ECG 30 Marzo 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente varón de 67 años. Acude por palpitaciones a la urgencia del hospital por su propio pie. Ha tenido días mejores, pero se encuentra hemodinámicamente estable.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
En cuanto a tí Antonio, algo tendremos que hacer para que no puedas decir "no tengo confianza contigo, pues no te conozco personalmente". A ver si se nos ocurre algo....

Javier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Perdonad chicos. He estado toda la semana sin ordenador, con respuestas telegráficas y no quisiera que se entendieran mal.
Las explicaciones de Franco sobre los ECGs son sensacionales casi siempre, y esta semana lo han sido una vez más. No es la primera vez que en mi turno de los jueves cuelgo un "no tengo más que añadir a lo que ha escrito "fulano"" Y ese fulano, en más de una ocasión ha sido Franco. Esta semana, que además tenía muchos problemas técnicos por estar sin wifi, estuve más que tentado a hacerlo, pero tenía preparada la respuesta y pude volcarla.

En mi respuesta a Tomás no ha habido un ápice de ironía ni ánimo de molestar, ni mucho menos sentirme molesto por su comentario. Ni inmodestia, ni falsa modestia... ni siquiera modestia. Me parece que ya nos conocemos lo suficiente para haber demostrado que ese no es mi estilo. Creo firmemente en una verdad clásica: un buen maestro es aquel que consigue que sus alumnos le superen. No me atribuyo para nada la formación de los participantes de este blog, en los que yo sólo aporto un granito más. Para mí leer las opiniones de todos los que participáis en este foro es muy gratificante, y en más ocasiones de las que creéis me resultan docentes. Y cuánto más "duros" son los debates, cuánto más debo esforzarme mejor. Yo no soy la verdad, que más quisiera. Sí, yo aprendo casi todas las semanas algo de vosotros y con vosotros. Si no, os aseguro que no mantendría este foro en pie. Desde luego no es dinero, ni fama, ni otras cosas más mundanas lo que yo saco de esto, os lo puedo asegurar.

No sé si hacía falta esta aclaración, pero es que estar en una casa rural sin wifi durante estas fiestas es lo que tiene... que no me puedo explayar todo lo que me hubiera gustado.

Ala, mañana más.

Javier

PD: Tomás, siento si mi contestación anterior sonó borde. Espero que sigas participando con nosotros.. aunque sea para aprender del Dr Franco ;-)
6 años
Guillermo Acosta Guerra
Guillermo Acosta Guerra
Javier , no tengo confianza contigo, pues no te conozco personalmente, pero a lo que dices, me permito responderte como uno de los personajes deL humorista Jose Mota, que supongo conoces, y dice algo así como "Veste a la mie....".
dicho con todo respeto. Ya esperamos tu próximo electro, para seguir aprendiendo de ti, y de los demás. Gracias
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Totalmente de acuerdo Tomás. Las explicaciones de Franco son mucho mejores que las mías. Carioteca tiene el futuro asegurado por si me da por jubilarme....
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Hola a todos : Como siempre excelente respuestas razonadas Javier. Pero me han gustado mucho las de Franco por lo bien sistematizadas y razonadas. Pasadlo bien estos dias . Por cierto en Galicia ( Vigo) hace un tiempo de verano .
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vosotros poned vuestras dudas. Ya veremos cómo y cuándo os puedo contestar ...
6 años
Cristina
Cristina
por último , si tenemos alguna duda de un ecg anterior, podemos ponernos en contacto contigo para solucionarla??.
Podríais hacer una pestaña para dudas??.
Igual es demasiado trabajo …Gracias de todas formas.
6 años
Cristina
Cristina
Hola , muy bueno, eso de tener los ecg organizadítos…así se repasa mejor. Gracias.
Felices Pascuas a los que las disfrutáis por ahí y mejor desconectados
6 años
Franco Parola
Franco Parola
GRACIAS Javier! Y hoy por partida doble... por las explicaciones y por exponerlas estando fuera! Y muy buena la idea de organizar los ECGs por el diagnostico... una excelente herramienta didáctica!!!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, ¿os habéis fijado que tenemos a la derecha al principio del aula ECG con una pestaña donde estamos organizando los ECGs y el ECG_telegraph?

