ECG 09 Marzo 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente varón de 56 años, hipertenso, fumador, que acude por dolor torácico, sudoración y malestar general de 2 horas de duración.

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ECG

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Franco Parola
Franco Parola
Buen día a todos!
Enhorabuena si mi comentario ha servido! Gran parte de los conceptos que expuse derivan de un libro del Dr. Bayés de Luna que explica el tema de cardiopatía isquémica de un modo que me pareció fenomenal (Electrocardiografía Básica - Patentes ECG normales y anormales).
Cristina, yo te agradezco tus "comentarios cínicos" porque aprendo mucho de ellos. Y con respecto a donde se mide la desviación del ST, creo que es en el punto J (en la union del QRS con el ST) (Quizá Javier pueda pueda decirlo con mayor seguridad). Si la derivación DI tiene un ST isoeléctrico (es decir que no te permite saber que arteria es la afectada), sumas los infraST de V1, V2 y V3 y comparás ese resultado con la suma de los supraST en DII, DII y aVF. En este caso particular la suma en las 3 primeras precordiales es 3mm y la suma en cara inferior es 6mm.
Saludos y buen fin de semana compañeros!
6 años
Cristina
Cristina
Hola ….buenos días:
-Franco enhorabuena , gracias a ti se ha hecho fácil ver la arteria afectada (uno de mis problemas). Eres muy metódico y eso " es un valor añadido tuyo tremendo" y te agradezco que lo compartas con nosotros.
-por favor te importaría poner donde mides la elevación del ST en cada derivación , para hacer la sumatoria ( a ojo ya se ve ) pero, para ser exactos ya que he visto que también expones que sirve para ver la arteria afectada.
Muchas gracias y feliz fin de semana.
Javier yo no puedo evitar poner comentarios clínicos, es mi trabajo diario. .
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Comentarios a vuestros escritos, como siempre con la sana intención de mejoraros:

-"Trazado sugestivo de IAM en cara inferior con imagen en espejo en la cara anterolateral" No es imagen en espejo del infarto anterior, es infarto posterior, que como ha dicho el Dr Franco, ahora está en entredicho esta nomenclatura, porque siendo exactos, con RM se ha visto que realmente no hay ninguna cara "posterior" y sí lateral.

- "No estoy muy de acuerdo con el uso rutinario de nitratos y morfinicos en éstos ptes más si no conocemos estado hemidinamico y probable compromiso de vd" Te entiendo y estoy relativamente frecuente. Yo a estos tampoco me encarnizo en la NTG hasta dejarles muy hipotenso. Si acaso un intento por si fuera un vasoespasmo... Pero si cambia a la primera asumo que el vaso está cerrado y ya no insisto. No veo tanto problema con los mórficos, salvo que esté nauseoso por un BAV y nos vaya a vomitar las pastillas

- "el tiempo es miocardio,
actp primaria, si disponible," Lo tuyo no es enrollarte ¿eh? ;-)

-"Injuria Subepicardica en cara Inferior" Lo de injuria es un anglicismo que a mí me gusta poco,aunque sé que en latino america que tenéis a los yankees más cerca lo usáis más. Según el Diccionario de la Real Academia 1
Injuria:
. f. Agravio, ultraje de obra o de palabra.
2. f. Hecho o dicho contra razón y justicia.
3. f. Daño o incomodidad que causa algo.
4. f. Der. Delito o falta consistente en la imputación a alguien de un hecho o cualidad en menoscabo de su fama o estimación.
Como ves, la tercera definición se podría acercar a lo nuestro....¿ Pero no queda más bonito lesión? Yo por injuria entiendo más la primera acepción. Y lo de subepicardica y subendocárdica, siendo totalmente fisiológico y todos lo hemos estudiado, está un poco demodé. IAM con elevación de ST, que así sabemos todos lo que hay que hacer. ¿Vale?

