ECG 06 Abril 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente de 67 años. Hace 8 años tuvo un infarto de miocardio de cara inferior. Ahora viene por palpitaciones, bien tolerado hemodinámicamente.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Gracias compañeros, el privilegiado soy yo, de tener gente como vosotros que participa tan activamente. Cuando iniciamos esta aventura no soñábamos con tener casi 500 seguidores, ni traspasar las fronteras de nuestro hospital. Ver que nos siguen más allá de nuestro hospital, más allá de Madrid, y más allá del Charco, incluso un cubano universal (al que por supuestísimo sigo invitando a participar aquí), en este NUESTRO foro, para mí es un lujo impagable. Yo también creo que en Medicina en particular nos da mucho apuro enseñar nuestras vergüenzas intelectuales, nuestras lagunas de conocimiento, porque se supone "que tenemos que saber de todo y mucho y rápido y bien". Yo me dedico a esto. A la cardiología. Pero no puedo imaginar lo difícil que tiene que ser para médicos generalistas estar actualizados en ECG, pero también en antibióticos, y en antiepilépticos, y las guías de no sé qué... Si yo me vuelvo loco con las 4 guías que se actualizan en cardio anualmente...

Nuestra vocación es intentar hacer fácil algo que para nosotros lo es, porque es nuestra herramienta diaria de trabajo. Yo flipo con que alguien pueda entrar en un craneo, llevarse algo, cerrar y que luego vuelva a funcionar... Mis conocimientos son digamos, más mundanos,... pero a diferencia del neurocirujano, miles de médicos necesitan saber más de ECG que de técnicas de craneostomía.... Y eso es lo que tratamos aquí. De compartir lo que sabemos, con el estilo cardioteca. Sencillo, humilde. Nuestro eslogan podría ser "El ECG es sencillo. Si quieres, puedes" o "Creíais que nunca ibáis a saber de ECG, pues os equivocáis. Esto es más fácil de lo que parece".

Pero no nos engañemos, ni nos engañamos. Esto sin vosotros sería un blog, no un foro... y no lo vería ni Perry Mason. La riqueza de nuestra página no somos los de cardioteca, sois vosotros. Blogs de ECG y páginas de ECG hay cientos, pero en ésta estáis vosotros. Opináis vosotros. Y un compañero confiesa que "no se la juega y que no le llamemos caguelas". Confiesa lo más hondo que tiene un médico, su miedo. Esta es la grandeza de esta página. Sin duda, vosotros.

Un abrazo. Hasta el lunes...

Y basta ya de flores baratas, que el elogio debilita....
6 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo :
-la verdad es que pienso que este foro es una oportunidad impresionante…os dais cuenta de que hablamos gente de varios países a la vez y compartimos experiencias y conocimientos…no sé después de releer los comentarios de esta semana , creo que al final Javier que debes sentirte muy orgulloso tú y el equipo del aula de ecg de esto que estáis consiguiendo.
Yo me siento privilegiada por haber dado el paso , haber escrito y ahora poder compartir los conocimientos con tanta gente : El mundo en una página .
Gente de habla hispana tan lejos y tan cerca.
Gracias a todos por el interés y por favor seguir compartiendo vuestros conocimientos ( gracias Facundo por el app).
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Mira no sé que pasó, solo he respondido, no le he gritado nadie, la otra de tener una TV tiempo con 100 mm de Hg , sí por supuesto, en un Hospital con todo para asumir, riesgos, pero no es lo que se hace habitualmente no? sería exponer mucho tiempo a otro ser humano a un riesgo innecesario, en la calle caminando ni hablar, la práctica de la medicina debe estar basada para cualquiera en este mundo en primun non nocere , quise aclarar el concepto de hemodinamia, sin latidos útiles, no puede haber vida útil, aunque existan casos anecdóticos, como los que haces alusión, pero esa no es la regla, ni la práctica común , ni tan siquiera a lo que aspiramos al ver pacientes.
Con relación a las que he visto casi siempre están muy cerca de la muerte y de hecho muchos, quizás mas de la mitad, mueren al momento, o los de mejor suerte, quedan con secuelas, del corre-corre que se forma, trato de analizar la medicina y fisiología humana, según la lógica de como se comportan las cosas de manera fisiológica. No soy experto en rarezas, eso lo aprendí hace muchos años, cuando hice mi tésis, la medicina siempre va de lo mas frecuente a lo menos frecuente, además puede que sea mas frecuente ver en población general no explorada, muchas TSV con aberrancia, por lo que quizás su frecuencia sea mayor de lo que nos llega, al compararla con registro de Holter u otros, de la misma TV no sostenida, por eso pensé en esta etiología como primera, aunque me parece te aclaré que al igual que tú mi primera intención sería tratarla como una ventricular hasta tanto se demuestre lo contrario.
Por otra parte he visto muchas con aberrancia, pero no les he dado alta en 48 horas, jamás, siempre las estudio hasta donde pueda el paciente o quiera, incluso, hasta las derivo con un buen electrofisiólogo, para que termine la tarea, siempre que sea posible.
Es tu foro, solo entré porque ví el trazo muy bonito, nada mas, respeto a todo ser humano , que me respete, pero si me dicen algo pues trato de usar mis conocimientos, para exponer mi criterio, si me hablas de una forma, pues te respondo igual, no creo que haya ofendido a nadie aqui, fíjate que solo he respondido directamente a quienes se han referido a mi comentario directamente, nada mas amigo. Escribo en mayúsculas , para no perder tiempo, con las cuestiones ortográficas y de acentos, cuando aprendí a escribir de chico, al parecer traía algo con eso, pues solo escribía con mayúsculas y letra de molde, la cursiva me parecía pérdida de tiempo y energía.
Al año imagínate 6 años haciendo terapia, cardiología nuclear, con pruebas de esfuerzo, submáximas, para la perfusión o las ventriculografías de esfuerzo, y pruebas máximas diagnósticas, unas 16 semanales, los Tl , los MIBI, 14 TALIOS, cada lunes, y 9 -12 MIBIS cada miércoles durante 6 años, luego acá en México otros 15 años, haciendo terapia, cardiología clínica, aparte de Medicina Clínica, Holter, Ecocardiogramas, miembro de este tú foro, de la ISHNE, SOLAECE, pero eso no importa amigo, eso es parte del trabajo, hace unos 4 años mas o menos estoy mas tranquilo, pero la adrenalina que cargué, está en la mente , en los recuerdos y en corazón, el de las Taquicardias , jajajajajaa.
El conocimiento no es feudo ni capellanía de nadie, es libre y yo al igual que un cubano universal pienso, que un hombre siempre tiene el derecho de pensar y hablar, sin hipocresía.
Eso es simplemente lo que hice en este foro y en cualquiera donde he estado, te felicito por tu foro, y un saludo a todos, en realidad, ver estos trazos, en la práctica, con pacientes estables o inestables, con condiciones o sin ellas, es un tremendísimo dolor de cabeza por no decir otra cosa, y la mayoría de las veces, como sabes y dices, no se hace lo que está en el librito, de forma interesante y desconocida para mí, mucha gente sale viva, no sé por cuánto tiempo, porque a muchos uno no tiene el hábito seguirlos, como se debe, como uno quisiera, pero siempre he sido optimista, creo en que cualquier tiempo futuro, será mejor, que ninguno de nosotros, no es nadie , si no existe un paciente para ver, esas son las estrellas, esos son los verdaderos cracks, un abrazo mi amigo, la vida como nuestra profesión es un continuo aprendizaje.
6 años
Guillermo Acosta Guerra
Guillermo Acosta Guerra
Lo que sigue no es propiamente del Aula de ecg, pero creo nos ayuda a conocernos y valorar la utilidad de lo que aquí se hace.
Como dijo en una ocasión Franco, es un medio excelente para aprender, equivocarse y a pesar de , ello no tener consecuencias( es así como un simulador).
La practica de cada cual nos da posibilidad mayor o menor de encontrarnos ante situaciones que aquí se plantean, que quiza no tuviéramos o se nos pasara por alto. El que compañer@s compartan sus experiencias, es un lujazo no pagable.
Y para mi ,lo mas importante, el ""Compartir los Conocimientos.""
El traspasar lo "que yo se', es para mi" y llegar a "lo que comparte la organización (en este caso los profesionales que atienden personas), es el mejor "activo" de la misma, porque mejora nuestra eficiencia. es un paso de gigantes .
Cada comentario aporta una visión mas ,que en la mayoría de las ocasiones permite conocer mejor la realidad.
Y de cada equivocacion aprendo mas que lo que ya conozco. Estos son mis intereses en este foro.
Perdonad por el rollo pero ahí queda
6 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Lo que está claro es que tratamos pacientes, no pruebas diagnósticas como el ECG. Quiero decir con esto que la clínica es mandatoria. Si el paciente está estable no hay que aturrullarse. Un saludo a todos.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, Tomás, se me olvidaba lo tuyo:
-"Javier , en ocasiones no tenemos oportunidad de obtener un ECG de 12 derivaciones, y en una emergencia arrancas don el Desfibr . Podemos diagnostivcar con seguridad, TV con la monitorización a través de las palas o 3 electrodos? No sé si es de perogrullo pero se me acaba de ocurrir." No. Con seguridad no. Si en ocasiones no lo diagnosticamos con seguridad ni con 12 derivaciones. Pero sí te dará la información necesaria para tratar. Si pones en un paciente malito tus palas (porque no se le puede hacer un ECG de 12 derivaciones) y ves una taquicardia regular de QRS ancho ya tienes un posible diagnóstico y ya puedes aplicar la primera medida: cardioversión eléctrica. ¿Qué puede ocurrir? Pues que el paciente tenga una taquicardia sinusal, o un flutter auricular o FA y que tuviera una causa previa de QRS ancho (BR) y estés chispando una taquicardia sinusal. Si le has dado al botón de sincronizar lo único que pasará es que el paciente seguirá igual... Lo que te debe hacer replantear el diagnóstico. Que levante la mano el uvista, urgenciólogo, cardiólogo, o médico en general que ve urgencias médicas que no ha chispado nunca una taquicardia sinusal. Yo, varias.