@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnóstico diferencial:
Taquicardia irregularmente irregular con QRS ancho y QRS distintos unos de otros, sobre todo por la presencia en algún QRS de un ensanchamiento en la parte inicial que podría ser una onda delta:
a)Taquicardia ventricular. Las TV son rítmicas. Al principio, justo al principio, pueden ser un poco arrítmico (se ve en las telemetrías o holter cuando se inicia una TV) pero en un ECG de 12 derivaciones, hecho en un paciente que venía por eso… no es el principio. Luego prácticamente solo nos queda la TV polimórfica tipo Torsada como TV arrítmica… Pero la nuestra no es una torsada porque no hace una torsión sobre su eje. En estas taquicardias vemos como una taquicardia que empieza teniendo QRS positivos o negativos y van “torsionándo” cambiando de polaridad. Aquí los QRS cambian, pero más de anchura que de polaridad
b)FA aberrada. Cuando la FA por frecuencia “consigue” que una rama se bloquee… y da un QRS ancho, con morfología definida de un bloqueo de rama concreto, en general la derecha, pero podría ser la izquierda… pero todos los QRS son iguales, como mucho con una breve transición de 1-2 latidos ensanchándose… pero no QRS anchos, otros más estrechos, para volver al QRS ancho. No parece que esto sea una FA aberrada.
c)FA preexcitada. Antes de ir al grano le recuerdo, os recuerdo que el QRS habitualmente es estrecho porque los dos ventrículos se despolarizan casi a la vez, porque el estímulo que atraviesa el nodo AV entra en un tejido super especializado que conduce el impulso eléctrico muy deprisa. Se produce un QRS ancho cuando hay una gran diferencia entre la despolarización de un ventrículo y la de otro. Todo lo que produce que comience a despolarizarse antes un ventrículo y luego otro, producirá un QRS ancho. Por ejemplo, una extrasístole ventricular o una taquicardia ventricular, porque comenzará a despolarizarse primero el ventrículo donde nace este estímulo. De igual manera el impulso generado por un marcapasos despolarizará primero la cavidad donde está anclado, habitualmente el ventrículo derecho. O en un bloqueo de rama, se despolarizará primero el ventrículo que no presenta bloqueo de rama. En un bloqueo AV completo, surgirá un escape por debajo del nodo AV, que primero despolarizará el ventrículo donde asiente el dicho escape.

¿Qué ocurre en un paciente que tiene una vía accesoria? Ya explicamos en el capítulo correspondiente que la onda delta o preexcitación sólo se ve cuando el paciente está en sinusal, o para ser más exacto, cuando el paciente no tiene una taquicardia que incorpora la vía accesoria, puesto que el impulso sube por la vía y baja por el tejido de conducción, desapareciendo la onda delta y produciendo un QRS estrecho. ¿Pero qué ocurre si un paciente que está en sinusal y tiene su vía accesoria de repente entra en FA? Lo primero es que el paciente está arrítmicamente arrítmico (corchetes de colores). Además, ahora tiene entre 300-400 estímulos que se originan en la aurícula izquierda y se disponen a pasar a los ventrículos. En condiciones normales, el nodo AV filtrará parte de esos estímulos dejando pasar no más de 200-220 como máximo. Esos impulsos que consiguen atravesar el nodo AV los QRS presentarán la misma morfología (habitualmente QRS estrecho, salvo que el paciente tenga una causa previa de QRS ancho, como un bloqueo de rama). Pero si este paciente tiene una vía accesoria, parte de esos estímulos pasarán por el nodo AV, dando unos QRS relativamente estrechos, y otros pasaran por la vía accesoria despolarizando primero el ventrículo donde se encuentra la vía. ¿Y todos penetran igual el tejido ventricular? No. Como está siendo caótico, unos estímulos bajarán por la vía accesoria y se encontrarán que el ventrículo está en refractario porque se acaba de despolarizar por un latido que pasó por el tejido de conducción (QRS estrecho) y otros se encontrarán el ventrículo muy “receptivo” y se despolarizará gran parte del tejido muscular por la vía accesoria dando un QRS muy ancho, con una onda delta gigantesca (flechas amarillas), y entre medias quedarán estímulos que atraviesan primero por la vía accesoria y comienzan a despolarizar el tejido ventricular y se encuentra con otro frente de onda proveniente de la despolarización normal por el tejido de conducción, por lo que producirá unos QRS ni tan anchos ni tan estrechos. De ahí que queda latido sea diferente a los demás.