- "Cuesta determinar si está mas elevado en D2 que en D3 . Parece que en D3 se ecuentra algo mas elevado. Impresiona de afectación probable de la CD. En primaria no creo pertinente realizar mas derivaciones .Pienso que el manejo inicial de IAM inferior con extensión a VD precisa de control de PVC para el manejo de líquidos Si vigilaría el ritmo por la posibilidad de oclusión de la art del nodo que podría provocar bloqueo AV .Tendría atropina a mano además del desfibrilador." Correcto. Por eso es más válido el criterio que nos ha explicado Franco. Si tiene elevado el ST en DI es la Cx y si no la CD. Hacer derivaciones derechas no te va perjudicar ni a tí ni a tu paciente y te hace estar prevenido para el Shock que puede acompañar al infarto de VD, que es el infarto que más tememos los cardiólogos de guardia. Si lo tiene, no pasa nada por ir poniendo un suerito salino... Sí te compro que las derivaciones posteriores no cambia mucho tu actitud y puede ser molesto para el paciente (derivaciones en la espalda). Como habéis dicho hay que fijarse mucho en el ritmo en los pacientes con afectación de la CD porque se bloquean con sólo mirarlos.

- -"No dejen de escribir pues salimos ganando todos." Amén

Venga, chicos, alguna duda
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Como dice Tomás, ya es jueves.
Además hoy esto está chupado. Habéis estado geniales, así que va a ir rapidito.
De hecho, mi comentario del ECG lo delego en el Dr. Franco Parola. No puedo editar ni una coma, copio y pego (para hacer mío) su mensaje:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:

-Ritmo sinusal y regular a 75 lpm aprox.
-Eje normal.
-Ondas P de características normales.
-Intervalo PR normal.
-QRS de duración y amplitud normales. Se observan pequeñas ondas Q en DIII y aVF.
-Supradesnivel del segmento ST en cara inferior (DII, DIII y aVF); Infradesnivel del ST en DI, aVL y V1-V3; la sumatoria del infraST de V1-V3 es menor a la sumatoria del supraST en cara inferior.
-Onda T negativa en aVR (normal) y en aVL, V1-V2.
-QTc normal.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:

Como primera conclusión podemos decir que estamos en presencia de un IAM CON ELEVACIÓN DEL ST de CARA INFERIOR (supraST en DII, DIII y aVF).

Este tipo de infarto puede darse por afectación de la arteria coronaria derecha (CD) o de la arteria circunfleja (Cx). Además, puede estar acompañado por el compromiso del ventrículo derecho (en el caso de oclusión de la arteria CD) o de la cara posterior del ventrículo izquierdo (en el caso de oclusión de la arteria Cx o CD). Antes de proseguir es preciso aclarar que, según Bayés de Luna, el infarto posterior tradicional no existe, y lo que se conocía como infarto posterior es en realidad un infarto lateral (infero-lateral si también esta comprometida la cara inferior).

Pero sin detenerme demasiado en ese detalle, puedo saber que arteria es la afectada evaluando el segmento ST en la derivación DI: si hay supraST en DI la arteria afectada es la Cx, y si hay infraST en DI la arteria afectada es la CD. Yo recuerdo esto ya que si hay supraST en DI (que representa la cara lateral) tiene que haber una afectación de la arteria que irriga la cara lateral, es decir la arteria Cx. En el caso de que el segmento ST sea isoeléctrico en DI se procederá a evaluar si la sumatoria del infra ST en V1-V3 es mayor a la sumatoria del supraST en cara inferior; en caso positivo estaría afectada la arteria Cx y en caso negativo la arteria CD.

En relación a este último punto, hay que aclarar que el infraST que se observa en V1-V3 durante un IAM inferior puede deberse tanto a la imagen en espejo de un infarto inferior aislado o a una imagen en espejo de un infarto ínfero-posterior (ínfero-lateral según Bayés de Luna).

