Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Paciente varón de 29 años. Acude por un mareo al llegar a la meta de su primer maratón, que incluyó caída al suelo. No sabe precisar si perdió el conocimiento.

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ECG

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Respuestas
Henry Anchante
Henry Anchante Hola a todos.
Veo ritmo sinusal con una frecuencia auricular regular a 60 lpm
Intervalo PR que se va prolongando hasta que una onda p no es conducida
Las ondas t altas en derivadas precordiales pueden ser normales en varones jóvenes y deportistas
Conclusión:
BAV de segundo grado Mobitz I (Fenomeno de Wenckebach). El mecanismo mas probable puede ser hipertonia vagal que pudiera producir sincope vasovagal postesfuerzo físico

Saludos
7 años
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lorenzo
lorenzo Buena soy Lorenzo, creo que la primera vez que escribí sobre este ECG fuí muy escueto (es la tendencia a describirlos sin explicarlos)
Creo que es un RS a 60 con Bloqueo AV de segundo grado tipo I. En la tira de ritmo de V1 se objetiva una P bloqueada, una P que conduce, P que conduce con alargamiento PR y una P bloqueada, posteriormenteP que conduce y P bloqueada. Si aplico la pregunta Todas conducen?, Algunas conducen? o ninguna conduce, respondería que algunas conducen. Por lo tanto estoy descartando el Bloqueo Av de primer grado y el completo pues no se objetiva disociacion AV. Dentro del bloqueo de segundo grado, se objetiva un alargamiento del PR con lo cual se encuadra en Bloqueo con fenomeno de Wenckebach, El bloqueo 2:1 cuando aparece aislado no es posible determinar solamente con el trazado, si se trata de tipo I o II. En este caso al apreciarse un bloqueo con alargamiento PR , podemos encuadrarlo en Bloqueo 2:1 dentro de un tipo I (no se si me he explicado bien o lo he...
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7 años
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Ana
Ana Diría ritmo sinusal, positivo en cara inferior y negativo en aVR, a 36 lpm,. El PR se va alargando y luego una p no conduce. O bien se produce una extrasistole auricular no conducida, pero se ve el alargamiento de PR que iría en favor de un bloque AV segundo grado mobitz I. Como dice una compañera, puede que el tono vagal al final de la carrera ayude al BAV.. Eje izdo con HAI. Pobre progresión de la R. t negativa en aVL.

Un mobitz I no supone , sin no son sintomáticos, no son criterios de MCP inmediatamente. El presíncope se puede ser vasovagal, que origina la bradiacRdia.
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Hola chicos, ya es jueves. Esta semana habéis estado geniales y me da miedo empeorar vuestros comentarios. Intentaré aportar un poco de luz a los que aún tengáis alguna duda.

Ritmo sinusal, a 36 lpm (6 QRS medidos x 10 seg que hay en la tira de ritmo) aunque os reconozco que es muy especial. P plana en DI y sin componente negativo en V1 que como habéis comentado varios, puede ser compatible con bloqueo intra auricular (que es un concepto muy chulo pero clínicamente poco relevante) (www.cardioteca.com/blogs/ecg-electrocardiograma/en…). Vemos que hay varias p que no se conducen. Sobre esto volveremos más tarde.
Además un hemibloqueo anteior izquierdo, con el resto de la conducción muy normalita (QRS muy estrechitos), con los voltajes y repolarización normal.

Analizando las p no conducidas vemos que hay dos patrones:
-Los QRS 2 y 3 y el 5 y 6 donde se aprecia un alargamiento progresivo del PR hasta que la tercera P no se conduce.
--El QRS 4 en el que no hay dos ondas P conducidas seguidas,...
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7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Lo anteriormente descrito BAV tipo W, y un latido de BAV 2:1, con QRS estrecho, en un deportista y en un síncope, no con esfuerzo, sino tras el esfuerzo es benigno casi siempre. No es preocupante. Es el ECG normal de un paciente muy entrenado y joven.

¡Alguien dijo por ahí que no estaría entrenado porque es su primer maratón! Locos hay en todos lados pero uno que se atreve con un maratón generalmente está muy entrenado y viene de correr carreras “más cortas” de 10 km y medias maratones… Tienen un tono vagal muy elevado.

DD:
-Cuando veo un 2:1 siempre hay que medir bien el PP previo y ver que no se acorte claramente y que la onda P no conducida no se meta en la onda T, porque podría ser un extrasístole bloqueado. Si os fijáis el periodo PP está prácticamente clavado
-Por cierto el hemibloqueo anterior muchas veces es compatible con cierta hipertrofia del VI que también pega con el corazón de atleta.