Sobre el tratamiento de esto:
- Encender el desfi y tenerlo cerca
- Si como parece el paciente está asintomático: flecainida para cardiovertir. Proca también vale. Si la cosa se complica, choque eléctrico
- Por cierto, ¿esperáis mucho deterioro si le ponemos fármacos frenadores? Pues mirad, cuántos más QRS con onda delta haya más latidos estarán pasando por la vía accesoria y por lo tanto eso no cambia si le damos un bloqueador AV. Si muchos latidos pasaran por el nodo AV (y hubiera muchos QRS estrechos) entonces sí haríamos que esos latidos dejaran de pasar por el nodo AV y ahora fueran por la vía accesoria y empeoraríamos todo..

Perdonad. Estoy fuera y aunque no lo creáis estoy en un sitio sin wifi. Me he conectado con el teléfono. Se me hace difícil ir desglosando uno por uno vuestros comentarios. Espero haberlo dejado claro con mi explicación.

¡¡¡Bienvenido a todos los nuevos!!!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Taquicardia irregularmente irregular de QRS casi todos anchos, pero con la mayoría de QRS distintos unos de otros. La morfología eso sí, recuerda a un BRI sobre todo si nos fijamos en las precordiales. El eje es izquierdo. Los voltajes están muy aumentados. La repolarización es difícil de valorar, pero al menos los ST no parecen elevados. Si nos fijamos en los QRS, en muchos de ellos se puede apreciar algo parecido a una onda delta (flechas).
Respiro y seguimos
6 años
Cristina
Cristina
hola y para seguir con el debate:
-el tema del tratamiento …he leído amiodarona en alguna respuesta … revisando ( que es lo que a mi me gusta), la amiodarona está proscrita si sospechas una prexcitación por el riesgo de transformación en FV , hay varios artículos del Dr Almendral en la REC( revista española de cardiología) que desaconseja su uso en este contexto .
6 años
Jose Luis Sanguino
Jose Luis Sanguino
DD entre FA rápida con bloqueo de rama izquierdo o FA con conducción por vía accesoria (con prexcitación).
Me parece una FA rápida con BCRIHH por persistencia del patrón típico de bloque de rama izquierda (QS en V1 y R predominate en V6).
La FA con preexcitación suele presentar complejos QRS de diferente anchura/morfología por que puede haber diferente grado de preexcitación en cada estímulo.
En cualquier caso debido a la alta frecuencia puede derivar en una FV
6 años
Cristina
Cristina
Hola compis me alegro de veros en el foro…veo que ha sido un descanso semanal
6 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
Taquicardia irregular, con complejos QRS anchos, intervalos R-R cortos que varían de 150-250 mseg. Aproximadamente; creo ver:
Fenómeno de concertina? y patrón de bloqueo de rama derecha? O el electro me juega un espejismo eléctrico

Mi diagnóstico: fibrilación auricular preexcitada (sería una seudoTV? creo que desde un punto de vista morfológico, la taquicardia es ventricular, sin embargo la marcada variación de la longitud del ciclo, es un importante elemento en contra del diagnóstico de TV. Ensalada y selva de QRS en contra de TV)

La FA preexcitada: tiene una frecuencia mucho mayor (> 180 lpm), aspecto idéntico a la de TV y eventual presencia de latidos de captura y fusión (en este sentido son iguales a las taquicardias ventriculares). Finalmente, si tiene morfología de BRD este será monofásico.

* La FA con conducción aberrante se caracteriza por una frecuencia cardíaca mucho menor (entre 140 y 150 lpm) y un patrón trifásico en V1 que se asemeja a un bloqueo de rama derecha (BRD).

DD:
Fibrilación auricular con aberrancia (por bloqueo de rama), fibrilación auricular preexcitada, TV monomórfica/torsaides pointes

Manejo:
Es una Urgencia médica ya que puede degenerar a TV o FV
Si inestable: cardioversión eléctrica
Si estable: Procainamida o Ibutilide
El tratamiento definitivo es la ablación de la vía accesoria

Contraindicados los fármacos: betabloqueantes, digoxina, verapamilo o diltiazem porque NO BLOQUEAN la conducción a través de la vía accesoria y puede acelerar la frecuencia ventricular.
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Buenas tardes compañeros! Luego de una semana sin participar en el foro (no obstante ya me leí todo el debate anterior que fue mas que fructífero), regreso con el comentario de este trazado:

En primer lugar, estamos en presencia de una TAQUICARDIA IRREGULAR DE QRS ANCHOS (con una FC de 200 lpm aprox.). Y a partir de esta primera aproximación, pienso en dos grandes posibilidades: 1) FIBRILACION AURICULAR CON ALGUN TRASTORNO DE LA CONDUCCIÓN ASOCIADO; 2) TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA (EJ: TORSADE DE POINTES). A partir de la morfología global del trazado y la epidemiología puedo descartar esta última posibilidad y por eso voy a continuar con los casos de FA con alteraciones de la conducción (estas últimas son las causas mas frecuentes de este tipo de taquicardia). De esta manera, las posibilidades que manejo son las siguientes:

1) FIBRILACION AURICULAR + PREEXITACION (vía accesoria)
2) FIBRILACION AURICULAR + BLOQUEO DE RAMA ANATOMICO (previo)
3) FIBRILACION AURICULAR + BLOQUEO DE RAMA FUNCIONAL (dependiente de la alta FC)

Analizando mas exhaustivamente el trazado observo que los QRS no son uniformes, sino que presentan diferentes morfologías. Este hecho me orienta a la primera de mis opciones anteriormente expuestas (FIBRILACION AURICULAR + PREEXITACION). En este tipo de FA, los trazados pueden presentar tres tipos diferentes de complejos QRS: A) complejos estrechos por conducción por la via normal; complejos anchos y con onda delta por la conducción por la vía accesoria; C) complejos "fusionados" por la conducción simultanea por ambas vías. En este caso en particular creo ver complejos con onda delta y complejos de fusión.

Por otra parte, analizando la morfología de los QRS en las derivaciones precordiales, puedo concluir que los mismos tienen una imagen de bloqueo de rama izquierda. Este hecho hace improbable un bloqueo funcional dependiente de la FC, ya que en estos casos la rama "bloqueda" suele ser la derecha (por el período refractario mas largo de esta rama).

Por útimo, si consideramos que el paciente tiene una FA PREEXITADA, estamos en presencia de una entidad grave, ya que la misma puede terminar en una fibrilación ventricular (si el periodo refractario de la vía accesoria es corto, la alta frecuencia auricular podría conducirse sin impedimentos a los ventriculos). De esta manera, la conducta a seguir sería la cardioversión electrica si el paciente está inestable, ó se podría probar con procainamida IV si el paciente tolera bien la taquicardia (como en este caso). De cualquier forma habría que evitar aquellos fármacos que frenan el nodo AV (calcioantagonistas, BB, digoxina), ya que estos habilitarian la conducción por la vía accesoria carente del freno fisiologico del nodo AV... Además, como toda FA, habría que considerar la anticoagulación.

Ya veremos como termina este caso... un saludo a todos!!!
6 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes. Es uno de esos ECG que al verlos asustan, aunque tranquiliza que el paciente no se encuentre mal.
QRS ancho, con frecuencia rápida y ritmo irregular. No se aprecian ondas P por lo que unido a su irregularidad se podría tratar de una Fibrilación Auricular .Los complejos son anchos porque se aprecian ondas delta de WPW en muchas derivaciones tales como I, AVL, y V2 a V6. Con esta frecuencia cardiaca no debe tardar mucho en que el paciente se encuantre mal, por lo que no nos deberíamos demorar en actuar mediante una cardioversión electrica sincronizada, que se podría comenzar con 150 julios, si no responde, se administrarían 200 J y si no responde , 360 J, previa sedación con midazolam a 0,2 mg/kg y analgesia con 5 mg de sulfato de morfina. Otra posibilidad, al encontrarse hemodinamicamente estable, podría ser iniciar tratamiento con Amiodarona, 300 mg a pasar en 20 minutos, pero se puede correr el riesgo de inducir una FV.
Un DD podría ser con una TV, pero éstas son rítmicas.
6 años
luis eduardo enriquez
luis eduardo enriquez
En el hipotético caso de que se tratara de una vía accesoria (yo aún no lo tengo muy claro) su ubicación sería lateral derecha (QS en V1, R en V5-V6, I y aVL)???.
6 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo… la edad del paciente tampoco iría mucho a favor de preexcitación, pero, hay pacientes con esta alteración oligo o asintomáticos y sin tratamiento .
La aurícula ha podido entrar en F.auricular y como tiene una autovía ,con "limite de velocidad" el nodo a-v , y además una autopista sin limite de velocidad (" como las alemanas") que sería el tejido de la vía accesoría , conduce por donde le es más fácil y rápido.
He leído lo de la onda delta en dos compis del foro, y la onda delta no es más que una fusión entre lo que se conduce a través del miocardio por la vía accesoria y la conducción por el haz específico y que yo sepa sólo no se vería si se comportara como una taquicardia por reentrada donde se inicia la conducción por el nodo a-v y sube por la vía accesoria
( sería una taquicardia de QRS estrecho), pero en el resto de arritmias donde participe ( taqui antidrómica y FA precitada si se ve.
6 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Taquicardia de complejo ancho (TCA) irregular, con complejos de morfología variable. Frecuencia entre 250-300 lpm.