Continuando con la secuencia diagnóstica, una vez determinada la arteria afectada deberíamos evaluar si hay una extensión del infarto inferior, ya sea al VD (en caso de la afectación de la arteria CD) o a la cara posterior del VI (sea cual fuere la arteria afectada). Para esto procedemos de la siguiente manera:
1) Buscaremos el posible infarto del VD con el registro de las derivaciones V3R-V4R (veremos el supraST en esas derivaciones si hay infarto del VD); también es posible orientarse a este diagnóstico si junto al infraST en cara inferior aparece supraST en V1.
2) Buscaremos el posible infarto de la cara posterior (o infero-lateral, según Bayés de Luna) con el registro de las derivaciones V7-V9 (veremos el supraST en esas derivaciones si hay infarto de cara posterior).

De acuerdo a todo lo expuesto, y a modo de resumen, este trazado muestra un IAM CON ELEVACIÓN DEL ST de CARA INFERIOR (supraST en DII, DIII y aVF). La arteria comprometida es la CORONARIA DERECHA (infraST en DI). Podría ser un infarto de cara inferior solamente, o un infarto inferior asociarse a un infarto del VD o de la cara posterior del VI; para corroborar esto último deberíamos registrar las derivaciones precordiales V3R-V4R (derechas) y V7-V9 (posteriores).

Ala, hoy no tengo que respirar mucho, porque he plagiado un grandísimo comentario.
En el siguiente post hablamos de vuestros comentarios.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
" Ya es jueves Javier" Así me gusta... ansiosos de conocimiento...
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Cuest determinar i está mas elevado en D2 que en D3 . Parece que en D3 se ecuentra algo mas elevado. Impresiona de afectación probable de la CD. En primaria no creo pertinente realizar mas derivaciones .Pienso que el manejo inicial de IAM ingerior con extensión a VD precisa de control de PVC para el manejo de líquidos Si vigilaría el ritmo por la posibilidad de oclusion de la art del nodo que poddría provocar bloqueo AV .Tendría atropina a mano además del desfibrilador. Ya es jueves Javier.
6 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal a 78 lpm. Eje normal. PR menor de 200 ms. QRS estrecho.descenso ST V1-V3, elevacion ST en II, III y aVF, e infradesnivelación de menos 1 mm en I y descenso ST en aVL.

SCACEST, afectación posterior lateral e inferior, ¿circunfleja dominante?
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
hola!

ritmo sinusal a 70 lpm, eje normal.

PR en el límite 200 ms, QRS estrecho, voltajes conservados, en III hay una Q de más de 1 cuadradito, pero es cierto que tiene antes un pequeño ascenso, en el momento actual del SCA quizás es pronto para que tenga Qs patológicas, por lo demás no veo ninguna otra onda Q patológica. Elevación del ST en cara inferior (II, III y aVF), descenso especular del ST en aVL, aVR, V1-V3.

De modo que se trata de un SCACEST que además lleva solo 2 horas de evolución y llamaría al hemodinamista para cateterismo urgente. Creo recordar que en el foro dijimos que ante un infarto inferior hay que tener en cuenta que puede asocia infarto del VD, ¿se pediría precordiales derechas entonces? o ¿directamente a cateterismo?.

