos sin explicarlos)
Creo que es un RS a 60 con Bloqueo AV de segundo grado tipo I. En la tira de ritmo de V1 se objetiva una P bloqueada, una P que conduce, P que conduce con alargamiento PR y una P bloqueada, posteriormenteP que conduce y P bloqueada. Si aplico la pregunta Todas conducen?, Algunas conducen? o ninguna conduce, respondería que algunas conducen. Por lo tanto estoy descartando el Bloqueo Av de primer grado y el completo pues no se objetiva disociacion AV. Dentro del bloqueo de segundo grado, se objetiva un alargamiento del PR con lo cual se encuadra en Bloqueo con fenomeno de Wenckebach, El bloqueo 2:1 cuando aparece aislado no es posible determinar solamente con el trazado, si se trata de tipo I o II. En este caso al apreciarse un bloqueo con alargamiento PR , podemos encuadrarlo en Bloqueo 2:1 dentro de un tipo I (no se si me he explicado bien o lo he liado) (además no se si estaré equivocado).
He referido igualmente un bloqueo intraauricular por presentar una onda P +/- en cara inferior de 3mm. Esto indica que la despolarizacion Auricular se inicia desde arriba (componente + de la P) y por un trastorno del haz intrauricular (de Bachman ) la despolarizacion de la auricula izda se realioza desde abajo hacia arriba (componente negativo de la P)
Ademas tiene un eje izdo con morfologia de HAIHH
Escasa progresion de R en precordiales derechas
Por todo ello me sigue pareciendo:
Ritmo sinusal con Bloqueo AV de 2º grado Tipo I, con ocasional 2:1
Bloqueo de haz intrauricular
HAIHH
Gracias, Un saludo
La verdad es que no se si se me entiende o si he acertado algo
6 años
Henry Anchante
Henry Anchante
Hola a todos.
Veo ritmo sinusal con una frecuencia auricular regular a 60 lpm
Intervalo PR que se va prolongando hasta que una onda p no es conducida
Las ondas t altas en derivadas precordiales pueden ser normales en varones jóvenes y deportistas
Conclusión:
BAV de segundo grado Mobitz I (Fenomeno de Wenckebach). El mecanismo mas probable puede ser hipertonia vagal que pudiera producir sincope vasovagal postesfuerzo físico