¿Alguna duda más compañeros?
@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Quiero que quede una cosa clara, porque después lo que vais a leer quizá os pueda inducir a error: Una TV es una urgencia médica. Una vez diagnosticada no me separo de mi paciente hasta que está curado o muerto.
Dicho esto, sí, Jose Ángel, como te ha dicho Franco, yo también creo que tienes un concepto muy negativo de la TV. Te estás refiriendo a una FV o TV sin pulso. Una TV puede mantener durante horas y días una TA de 100 mmHg, que no mata a nadie. No digo que estén asintomáticos, pero sí, hemodinámicamente estable. Os recuerdo que la TV mata no por su nombre sino por la FC que alcanza y por la DSVI previa que tenga. La primera observación que te hago es que si fuera como tu dices, los señores Brugada, Vereckeii y cia no se calentarían tanto la cabeza. Dirían "Punto 1 en DD de una Taquicardia regular de QRS ancho: Si pasa más de 5 min (ó 10 o los que tú quieras) y no está chocado es una TSV... Y no hay ningún sólo algoritmo que mencione algo así.

Yo he discutido con un paciente en plena TV que no quería ingresar y luego de razonar con él 15 min, y pasar otros 15 a su familia para que le convencieran, conseguimos subirle a la coro, donde se le trató con proca y en una hora aprox pasó a sinusal. Y otro hace bien poquito al que la proca y la CVE- no fue efectiva y pasó toda la noche en la coro esperando a la ablación de TV del día siguiente en TV... Y mis compañeros de arritmias me dijeron que si no tenían hueco esa mañana lo harían a la siguiente (lo que suponía dejarle en TV 24 h más). En el Estudio se decumentó la TV (por si alguien tenía dudas). Y un compañero nuestro que llegó por su propio pie desde su casa porque tenía palipaciones directamente a buscarnos a nosotros a la coro y le hicimos un ECG y tenía una TV... Y todos los años veo en mi hospital 2-3 casos de pacientes diagnosticados de TSV de QRS ancho en la urgencia y en las plantas, que gracias a Dios mueven algo de troponina y nos llaman luego de una noche entera generalmente sin monitorizar (por haber sido diagnosticado de TSV) y era una TV...Y así podría contar muchos casos...

Pero, te digo más, ¿Sabes cuál es la verdadera historia de este paciente? (a veces las edulcoro para que no parezca que nos reímos de ningún médico o colectivo y mucho menos hospital). La verdadera historia es que este paciente estuvo dos días antes en un hospital donde aplicaron el mismo concepto que tú= estabilidad clínica = no TV. Le pusieron amiodarona y se enlenteció un poco (pasó a 120 lpm) y le dieron de alta y se fue a su casa y 48 h más como seguía encontrándose regular (=palpitaciones, molestias, cansancio que no es igual que HD inestable) vino en su propio coche al servicio de urgencia del nuestro. Estuvo por lo menos 48 h en TV (si no más).

Por todo ello te sugiero que revises tu concepto de TV, no vaya a ser que donde dices " jamás he visto una TV ESTABLE CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE" debieras poner "yo sólo diagnostico las TV que están estables porque las inestables me pasan desapercibidas". Te doy un dato para tu reflexión, aprovechando los datos que tú nos has aportado. Llevas 27 años de médico y 24 de especialista. ¿Cuántas TV ves al año? ¿1 al mes? ¿menos? ¿10 al año? 27 x10= 270 TV en tu vida (aprox). Tú mismo nos has aportado un dato que yo desconocía: el 10% de las TV son HD estables. Y otro dato que tú nos has dado: " jamás he visto una TV ESTABLE CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE" . Haciendo una cuenta rápida y entiéndaseme el juego docente, que para nada trata desprestigiarte, que seguro que eres un crack, has dejado de diagnosticar 27 TV...

Bromas a parte lo que sí os pido a todos, en especial a los nuevos en el foro, es que cuidemos al máximo las formas. Querido Jose Angel, te invito a que ojees todos nuestros debates: www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/… Verás que en ellos el lenguaje es siempre extremadamente educado porque por escrito es muy difícil valorar los tonos, cosa que sí hacemos con el lenguaje oral. Estoy seguro de que tú no lo has hecho con mala intención, pero como experto forero que eres (nos has aclarado que visitas foros americanos), sabes qeu cuando uno escribe en mayúsculas es la trascripción de un grito. Y aquí no nos gritamos. Aprendemos todos de todos. Ya te he dicho que yo he aprendido de tu aportación que el 90% de las TV son inestables. Todas las semanas soy el primero en aprender. Y no me gusta gritar ni que me griten, y menos que griten a otros compañeros de este foro, por lo menos mientras yo sea el moderador. De igual manera se puede discrepar, por supuesto, faltaría más. Revisa el caso de hace 2-3 semanas en el que los compañeros corrigieron un diagnóstico que había hecho yo, que no soy más listo que nadie, pero me había preparado el caso. Y no sólo no me enfadó sino que aprovechamos para hacer docencia con él. Así que frases como esta "y acostarse tranquilo sin problemas, minutos mas minutos menos, y no pasar nada , por favor ?" pueden ser entendidas como " eso que cuentas no hay quien se lo crea" y aunque parezca que no, puede ofender. Yo tengo unos ligeros conocimientos de ECG y no se me ocurriría contestar así a nadie, porque todos los que nos dedicamos a la medicina, sabemos que el que esté libre de pecado que tire la primera piedra.... Y que cuando uno se pone muy enérgico con algo a veces luego la realidad le pone en su sitio. A mí me pasa con frecuencia, e imagino que no soy el ser humano con menos capacidad mental sobre la faz de la Tierra ;-)

Así que el resumen de todo este rollo que os he mandado, y lo que quiero que aprendamos de este ECG, es:

1) Una TV es una patología muy grave que obliga al médico a quedarse al lado de su paciente porque sabemos que el 90% serán inestables, hasta que el paciente se cure o se muera
2)Que existe al menos un 10% de TV estables y que el criterio de estabilidad clínica ni quita ni pone nada sobre el diagnóstico de TV
3)Os ruego que escribamos con un máximo respeto y más cuando nos dirigimos a otros compañeros. Esto ha sido una característica de este foro desde que lo creamos y va a seguir siendo así, tenga que tomar las medidas que tenga que tomar como administrador