un saludo!
6 años
Guillermo Acosta Guerra
Guillermo Acosta Guerra
Saludos, compañero@s:
mi lectura es la siguiente: regularidad de RS a 75 lpm ,con PR alargado. QRS con QIII. ST elevado en II,III,VF, e imagen en espejo en V1-V3, con T negativas VL y V2-V3.
interpreto Bloqueo auriculoventricular de primer grado en SCAEST inferior, que parece también corresponder con la clínica referida. Saludos
6 años
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
Dr. Leonardo Moya Loor, MSAC
SCA - Imagen de Injuria Subepicardica en cara Inferior y probable compromiso posterior (lo ideal sería un trazado de 17 derivaciones) electeocarsiográficamente se puede estimar compromiso de CD tercio Medio
Conducta:. Fibrinolíticos o Hemodinamia cuanto antes
6 años
Manuel
Manuel
Estimados colegas realmente coincido con cristina nuestro colega parola nos desarrolla todos los temas con precisión y simpleza que es admirable y del cual estoy agradecido pues me estimula y me enseña a seguir aprendiendo, no siempre el título es sinónimo de saberlo todo. Ahora que estoy en ánimo de agradecimientos quiero hacerlo con cristina :gracias por la aclaración, estoy de acuerdo con tu comentario, pero tu has dicho, en otras palabras, algo parecido a lo que mencioné en mi primer escrito sobretodo cuándo hago la salvedad de que es preciso primero estar atento al estado hemidinamico y si hay compromiso de vd, pues en éste último caso el tto inicial tiene algunos matices distintos, de todos modos los morfinicos y los nitratos son drogas útiles y reconocidas por la evidencia y siempre que puedan ser usados en beneficio de ntro enfermos no dudar de su aplicación. Tendré en cuenta tu sugerencia y luego te comento como me fue en la visita.
Hermoso caso y muy enriquecedor, ánimos y que vengan más ecg. No dejen de escribir pues salimos ganando todos. Abrazos
6 años
juan maria rubio
juan maria rubio
el tiempo es miocardio,
actp primaria, si disponible,
6 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo …
-yo también pienso que es un "infarto inferior " y lo de coronaria derecha es lo porque el ST es lll>ll, lo de afectación posterior y lateral ( no se si es en espejo , por eso le haría precordiales izdas)
Franco me dejas anonadada con tus explicaciones ( tengo que reconocer públicamente que tendré que releerlo varias veces … las explicaciones del Dr Bayés sobre la posición del corazón con la nuevas técnicas de imagen y sus explicaciones respecto al ecg me parecen siempre complejas y difíciles de entender ,por lo menos para mi que soy muy lega en la materia y me cuesta hacerme a la idea en el espacio)
-lo del uso rutinario con nitratos y mórficos es cierto, según algunos estudios incluso puede ser perjudicial, pero , te aconsejo Manuel, que entres en una sesión "on line" de la SEC en la Casa del corazón sobre manejo de la cardiopatía isquémica , donde un experto echa por tierra el uso de nitratos , morfina y oxigeno y otro compañero experto de la propia mesa de debate le replica que si un paciente tiene dolor y ST elevado , tanto la morfina como los nitratos te sirven no solo para tratar los síntomas sino para ver si persiste el dolor y sobre todo si persiste la elevación del ST( criterio importantísimo a la hora del manejo del paciente), por supuesto si le haces precordiales derechas y ves que afecta a VD y tiene tensiones juntitas , no hay que poner vasodilatadores que puedan empeorar su situación hemodinámica.
6 años
Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria
Me parece un IAM inferior y además un bloqueo AV de 1 grado
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Buen comienzo de semana para todos! Aquí les dejo mi visión sobre este trazado...

DESCRIPCIÓN DEL ECG:

-Ritmo sinusal y regular a 75 lpm aprox.
-Eje normal.
-Ondas P de características normales.
-Intervalo PR normal.
-QRS de duración y amplitud normales. Se observan pequeñas ondas Q en DIII y aVF.
-Supradesnivel del segmento ST en cara inferior (DII, DIII y aVF); Infradesnivel del ST en DI, aVL y V1-V3; la sumatoria del infraST de V1-V3 es menor a la sumatoria del supraST en cara inferior.
-Onda T negativa en aVR (normal) y en aVL, V1-V2.
-QTc normal.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:

Como primera conclusión podemos decir que estamos en presencia de un IAM CON ELEVACIÓN DEL ST de CARA INFERIOR (supraST en DII, DIII y aVF).

Este tipo de infarto puede darse por afectación de la arteria coronaria derecha (CD) o de la arteria circunfleja (Cx). Además, puede estar acompañado por el compromiso del ventrículo derecho (en el caso de oclusión de la arteria CD) o de la cara posterior del ventrículo izquierdo (en el caso de oclusión de la arteria Cx o CD). Antes de proseguir es preciso aclarar que, según Bayés de Luna, el infarto posterior tradicional no existe, y lo que se conocía como infarto posterior es en realidad un infarto lateral (infero-lateral si también esta comprometida la cara inferior).