Saludos
6 años
Cristina
Cristina
Buenas noches….me habéis hecho estudiar ¡¡¡¡
Bradicardia de probable origen sinusal ( yo no veo la p en l), aunque si que es inicialmente + en ll, lll y avf y - en avR. con frecuencia auricular de 60lpm y resp ventricular de unos 30-40lpm
-P bimodal en cara inferior +/- de unos 140ms ( probable bloqueo interauricular de 3er grado).
-aumento progresivo de la de la distancia pr en la tira de v1 en 2º-3er complejo con onda p bloqueada posterior, no objetivándose esta progresión en el 4 complejo, reiniciándose la prolongación del pr en 5º y 6º complejo hasta la siguiente p bloqueada.
-eje izdo con HBAI
-falta de progresión onda r en precordiales derechas.
-ondas T altas y asimétricas de v1 a v3.
QTc.: 396ms
Diagnóstico:
- Bloqueo interauricular de 3er grado +Bloqueo a-v de ll grado Mobitz l + HBAI .
- PLAN .
-monitorizar y hacer una tira más larga de ecg , analítica ( por el K) y se merece un estudio este chico ( el HBA aunque si que he leído que se puede dar en el corazón de deportistas en la Revista Española Cardiología, es lo que me hace plantearme que debe descartarse un trastorno serio de conducción).
Planteamientos que me hago :
La duda entre si es un B. Mobitz l alternando con un bloqueo 2:1, creo que es lógica y va a favor de ello el hecho de que exista asociado el HBA.
Pienso que si el paciente ha hecho un maratón de 42 km y pico y se sincopa después del esfuerzo va más a favor de un trastorno asociado a un aumento del tono vagal , creo que una disfunción cronotrópica le hubiera provocado el síncope durante el esfuerzo y no al final . ( no sé si los trastornos degenerativos de Lev y de Lenegre son paroxísticos y pueden permitir correr una maratón)
Estando asintomático , que es lo que parece por la descripción yo creo que inicialmente no hay que poner tratamiento , pero, a lo mejor con vistas a poder definir mejor si es un bloqueo 2: 1 alternante se podría poner atropina y ver la respuesta a la misma .
A ver que se os ocurre hasta el jueves .
6 años
José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza
Es decir, 2:1 sólo expresa la relación de conducción AV, y se aplica a los BAV de 2 grado (o a los sinoauriculares, en otro sentido).
- Aunque no se hable así habitualmente, podemos afirmar (es lo que tengo entendido) que el BAV-2 Mobitz I 2:1 es indistinguible, por medios convencionales, del BAV-2 Mobitz II 2:1.
- Por el contexto clínico, mi juicio diagnóstico es: ritmo dudoso sinusal (la P tiene propiedades "mosqueantes"); BAV-2 Mobitz I 3:1, con conducción fugaz 2:1 (mucho tono vagal) y HBAI.
- No aplicaría medidas urgentes pues ahora parece que el paciente està bien, sin signos de bajo gasto, pues me permite hacer la historia y me ha dicho que no sabe si perdió el conocimiento.
- No aplicaría medidas de tratamiento definitivas sin realizar más estudios (Holter... Todo a juicio del cardiólogo.
Perdón por las repeticiones.
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola nuevamente compañeros!
Como dice José Alberto, yo también creo que dentro del contexto de un BAV de 2º grado Mobitz I podemos encontrar diferentes relaciones de conducción, incluso 2:1. El llamado BAV 2:1 (sucesion de P conducida - P no conducida) es una forma de decir que al no tener dos P conducidas consecutivas, no puedo establecer si el PR se alarga o no, es decir no puedo decir si el BAV es Mobitz I o II. Pero me parece que si en un trazado tengo dos P que se conducen y de esta menera puedo establecer el comportamiento del PR, ya no puedo clasificar al bloqueo como "BAV 2:1" (mas alla que dentro del trazado existan relaciones de conduccion 2:1)...
Ya veremos como siguen las cosas... Saludos!!!
6 años
José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza
Hola. Quería añadir algunos comentarios concretos:
1. Creo que, en general, la causa de un síncope en un paciente con BAV 2:1 no es el propio BAV 2:1, sino que éste pasa a BAV completo con gran facilidad y éste es el que ocasiona la pérdida de conciencia. Por eso el BAV 2:1 es tan especial y es indicación de marcapasos definitivo.
2. Pero yo no creo que este paciente tenga un BAV II 2:1 de tan corta duración, sino que el BAV de segundo grado tipo I que tiene HA CAMBIADO LA RELACIÓN DE CONDUCCION (en mayúsculas para resaltar la idea), que de 3:1 en ese momento al que se alude, pasa a 2:1, pero sigue siendo BAV Mobitz I.
3. Esto significa que también existe el BAV de segundo grado tipo I, con conducción 2:1 (¿por qué no se puede alargar el PR y a la "primera de cambio" ser bloqueada la P?) (a simple vista no se puede negar que haya habido un ALARGAMIENTO PROGRESIVO DEL PR, porque esto haya durado dos ondas P sólo). Creo que esto no se puede distinguir del BAV de segundo grado tipo II de conducción 2:1, por un simple ECG de superficie.
4. En mi opinión, el hecho de ser tan sumamente fugaz la conducción 2:1 en este paciente, me hace pensar que se trata precisamente, de un BAV 2 Mobitz I que ahí conduce 2:1, y que no ha pasado a Mobitz II (pero esto es solo una opinión).
5. Dicho lo cual, admito que también podría ser una alternancia fugaz de dos grados de bloqueo, de Mobitz I a Mobitz II (2:1). No sé si he transmitido bien la idea, pero seguro que el jueves se puede "bordar" mejor.