Javier Higueras
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ah! comparto lo que dice Cristina.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Javier , en ocasiones no tenemos oportunidad de obtener un ECG de 12 derivaciones, y en una emergencia arrancas don el Desfibr . Podemos diagnostivcar con seguridad, TV con la monitorización a través de las palas o 3 electrodos? No sé si es de perogrullo pero se me acaba de ocurrir. Gracias
6 años
Cristina
Cristina
Buenos días compis, como siempre Javier creo que consigues lo que pretendes en este foro , que los electros no sean ese monstruo verde y feo con los que inicialmente los comparamos y más nosotros los Médicos de familia ( tanto los que trabajamos en urgencias como en primaria) que tantas cosas tenemos que saber y en tan poco tiempo se nos enseñan para "lidiar" con el día a día.
Y respecto a las críticas , creo que es la forma de aprender además de estudiando , adquirir habilidades es eso es hacer una cosa y si no te sale bien repetirla y que alguien a tu lado te diga " ahora hazlo de esta otra forma y te saldrá bien", hay que perder el miedo a las correcciones …
Bueno creo que somos un gran grupo-foro y yo también estoy orgullosa de pertenecer a el ( como Guillermo) y sin conocernos yo se os coge cariño.
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Además la TV sin pulso, no caminan, o si? casi siempre están en el suelo , o caen muy rápido a él, en la calle , sonando las alarmas de las terapias y las urgencias, por qué ? SIN FLUJO, NO HAY HEMODINAMIA MI AMIGO, NI ESTABLE NI INESTABLE , CASI NO HAY VIDA
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
No claro que no es sinónimo, el colapso hemodinámico es producto de la ausencia continua y sostenida de latidos útiles, lo cual aparece en pocos minutos de cualquier tipo de taquicardia ventricular , entonces tu crees posible que un paciente con una TV , puede caminar, ir al baño, subir escaleras , llegar a urgencias, hablar con doctor , y acostarse tranquilo sin problemas, minutos mas minutos menos, y no pasar nada , por favor ?
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Y por cuanto tiempo, una taquicardia ventricular mantiene la estabilidad hemodinámica, yo creo que sin flujo útil no hay vida, hemodinamia es flujo útil o no ? estamos hablando de lo que el corazón bombea , por minuto para mantener un GC eficaz, ES MAS UN CORAZÓN SANO , TAMBIÉN SI LA TV SE MANTIENE MINUTOS, PUES LLEVA AL COLAPSO HEMODINÁMICO, NO TIENE NECESARIAMENTE QUE SER UN CORAZÓN ENFERMO EH?
6 años
Franco Parola
Franco Parola
JOSE ANGEL: creo que taquicardia ventricular NO es sinónimo de ausencia de "latidos ventriculares útiles". La TV SIN PULSO es la situación que creo que estas haciendo referencia... y la misma se trata igual que una fibrilación ventricular (es una paro cardiaco). En los demás casos (TV CON PULSO), el paciente puede estar estable o inestable, ya que la estabilidad hemodinamica depende mas del estado del miocardio (afectado por fibrosis por ejemplo) y de la frecuencia cardiaca (una alta frecuencia impide una buena función de bomba) que del tipo específico de tquicardia.
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Pensé que ponían este caso como hacen los americanos para dar valor a la clínica, pues con aberrancia si hay latidos útiles, si hay gasto efectivo, si hay estabilidad hemodinámica, vida y todo lo demás.
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Todas colapsan, en un tiempo mas o menos muy corto, minutos, la hemodinamia , son latidos útiles, gasto cardíaco eficaz, y eso no es lo que debe esperarse de una TV SOSTENIDA, si se mantiene durante dígamos 3, 5 minutos, no mucho mas, sobretodo si el paciente está de pie y caminando, como al parecer dan a entender en este caso.
También pienso que es mejor asumir que es una TV y no perder tiempo, pues puede ser la diferencia entre mantener la vida, o no.
Eso de verlas, si un ratico, si son ventriculares de verdad, no duran mucho tiempo estables, pues sin flujo, no hay ni vida ni hemodinamia, ni estabilidad, ni nada
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
No sé que pasó , estabilidad hemodinámica sin latidos ventriculares útiles, por qué tiempo, si se mantiene entonces , todas van hacia la inestabilidad hemodinámica , por eso dije que pensaba mas en la TSV CON QRS ancho, y yo también las he visto, muchísimo, si el paciente viene caminado, hablando, estable entonces para mantenerse así, hay que tener latidos útiles, tiene que haber flujo y eso no sucede con las TV mas de tres minutos, sin flujo no hay ni movimiento ni vida.
6 años
Facundo
Facundo
Muy buenas las explicaciones como siempre Javier!

Solo quería recomedarles una herramienta que les podría ser útil y que yo uso a menudo en la emergencia. Se llama "EP mobile", es una aplicación gratuita para smartphones en donde están los algoritmos de Brugada y Vreckei para TV, además de muchas otras herramientas útiles en cardiología.
Saludos!
6 años
Ezzo
Ezzo
¿El criterio de RS >100 ms, es desde el inicio de la R hasta el punto más profundo de la S? Gracias
6 años
Julio González Sánchez
Julio González Sánchez
Al primer vistazo, me ha parecido una TV. Y con el antecedente de IAM previo, más. Yo soy médico de familia y si veo este ECG en una guardia de SUAP, llamo inmediatamente al 112 y solicitó una UME para traslado del paciente al hospital.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-" no entiendo bien el concepto de "disociación AV" efectivamente la disociación AV significa lo mismo que en los BAV completo. La actividad auricular es rítmica entre sí y la ventricular también pero no están relacionadas. ¿Qué ocurre? Que en las TV es mucho más dificil de ver la secuencia auricular porque hay tantos QRS que nos "eclipsan" las ondas P. Si pudiéramos quitar los QRS veriamos la actividad auricular rítmica a una frecuencia distinta que la TV. En ocasiones, si vemos más de una P, podemos calcular cual es el período P-P pero no siempre es fácil. Ya nos damos con un canto en los dientes con ver una P "disociada", en contraste con esas taquicardias de QRS, con BRD, por ejemplo, por un flutter auricular común (ambos el BRD y el flutter son típicos de los EPOC), en los que se ve delante de cada QRS una o dos (o más) muescas auriculares en forma de dientes de sierra y por lo tanto no hay disociación...
¿Me explico?
6 años
Marisa
Marisa
Javier, una duda.

Creo que no entiendo bien el concepto de "disociación AV". Entendería, como en el caso de los BAV completos, que viéramos actividad auricular que es independiente y sin relación con la actividad ventricular y eso nos lleva a la conclusión de que el ventrículo no transmite un impulso de la aurícula sino que hay disociación (escape en el BAV completo y taquicardia de origen ventricular en este caso).

Cuando yo busco disociación en TV entiendo que tengo que encontrar diferentes p que vayan a la misma frecuencia entre ellas y sin ninguna relación con los ventrículos (quizás estoy equivocada y, de hecho, nunca lo he visto...). Por eso, con una p aislada que nos señalas con la flecha negra, ¿cómo sabes que hay disociación aurículo ventricular? De hecho por la distancia PR esa p podría conducirse y si no ves más p ¿cómo sabes que hay disociación?

