ECG 02 Marzo 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente varón de 83 años que acude por palpitaciones rápidas ocasionales. En el momento que le estamos haciendo el ECG nota palpitaciones.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
FE de erratas. De mi explicación "El marcapasos baypasea el nodo AV. Eso no significa que en un paciente con un mp secuencial y un infarto o disfunción sinusal no se beneficie de un betabloqueo, pero no por su efecto bradicardizante sino por otros efectos." Donde pone disfunción sinusal quería poner disfunción ventricular izquierda... El que tiene teclas se equivoca...
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"Otra cosa, no dejéis de escribir que aquí se aprende mucho de lo que exponen y revisan otros compis, y siempre hay alguien que introduce conceptos nuevos y te ayuda a completar tus conocimientos. Gracias." Amén, Cristina
6 años
Cristina
Cristina
Hola a todos …lo de monstruo de los ecg " es lo más bonito que me han dicho a nivel académico"
…la verdad es que la ilusión con que esperamos todos el lunes y luego el jueves, es una tarea vuestra , habéis sabido juntar docencia con ganas de aprender y además sabéis hacerlo , que no todo el mundo tiene ese "don"…y por eso unos cuantos "los más atrevidos " contestamos todas las semanas que podemos.
Así que nos quedamos esperando el nuevo ecg. Buen fin de semana.
Otra cosa, no dejéis de escribir que aquí se aprende mucho de lo que exponen y revisan otros compis, y siempre hay alguien que introduce conceptos nuevos y te ayuda a completar tus conocimientos. Gracias.
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Muy claro como siempre Javier! Y luego de leer las explicaciones me surgió una duda... ¿la onda P en V1 tiene que ser positiva-negativa para indicar un ritmo como sinusal? ¿O puede ser sólo positiva (sin componente negativo) y también estar en presencia de ritmo sinusal?
GRACIAS!!!
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Voy con vuestros comentarios. En este ECG es más importante que nunca que os creáis que mi perorata habitual "no hago esto para meterme con vosotros y vuestros conocimientos, sino para mejoraros". Teneis que entender que este ECG es dificilísimo. Se le escapó a un buen puñado de médicos de un gran hospital. La lectura no es "soy imbécil por no haberme dado cuenta de que esto no era un ritmo sinusal" sino "a partir de ahora si veo un paciente que tiene un mp secuencial y está con una taquicardia que parece sinusal y no tengo una causa clara para estar en taquicardia sinusal me plantearé que quizá tenga una taquicardia auricular". ¿Vale? 0 agobios, por favor.