Otro respiro y vamos con vuestros comentarios.
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Aquí van mis análisis sobre vuestros comentarios, sin ánimo de ofender a nadie, sólo de mejoraros:
-“posteriormente una p que no conduce (Mobitz II) con un intervalo RR de 2 segundos” No. Para tener un Mobitz II o un Mobitz I, tengo que tener al menos dos ondas P conducidas, para saber si se están alargando o no las ondas P. Si tengo un 2:1 no sé si alarga o no , por lo que muy eclécticamente y sin mojarnos decimos “bloqueo 2:1”
-“Posiblemente haya tenido un síncope, debido a la ausencia de respuesta cronotrópica frente al ejercicio” Es raro tener una respuesta cronotrópica inadecuada y correr un maratón, aunque yo tuve a una paciente con un bloqueo AV completo congénito que hacía unos test de esfuerzo normales, eso sí, sin taquicardizarse. Pero esto es fácil de demostrar, si tienes esa duda le haces correr (aunque probablemente tendrá agujetas), o hacer flexiones o abdominales y verás como se taquicardiza sin problemas.
-“Todo ello parece explicar el cuadro de presincope (no se sabe si ha...
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ECG 02 de Diciembre 2013

Actualidad y Formación en Cardiología y Enfermedades Cardiovasculares.

7 años
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Julio González Sánchez
Julio González Sánchez ¿Y lo que yo comenté posteriormente del bloqueo AV 2:1 con un un bloqueo de I grado añadido? 7 años
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Cristina
Cristina Me gusta lo de " haz 50 flexiones"….y te doy de alta…es broma
Javier un chaval así , si mejora la frecuencia y desaparecen los trastornos de conducción con ejercicio le puedo dar de alta y revisión posterior en consultas ¿ no?, es mas fisiológico , pero el efecto sería similar al ponerle una dosis de atropina y ver la respuesta ( lo digo por el espacio y la sorpresa " agradable " que se llevarían los otros enfermos de alrededor. . ( sin hacerle ecocardio)
ah¡¡ he entrado en la parte de diapositivas y hay 2 sesiones sobre el corazón de atleta y en una habla de que el HBA no es normal en los atletas. ( me llamó la atención porque en la REC decía que no era frecuente pero podía aparecer)
Gracias...
7 años
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Entonces el síncope es neuromediado por aumento del tono vagal post esfuerzo, no tiene nada que ver el grado de bloqueo?, en el supuesto caso, que no vemos en esta corta tira del ECG, que el bloqueo 2:1 se hubiera hecho más frecuente o más avanzado, sin llegar al BAV de alto grado, no habría podido ser también la posible causa del síncope? 7 años
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Facundo
Facundo Es interesante ver la cantidad de "alteraciones" en el ECG que pueden tener los altetas y ser completamente "normales". Hubiera jurado que este tipo estaba enfermo... 7 años
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Ezzo
Ezzo Yo estoy con Facundo, está bien poner este tipo de ECG por las variantes de la normalidad, porque yo también habría jurado que está enfermo. Aunque clínicamente es compatible con un evento benigno, electrocardiográficamente sorprende a primera vista. Un par de preguntas Javier:
-¿le mandarías ECO?
-Ya hemos visto el fenómeno de Wenckeback que sabemos que es benigno; pero... aunque probablemente esas rachas de 2:1 también escondan un fenómeno de Wenckeback que no podemos valorar, ¿estaría indicado estudiarlo por si las moscas?