Me queda claro por todo lo demás que has explicado que es una TV y podemos deducir que está disociada pero nunca entendí muy bien este concepto

Muchas gracias!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Mis opiniones sobre vuestros comentarios, sin la más mínima intención de faltar, sino de corregir::

- "TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MAS BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS, CRECIMIENTO DE VENTRICULO DERECHO , DESVIACIÓN AXIAL IZQUIERDA FC DE 150 LATIDOS POR MINUTO, TERCERO 6 Y 9 LATIDOS SON LATIDOS DE FUSIÓN". Taquicardia de QRS ancho (BRD) en paciente isquémico, y más si el ECG es tipo BRD en isquémico, que dice que la taquicardia viene del VI, y más si ves los latidos de fusión... Esto es la descripción de una TV.
- ""toda Taquicardia regular de QRS ancho, la considero TV, hasta que no demuestre lo contrario" Con este sabio autoconsejo no matarás a nadie nunca.
-" Lo siento para mi de entrada NO. llamadme "caguelas" pero no tengo experiencia en su uso y no quiero ser yo el que firme el certificado de defunción." Me encanta Guillermo. Por favor no pierdas nunca tu sinceridad. Pones voz a mucha gente que no se atreve a escribir lo que tú con tu autoridad médica te has ganado durante unos cuántos años de profesión. Yo no he atendido jamás una TV en un medio ambulatorio así que no soy yo quién te debe dar un consejo en este sentido. Yo creo que lo que haría en este caso sería enchufar el desfi (espero que por lo menos sepas dónde está y dónde se enchufa ;-). Si se inestabiliza y no acaba de sincoparse y no tengo a nadie que me ayude con la vía aérea unos mg de midazolam y un poco de mórfico te produce una sedación que no necesita soporte respiratorio y las dos cosas tienen antídoto (que debes tener a mano por si acaso) y chispazo a todo lo que dé la máquina. Recuerda que si la TV tiene unos complejos tan bonitos como esto (= a no es una FV) debes de sincronizar primero el aparato (dar al botón SYNC). Si está estable como este, yo si tengo experiencia en amiodarona y procainamida y estoy seguro que a menudo mandáis fármacos mucho más letales que estos... Pero si uno no se encuentra cómodo y el paciente está estable pues puede esperar a que llegue alguien que sí lo está, sin despegarse del paciente y con el cacharro encendido.
-"Lo del parte de defunción aunque sea una ironía, no me gusta, SEGURO que no es tu caso , pero suena a quitarse los problemas de encima". Imagino que nuestro compañero pone en una balanza el "primun non nocere" vs quitarse los problemas de encima. La línea que los separa es mucho más fina de lo que la gente cree.
-"TV intentaría BB" ¿Qué ocurre si damos betabloqueo a un corazón cuya taquicardia sospechas que ocurre por debajo del nodo AV y por lo tanto no forma parte del circuito de la taquicardia? Que no la enlenteces nada y puedes producir un efecto deletéreo por ser inotrópico negativo en caso de que tenga DSVI importante.
-"jamás he visto una TV ESTABLE CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE" Yo sí compañero. Y quejarse por tener que ingresar en plena TV. Las TV isquémicas las padecen generalmente pacientes muy medicados (amiodarona, betabloqueante) o con mucha fibrosis en los ventrículos que hacen que la propia TV en muchas ocasiones no sean muy rápidas... Y la TV no mata por su nombre sino por la velocidad y por la mala calidad del VI que puede haber debajo. En un paciente con un IAM inferior no tiene porqué haber DSVI y 160 es una frecuencia de flutter.... luego no tiene porqué estar HD inestable... Tanto que en ninguna clasificación, en ningún tipo de criterios de nadie aparece la inestabilidad clínica como "favorecedor del diagnóstico de TV"
-"Al parecer solo un 10 por ciento se presenta con tolerancia hemodinámica, y lo mas probable es que sean episodios no sostenidos por mucho tiempo , o sea 90 por ciento viene inestable" Este dato yo no lo tengo y no es mi experiencia. A menudo se pasan en la urgencia o en las plantas TV no diagnosticadas que se pasan horas sin venirse abajo. Yo veo TV que lleguen por su propio pie todos los años y no te creas que veo tantas TVs (trabajo en la planta de cardio y hago un par de guardias al mes).
-"PERO si está hemodinamicamente inestable y muy malito y con el antecedente de IAM sólo miraría la regularidad de los complejos, su anchura y la positividad en AVR ("no mens land", la tierra de nadie): con esto le chisparía y a otra cosa." Amén
-"una fusión pero no tengo claro si el origen de esta es auricular o de otro foco ventricular" Haces bien en dudar, entre otras cosas porque no son muy estrechos. Pero la captura no tiene por qué ser estrecho... tiene que ser como el QRS que tenía antes de la TV, que en un paciente isquémico puede ser ancho por fibrosis del tejido de conducción o BR previo.
--"mis queridas y queridos enfermeros" Esto si que no cuela... ¡No seas pelota! Ehhhh, que es una broma, ahora que está tan de moda este debate que nos "quieren separar" a los médicos de enfermeros, cuando todo el mundo sabe que no existiríamos los unos sin los otros
- "he intentado registrarme como médico de urgencias" me cachis. Creía que esto ya lo habíamos mejorado. Hablo con el administrador. So sorry.

Bienvenidos Lorenzo, Jose Angel y todos los nuevos que os habéis atrevido a comentar esta semana. Venga chicos animaos.

Por favor comentadme las dudas que os haya dejado mi explicación
@HiguerasJavier @cardioteca
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, chicos. Estamos a jueves. Allá vamos.

Taquicardia regular de QRS ancho, a 160 lpm, con morfología de BRD y negativa en cara inferior.
Cuando decimos estas palabras el diagnóstico de algo potencialmente letal sobrevuela nuestras mentes, la TV, por lo que lo diagnosticamos de esto hasta que se demuestre lo contrario (y no al revés). Si el paciente está malo dejamos el diagnóstico para después y chispamos. Si como éste está estable empezamos a buscar los signos de TV. Nuestro amigo Franco ha recogido mis consejos (que no mis signos), que son fáciles de recordar incluso a altas horas:

1) El signo del teléfono. Este nombre si es original mío. Si en una guardia mía, un compañero mío me llama al teléfono de cardio y pronuncia "taquicardia regular de QRS ancho en un paciente que tuvo un IAM previo" yo, sin ver el ECG le digo que tiene una TV hasta que no se demuestre lo contrario. Sólo me confundo 5 de cada 100%. A veces al ver el ECG nos confunde más.

2) Buscar disociación AV. Está presente en el 50% de las TV (en las otras no había onda P antes de la TV =FA, etc) y de ellas sólo se ve en el 50% de los casos en un ECG de 12 derivaciones, luego la veo en un 25% de las TV. Si las veo, dejo de investigar. Tengo una TV. En este ECG se ve mal. Pero si nos fijamos bien, la flecha negra de la figura que os muestro ahora indica una muesca que señala una actividad auricular disociada de la ventricular. ¿Es puñetera verdad?

3) Ahora buscamos capturas y fusiones. Las flechas azules muestran dos QRS iguales entre sí y distintos a los de la TV. Son capturas. La flecha roja muestra un QRS a mitad de camino entre los latidos propios y los de la TV. Son fusiones. ¿Y qué señala la flecha amarilla? Pues un truco que siempre hay que tener en cuenta. Podría parecer una fusión, pero si os fijais, ese latido está formado en parte por las derivaciones de la izquierda y en parte por las derivaciones de la derecha pues es justo el lugar donde se cambia la derivación.
De todas formas, como tenemos captura y fusiones, tenemos TV.

4) Si el paciente tuvo un infarto en la cara inferior del VI y la taquicardia viene del VI (por eso tiene imagen de BRD) y de la cara inferior (negativo en las derivaciones inferiores)... Verde y con hojas.... (porque verde y con asas yo no conozco nada salvo las bolsas del Corte Inglés)

5) Que en AVR el QRS comience siendo positivo (y no te digo nada si es todo positivo). También se cumple.

6) Que los QRS sean o todo positivo o todo negativo. De todas los signos que he puesto este es el menos válido de todos.

7) El resto de los signos de Brugada y Vereckeii tienen su validez... pero yo no consigo recordarlos nunca y menos en una urgencia de madrugada...

Amigos, estamos ante la TV más TV de toda mi colección de ECGs, tanto que la pongo en la clase de estudiantes de medicina, en un curso de ECG que doy en mi Hospital de vez en cuando y ... una vez al año en cardioteca... Aquí las pruebas: www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewdiscussion/… y www.cardioteca.com/cardioteca-red-social/groups/viewdiscussion/…

Respiro y trataré de valorar vuestras opiniones.... ¡¡¡qué esta semana son un montón!!!
6 años
Marisa
Marisa
Taquicardia regular de QRS ancho (140mseg) con morfología BCRDHH y eje superior a 150lpm.