6 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Al hilo de lo que dice Antonio, no sé si quedó reflejado ayer mi comentario de que podría tratarse de un bloqueo AV de II grado tipo 2:1 con un bloqueo AV de I grado añadido ya que la P que conduce tiene un PR largo. Perdón por la redundancia del comentario si este está duplicado pero es que no lo veo y soy novato en la plataforma. Saludos.
6 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Ritmo sinusal a una frecuencia variable que va desde menos de 20 lxm a unos 60 lxm, con un eje izquierdo compatible con hemibloqueo antesosuperior izquierdo, QRS estrechos, QTc inferior a 440 msg, con T asimetricas y de voltajes algo elevados de V1 a V3. Llama la atención la nula progresión de la r en V1-V2 que no sé a qué puede ser debido, quizás a su condición de atleta igual que las Ts siguentes, porque algunas causas de esa escasa progresión como BRI, cardiopatía isquémica, ancianidad, ... no tiene. Sí parece tener un Bloqueo AV de segundo grado con alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce, fenómeno de Weckenback, pero sin embargo no entiendo la causa de la no conducción tras el cuarto complejo en la tira de ritmo de V1, en la que ese alargamiento progresivo no se produce pudiendose tratar en éste caso de un Bloqueo AV más avanzado, segundo grado pero tipo 2:1 que en un momento determinado aparece y es la causa del posible síncope, aunque luego continua con su fenómeno de W. No sé si en un momento determinado en el mismo paciente se pueden dar los dos tipos de bloqueos y seguir con el bolqueo menos avanzado ( es verdad que se puede ser feo y bético, una mala suerte), pero creía que una vez que el bloqueo progresaba en un paciente, en un momento determinado, no se "volvía atras" en el bloqueo. Quizás para producir el cuadro sincopal el bloqueo AV tipo 2:1 tendría que ser más duradero en el tiempo. Muchas gracias.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ahh !!! y bradicardia sinusal de 36x´.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos días a todos: En primer lugar suscribo lo que ha dicho Guillermo , respecto de los exámenes clínicos previo a la práctica deportiva. Creo que el COI en Europa exige la realización de un ECG basal a los participantes en pruebas de velocidad y fondo.En USA en cambio creo que no , simplemente un reconocimiento médico.
El ECG: No veo el dato de velocidad de registro del papel, el voltaje 1cm/1Mvolt correcto. Ritmo sinusal Eje izdo en el PF. PR con alargamiento progresivo hasta que la 3ª P no se conduce y queda bloqueada. El 4º latido sinusal después de la P bloqueada se sigue de una P no conducida antes de lo esperado, en el 5º y el 6º se repite la secuencia alargamiento progresivo de PR y 3º onda P no conducida( era bueno un tira de ritmo mas larga). QRS estrecho con normal progresión de la onda R en el PH.Ondas T altas y picudas de V1 a V3 sugestivas como alguien apuntó de vagotonía.Trazado sugestivo de Hemibloqueo anterior. Bloqueo AV de 2º tipo Mobitz I, alternando con Bloqueo AV 2:1.
CONCLUSIONES: Paciente joven deportista que sufre un síncope durante el esfuerzo y con estos hallazgos en ECG se debe descartar la presencia cardiopatía estructural. En deportistas durante el sueño se han descrito bradicardias de hasta 35x´. e incluso Bloqueos AV tipo Mobitz 1(Wenckebach) considerandose normales en este tipo de pacientes entrenados. El bloqueo AV 2:1 siempre espatológico y el Hemibloqueo anterior en esta edad tambien. La clínica manda síncope+ bloqueo AV de 2º tipo I, con secuencias de Bloqueo AV 2:1 y hemibloqueo anterior indican una alteración muy importante en el sistema específico de conducción, probablemente como apuntaba Franco un Sindrome de Lev-Negre. Hoy me enrollado bastante a ver el jueves que nos dice Javier.
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola!!! Buen comienzo de semana compañeros!!! Aquí va mi comentario...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal e irregular a 40 lpm aprox. (BRADICARDIA IRREGULAR).
-Eje con desviación anormal a la izquierda.
-Ondas P anchas con componente negativo en cara inferior, pero con ausencia del mismo en V1 (BLOQUEO INTERAURICULAR -BIA- COMPLETO). Cuando digo BIA completo estoy haciendo referencia a que ningun estímulo procedente de la auricula derecha llega por las vias normales a la auricula izquierda, y la misma se despolariza de manera retrógrada desde la porcion inferior de la auricula derecha (eso explicaría el componente negativo de la onda P en la cara inferior).
-Intervalos PR que aumentan de duración hasta que una onda P no es conducida. La relación entre las ondas P conducidas y las no conducidas es variable-irregular; en este trazado se aprecian relaciones 3:2 y 2:1 (BAV DE 2º GRADO TIPO MOBITZ I, CON PASAJE IRREGULAR).
-QRS que sin ser completamente anchos, su duración parece indicar algún tipo de bloqueo incompleto de rama (sin una morfología característica, por lo que indicaría algún TRASTORNO INESPECIFICO DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR). A esto se suma la presencia de ondas S algo empastadas en precordiales. Los voltajes están dentro de los límites normales.
-Complejos rS en DII-DIII-aVF y qR en DI-aVL (este hallazgo, junto a la desviación izquierda del eje, indican un HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO -HBAI-).
-Con respecto a la repolarización, se aprecian ondas T altas y picudas, pero asimétricas, en precordiales derechas.