Los planteos serían 2:
1- FA preexitada, (habría que indagar si tuvo episodios previos en su juventud).
2- FA con aberrancia, en este caso BCRI, ya sea previo o funcional (dependiente de frecuencia).

Conducta: Dado que se encuentra hemodinámicamente estable, intentaría cotrol de frecuencia con fármacos. Si se inestabiliza: cardioversión eléctrica.

Saludos!
6 años
Cristina
Cristina
Hola..buenas noches:
-Taquicardia irregularmente "irregular" de complejo ancho con frecuencia media de unos 200lpm , aunque se objetivan RR a 200ms ( conducidos a 300lpm).
-eje izdo , complejos QRS de distinta morfología.
diagnóstico diferencial:
-Fibrilación auricular preexcitada( probablemente posterolateral , se aleja de v1 y se acerca a V5-6), es el diagnóstico que más me "cuadra" con las altas frecuencias que alcanza y la morfología de onda delta manifiesta en l, avl v5-6 ,indicativo de conducción por tejido no especifico,( por la vía accesoria).
-fibrilación auricular conducida con aberrancia ( frecuencia dependiente) o con bloqueo de rama izdo previo del paciente ( en contra lo que he dicho a favor antes en la FA preexcitada).
Tratamiento:
-Procainamida
-CV eléctrica.
6 años
luis
luis
Hola, Taquicardia 204/min de QRS ancho,distancia RR irregular. En el diagnostico diferencial englobo, Flutter auricular con alteracion de la conduccion intraventricular, fibrilacion auricular preexcitada o taquicardia ventricular polimorfica. Primero decir que creo que no es una TV, el ritmo no es regular aunque el QRS si es ancho. Como alguien dijo por ahi, y porque yo fui creo el que cometio el error entonces ( en un ecg de hace meses) creo, no puede verse la onda Delta cuando el paciente esta con su taquicardia luego no creo que tenga un WPW, por lo menos no lo puedo diagnoticar con este ECG. Dentro de los otros posibles diagnosticos, no se ven las Torsade de points en torno a un eje isoelectrico por lo que no veo una taquicardia ventricular polimorfica. Luego este paciente o tiene una fibrilacion auricular preexcitada que es para mi lo mas probable o un flutter auricular con alteracion de la conduccion intraventricular. Y hasta ahi llegan mis conocimientos espero no haber fallado mucho.
6 años
Max Powell
Max Powell
Hola! Taquicardia arrítmica a 210 lpm aprox, RR irregular, QRS de amplitud variable. FA preexcitada.
Cardioversión. farmacológica con flecainida o propafenona o preferible eléctrica.
6 años
Wafa
Wafa
Arrítmica con taquicardia a 204 lpm, eje izquierdo, aparente onda delta (mas visualizada en V2 y V3), aunque podría ser la onda P?? . QRS en límite alto de la normalidad, con distinta morfología. En III, AVF y AVR parecen visualizarse ondas Q (no descarto que por la taquicardia esté produciendo isquemia miocárdica).

podría ser:
-Taquicardia ventricular.
-Fibrilación auricular con bloqueo rama izquierda o taquicardia por reentrada en paciente con Wolf-parkinson White