No visualizo disociación AV. En las derivaciones precordiales el tercer, 6º y 9º latidos tienen una morfología diferente que podría corresponder a latido de fusión.

Mi diagnóstico diferencial para taquicardia regular de QRS ancho:
A favor de TV: Ant. de cardiopatía isquémica. Latido de fusión. R predominante y QRS ancho y empastado en avR.
A favor de TSV conducida con BR: La morfología del QRS en precordiales es compatible con un BRD.

Si tuviera que inclinarme por una opción trataría esta caso como TV.

En cuanto al plan puesto que la tolerancia hemodinámica es buena probaría a frenar en el NAV (con masaje del seno o adenosina si no hay contraindicación) para diferenciar entre TSV (se enllentecería o cortaría) o TV (no se modifica). Si no se modifica y sigo pensando en TV administraría procainamida como primera opción (si no hay hipotensión) y, si en cualquier caso, aparece inestabilidad HD optaría por CVE.

Ya nos queda poco para leer a Javier!
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Hasta aquí al final me quedo que es una supraventricular con QRS ancho aunque parece una ventricular, monomórfica con tres latidos de fusión, ya depende de la evolución de si tenemos todos los recursos disponibles, o sea si está en una terapia intensiva o en un servicio de urgencias, donde exista todo para su adecuado tratamiento, si tengo todo pues, no dudaría en comenzar su reversión según lo que está establecido en el algoritmo.
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Las taquicardias de complejo ancho
La adenosina también es útil en el diagnóstico diferencial y el tratamiento de las taquicardias de complejo ancho, 13 pero debe darse sólo cuando estas taquicardias son regulares, ya que las taquicardias de complejo ancho irregulares pueden volverse inestable después de la administración de adenosina. Los riesgos potenciales incluyen el aumento de la conducción a través de un tubo de derivación si la arritmia subyacente es la fibrilación auricular o (más preocupante) terminar la taquicardia supraventricular, sino inducir fibrilación auricular con conducción rápida resultante por un tubo de derivación, lo que lleva a la fibrilación ventricular. 11 El verapamilo y diltiazem no deben ser administrado en pacientes con taquicardias de complejo ancho, ya que se pueden producir hipotensión profunda y la muerte. 12 La cardioversión eléctrica es necesaria en el tratamiento de la inestabilidad taquicardias de complejo ancho, como lo es en el tratamiento de la inestabilidad de las taquicardias complejo estrecho. Procainamida y ibutilida, así como la lidocaína, amiodarona y sotalol, son útiles en el tratamiento de las taquicardias de complejo ancho. 10 taquicardias irregulares de complejo ancho estables son generalmente fibrilación auricular con aberración o el síndrome de Wolff-Parkinson-White; en el caso de estas arritmias, la consulta con un experto generalmente se requiere. nejm 2012 367 pages 1438-1448
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Las taquicardias supraventriculares complejo ancho
A diferencia de las taquicardias de complejo estrecho, que pueden ser generados sólo por impulsos que despolarizan el ventrículo a través del sistema His-Purkinje (y por lo tanto son, por definición, taquicardias supraventriculares), taquicardias de complejo ancho puede ser ventricular o supraventricular en origen (o artifactual). Taquicardias de complejo ancho son causadas por arritmia ventricular (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades de pointes o taquicardia ventricular polimórfica) o taquicardias supraventriculares con conducción aberrante como resultado de una de las siguientes condiciones: Enfermedad en el sistema His-Purkinje, como la izquierda o bloqueo de rama derecha; un tracto de derivación (es decir, el síndrome de Wolff-Parkinson-White), con la despolarización del ventrículo desde el tracto de derivación; o ventricular estimulada ritmo de un marcapasos. Taquicardias de complejo ancho puede ser regular o irregular. Taquicardias de complejo ancho regulares son taquicardia ventricular o taquicardias supraventriculares regulares ( Figura 3 ), mientras que las taquicardias de complejo ancho irregulares o son las arritmias ventriculares de taquicardia ventricular polimórfica, torsades de pointes, o fibrilación ventricular o una de las taquicardias supraventriculares irregulares ( Figura 4 FIGURA 4
nejm 2012 367 pages 1438-1448.
6 años
lorenzo
lorenzo
Hola, soy nuevo en este foro
Estoy de acuerdo con las opiniones aqui espuestas en favor de una TV
Se trata de una taquicardia ritmica de QRS ancho en paciente con cardiopatia isquemica previa. Ya solo con este criterio, de inicio, me decanto por pensar en TV a pesar de su estabilidad hemodinamica.
A partir de aqui aplicaria los criterios de Brugada y Vereckeii (no voy a repetirlos, como muy bien se ha hecho antes):
-Disociacion A-V
-Imagen de BCRD con QRS de 0.16
-Latidos de fusión
-R en aVR (Criterio de Vereckeii)
-No cumple criterio de concordancia electrica en precordiales

Por cierto, he intentado registrarme como médico de urgencias y no he sido capaz.
Muchas gracias y enhorabuena por este interesantisimo foro
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Taquicardia recular de QRS ancho a unos 132 lpm, intento buscar si veo alguna onda P delante de los QRS y quizás hay una muesca pero no lo se seguro y no me arriesgaría. eje con desviación izquierda. veo unas 5 morfologías de QRS (todas anchas) los primeros 11 QRS son parecidos (el 4 algo distinto), después el 12 que parece que se mezclan los QRS de 2 focos distintos, una fusión pero no tengo claro si el origen de esta es auricular o de otro foco ventricular. Después de esta fusión domina otra forma de QRS ancho distinta (tercera morfología que veo), el 14 si vemos V1-V2 tiene una morfología distinta (4 morfología) y el 17 y 20 son similares entre si pero con morfología distinta (quinta morfología). no veo capturas. ¿Quizás hay 2 focos de taquicardia? porque hay 2 morfologías predominantes.

Todos los QRS anchos y con distintas morfologías diría que es una TV pleomórfica. miraría que iones tiene y los fármacos que toma. si no han intentado la cardioversión farmacológica la intentaría pero si se pone mal o le han dado ya un antiarritmico o lo tomaba me decantaría por la eléctrica.