Gracias por el trazado
7 años
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Franco Parola
Franco Parola Hola compañeros! Yo comparto los comentarios de Facundo y Ezzo... es muy interesante ver las variantes de la normalidad en estos pacientes atletas (a veces nos enviciamos mucho con los hallazgos patologicos!)... Y siguiendo con el comentario de Cristina, creo haber leído en algún articulo que el HBAI tiene la misma prevalencia en deportistas y no deportistas. Y me queda la duda de si le pedimos algún estudio adicional a este paciente (ecocardiograma, por ejemplo) o no es necesario hacerlo...
GRACIAS!!!
7 años
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Guillermo Acosta Guerra
Guillermo Acosta Guerra Saludos compañeros.. Dicho está y bien dicho. Asumo que bradicardiia sinusal y BAV 2 wenckebach pueden ser hallazgos esperables en el "corazón de atleta". Lo que me preocupaba en este caso es la clinica; Paciente varón de 29 años. Acude por un mareo al llegar a la meta de su primer maratón, que incluyó caída al suelo. No sabe precisar si perdió el conocimiento..
Seré de Bilbao, como dice Javier( broma es y cariño a ese norte, que amigos de el tengo). Pero esa clínica sin mas me preocupa. Un síncope, que quizá no tuvo, a mi me encienden luces rojas, tenga 29 años, haga deporte o sea oficinista.
Gracias
7 años
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Hola a todos: Aprovecho este caso para hacer dos reflexiones :
1/ Hay hipertrofia VI adaptativa en el deporte y esta regresa cuando se abandona la competición?. Es preciso la medición del septo y la pared posterior del VI con Eco en estos casos?
2/ El deporte de alto rendimiento como maratones, ciclismo etc es arritmogénico?
Feliz fin de semana a todos. gracias javier.
7 años
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Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo Ahh. y una última pregunta el bloqueo AV 2/1 si es suprahisiano(estrecho) siempre es benigno? gracias 7 años
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Cristina
Cristina Buenos días, escribo para aclarar un concepto de las diapositivas:
-en la sesión " Corazón y deporte", NO pone que el HBA sea patológico, ha sido un error de transcripción de mi cerebro, en una de las últimas diapos , aclara en 2 tablas lo esperable como normal en un atleta y lo que no, en la 2º pone desviación del eje a la izda ( y ahí mi error, asociando eje izdo con HBA).
-Perdona que te friamos a preguntas más allá del ámbito ecg …no lo podemos evitar ….somos médicos .., lo entiendes , defecto de fabricación.
-lo del test de atropina ( lo leí en el artículo de bradiarritmias de la REC para diferenciar un bloqueo 2:1 de un Wenchebach).
- lo último…lo del extrasístole auricular bloqueado …puedes explicarlo un poco , como diferenciarlo ( es que no me queda claro)…
Gracias.
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Me encanta ver tantas preguntas. Se nota que tenemos confianza y que os rascáis las neuronas.

Antes un aclaración. Creo firmemente en foros como éste, en el que hablamos de pruebas, como es el ECG, porque siempre que veáis un ECG como este es un Bloqueo tipo W aquí y en la luna. Otra cosa es son los foros clínicos... Todos los que somos clínicos sabemos que los detalles de una historia clínica bien hecha, que las caras del paciente, los tonos, etc modulan mucho una opinión y eso es importante porque en los foros de internet esto es imposible. Pongo un ejemplo: Si resumimos este caso como síncope de esfuerzo y ecg anómalo, esto es un diagnóstico grave. Pero ya hemos matizado que esa "anomalía" electrocardiográfica es una variante de la normalidad y el síncope "de esfuerzo" fijaros que variantes podría haber y cómo cambiaría el caso:
- Síncope tras 38 km corridos en Sevilla a las 4 de la tarde en verano a 40C a la sombra. Seguro que cualquiera de nuestras abuelas (no médicos), lo...
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7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Dicho lo cual intentaré orientar vuestras dudas, pero las opiniones clínicas hay que tomarlas con cautela a la hora de trasportarlas a otros casos "similares".

-"¿Y lo que yo comenté posteriormente del bloqueo AV 2:1 con un un bloqueo de I grado añadido?" Sé, el PR está en el límite alto en el primer latido. Conducido. Para mí no llega a pasar los 200 ms. No cambia nada.
-"Javier un chaval así , si mejora la frecuencia y desaparecen los trastornos de conducción con ejercicio le puedo dar de alta y revisión posterior en consultas ¿ no?, es mas fisiológico , pero el efecto sería similar al ponerle una dosis de atropina y ver la respuesta ( lo digo por el espacio y la sorpresa " agradable " que se llevarían los otros enfermos de alrededor. . ( sin hacerle ecocardio)" Yo en la urgencia, a pacientes similares (e incluso a abueletes con bradicardia sinusal), estando tumbados en la cama les digo "venga, suba las piernas, ale, ahora para abajo, otra vez arriba..." y así hasta que compruebo...
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José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza Fantástico chat!!!.
­Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?. Gracias. ­
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras "Javier: en tu opinión, ¿cuál es el límite máximo de un espacio PR para descartar razonablemente que la P está conducida?" No hay límite. Yo he visto PR de casi 400 ms (2 cuadrados grandes) conducidos. Para saber que una onda P no se conduce hay que ver si el RR cambia, si cambia la morfología del QRS... Pero a veces es dificil de asegurar o de negar... 7 años
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