- "Creo que estamos frente a un paciente con un MARCAPASOS SECUENCIAL VDD o DDD" No. Estoy seguro de que estoy ante un marcapasos secuencial, porque el período AV (el PR en mp) es siempre el mismo.
-"Ritmo estimulacion auricular yventricular mediad por MP tipo VDD" No. No hay estimulación auricular. Hay un ritmo auricular que alguien podría creer que es sinusal y otros haber detectado la taquicardia auricular, pero no es un ritmo de estimulación auricular
-"creo que habría que explorar al paciente e indagar sobre otros síntomas, y la solución pasaría por tratar la causa si es una taquicardia sinusal o dar fármacos frenadores nodo a-v," Tú misma lo has explicado después. Si das un frenador del nodo AV a un paciente que tiene una taquicardia auricular (o sinusal) y un marcapasos lo está siguiendo no conseguirás frenarlo nada. El marcapasos baypasea el nodo AV. Eso no significa que en un paciente con un mp secuencial y un infarto o disfunción sinusal no se beneficie de un betabloqueo, pero no por su efecto bradicardizante sino por otros efectos.
-"MPD, bicameral, bipolar" Correcto. Bipolar significa que tiene esas espiguitas pequeñitas. La estimulación monopolar produce una espiga gigante. ¿Trascendencia? Casi nada. En la práctica, para la puerta de urgencias, si veis a un paciente con un mp monopolar al que se le mueve rítmicamente el músculo pectoral, se puede corregir poniendo una estimulación bipolar (y mandando al paciente a revisar el mp).
-"Taquicardia mediada por marcapasos. " Ya he explicado que esto no es así. El mp funciona estupendamente. Tiene una taquicardia auricular que es seguida por el marcapasos.
-" Parece ser un marcapasos no secuencial tipo VVI que sensa y estimula el ventrículo. Se ve una onda P delante de cada QRS. Podría tratarse de una FA, aunque dado que está a unos 108lpm, cuadraría más con una taquicardia sinusal o un flutter" Precisamente porque tiene p delante de cada QRS y siempre con el mismo AV (=PR) sabemos que es secuencial. Y justo porque tiene P sabemos que no es una FA. Cuadraría más con lo que dices al final (sinusal o flúter).
-"Se trata de una taquicardia sinusal mediada por estimulación ventricular del marcapasos. Se pueden añadir frenadores" Vamos a hablar con propiedad. Si se tratara de taquicardia sinusal no sería "mediada" por estimulación ventricular de marcapasos. Si acaso sería una taquicardia sinusal con una estimulación ventricular mediada por mp. Es la estimulación ventricular la que es mediada por el mp no la taquicardia sinusal. El uso de frenadores, como ya he explicado sería ineficaz, salvo que fuera una taquicardia sinusal y le pusieras ivabradina o si fuera por fiebre se la quitarías quitándole la fiebre.
-" P que es positiva en I y II, negativa en aVR parece sinusal" Revisa el concepto de positivo y negativo.
-" TAQUICARDIA POR REENTRADA SINUSAL" Existen. Son más raras que un perro verde y necesitas un estudio electrofisiológico para estar seguro de su diagnóstico. ¡¡¡Ya sabéis que yo pongo ECGs que salen de la urgencia y/o planta normal. No ECGs rarunos puestos "a pillar".
-"cómo funciona el test o prueba del imán y qué soluciono con esto?" Como te ha explicado Cristina sirve para disociar la actividad ventricular de la auricular y por tanto ver cuántas P hay, su frecuencia y la morfología. Consigues un diagnóstico. ¿Te parece poco?
-"Ya tenía yo ganas de un ecg de marcapasos…. ¡¡¡¡¡a ver que aprendemos esta semana ¡¡¡¡¡¡" "Cada vez me gustan mas estos ECGs de marcapasos!!! " Estoy creando monstruos....

Ale, dudas, compañeros

@HiguerasJavier @cardioteca
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
De menos a más:

- Taquicardia mediada por marcapasos. Como alguien dijo, estrictamente hablando, la taquicardia mediada por marcapasos o asa cerrada, es un concepto similar a una intranodal. Hay una espiga (y despolarización) en el ventrículo, hay una conducción V-A (por una vía anómala, sube el impulso del ventrículo a la aurícula), allí el marcapasos detecta la despolarización auricular y como es un marcapasos secuencial, tras el período AV programado estimula el ventrículo, cerrando el asa. Así que veremos espiga, QRS y una p retrógrada (a veces las onda P no se ve porque está metida en QRS-T).

- Taquicardia sinusal. La morfología se parece a la sinusal en cara inferior (= el estímulo auricular viene de una parte alta de la aurícula) pero no es positiva en DI y ni negativa en V1. Mosquea. Y más que esté taquicárdico. Si no tiene una clara causa para estar taquicárdico (=hipoxémico, acidótico, febril, asustado, en shock, hipertiroideo...), es decir, si el paciente me asegura que sólo tiene palpitaciones y estoy rapidito y tengo una morfología que no parece sinusal... Me preparo para que esto no sea ritmo sinusal