un saludo!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muchísimas gracias a todos por tantas opiniones, y tan bien defendidas. Un placer ver como crece este foro semana a semana. Dejo aún un par de días para más opiniones. ¿Quién más se anima? Como veis no nos comemos a nadie...
6 años
Guillermo Acosta Guerra
Guillermo Acosta Guerra
Si señores, esta semana , por lo que leo , mas,(si cabe) CIENCIA Y PROFESIONALIDAD. un privilegio ser forista, en este grupo. Solo queda ( o aun ¿habrá mas?) el corolario de nuestro moderador.
6 años
Jose Luis Sanguino
Jose Luis Sanguino
Buenas
A efectos prácticos: en este paciente en concreto con estabilidad hemodinámica puedes tranquilamente repasar los criterios de Brugada que como habéis ya dicho concluyen en que el paciente tiene un TV monomorfa sostenida.
Yo lo pasaría al box de parada y iniciaría tratamiento con Procainamida.
PERO si está hemodinamicamente inestable y muy malito y con el antecedente de IAM sólo miraría la regularidad de los complejos, su anchura y la positividad en AVR ("no mens land", la tierra de nadie): con esto le chisparía y a otra cosa.
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
El tratamiento depende de los síntomas, y el tipo de trastorno cardíaco. Algunas personas pueden no necesitar tratamiento. Los tratamientos más habituales son:
Tratamiento de la cardiopatía de base que causa la taquicardia ventricular.
Medicamentos antiarrítmicos orales (tales como procainamida, amiodarona o sotalol).
Algunas taquicardias ventriculares pueden ser tratados con un procedimiento de ablación por radiofrecuencia.
En determinados casos se recomiendo implantar un desfibrilador implantable.
Si la taquicardia ventricular se convierte en una situación de emergencia por desencadenar una fibrilación ventricular o una parada cardiorespiratoria, requiere resucitación cardiopulmonar, desfibrilación eléctrica y tratamiento inmediato.
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Es muy importante distinguir la taquicardia ventricular de otras taquicardias, como la taquicardia supraventricular, el síndrome de Wolff-Parkinson-White o la taquicardia de reentrada del nódulo AV
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Diagnóstico diferencial de taquicardia
de complejos QRS anchos
Las taquicardias más comunes en la práctica clínica que se pueden
presentar con complejos QRS anchos, son:
1. Taquicardia ventricular monomórfica.
2. Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama del haz de His de
tipo funcional dependiente de frecuencia cardíaca rápida o con bloqueo
de rama preexistente.
3. Taquicardia de movimiento circular ortodrómica con bloqueo de rama
del haz de His de tipo funcional o preexistente o taquicardia antidrómica.
4. Taquicardia supraventricular con conducción preferencial sobre conexión
AV accesorias (preexcitadas).
Primero que todo, tenemos las siguientes consideraciones:
1. Una taquicardia regular de complejos anchos: la causa más común es la
taquicardia ventricular y con antecedente clínico de infarto del miocardio
el diagnóstico es casi seguro.
2. En paciente conocido con síndrome de WPW y una taquicardia de
complejos anchos hay probabilidad de que sea una taquicardia
supraventricular aberrante.
3. Taquicardia de complejos anchos con intervalos RR irregularmente
irregulares, es una fibrilación auricular con preexcitación ventricular o
bloqueo de rama funcional o preexistente.
4. En paciente con bloqueo de rama permanente conocido y una
taquicardia de complejo QRS ancho con un patrón diferente, es
altamente probable de taquicardia ventricular.
El algoritmo del doctor Brugada, basado en criterios viejos y nuevos, es
muy práctico. Se consideran cuatro pasos iniciales, a saber:
1. ¿Ausencia de un complejo RS en derivaciones precordiales?
SI: Taquicardia ventricular.
NO: Aplique el paso 2.
2. ¿La duración del intervalo RS es mayor de 100 milisegundos?
SI: Taquicardia ventricular.
NO: Aplique el paso 3.
3. ¿Existe disociación AV?
SI: Taquicardia ventricular.
NO: Aplique el paso 4.
4. ¿Los criterios morfológicos clásicos para taquicardia ventricular se
cumplen todos tanto en V1 (V2) y V6?
SI: Taquicardia ventricular.
NO: Taquicardia supraventricular aberrante
Tratamiento agudo de la taquicardia
ventricular sostenida
Se hacen las siguientes recomendaciones:
1. Cuando la taquiarritmia precipita hipotensión arterial, angina, falla
cardíaca o síntomas de hipoperfusión cerebral, la cardioversión eléctrica
sincronizada debe hacerse lo más pronto posible con carga de uno o
dos joules/k; a veces la frecuencia ventricular es rápida y con complejos
muy anchos, lo cual hace que la sincronización no sea posible. En estos
casos se le aplica un impulso desfibrilatorio con 200 joules. A excepción
de extrema urgencia y paciente inconsciente, se debe realizar sedación
previa.
2. En pacientes hemodinámicamente estables puede ser manejada con
fármacos.
3. Asociada al infarto agudo del miocardio se puede realizar uno de los
siguientes tratamientos:
A. Lidocaína: dosis inicial IV de 1 - 1.5 mg/k, con dosis adicional; a los
ocho minutos de 0.5 - 0.7 mg/kg - hasta una dosis de carga total de 3
mg/kg, seguido de una infusión de 2 a 4 mg/minuto.
B. Procainamida: 10 - 15 mg/k administrados IV 20 - 30 mg/min., seguido
por una infusión de uno a cuatro mg/minuto.
C. Amiodarona: 150 mg intravenoso en 10 minutos seguido por una
infusión de un mg/min., por seis horas e infusión de mantenimiento de
0.5 mg/min.
D. Tosilato de bretilio 5 mg x kg peso e infusión de 1-3 mg/minuto.
E. Cardioversión eléctrica sincronizada si falla el manejo farmacológico.
3. En pacientes con taquicardia ventricular fuera de la fase aguda del
infarto, se usa procainamida y amiodarona IV
4. La taquicardia ventricular pleomórfica en el infarto agudo del miocardio
tiende a ser resistente a droga y conlleva a muy mal pronóstico. En
estos casos se recomienda manejo agresivo de la isquemia miocárdica,
con betabloqueador, balón de contrapulsación aórtico, revascularización
con angioplastia o cirugía. La utilización de amiodarona puede ser útil;
además optimizar el estado hemodinámico - hidroelectrolítico y ácido
básico.
5. Para pacientes con taquicardia ventricular sin cardiopatía isquémica, es
preferible procainamida y amiodarona intravenosa.
No quería ser extenso pues pensé que esto no era tan profundo.
Un saludo a todos, espero haberme expresado mas correcta y científicamente.
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
Por lo general, como la taquicardia ventricular sostenida se presenta en
pacientes con compromiso de la función ventricular izquierda, la aparición
súbita de frecuencia ventricular entre 140 a 220/latidos por minuto, o
asincronía de la contracción ventricular y no raras veces insuficiencia mitral
secundaria, hace que éstos casos se asocien con presentación de colapso
hemodinámico y/o síncope. La alteración eléctrica de la taquiarritmia más
la disfunción ventricular, bajo gasto e hipotensión pueden conllevar a
fibrilación ventricular y muerte. Sin embargo, no siempre la taquicardia
ventricular ocasiona éste severo compromiso hemodinámico y puede tener
tolerancia aceptable por el paciente. Los episodios autolimitados pueden
ser asintomáticos y los eventos sostenidos a frecuencias lentas pueden ser
hemodinámicamente tolerables.
Al parecer solo un 10 por ciento se presenta con tolerancia hemodinámica, y lo mas probable es que sean episodios no sostenidos por mucho tiempo , o sea 90 por ciento viene inestable, es lo mas lógico pues las EV sostenidas, no producen latidos con volúmenes sistólicos adecuados para mantenerse estable, durante mucho tiempo.
6 años
Cristina
Cristina
quería poner que NO use el nodo a-v en su circuito .
6 años
Cristina
Cristina
Hola ..buenos días.
Si piensas que es una TV …lo de usar adenosína por si es una taquicardia que use el nodo A-V en su circuito ..vale , luego tendrías que ir a ver el ecg en ritmo sinusal y ver como cambia de morfología y/o eje, pero amiodarona como primera opción no,
( es que luego ves a los cardiólogos cantando el estribillo de " si la arritmia te acojona ponle amiodarona y si no sabes lo que es usa trangorex") . Lo he oído en múltiples charlas…je. je.
ah¡ yo si que he tenido pacientes que han entrado por su propio pie a urgencias con una TV bien tolerada ( y luego se ha confirmado que lo era)
6 años
Emmanuel
Emmanuel
Buenas a todos..
FC 148 lpm, ritmo regular no sinusal, eje a -75º, onda p visible en DIII y aVL (disociada del QRS), QRS 140 ms, onda Q en DIII, DII y AVF, trastornos secundarios de la repolarización en forma difusa.
Concluyendo:;
Taquiarritmia regular de QRS ancho compatible con Taquicardia ventricular monomórfica
Creo que en este caso uno puede quemarse las manos por este diagnóstico y olvidarse lo de la TPSV con aberrancia por 2 razones: el antecedente de cardiopatía isquémica y cumple varios criterios de TV de Brugada. Siguiendo el algorritmo de Brugada: concordancia en precordiales: no se observa. Intervalo Rs mayor a 100 ms: ausente. Disociación AV: presente. Morfología de BCRD atípico en V1: presente. Además se observan latidos de fusión en derivaciones precordiales lo cual refuerza aún más el diagnóstico. El eje superior asociado a un bloqueo completo de rama derecha también es otro criterio que se describe por algunos autores. Me gustaría saber cual de estos criterios es el más sensible de todos, lo que recuerdo es que son bastante específicos pero todos tenían una modesta sensibilidad.
En fin a este paciente lo manejaría con amiodarona IV , solicito una eco y veo la fracción de eyección del VI, cosa que me parece fundamental para plantear un DAI, haciendo una suposición de que la fracción de eyección sea normal o esté levemente reducida por el antecedente de infarto inferior lo más correcto para este paciente sería un estudio electrofisiológico con fines de ablación debido a las ya conocidas limitaciones del tratamiento antiarrítmico a largo plazo. En caso de que la FE sea de 40% o menos indico un DAI.
Ya espero el Jueves a ver que lecciones nos aporta Javier. Saludos..
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola compañeros! Buen comienzo de semana a todos! A continuación les dejo mi comentario sobre este nuevo trazado:

Estamos en presencia de una TAQUICARDIA REGULAR DE QRS ANCHO, con una frecuencia aproximada de 150 lpm. Ante esta aproximación inicial tendríamos que pensar básicamente en dos grandes posibilidades:
-Taquicardia Ventricular (TV).
-Taquicardia Supraventricular (TSV) con algún trastorno de la conducción asociado (bloqueo de rama preexistente o funcional, y excepcionalmente una reentrada por vía accesoria que conduce en forma anterógrada).