RESUMEN: BIA COMPLETO + BAV 2º GRADO MOBITZ I CON PASAJE IRREGULAR + TRASTORNO INESPECIFICO DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICUALR + HBAI (EN DEFINITIVA: TRASTORNOS GLOBALES A NIVEL DE LA CONDUCCION).

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
-En primer lugar, con sólo los datos aportados por la anamnesis (probable síncope post-ejercicio) deberíamos preguntarnos si estamos en presencia de un síncope cardiogénico o de algún otro tipo. Para tal fin, tenemos este ECG que nos aporta algunos datos.
-En el ECG se observan hallazgos positivos, pero en un paciente que practica una actividad deportiva debemos preguntarnos si estamos en presencia de hallazgos normales (corazón del atleta) o si los mismos son patológicos. Y allí encontramos que mientras el BAV de 2º grado tipo Mobitz I puede ser normal en atletas, no lo es la presencia de un hemibloqueo anterior izquierdo. Por ese motivo, me inclino a pensar que se trata de un SINCOPE CARDIOGENICO, y en consecuencia deberíamos profundizar el estudio de este paciente con otras herramientas.
-Deberíamos descartar alguna cardiopatía estructural, y luego tener en cuenta las canalopatías. Y con respecto a estas últimas, y en base a las alteraciones globales en la conducción que se muestran en el ECG, podría pensar en un SINDROME DE LEV-LENEGRE.

Iremos viendo como va evolucionando el caso y el jueves tendremos las cosas mas claras!
Saludos a todos!!!
6 años
José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza
Hola a todos.
Desde luego, pese a la edad, hay cardiopatía.
- Tengo dudas sobre el origen del ritmo. La P no parece "estrictamente" sinusal; y, además, tiene varias morfológicas, pues tampoco es "estrictamente" igual en cada ciclo.
- Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckeback).
- Eje izquierdo y HBAI.
- Probable patrón de repolarización precoz.
- QT largo, de unos 0,48. Parece haber una onda U.
No sabemos por qué fue el mareo, pero con ese trazado patológico, hay que suponer alguna cardiopatía (¿bloqueo AV completo paroxístico?).
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!.

