Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Paciente varón de 82 años, hipertenso, fumador. Acude a la consulta totalmente asintomático derivado por su médico de atención primaria al hacerle un ECG en su primera visita. El paciente vivía en el pueblo y al enviudar se ha trasladado a Madrid con su hija. Dice que nunca le han operado del corazón. Hace unos años sí le vio un cardiólogo. Estuvo varios días ingresado. Le hicieron un cateterismo (cree) pero no le pusieron ningún “muelle”. Toma adiro, enalapril, atorvastatina, bisoprolol y eplerenona. Hace una vida limitada por su artrosis de cadera y se mueve con dificultad, tanto que está pensando en operarse (ya le ha visto el traumatólogo). Niega angina, ortopnea o disnea paroxística nocturna. Se cansa cuando camina mucho o sube cuestas.

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ECG

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Respuestas
Facundo
Facundo Hola!
Escribí algo que no expliqué? No me doy cuenta qué es, pido disculpas.

Yo planteaba infarto lateral por la gran Q en DI y AvL, pero no sabría decir si los infartos de cara lateral dan disfunción ventricular, no lo se.
Cuando pienso en disfunción ventricular pienso en cara anterior, territorio de la arteria descendente anterior, pero no me doy cuenta del dato del ECG que oriente hacia esta localización. Ayuda!
7 años
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Franco Parola
Franco Parola Hola compañeros! Acá les dejo mi opinión sobre este trazado...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:

-Ritmo regular a 70 lpm aprox.
-Al parecer, NO es un ritmo sinusal (la onda P es positiva en aVR y negativa en DI).
-Eje normal.
-PR largo, pero creo que en presencia de un ritmo auricular no sinusal esto NO es indicativo de BAV de 1º grado.
-QRS anchos (240 mseg) con morfologia compatible con BCRD (no obstante, parece un bloqueo bastante "desprolijo", por lo que se me ocurre que tiene otros trastornos de la conducción intraventricular agregados); onda R alta en V1 (10 mm).
-Ondas Q en DI-aVL (cara lateral alta) y en V1 (septo); ondas q (me parecen pequeñas para indicar necrosis) en DII-aVF; ausencia de ondas q normales en V5-V6.
-Ondas T negativas en varias derivaciones e infradesnivel del ST en V5-V6 (no me parecen alteraciones secundarias de la repolarización; creo que podrían indicar alteraciones isquémicas).

INTERPRETACIÓN DEL ECG:

Por la distribución de las ondas Q de necrosis podría pensar en un...
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7 años
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Cristina
Cristina Hola , lo del BRD y la Q en V1, L y avL si que pueden ser indicativos de IAM anteroseptal, ( la rama derecha se irriga por la DA fundamentalmente) pero, lo que no tengo tan claro es si no se ven más onda q porque desaparecen o o por el propio trastorno de conducción asociado, las ondas q pequeñas en ll y avf en cara inferior no tienen que indicar siempre IMA, pueden ser normales : 7 años
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Cristina
Cristina ah¡ lo de IMA lateral no cuadra porque debería haber q en v5-6.
de todas formas a mi me sigue costando hacerme la idea espacial de todo esto ( relacionar bien la imagen del ecg con la cara estricta afectada)
7 años
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Cristina
Cristina Perdona Facundo …tu no eres , yo le pregunté a Leonardo lo de " disociación isoarritmica", creo que querrá decir bloqueo a-v completo ,en el da la coincidencia de que la frecuencia de las ondas p y de los qrs parecen consecutivos pero por que van disociados. era para confirmarlo. 7 años
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Buenas tardes compañeros, RS a unos 70 lxm, eje normal. PR a unos 200-220 msg, que dada su edad no constituiria BAV 1º grado. BRD con T negativa secundaria en V3 y S ancha en V5-6. En las derivaciones de miembros los QRS son empastados por bloqueo intraventricular y T negativas secundarias. QR en I y AVL probablemente por IAM lateral alto (circunfleja?) antiguo. La clínica sería compatible con IC y el tratamiento muy correcto para esa patología. 7 años
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Sheeana
Sheeana Ritmo sinusal a 72 lpm; BAV de primer grado con PR de 320 mseg; eje QRS normal, QRS: 200 mseg con morfología de bloqueo completo de rama derecha predominantemente positivo en V1 con S ancha y empastada en V5-V6 y trastornos de la repolarización secundarios. Presenta ondas Q patológicas en DI y aVL( cara lateral alta) y onda Q septal en V1, podría corresponderse con un infarto anteroseptal antiguo con afectación de una DA proximal involucrando ramo diagonal y septal con BCRD secundario al infarto. 7 años
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Daniel
Daniel Ritmo auricular a 70lpm (en I la p es negativa y en aVR es positiva. Posible origen en AI?). PR de 280ms, por lo que BAV de primer grado. QRS de 200ms. Presencia de onda Q en I, II, aVL, V1 y V3. Morfología de BCRD. Alteraciones de la repolarización secundarias al bloqueo.
La historia del paciente y su tratamiento actual hace entrever la presencia de cardiopatía isquémica.
Las ondas Q tan profundas en V1 me mosquean, pero también me mosquea que no se repita en V2 y luego vuelvan a aparecer en V3. Pudiera ser la manifestación de un infarto septal previo. as Q de aVL y I podrían indicar también la presencia de isquemia en la cara lateral alta.
Realizaría un ecocardio para afinar más la región afectada, y dado que su clase funcional (NYHA IV) no ha aumentado y que está con el tratamiento óptimo, mantendría mismo tratamiento.
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Hoy es Jueves, Día del Padre (al menos en España).