Como primera instancia, las estadísticas nos dicen que las taquicardias regulares de QRS ancho son en su gran mayoría taquicardias ventriculares. De todos modos, habría que aplicar algunos criterios para intentar dar un diagnostico mas fiable. Yo he incorporado unos conceptos que Javier ha expuesto en algún otro momento, que me parecen muy fáciles de recordar y aplicar en la práctica ("Criterios Cardioteca/Higueras" ;-)). A continuación hago un repaso de los mismos para el análisis de este trazado (la presencia de cualquiera de estos criterios ya clasifica a la taquicardia como TV):
1) Si existe CARDIOPATIA ESTRUCTURAL, es una TV casi siempre (o se trata como si lo fuera): el paciente del caso tuvo un infarto hace unos años atrás, por lo que ya cumple con este primer criterio de TV.
2) Si existe DISOCIACIÓN AV es una TV: en este trazado en particular no me atrevería a realizar una conclusión sobre este criterio, pero creo que se ven ondas P disociadas antecediendo a los latidos Nº 5 y 8 de las derivaciones frontales.
3) Si existen CAPTURAS o FUSIONES es una TV: en este trazado creo que los latidos Nº 3, 6 y 9 de las derivaciones precordiales pueden ser fusiones/capturas.
4) Si el QRS en aVR comienza con una R es una TV (1º criterio de Vereckei): aquí tenemos otro criterio que se cumple en el trazado del caso presentado.
5) Si existe concordancia en precordiales es una TV (1º criterio de Brugada): en el caso presentado no se cumple este criterio, ya que en V1 y V2 los QRS son positivos y en las demás precordiales son negativos.

En base a estos 5 criterios ya podríamos concluir que en este caso en particular estamos en presencia de una TV. Pero si estos criterios hubiesen sido todos negativos o confusos, y además el paciente se encontrara estable, se podría aplicar un 6º criterio: la prueba con ADENOSINA IV. Si el paciente experimenta los efectos indeseados del fármaco (es decir que la administración del mismo ha sido correcta) y la taquicardia no revierte es una TV o se trata como si lo fuera.

MI DIAGNOSTICO: TAQUICARDIA VENTRICULAR

Como comentario final, y fuera ya del ECG de esta semana, quisiera expresar que constantemente estoy APREHENDIENDO conceptos nuevos tanto de Javier como de diferentes compañeros; creo que este espacio permite esto mismo… que todos podamos enriquecernos con cada uno de los comentarios publicados. Y aún mas... nos permite lanzarnos y eventualmente equivocarnos sin miedo a perder algo en el intento! De todas maneras, Javier es un MAESTRO indiscutido (aunque a él no le guste admitirlo). Y aún me queda grande el título de Dr. … Para todos soy Franco… sin más!

Buena semana para todos!!! Saludos!!!
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
No quisiera añadir un comentario, es mi primera vez que respondo, este ECG me pareció bonito e interesante, llevo 27 años de médico y 24 de especialista y jamás he visto una TV ESTABLE CLÍNICA Y HEMODINÁMICAMENTE
6 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo: Taquicardia de complejo ancho (TCA), regular, 150 lpm aprox. En precordiales se ven complejos con 2 morfologías diferentes. Imagen de BRD.

"Toda taquicardia regular de complejo ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario". Sobre todo en un paciente con antecdente de IAM (>90-95% de chances de que sea TV).

Por lo tanto pienso que corresponde a una TVMS (taquicardia ventricular monomorfa sostenida).

Aplicando el algoritmo de Brugada (TSV vs TV):

1- Ausencia de complejos RS en todas las precordiales: NO.
2- Intervalo R a S > 100 ms en alguna precordial: SI, entonces corresponde a TV (especificidad del 100%).
Además:
3- Disociación AV: SI, en el 3er complejo de las derivaciones frontales (especificidad 98%).
4- Criterios morfológicos (en morfología de BRD):
A- R monofásica en V1.
B- RS en V1.
C- QR o QS en V6.
D- R monofásica en V6.

Aplicando el algoritmo de Vereckei:

1- R inicial en aVR: SI, entonces corresponde a TV.
Además:
2- r o q inicial en aVR > 40ms: SI, entonces corresponde a TV.

En suma: Taquicardia regular de complejo ancho que corresponde a TVMS.

Conducta: (siguiendo algoritmo de ACLS) Dado que no presenta repercusión hemodinámica, luego de monitorizar al paciente, estaría indicado administrar procainamida I/V o

amiodarona o eventualmente sotalol. También se puede considerar previamente administrar adenosina (prueba terapéutica).

Saludos!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Muy interesantes vuestros comentarios... Esto se calienta de cara al jueves ;-)

Tomás, por zanjar el tema que ya cansamos a la audiencia: ¡No me has ofendido para nada! Simplemente te aclaraba que respondí a tu mensaje desde un móvil, sin poder explayarme lo suficiente y releyéndolo podría interpretarse que mi mensaje podría sonar altivo, en plan "si te gustan más los de otro pues quédate con él". Nada más lejos de la realidad, mi única intención era echar un piropo a uno de nuestros seguidores más leales y que realmente tiene una explicaciones geniales de los ECGs, como es el Dr Franco. Punto y final a este tema, que aburre. Por cierto, Dr Franco, espero que ahora no te cortes... que tienes a tus fans esperando tu explicación ;-)

Gracias a todos por participar y a los que todavía no lo hacéis... ¡¡¡animaos!!!
¡¡¡Ya somos 442 integrantes del grupo de aula ECG!!! Venga ayudarnos a difundir nuestro aula que tenemos que llegar a los 500
Un abrazo a todos
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
La imagen es de BRD no Izdo. Disculpad
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Sobre maniobras vagales para abrir la taquicardia( Adenosina) , quiero decir que si no se resuelve es TV.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos:Taquicardia de QRS ancho a 150x. Eje izdo y ausencia de concordancia en precordiales R positiva en avR y presencia de latidos de fusión Parece probable la existencia de ondas P disociadas Sugestivo de Taquicardia ventricular monomorfica(BRI) sostenida en principio bien tolerada hemodinamicamente.Ante el antecedente de IAM parece que está claro que es TV y deberemos tener a mano el desfribilador y derivarla a Urg medicalizada
El DD tendría en cuenta una TSV con bloqueo de rama previo, TSV con aberrancia ( frecuencia dependiente) Flúter con bloqueo de rama .Maniobras vagales podrían abrir la Taquicardia
Respecto del comentario del caso anterior creo que he sido malinterpretado Javier, nada mas lejos de mi intención que ofenderte. Muy al contrario agradezco que haya personas como tú que fomenten el interés por el ECG y haya sido capaz de montar esta página que nos trae en vilo de lunes a Jueves cada semana .Doy por hecho que tus explicaciones son magistrales( tienes un don especial para esto) simplemente traté de poner de relieve que tambien me había gustado el comentario del dr. Franco .Disculpadme la interrupción Gracias
6 años
Ezzo
Ezzo
Ana, creo que lo de la onda R es un criterio muy específico, no muy sensible. Lo digo sobre todo por si alguna vez nos encontramos con un ECG que no tenga R, pero corregidme si me equivoco.
Por otra parte, yo entiendo que lo de los complejos RS en precordiales > 100 ms se tiene que hacer desde el inicio de la R hasta el nadir de la onda S. Si lo hago de esa forma me sale < 100 ms, "lo cual no iría a favor de TV", pero yo creo que este dato carece de validez puesto que los complejos RS supraventriculares no se tienen que analizar con ese criterio de los 100 ms puesto que traducen latidos "que vienen de arriba" (por tejido especializado, latidos de captura). No se si me explico...Analizado de esa forma que propongo, no habría complejos RS...
¿que opináis?
6 años
Ana
Ana
Taquicardia ritmica QRS ancho a 150 lpm, en paciente con infarto previo, hasta que no se demuestre lo contrario es una taquicardia ventricular, y habrá que tener cerca el desfibrilador. Eje izdo. QRS con morfología de BRD. Si se tratará de una TV el foco vendría de la parte inferior (se aleja de cara inferior) y del ventriculo izdo (positivo en V1), que concuerda con lo que nos cuentan. El 2 y 5 latido empezando por el final parece una captura aunque no veo claramente la P. El 8 latido empezando por el final podría ser una fusión. RS mayor de 100 ms en precordiales. Esto va a favor de TV. R en aVR es un criterio muy sensible.