- ¿Y si esto no es un ritmo sinusal qué es? Pues una taquicardia auricular con un marcapasos que funciona fenomenal. Lee la aurícula y responde obediente a lo que hemos programado: Cuando veas una onda P espera X ms y luego dispara. Así conseguimos que un paciente que está en ritmo sinusal y tiene un mp por un BAV completo tenga exactamente la frecuencia que debe. Ni poca ni mucha. El mp simplemente sigue al listo de la clase. Si tengo algo que requiera taquicardización, por ejemplo fiebre, el nodo sinusal se pone rápido y el mp le sigue. Si estoy plácidamente durmiendo, el nodo sinusal produce mayor grado de bradicardia y el marcapasos le sigue. Eso sí, para evitar que el marcapasos siga a una taquicardia muy taquicardia, como un flutter que pone las auriculas a 300 lpm, le dejamos una frecuencia máxima de seguimiento. Es algo así como si le dijéramos al mp "Tú sigue a la onda p, salvo que la onda P esté a una frecuencia cardiaca mayor de X" Habitualmente esa X es 120-150 que es la FC que un paciente normal que porta un mp puede requirir (os recuerdo que la población marcapasera es octogenaria ;-)

Claro que hay un problema, y es cuando hay una taquicardia auricular que produce una taquicardia menor de esa que hemos programado. El marcapasos la seguirá obedientemente

¿Cómo hacemos el diagnóstico diferencial?
Cuando ponemos un imán el mp cambia de modo, dependiendo de la marca a VVI o VOO y entonces vemos la actividad auricular.
¿Y que pasó cuando hicimos esto en esta paciente? Pues ya lo habéis visto. El ECG con el marcapasos en VVI lo analizamos en el mes de enero bit.ly/…
En este link vemos la actividad auricular a 120 lpm, pero ahora se ve con más facilidad que es una taquicardia auricular.

Respiro y "me meto con vosotros"
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
El ECG de esta semana. Descripción:

- Ritmo: Ondas P delante de cada QRS. Estas ondas P son positivas en cara inferior, pero no en DI. Y son planas en aVR. Mosqueo. Pueden ser no sinusales. Y más si está rápido. Luego hay una estimulación ventricular mediado por marcapasos sencuencial. Es decir, el marcapasos se entera de lo que pasa en la aurícula, espera siempre el mismo espacio AV (el PR cuando hablamos de marcapasos) y luego estimula. No sabemos si el mp es VDD o DDD (salvo mirando la Rx de tórax). Sólo vemos una onda P por cada QRS y sólo las vemos por delante.
- Todas las espigas se siguen de un QRS, luego no hay fallos de captura
- Todas las espigas están delante de un QRS y no en mitad. No hay espacios largos sin QRS. Luego no hay fallos de sensado.
- Los QRS son negativos en cara inferior y en V1 luego el cable está en el ápex de VD, como debe de ser.
- La repolarización es normal para un paciente con marcapasos. El QRS tiene polaridad distinta de la onda T en todos los QRS (=si el QRS es negativa, la onda T es positiva o viceversa).

Vamos a por el diagnóstico diferencial. Respiro y seguimos
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, es jueves. Vamos a resolver esto.

Como siempre que el ECG es de marcapasos os enseño lo mínimo que tenéis que saber de estos ECGs, seáis de la especialidad que seais:
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos. Este mensaje los seguidores habituales de la página ya lo conocéis... pero como todos los días se apunta gente nueva, me parece bueno recordarlo:

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué nos calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las ondas p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Ale, ahora al ECG de esta semana
6 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
Hola a todos¡
cómo funciona el test o prueba del imán y qué soluciono con esto?
6 años
Sheeana
Sheeana
Taquicardia regular de QRS ancho a una frecuencia de 100 lpm, con ondas P sinusales (positivas a DI,DII, aVF y negativas en aVR) a una frecuencia de aproximadamente 100 lpm, intervalo PR: 160 mseg, constante, lo que quiere decir que la estimulación ventricular es secuencial, mediada por marcapasos ( el marcapasos sensa la aurícula y estimula el ventrículo a la misma frecuencia). Se trata por tanto de un marcapasos bicameral VDD o probablemente DDD. Se trata de una taquicardia sinusal con mayor probabilidad (por frecuencia, a aprox 100 lpm) en la que el ventrículo “está siguiendo” a la aurícula por medio del marcapasos.
No se trata de una taquicardia mediada por marcapasos, porque se verían P retrógradas negativas en cara inferior, puesto que la despolarización de la aurícula se produce por vía retrógrada usando el nodo AV y por tanto desde la parte inferior de las aurículas.
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola nuevamente a todos!
Quisiera agregar una opción mas a la lista de taquicardias supraventriculares que tienen ondas P de morfologia aparentemente sinusal y que pueden ser seguidas por el marcapasos.
En mi entrada anterior habia colocado dos ejemplos de estas taquicardias (y Cristina las explico muy bien en su último post): TAQUICARDIA SINUSAL y TAQUICARDIA AURICULAR FOCAL (con foco cerca del nodo sinusal). Ahora también agrego la opción de TAQUICARDIA POR REENTRADA SINUSAL, que tiene la caracteristica de ser paroxistica (aunque he leido que no es muy común).
A la espera de la resolución!!!
Saludos!!!
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!.