Ritmo sinusal a 60 lpm las aurículas y 36 lpm los ventrículos, eje con desviación izquierda, arritmico.

La onda P creo que mide más de 120 ms luego estaría un poco alargada, pero no veo la típica M mitral, quizás es un problema de alargamiento de conducción interauricular y no de patología mitral. respecto al PR se ven algunas Ps que no conducen. si nos fijamos bien en el 2y 3 QRS vemos que sus PRs son distintos, siendo más largo el del tercero, es decir, se va alargando el PR hasta que la siguiente P (la 4 P) deja de conduccir. con el 5 y 6 QRS pasa lo mismo (la 9 P no conduce).

QRS estrecho, sin ondas Qs patológicas, buena transición de las Rs, sin alteraciones de la repolarización.

En resumen. BAV grado 2 Mobitz 1 o Wenckeback . Que esto explique la clínica ya no estoy seguro, sus aurícula van solo a 60 y ahora no tiene síntomas, podría ser, pero acaba de hacer un maratón que son 42 km corriendo, no se yo con 20 caigo redondo y no tengo un bloqueo. También habría que ver si le supone un problema no hacer el maratón con tanta intensidad, quiero decir si le limitaría mucho en su vida no correr los 42 km. Si no le da más la lata no le pondría ningún marcapasos, porque el mareo le podría haber dado sin el bloqueo creo yo. si se marea más o se cae al suelo más veces otro gallo cantaría.

Un saludo!
6 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Ha sido una alteración que ha producido un episodio sincopal, con lo cual pienso que se merece vigilancia y monitorización estrecha durante unas horitas.
6 años
Ezzo
Ezzo
Hola a todos otra semana más. Mi opinión:
-RS a 36 lpm (las aurículas van a una frecuencia de 60 aproximadamente)
-Sí que he acabado viendo las alteraciones de la P. Tras consultar bibliografía, coincido en que parece haber un trastorno de la conducción interauricular por el ensanchamiento de la P, así como la morfología bifásica en derivaciones inferiores. Intervalo P-P constante.
-No todas las P son conducidas + alargamiento del PR: Bloqueo AV de segundo grado con fenómeno de Wenckeback.
-QRS desviado a la izquierda con criterios de HARI.
-Alteraciones de la repolarización poco específicas. Patrón de repolarización precoz ??

Ampliar el estudio por los hallazgos encontrados.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy buenas!!! Qué placer ver tanto movimiento el primer día del ECG.
Creo que la semana pasada no di la bienvenida a Lorenzo, Julio y Jhonatan, así que, ¡bienvenidos y me alegra que repitáis!!
Y bienvenida a Elena. Nos encanta tener compañeros de foro de todas las especialidades y todos los estamentos sanitarios... pero nos chiflan los estudiantes. Yo reconozco que acabé la carrera sin tener ni pajolera idea de lo que era un electrocardiograma... Así que todo fenomenal, menos empezar pidiendo perdón y mucho menos "de antemano". Ya verás como se aprende mucho más "arriesgando" un diagnóstico.

Venga, animaos todos.