Solucionamos, aquí va la descripción:

- Ritmo auricular alto no sinusal (p positiva en DIII, y DII y casi en aVF, pero negativa en DI y positivo en aVR). Cuando veo una P sinusal me mosqueo y trato de ver si hay más de una por cada QRS, no vaya a ser una taquicardia auricular. Para ello cojo la distancia entre dos P consecutivas y lo divido entre 2 y no veo una clara muesca ahí que me haga sugerir que hay otra P. Luego creo que no es una Taquicardia auricular, sino un ritmo auricular que viene de un lado muy izquierdo (positivo en aVR), alto (p positiva en cara inferior)
- Eje normal.
- Conducción. El segmento PR está prolongado pero es verdad que cuando la onda P no es sinusal hay que ser precavido antes de diagnosticar de un BAV. Lo que sí queda claro es que tiene un BRD. Que no es normal, sobre todo porque tiene una onda Q muy llamativa en V1, que no es la morfología habitual: lo normal es rsR’ o sólo R’. Pero que empiece por Q y por...
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7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras - Diagnóstico diferencial:
Si nos ajustamos sólo al ECG me conformo con que cuando veáis un ECG como este: QRS anchos mellados, ondas Q por doquier digáis "ECG que sugiere pupa en el corazón" y como alguien dijo por ahi pedirle un ecocardiograma. Y si no tengo esta posiblidad evitar fármacos inotrópicos negativas.

Si juntamos toda la información: antecedentes de cateterismo, con tratamiento para la cardiopatía isquémica y esa morfología del QRS con BRD con onda Q en V1 y R muy mellados, uno tiene que pensar que hay un infarto previo y muy probablemente con disfunción ventricular severa. ¿Por qué? Porque los infartos que producen BRD son los de la DA muy proximal, antes de la salida de la primera septal. Y los infartos que producen disfunción ventricular son estos. Ninguna otra localización produce un gran infarto (sólo los de DA p para arriba: es decir, también el tronco), o en ocasiones una sucesión de infartos no grandes, por efecto suma, acaban produciendo una disfunción...
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7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Allá vamos, ya sabéis, sin ánimo de ofender, sino de mejorar.

- "ensanchamiento QRS por algún bloqueo de rama que no veo claro pero diría que BRI si tuviese que mojarme" Si el QRS es positivo en V1, y hay una pequeña onda S en V 6 y DI el bloqueo es de la rama derecha. El BRI comienza con una mínima onda R en V1 o por un QRS que es directamente un QS y una S muy profunda.

- "una insuficiencia cardiaca cronica" Esta es una terminología clásica, correcta, pero que en mi humilde opinión conduce a error. Insufiencia cardiaca es igual a síntomas, bien sea congestivos, de bajo gasto etc. Otro término complementario a este y para mí más correcto es disfunción ventricular izquierda. Hablas de la fracción de eyección sin especificar los síntomas que produce. Disfunción ventricular= valor numerico de la FEVI vs IC= síntomas

- " Bloqueo bifascicular (BAV1ª, BRD, trastorno conduccion intraventricular)" Esto es una terminología muy extendida, incluso en libros de medicina y desde luego en...
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#ECG_Telegrama 1 - ¿Cómo detectar que un ECG está mal realizado?

Aunque habitualmente lo haremos los jueves, como muestra os pongo un botón, con el primer ECC telegraph. Si un ECG empieza con un QRS negativo…