Ritmo sinusal a unos 110 lpm, con estimulación por marcapasos. No se ven fallos de sensado ni de captura. no veo que tenga estimulación auricular, solo veo estimulación ventricular, siempre después de cada P, no hay ningún QRS sin espiga, luego debe sensar la aurícula y disparar después de 120 ms tras la P. luego diría que es un VDD. PR de unos 200 ms, QRS ancho por la estimulación ventricular del marcapasos.

con la morfología de la P que es positiva en I y II, negativa en aVR parece sinusal y por eso creo que la causa de las palpitaciones es una taquicardia de origen auricular que el marcapasos perpetúa. porque si fuera mediada por el marcapasos las ondas auriculares no tendrían morfología de P sinusal no?

Un saludo!
6 años
Cristina
Cristina
Buenos días otra vez… ya que me animas "me lanzo al ruedo".
-en este caso concreto yo me plantearía.
-taquicardia sinusal que sigue su mpsos… ver causas paroxisticas ( ha hecho 2 puff de ventolin previo al entrar en la consulta…, se pone nervioso a ratos…ya que las causas importantes de taquicardia sinusal ( anemia, fiebre, disnea ..) son persistentes y tendría más síntomas..
-taquicardia auricular--fluter atipico, en este caso pondría el imán y al disociar la aurícula del ventrículo , podría ver que hay , los ventrículos irían al ritmo programado fijo , pero más lento que el actual, y las aurículas al suyo…( vería si es sinusal o una supra)y con eso plantearme la estrategia del tratamiento , CV farmacológica o eléctrica, o reprogramar el mpsos, para que no oiga la aurícula hasta que consiga tratar la causa.
Todo por supuesto después de revisar el último caso . Gracias.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"que me lo he revisado del último ecg de marcapasos" Cristina, eres muy grande. Estudias, te repasas explicaciones previas... Me quito el sombrero... Por cierto te has acercado muchísimo al diagnóstico y casi todas tus explicaciones son insuperables..... ¡admirable!

Venga, más opiniones
6 años
Daniel
Daniel
Taquicardia regular a 110lpm. Se observan P sinusales (positivas en II, III y aVF), con un PR constante (unos 180ms). Todos los QRS son precedidos de una espiga de marcapasos tipo bimodal. QRS ancho con imagen típica de estimulación ventricular por MP de bloqueo de rama izquierda. No alteraciones significativas en la repolarización.
Se trata de un MP que detecta actividad auricular y estimula al ventrículo (Tiene que ser VDD o DDD). No fallos de sensado ni de captura.
Mi impresión es de una taquicardia sinusal (o al menos auricular alta) en la que la estimulación ventricular está correctamente mediada por el marcapasos. Ante una taquicardia sinusal hay que buscar la causa y tratarla.
6 años
Cristina
Cristina
Facundo…tienes razón…que me lo he revisado del último ecg de marcapasos ,
…si es que es la costumbre de frenar las supras en el nodo a-v, pero, yo creo que tienes razón , si lleva un DDD en modo VDD o un VDD directamente , lo que hace es oír la aurícula esperar el tiempo que tiene programado para despolarizar el ventrículo y lanzar el estímulo( salvo que tenga uno propio) , por supuesto "bypaseando "el nodo a-v…luego los fármacos frenadores del nodo a-v no valen, la solución será ver con el programador que hay en esa aurícula y si se puede CV hacerlo o reprogramar el marcapasos, salvo que sea una taqui sinusal, pero es raro que sea paroxistica y sólo le de palpitaciones ocasionales…bueno eso creo yo.
-lo de la taquicardia de asa cerrada …lo mismo que dice Franco , con unas ondas p tan hermosas delante de cada estimulo ventricular …debería ser conducción retrógrada y estar detrás y por lo tanto negativas, en este caso si que he leído que además del imán q al disociar aurículas y ventrículos puede normalizarlo , los fármacos frenadores del nodo a-v si que pueden bloquear la conducción retrógrada .
(la verdad es que estos marcapasos que tanto solucionan la vida a los enfermos a mi me traen de cabeza..pero por eso me gustan )
6 años
Ana
Ana
Taquicardia regular sinusal a 108 lpm con QRS ancho debido a marcapasos con estimulación ventricular sin clara morfología e BRI en precordiales, aunque sí en I y aVL con T negativa . Eje izdo. PR en el límite. R mayor que S en aVR. V2 descenso ST aislado. Pobre progresión de R por estimulación de marcapasos ventricular. No veo fallos de sensado, ni de capturas.