Javier
6 años
Max Powell
Max Powell
Hola. Ondas P de origen sinusal(positiva en cara inferior, negativa en aVR). BAV de segundo grado tipo I con fenómeno de Wenckebach. FC 40-42 lpm aprox.Desviación de eje a la izquierda, HBASI. No llega a cumplir criterios de HVI.
Reacción vagal después de ejercicio intenso. Repetir ECG en unos minutos. Un saludo!
6 años
Emmanuel
Emmanuel
Sigo sosteniendo que es un ECG muy interesante, y me parece que el principal objetivo de este ECG es diferenciar si estamos ante una entidad benigna y con buen pronóstico que no requiere de medidas adicionales, o estamos ante una entidad con un pronóstico más sombrío y que requiere de intervenciones médicas específicas. Estaré ansioso ante la respuesta de Javier y de los comentarios de los compañeros del foro. Espero alguien me pueda aclarar el concepto de Mobitz I (Wenckebach) atípico que mencionó Guillermo, he leído algo al respecto y me pareció un término confuso.
6 años
jhonatan
jhonatan
EKG con ritmo NO sinusal, a una FC de 36 Lpm, con un eje a -60º, P que conducen independientes a una FC del nodulo sinusal (aprox 75 lpm) y QRS conduciendo a frecuencia nodales a 36 Lpm, signos de bloqueo auriculoventricular completo me atreveria a sugerir suprahisiano por la morfologia estrecha del QRS. En la urgencias debe considerarse como una bradiarritmia sintomatica (pues ocasiono un sincope), por lo cual según estabilidad del paceinte iniciaria Isoprotenerol en perfusion continua (mas/menos bolos de atropina segun lo requiera) en puente a la colocacion de marcapasos. Una buena exploracion fisica y anamnesis, ya que al tener esa edad, las posibilidades de hacer un BAV son enfermedades sistemicas algunas... Sarcoidosis, Chagas (mas países con epidemiologia), farmacos, transtornos hidroelectrolitos (mas si es deportista de maratón).
6 años
Guillermo Acosta Guerra
Guillermo Acosta Guerra
Buen principio de semana a todos:
El motivo de consulta es preocupante, ciada al suelo y posible presincope o sincope tras esfuerzo.
No parece un deportista de alto rendimiento( su primer maratón).
Afortunadamente cada vez mas, incluso jóvenes consultan a su medico de familia antes o en el inicio de una actividad física exigente.
En la propia consulta de AP una anamnesis detallada, familiar, personal, junto a una exploración física con ACP( y mas) y electrocardiograma basal, ademas de conocer las exigencias de la actividad que realiza, nos orienta a una primera valoración, consejo y posible derivación(si fuese preciso ) a cardiología.
El ecg muestra una fecuencia basal aparente de 60 lpm, eje electrico a la izquierda (-60º aprox.), patron de BAV de 2º tipo I (Wenckebach). En este punto tengo dos dudas: en la tira V1 tras el cuarto QRS, hay una P bloqueada, antes de cuando esperaba que la hubiera, y segundo la pausa entre las dos complejos que engloba la P bloqueada, o es o casi el doble del intervalo P-P. ¿ forma atípica de BAV 2ªtipo I?

En principio una bradicardia sinusal o un BAV 2º tipo I, yo valoro como "esperables" en un deportista, pero la clínica presente me indica :
primero , un manejo inicial en el que valoraría uso de Atropina 500 mgrs IV y /0 uso de MCP.
Sigo algoritmo de tratamiento de Bradicardias del European Resuscitation Council 2010.
Ya he ido pidiendo ayuda experta por las dudas de si solo BAV 2º I. vs BAV avanzado.
6 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Yo diría que es un bloqueo AV completo.
6 años
luis eduardo enriquez
luis eduardo enriquez
Ritmo sinusal a 42 lpm, P de morfología normal, PR de longitud inconstante con presencia de alargamiento progresivo del PR con P que no conducen (BAV de segundo grado Mobitz I), aQRS izquierdo con qR en I y aVL y rS en derivaciones inferiores congruente con HBAI, QRS estrecho, adecuada progresión de R en precordiales, no signos de HVI, sin alteraciones significativas en la repolarización.
Conclusión: dudoso síncope en el postesfuerzo con presencia de BAV de segundo grado Mobitz I. En el caso del paciente es posible que debido al esfuerzo y la deshidratación, el VI se halla encontrado practicamente vacio, lo cual origina un reflejo que aumenta su contractilidad y este secundariamente aumenta el tono vagal con el consiguiente BAV y prabablemente pérdida de la consciencia.
En el caso de este paciente ademas de la interrogatorio y la EF, me gustaria hacerle un eocardio por la presencia del HBAI. Pero en general me impresiona de cuadro sincopal neuromediado.
6 años
lorenzo
lorenzo
Buenos dias me lanzo con este ECG a ver si no patino
Me parece un ritmo sinusal con bloqueo AV de 2º grado Mobitz I con bloqueo AV 2:1 intermitente (en contexto de Bloqueo Mobitz I)
Llama la atencion la onda P en cara inferior con componente +/- de 0.12 sg que me impresiona de posible alteracion de conduccion del Haz de Bachmann
Eje izdo con HAIHH
Es decir, tiene un trastorno de la conduccion auricular, nodal y ventricular
Todo ello parece explicar el cuadro de presincope (no se sabe si ha tenido síncope) que ha tenido el paciente
Unsaludo
6 años
Facundo
Facundo
Disculpen que escribí 2 veces, no me deja editar el comentario anterior. La duda es si alterna el bloqueo AV 2:1 con el Wenckebach? Gracias.
6 años
Facundo
Facundo
Hola compañeros.