Por tanto, TV intentaría BB, procainamida, análisis iones para ver si hay alguna causa revertible. ¿Sería candidato de DAI, una vez salga del "bache", si no se ha inestabilizado?
6 años
Max Powell
Max Powell
Hola! Taquicardia rítmica de QRS ancho a 150 lpm. Morfología de BRD y eje izquierdo. Positividad en aVR, QRS muy ancho: 160 msec, latidos de fusión y de captura(latidos 17 y 20): TVMS. Polaridad negativa en II, III y aVF--> se aleja de la cara inferior. Puede venir de la escara del IAM inferior. Lo tolera bien(tendrá FEVI preservada,el IAM inferior antiguo no afectó mucho a la función sistólica global) y porque no está muy rápido(probablemente tome betabloqueantes). Procainamida IV: 1 vial en 100 se SF: bolos de 100 mg cada 5 min.
6 años
Cristina
Cristina
Saliendo del puro debate ecg , lanzo una preguntita para Guillermo: ¿para qué le pones oxígeno a un paciente estable y sin signos de desaturación o insuficiencia cardiaca?.
Lo del parte de defunción aunque sea una ironía, no me gusta, SEGURO que no es tu caso , pero suena a quitarse los problemas de encima….Perdona por el comentario , no es para molestarte es que me ha sonado mal la frase.
6 años
Cristina
Cristina
Hola :
-Taquicardia de QRS ancho ( unos 140ms) regular a 150 lpm .
- Morfología de BRDHH y eje izquierdo, sin patrón concordante en precordiales.

Ante los antecedentes de IMA hace 8 años el primer diagnóstico es :
-TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA SOSTENIDA . (TVMS)
(ponerle las pegatinas-parche del monitor desfibrilador y luego)

Si el paciente está inestable hemodinámicamente CV eléctrica urgente.

Pero….como está estable APLICAR CRITERIOS de Brugada y de Vereckei. y por supuesto COMPARAR con ECG en sinusal previo del paciente si tienes acceso a ello.

Criterios de TV:

-eje frontal . ( BRDHH + eje izdo ): a favor de TV.
-disociación A-V ( si consideran fusiones los latidos 3º, 6º y 9º de precordiales ): a favor de TV
-pequeña muesca + antes del qrs en el 5º latido.( visible en l, lll y avl) , no estoy segura de la posibilidad de que fuese una p disociada.
-onda R ancha monofásica en v1 y QS en v6. : a favor de TV
-Presencia de R inicial con en AVr : a favor de TV

Luego yo la diagnosticaría de TVMS y la trataría con Procainamida ( dosis hasta 1gramo en bolos o en perfusión) al estar estable y si no revierte con CV eléctrica.
6 años
Ezzo
Ezzo
Hola a todos. Taquicardia regular de QRS ancho. Ritmo a 150 lpm. No visualizo ondas P. QRS desviado a la izquierda en el plano frontal. Hay tres latidos en precordiales de diferente morfología que pueden venir "de arriba" (captura) y tienen forma de BRD. En el DD de estos ECG hay que valorar:
-Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama. Parece poco probable.
-TV. Parece más probable por los antecedentes del paciente. A favor :
Disociación AV
Ausencia de RS en precordiales (excluyendo evidentemente los latidos que vienen de arriba)
En aVR hay una onda R inicial con escotadura.
Complejos en precordiales positivos en precordiales derechas y negativos en izquierdas (o sea con imagen de BRD) duran más de 140 ms.
Imagen de BRD. Onda R monofásica en V1 y ondas S profundas en V6
6 años
Celestino Hernández
Celestino Hernández
Taquicardia rítmica de QRS ancho en torno a 150 lpm.
Dado el antecedente de IAM inferior, las posibilidades de que se trate de una TV son altísimas.
Sería además una TV con morfología de BCRD y eje superior (acorde con lo que se esperaría de cicatriz inferior antigua). En la última parte del ECG, parece que hay latidos de fusión, y también me parece ver la ondas P disociadas.
Tratamiento: procainamida ev 1 ampolla
6 años
Guillermo Acosta Guerra
Guillermo Acosta Guerra
Buen principio de semana.
Ya se que soy muy cansino, pero insisto en que entre mis objetivos al éstar en este grupo comandado por el Dr. Higueras, esta el de mejorar el manejo inicial que yo y los míos, recuerdo que soy medico de familia, de centro urbano a menos de 30 minutos de hospital de referencia.
Así pues al mirar cara a cara a este paciente que ha entrado en el centro de salud, solicitando asistencia por sus palpitaciones, y una vez mis queridas y queridos enfermeros me aseguran que esta inicialmente estable hemodinamicamente y sin mas clínica, lo primero que hago es valorar la situación como potencialmente grave.
Me impresiona de taquicardia aproximadamente a 150 lpm de RR regular y complejos QRS anchos, con eje electrico negativo aproximadamente a -60º, (HARI), con patron de BCRD, y con QRS no todos similares.
En mi medio y mis conocimientos "toda Taquicardia regular de QRS ancho, la considero TV, hasta que no demuestre lo contrario". Puedo sin embargo sugerir que puede tratarse de una TSV con conducción aberrante de BRD, pero a mi eso no me tranquiliza.
NO esta por ahora inestable hemodinamicamente, luego Monitorizamos al paciente, canalizamos vía, aportamos oxigeno, controlamos constantes y ahondo en la posibilidad de un contexto de S.coronario agudo, no me separo del paciente, con desfibrilador a mano, aviso a 112 para derivación en medicalizada a hospital.
Procainamida, amiodarona o lidocaina si contexto de SCA, serán opciones. Lo siento para mi de entrada NO. llamadme "caguelas" pero no tengo experiencia en su uso y no quiero ser yo el que firme el certificado de defunción.
6 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Taquicardia Ventricular Monomorfa Sostenida.
6 años
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
JOSE ANGEL VALDES GARCIA
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MAS BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS, CRECIMIENTO DE VENTRICULO DERECHO , DESVIACIÓN AXIAL IZQUIERDA FC DE 150 LATIDOS POR MINUTO, TERCERO 6 Y 9 LATIDOS SON LATIDOS DE FUSIÓN, ONDAS P ANTES DE QRS Y DENTRO DEL MISMO PROBABLEMENTE LA FRECUENCIA AURICULAR SEA DE 300 LAT-MINUTO.
LA LESIÓN ANTIGUA EL IM INFERIOR PROBABLEMENTE CORRESPONDE CON CIRCULACIÓN CORONARIA DOMINANTE DERECHA.
DD CON EL FLUTTER 2:1 MAS BCRDHH
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, nuevo ECG ya de vuelta de las vacaciones. ¿Quién se anima?
6 años

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