7 años
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Guillermo Acosta Guerra
Guillermo Acosta Guerra Tomo nota de absolutamente de todo lo que expones. Un lujazo disponer de tus explicaciones. Continuare interviniendo en este foro, intentando errar menos, pero sobre todo aprovechándome de tu capacidad de comunicar conocimientos. Eso es un valor que no siempre resaltamos lo suficiente. Gracias Javier y compañeros/as del Aula 7 años
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Jose Florit Martin
Jose Florit Martin Hola Javier, evidentemente es un corazón “con pupa” y como tal hay que manejarlo.
Pero crees que exista la posibilidad de que hayan invertido los cables de los miembros superiores y esa Q en DI y VL no se real?
En ese caso DII y DIII estarían invertidos así como VL y VR.
La P negativa en DI y positiva en VR me mosquea. No es una Dextrocardia. Un ritmo de aurícula izquierda con PR largo podría dar P negativa en DI pero no positiva en VR.
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras - José, insisto en que varios me habéis señalado lo del cambio de derivación. No había caído en ello. Cuando el brazo izquierdo se cambia por el derecho da un QRS muy negativo en DI, en general. Pero es verdad que los QRS de aVR y aVL "están cambiados". Aprendemos que cuando vemos una morfología sinusal pero con las derivaciones cambiadas... hay que repetir el ECG para confirmar que las derivaciones están bien puestas. Lo que sí quería que aprendiérais de este ECG (por eso no me había fijado mucho en el ritmo) es que el BRD con una Q delante sugiere fuertemente DSVI severa por infarto de la DA proximal.

-" Continuare interviniendo en este foro...." Para nosotros esto ya es un premio, que os merezca la pena intervenir. Gracvias
-" intentando errar menos" Claro. Así aprendemos todos. Aquí no hay nadie infalible y yo estoy el primero de la lista de los "no infalible". Aquí el truco es no creerse el clásico "eso son cosas que se ven" que suele significar "no tengo ni idea pero me da...
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7 años
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Manuel
Manuel estimados colegas y estimado javier esta semana se ma ha hecho dificil mi participacion pero desde ya no he dejado la costumbre de ver el ecg y los analisis de ntro ya expertos foristas , que hasta finos se me han puesto con la punteria. realmente es que se aprende mucho con cada participacion. En relacion al caso de esta semana es realmente un desafio pero es aqui que vemos como, con datos clinicos precisos, el ecg aporta gran informacion para ir definiendo la patologia cardiovascular de ntro pte y hasta anticiparnos al hallazgo de los examenes complementario. En esta oportunidad y , por pura coincidencia, hemos tenido en ntro hospital un pte de similares caracteristicas y nuestro analisis ha hecho que me luzca con mis colegas y podamos sacrle provecho para darle un mejor servicio a ntro enfermo, por ello felicito nuevamente a este foro puesto que ademas de servirnos en el entrenamiento tambien nos ayuda a resolver con mas criterio casos clinicos que no resultan tan sencillos en la... Mostrar más 7 años
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Manuel
Manuel aun tengo dudas con el problema de los electrodos puesto que , de ser asi, las derivacion DI no deberia ser predominantemente negativa y eje invertido . me podras sacar de la duda. no pongo en duda la utilidad del ecg ni la interpretacion de "corazon con pupa", es solo una duda existencial. 7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Mirad en general cuando se cambia el brazo derecho por el brazo izquierdo se produce lo siguiente:
- DI se invierte (como en espejo)
- AVF Queda igual
- DII y DIII se intercambian
-AVR y AVL se intercambian
- La polaridad de las ondas P se intercambian en DI y aVR: DI (P-) AVR (P+)

Así que haciendo una abstracción que espero que me sigáis:
Vamos a imaginar que nuestro paciente, además de un BRD tuviera un Hemibloqueo posterior: Tendría un QRS muy negativo en DI y aVL y Positivo en DII, DIII, avF.

Bien vamos a hacer un esfuerzo mental:
- Cambiamos aVR por aVL. La verdad es que el aVL de este ECG tiene mucha pinta de aVR. Al cambiarlo tenemos un aVL muy negativo.
- Ahora invertimos el QRS en DI. Nos queda un QRS con una mínima onda R y una gran S.
- Con estos dos componentes negativos (DI y aVL) tenemos mucho ganado hacia un HPI.
- Intercambiamos DII por DIII y aVF se queda igual. Tenemos nuestros QRS positivos
- Y ahora vemos que además cuadran las ondas P cambiadas en DI y aVR.

Así...
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7 años
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Cristina
Cristina buenos días , creo que está claro que este ECG tiene la posibilidad de estar mal hecho en las derivaciones frontales, pero es cierto que hay que tener cuidado con los bloqueos de rama dacha , que siempre pensamos son menos importantes y que se asocian con menos patología estructural y para ejemplo " un botón" . mirar bien los ecg siempre.
He leído esta mañana una frase que me gustaría compartir :
-"el maestro que intenta enseñar sin inspirar en el alumno el deseo de aprender está tratando de forjar un hierro frío"
( Horce Mann ).
Olé por el aula de electros y su capacidad de inspirar… Buen fin de semana.
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Gracias Cristina. En semanas en los que uno no está especialmente inspirado se agradecen estos comentarios.
Espero no haberos liado demasiado.
7 años
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Manuel
Manuel Gracias Javier ahora si claro está. Muy buena frase cristina para dar la frutillita del postre, como decimos en Argentina, esto termina decoronar una hermosa semana de ecg. Un abrazo 7 años
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