Actividad auricular sinusal a 60 cpm.
Onda P normal (aunque isoeléctrica en DI).
PR 220-240ms.
Actividad ventricular a 40 cpm.
QRS fino, EEM -65º aprox.
ST y onda T: Onda T picuda en V1, V2, V3.
QT 480ms, QTc 392ms (Bazett).

En suma: actividad auricular sinusal, Bloqueo AV de 2do grado 2:1 intermitente, frecuencia ventricular promedio de 40 cpm, HBAI, alteraciones inespecíficas de la

repolariazción.

Interpretación: El paciente presenta una alteración en la conducción eléctrica, que le genera una bradicardia.
Posiblemente haya tenido un síncope, debido a la ausencia de respuesta cronotrópica frente al ejercicio. En este contexto, lo que se me ocurre es que tenga una disionía

causada por el ejercico y la deshidratación. Como diagnóstico diferencial: alteración congénita del tejido de conducción o canalopatía.

*Me llama la atención en la tira de ritmo que cuando hay 2 "P" conducidas contiguas, el 2do "PR" es mas largo que el anterior. ¿A qués se debe esto? ¿Alterna entre Bloqueo Av

2:1 y Wenckebach?

Saludos!
6 años
Facundo
Facundo
Hola compañeros.

Actividad auricular sinusal a 60 cpm.
Onda P normal (aunque isoeléctrica en DI).
PR 220-240ms.
Actividad ventricular a 40 cpm.
QRS fino, EEM -55º aprox.
ST y onda T: Onda T picuda en V1, V2, V3.
QT 480ms, QTc 392ms (Bazett).

En suma: actividad auricular sinusal, Bloqueo AV de 2do grado 2:1, frecuencia ventricular promedio de 40 cpm, HBAI, alteraciones inespecíficas de la repolariazción.

Interpretación: El paciente presenta una alteración en la conducción eléctrica, que le genera una bradicardia.
Posiblemente haya tenido un síncope, debido a la ausencia de respuesta cronotrópica frente al ejercicio. En este contexto, lo que se me ocurre es que tenga una disionía

causada por el ejercico y la deshidratación. Como diagnóstico diferencial: alteración congénita del tejido de conducción o canalopatía.

*Me llama la atención en la tira de ritmo que cuando hay 2 "P" conducidas contiguas, el 2do "PR" es mas largo que el anterior. ¿A qués se debe esto?