Monitorizar y en segundo no se si habría que cardiovertir a éste paciente o empezar frenando (¿podría usar Procainamida 50mg?)
6 años
jhonatan
jhonatan
Buenas noches a todos. Primero felicitar a tan excelente foro; por sus ponentes y participantes, que prima ante todo la buena fe de aprendizaje y la educacion por los foristas.
En cuanto al EKG coincido en una taquicardia QRS ancho! Un eje a -60º, un FC aprox 200-210 lpm. Aplicando algoritmos de Verekei y Brugada (valga la pena para mi ejercicio, al ser residente; recordarlos me refuerzo: - hay presencia de complejos RS en las precordiales. - No veo ningun Intervalo RS (tiempor Nadir) mayor de 100ms en alguna precordial. - No hay disociación Aurículoventricular. - La morfologia del BCRIHH es tipica sin Criterios morfológicos de Taquicardia Ventricular segun Brugada. Y por parte de Verekei: - No veo onda R inicia en AvR - No veo muescas o melladuras en la porción inicial descendente de un complejo QRS predominantemente negativo - Vi/Vt es mayor de 1.
Con esto me decanto por una taquicardia supraventricular. Ahora, teniendo en cuenta la irregularidad de los complejos R-R tan importante y la frecuencia cardiaca tan elevada, mi opcion principal en una FA pre-exitada por una via accesoria alta posibilidad de WPW.
Me llama la atencion la descripcion del caso... El paciente parece ser que lo tolera bastante bien "He tenido dias mejores", podria tratarse de una situacion mas bien usual en el paciente? Al tener ya un sindrome de preexitacion conocido, que no ha sido exitosa la ablacion? (jejeje, esto ya lo magnifico... Soy Internista y eso tenemos... Siempre buscando mil explicaciones).
Gracias y disculpen lo extenso; pero recordar los criterios me falicita reforzarlos y quiza si algun forista los tiene un poco olvidados, espero le sirvan.
6 años
Guillermo Acosta Guerra
Guillermo Acosta Guerra
Buen principio de semana.
Desde mi medio, ante un paciente como este que entra por su propio pie, y aunque dices hemodinamente estable, yo y los míos comenzamos a palidecer.
para mi se trata de una taquiarritmia irregular de QRS ancho. No soy capaz de ver ondas P, salvo alguna en DII. Me parece ver un PR(¡) con onda delta en precordiales derechas.
Sin mas datos , el Diferencial a mi nivel es:
Fibrilacion auricular con conducción aberrante o preexcitacion. En ambos casos considero estar ante situación muy peligrosa. Valoro paciente. Canalizar vía venosa oxigeno monitorizar , controlar constantes, aviso a 112. No despegarse del paciente, y derivación urgente a hospital.
6 años
Jacinto
Jacinto
¿Pero no habíamos quedado que en taquicardia no se ve la onda delta y sólo se ve cuando el paciente está tranquilamente en sinusal, porque durante la taquicardia no me acuerdo por qué, no se veía la onda delta?
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
muy interesantes vuestros comentarios. Veo Fa, veo TV, veo ondas deltas... quien da mas?
6 años
luis eduardo enriquez
luis eduardo enriquez
Taquicardia irregular de QRS ancho a 204 lpm. No observo actividad auricular organizada por lo que el paciente se encuentra en fibrilación auricular. aQRS izquierdo. QRS de al menos 0,12 mseg con morfología de BRI, alteraciones secundarias en la repolarización.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de este tipo de taquicardia tenemos los siguientes:
- Fibrilación auricular conducida con BRI de base (necesitariamos ECG previos para saber la morfología del QRS del paciente).
- FA conducida con aberrancia, esto debido a que a grandes frecuencias cardiacas se bloquea alguna de las ramas de haz de His y se produce imagen de bloqueo (aunque he de decir que los más frecuente es que se bloquee la rama derecha por tener un periodo refractario más largo, no la izquierda como en este caso).
- FA + WPF con conducción antidrómica: en este caso se debe pensar en este diagnóstico ante la frecuencia cardiaca tan elevada y los intervalos RR tan cortos. Al menos para mí no es evidente la presencia de ondas delta (me gustaría tener su ECG de base) y esperaria encontrar algun latido de fusión (ya que la conducción de la FA se haría tanto por el nodo AV como por la vía accesoria).
En este caso y como el paciente esta estable, evitaría fármacos frenadores al no poder descartar por completo el WPW, y utilizaría amiodarona o fármacos Ia o IC.
6 años
Alejandro Cruz Utrilla
Alejandro Cruz Utrilla
Taquicardia irregular de QRS ancho a 210 lpm. Alterna dos morfologías de QRS, de la misma polaridad, eje izquierdo. En V1 se puede ver una q inicial que precede a una S profunda coincidiendo con los latidos más anchos en 2 latidos consecutivos. En v4-V6 parece que tiene una r inicial que precede a una R de ascenso más rápido en algunos latidos. En cuanto a la repolarización, difícil de valorar por la frecuencia cardiaca del paciente, aunque presenta T invertida en I, aVL, V5 y V6, con descenso de ST en V4-V6. Con todo ello, diagnóstico diferencial:

1.- Fibrilación auricular con aberrancia de conducción e imagen de BRI. Podría tratarse de una aberrancia porque el paciente presentase previamente el BRI o frecuencia-dependiente. En contra, que el paciente tiene una frecuencia cardiaca demasiado elevada.

2.- FA preexcitada por la presencia de una vía accesoria. A favor de esto la presencia de las ondas iniciales en precordiales ( pseudoq en V1 y pseudor en precordiales izquierdas, que en realidad podrían ser auténticas ondas delta) y la frecuencia cardiaca elevada, ya que la vía accesoria permitiría pasar latidos que el nodo AV del paciente no permitiría.
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ritmo irregular, no visualizo ondas P, Fr. a 224x´. Eje a -60º QRS ensanchados de duracion variable .Presencia de posible onda delta . Teniendo en cuenta lo que hemos hablado aquí en varias ocasiones , ante una taquicardia de QRS ancho, la primera posibilidad es una TV mientras no se demuestre lo contrario, sobre todo si el paciente presenta cardiopatía isquémica.

Conclusión :Trazado sugestivo de Taquiarritmia de QRS ancho tipo FA rápida con conducción por via accesoria ( onda delta WPW) . Procede desfibrilación urgente por riesgo de FV .
6 años
Emmanuel
Emmanuel
Hola a todos.
Ritmo irregular no sinusal, FC aproximadamente 280 lpm, eje eléctrico - 60 grados, onda p ausente, QRS con anchura variable pero en promedio 130 MS, onda delta visible, onda q patológica en DIII, AVF Y V1,
Onda T y negativa y opuesta al QRS, segmentos ST Descendidos opuestos al QRS (trastornos 2rios de la repolarización.)
Concluyendo :
Taquiarritmia irregular con QRS ancho debido a:
Fibrilación auricular conducida por vía accesoria tipo WPW, y creo que esto es lo más probable por la variabilidad de la anchura del QRS y por por el intervalo RR excesivamente corto (200 ms), y por la presencia de algunas ondas delta (más visibles en la cara inferior) . El haz AV normal tiene un período refractario que filtraría esta excesiva frecuencia cardíaca, lo cual hace suponer la existencia de una vía de conducción anómala entre la aurícula y el ventrículo. Iniciaría amiodarona a este paciente con fines de cardiovertir, en caso de fracaso realizaría cardioversión eléctrica. Contraindicaría digoxina, b bloqueantes y calcio antagonistas tipo verapamilo o diltiazen., por la posibilidad de convertir en FV, solicitaría una ecocardio para descartar cardiopatía estructural (esta Taquiarritmia se ve más en corazones estructuralmente sanos,) y por último lo más importante realizarle un estudio electrofisiológico con fines de ablación de la vía anómala ya que representa una vía de alto riesgo por la posibilidad de conversión en FV y muerte súbita. La onda q patológica y los trastornos de la repolarización son debidos a la conducción por la vía accesoria.
Como dx diferencial planteo FA conducida por bloqueo de rama izquierda preexistente, y FA con conducción aberrante.
6 años
Eliú David Pérez Nogales
Eliú David Pérez Nogales
Vamos allá...

Ritmo irregular entre 300 y 150 lpm. El QRS es ancho y varía entre los diferentes complejos.
Creo que no cumple criterios de Brugada, como que no haya concordancia del eje en las derivaciones precordiales... El ritmo irregular me orienta hacia una FA que está condunciendo con aberrancia, por ejemplo, o por una vía accesoria, como sería un WPW. Éstas suelen aparecer tras episodios de taquicardia supraventricular. Si este fuera el caso, habría que tener mucho cuidado con los frenadores del nodo porque estimularíamos la conducción a través de la vía accesoria. Utilizaría procainamida, flecainida o amiodarona
6 años

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