Pero sin detenerme demasiado en ese detalle, puedo saber que arteria es la afectada evaluando el segmento ST en la derivación DI: si hay supraST en DI la arteria afectada es la Cx, y si hay infraST en DI la arteria afectada es la CD. Yo recuerdo esto ya que si hay supraST en DI (que representa la cara lateral) tiene que haber una afectación de la arteria que irriga la cara lateral, es decir la arteria Cx. En el caso de que el segmento ST sea isoeléctrico en DI se procederá a evaluar si la sumatoria del infra ST en V1-V3 es mayor a la sumatoria del supraST en cara inferior; en caso positivo estaría afectada la arteria Cx y en caso negativo la arteria CD.

En relación a este último punto, hay que aclarar que el infraST que se observa en V1-V3 durante un IAM inferior puede deberse tanto a la imagen en espejo de un infarto inferior aislado o a una imagen en espejo de un infarto ínfero-posterior (ínfero-lateral según Bayés de Luna).

Continuando con la secuencia diagnóstica, una vez determinada la arteria afectada deberíamos evaluar si hay una extensión del infarto inferior, ya sea al VD (en caso de la afectación de la arteria CD) o a la cara posterior del VI (sea cual fuere la arteria afectada). Para esto procedemos de la siguiente manera:
1) Buscaremos el posible infarto del VD con el registro de las derivaciones V3R-V4R (veremos el supraST en esas derivaciones si hay infarto del VD); también es posible orientarse a este diagnóstico si junto al infraST en cara inferior aparece supraST en V1.
2) Buscaremos el posible infarto de la cara posterior (o infero-lateral, según Bayés de Luna) con el registro de las derivaciones V7-V9 (veremos el supraST en esas derivaciones si hay infarto de cara posterior).

De acuerdo a todo lo expuesto, y a modo de resumen, este trazado muestra un IAM CON ELEVACIÓN DEL ST de CARA INFERIOR (supraST en DII, DIII y aVF). La arteria comprometida es la CORONARIA DERECHA (infraST en DI). Podría ser un infarto de cara inferior solamente, o un infarto inferior asociarse a un infarto del VD o de la cara posterior del VI; para corroborar esto último deberíamos registrar las derivaciones precordiales V3R-V4R (derechas) y V7-V9 (posteriores).

Hasta el jueves compañeros!!!
6 años
Daniel
Daniel
RS a 75lpm. PR de 200ms. QRS estrecho con eje normal. Se aprecian ondas Q en III y aVF. Elevación del ST en II, III y aVF. Infradesnivelación del ST en aVL y de V1 a V3.
Nos encontramos ante un probable IAMCEST de cara inferior (por la elevación de ST en II, III y aVF) y probablemente de cara posterior (Por la infradesnivelación en primeras precordiales). La onda Q en cara inferior indica o que ya ha tenido un infarto previo en esa zona o que este ya está evolucionado. Hay que hacer nuevo EKG con V7 y V8 y con V3R y V4R para valorar cara posterior y VD respectivamente. Tomar la TA y ojo si está baja, pues puede ser por incompetencia de VD y lo que necesita es aporte de líquidos y no bomba de nitro.
Aportar dosis de carga de antiagregación (300mg de AAS y, siendo un paciente joven no diabético sin signos de sangrado, ticagrelor 180mg) sin anticoagulación, dar O2 si satura por debajo de 92%, y correr a hemodinámica a abrir la arteria (probablemente la CD).
6 años
Manuel
Manuel
En cuanto al tratamiento claro está en lo propuesto por los colegas: tto antiisquemico y reperfusion inmediata, en primera elección la atc primaria. en este último paso es esencial el tiempo, recordar tiempo músculo, pues como diría un gran maestro mío :"stemi is time ". No estoy muy de acuerdo con el uso rutinario de nitratos y morfinicos en éstos ptes más si no conocemos estado hemidinamico y probable compromiso de vd. Un saludo mis queridos colegas y buena semana
6 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo: sinusal, 75 lpm aprox.
Onda P: probable auriculomegalia izquierda.
PR: 200 ms.
QRS fino, EEM normal.
ST y T: sobre elevación del ST de 3mm en cara inferior (DII, DIII y AvF) , con cambios recíprocos (imagen especular) en cara anterio-septal (V1-V3) y lateral alta (DI y AvL).