Saludos!
6 años
Emmanuel
Emmanuel
Me retracto con lo de bloqueo bifascicular , ya que no hay ningún bloqueo de rama (se me mezclaron los conceptos casi como una ensalada :=)), sí mantengo lo del hemibloqueo anterior izquierdo y el resto de los diagnósticos, aunque me queda la duda lo del Mobitz 2.
6 años
Emmanuel
Emmanuel
Buenas a todos,
FC aproximadamente 44 lpm, eje a -65º, ritmo irregular sinusal, onda P normal, PR variable, al inicio 220 ms, siguiente PR 280 ms, luego hay una p que no conduce (fenómeno Wenckebach), aunque esta secuencia no se repite sistemáticamente como se ve en la tira de ritmo, en el siguiente latido veo un PR de 220 ms y posteriormente una p que no conduce (Mobitz II) con un intervalo RR de 2 segundos , luego se vuelve a observar un fenómeno de Wenckebach. Buena progresión de la onda R, El QRS mide 95 ms aprox., la onda T la veo aplanada con inversión asimétrica en aVL y DI (Solo aplanada), el segmento ST está isoeléctrico.
Concluyendo:
Hemibloqueo anterior izquierdo
Bloqueo AV de 2do grado tipo Wenckebach (Mobitz I) y Mobitz II (Aclaro que nunca he visto un ECG con esta secuencia, tampoco recuerdo haber leído la coexistencia de ambos, que no lo recuerde no significa que no exista, por eso me juego por lo que veo )
Trastorno inespecífico de la repolarización (Trastornos de la onda T en DI y aVL)

Este tiene que ser un caso muy interesante y controversial. En primer término es muy común ver a los maratonistas desplomarse al terminar la carrera (y este señor es su primera carrera), entonces la pregunta es realmente un síncope cardiogénico?, o es un un síncope por hipotensión ortostático por deshidratación, o un refejo (vasovagal), o no es un síncope?. En segundo término el Bloqueo AV de 2do grado con fenómeno de Wenckebach no es un hallazgo infrecuente en los atletas profesionales, por lo que en este paciente podríamos decir que es un fenómeno esperado. Y en tercer término y es lo que me parece más llamativo es la presencia del bloqueo del fascículo anterior izquierdo y el Bloqueo AV de 2do grado Mobitz tipo II (si es que estoy en lo correcto), o bloqueo bifascicular . Esto último es claramente patológico y podría estar en relación al síncope del paciente , por lo que a partir de ahora empiezo a creer en el síncope del paciente, y es más, podría ser de origen cardíaco ya que de ser así habría que indicar un Marcapasos a un paciente tan joven con las implicancias que ello conlleva. Aún así si hay dudas un Holter podría ayudar, así como una prueba de esfuerzo y un ecocardiograma.
Veremos que respuesta nos trae Javier que siempre nos da lecciones magistrales, para aprender sobre este ECG , así también de los comentarios de los foristas de este grupo, saludos a todos.
6 años
Elena
Elena
Hola a todos!
Soy una estudiante de Medicina apasionada por la Cardiología. Después de bastantes semanas esperando ansiosamente los ECG, intentando describirlos yo sola y posteriormente comprobando si acierto…. ¡Por fin me he animado a escribir algo por aquí! (Seguramente seré de las más pequeñas e inexpertas del foro, así que pido perdón de antemano por si pongo alguna locura, pero equivocándome también aprendo jeje). Allá vamos:

Ritmo sinusal a 36 lpm, eje desviado a la izquierda. Veo unas ondas P seguidas de un intervalo PR que se alarga progresivamente hasta que una onda P no conduce, por lo que diría que se trata de un BAV de segundo grado Mobitz I o Wenckebach.
Esas ondas T “hiperagudas” creo que son típicas de gente joven y deportista (corregidme si me equivoco).
Seguramente se me escapen muchas cositas, así que estaré atenta a vuestros comentarios.

Muchas gracias Javier! Por el aula de ECG, la paciencia, lo bien que explicas y resuelves las dudas todas las semanas (si es que cuando algo apasiona se nota… ). Y muchas gracias a todos porque con cada uno de vuestros comentarios aprendo muchísimo! No pensaba que algo pudiera hacer que me guste más todavía la cardiología (y la medicina en general), pero definitivamente este foro lo ha conseguido
6 años

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