En suma: RS de 75 lpm, supra ST en cara inferior.

Interpretacion: IAMCEST. Realizaría registro de precordiales derechas (V3r y V4r) por la posibilidad de infarto de VD. Biomaradores (pronóstico). Tratamiento médico y terapia de reperfusion de urgencia (CACG o fibrinolisis).

Saludos.
6 años
Manuel
Manuel
Colegas aquí mi interpretación: ecg con ritmo sinusal, fc aproximadamente de 75 /min, pr de 200 a 220 ms que es permanente en todas las derivaciones y en cada ciclo, eje desviado a la izquierda con buena progresión de R de V1 a V6, sin signos de HVI. Se observa supradesnivel del ST en DII, DIII y AVF de unos 2,5 mm, con T negativas en DI, avl ( presenta en la misma infrast de un mm, pudiendo corresponder a imagen en espejo) y desde V1 a V3. No se objetiva arritmias.
En conclusión impresiona un iam con elevación del ST, que afecta la cara inferior, con probable extensión a cara posterior (trastornos de repolarización en V1 a V3) . Presenta además bloqueo AV de primer grado, fenómeno que frecuentemente acompaña a estos infartos. Sería interesante ver lo que ocurría en la derivaciones V7 y V8, como así también las derivaciones derechas, pues nos ayudaría a confirmar lo que sucede en la cara posterior y en el ventrículo derecho .
6 años
Max Powell
Max Powell
Ritmo sinusal a 70 lpm. PR 220 msec(BAV 1º), eje normal. Elevación de ST en II, III y aVF. Descenso en I, aVL, V1-V3.
QT 420 msec. SCACEST inferior. Posible les de CD (elevación mayor en III que en II, descenso en I). Coronariografía e ICP urgente. Un saludo!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Interesantes observaciones. Parece que os decantáis por correr con este paciente.
Más opiniones.
6 años
luis eduardo enriquez
luis eduardo enriquez
Ritmo sinusal a 72 lpm. P de morfologia normal. PR 0,18 mseg. aQRS normal. Adecuada progresion de R en precordiales. Elevacion del ST en II, III y aVF, y descenso del ST en V1-V3, I y aVL.
Dx. IAM inferoposterior.
Realizar derivaciones adicionales en V7-V8 y derechas.
Iniciar doble antiagregacion, monitorizar al paciente y pasar a la sala de cateterismos lo antes posible.
6 años
Cristina
Cristina
Hola , buenos días a todos ¡¡
- ritmo sinusal a 75lpm, , elevación de ST en II, lll y avf de mas de 3mm, lll>ll, con descenso de ST en l, avl y de v1 a v3.
-Diagnóstico de trabajo: CÓDIGO INFARTO.
-por la elevación del ST lll>ll , sugiere afectación de coronaria derecha y el descenso del St de v1-3 afectación posterior.
-Le ampliaría derivaciones derechas V3R y V4R y las posteriores de V7 a V9.
-Protocolo de Infarto:
-exploración ( KTES , auscultación , pulsos arteriales)
-monitorización continua ( monitor desfibrilador) , oxigeno si sat <92% o IC, nitroglicerina sl hasta 3 dosis, cloruro mórfico.( control del ST por si normaliza ) ( según tensión arterial perfusión de nitro)
-Dar AAS 300 vo ( masticado si cubierta entérica), y si se puede hacer ICP a la sala de hemodinamica con ticagrelor 180 vo y si no fibrinolisis con clopidrogrel 300 vo y enoxaparina .
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ritmo sinusal a 72x´.Eje normal PR 0.16s. Marcada elevación de ST en D2,D3, y VF.y descenso de ST en V1 V2 V3 y VL. Trazado sugestivo de IAM en cara inferior con imagen en espejo en la cara anterolateral. Candidato a Angioplastia primaria. La clínica y los factores de riesgo CV son concordantes con el trazado.
6 años

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