Se trata de una taquicardia sinusal mediada por estimulación ventricular del marcapasos. Se pueden añadir frenadores
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenida de nuevo Wafa, ¡¡¡qué alegría verte de nuevo por aquí!!! Creíamos que te habíamos perdido ;-)
6 años
Wafa
Wafa
Hola a todos, que interesante Electro:
Taquicardia regular a 108 lpm. Se ven espigas de marcapaso delante de cada QRS. Parece ser un marcapasos no secuencial tipo VVI que sensa y estimula el ventrículo. Se ve una onda P delante de cada QRS. Podría tratarse de una FA, aunque dado que está a unos 108lpm, cuadraría más con una taquicardia sinusal o un flutter.
Me planteo frenar farmacológicamente o resincronizar el marcapasos a frecuencia menor para ver la función auricular.
6 años
Facundo
Facundo
Ya me surge una duda: me parece que los fármacos que bloquean el nodo AV no sirven cuando tenemos un MP secuencial, ya que el nodo AV es "salteado" por el cable del MP. ¿Puede ser?
6 años
Max Powell
Max Powell
Hola! Ritmo auricular con estimulación ventricular mediada por marcapasos secuencial. QRS negativo en cara inferior.Estímulo desde ápex venticular. Ondas auriculares de la misma morfología y AV constante (200 msec). FC 110 lpm. Colocar imán para ver si desaparece la taq o dar frenador AV para ver mejor si hay actividad regular auricular distinta de sinusal. Buena semana!
6 años
Cristina
Cristina
Hola.. si no me equivoco cuando ponemos un imán en el marcapasos lo pones en VOO ( no senda nada ni se inhibe y solo estimula a la frecuencia pautada por el modelo que lleve ) y no pasa a VVI.
Gracias.
6 años
Manuel
Manuel
Estimados colegas confieso que este ecg se ha convertido todo un desafío, veamos si puedo estar en lo cierto. Claro está que estamos frente a ritmo de marcapaso, cuya estimulación es ventricular (solo observo espiga ventricular con sensado y captura del 100%, e imagen de bloq completo de rama izq típico de catéter ventricular derecho), a una frecuencia de 100/min aproximadamente, osea taquiarritmia que pueden con seguridad responder al síntomas de nuestro enfermo. El meollo está a que responde esta elevada frecuencia de estimulación, pues para mí este electro muestra onda P, que pareciera corresponder a actividad auricular nativa, de probable origen sinusal : P +en DI DII y AVF, a una frecuencia de 100 /min, similar a la frecuencia ventricular,no disociadas de la actividad vent (P luego qrs) . Luego a un período Av 160 ms a 180 ms aproximadamente, fija en todas las derivaciones, sobreviene la estimulación vent del mcp, fenómeno que interpreto como período Av programado en espera de actividad vent propia, que al no suscitarse (probablemente por bloqueo AV de alto grado) el mcp estimula.
En síntesis para mi las palpitaciones del pte responde a frec vent alta, secundaria a taquicardia sinusal que induce a mcp con modalidad de estimulacion VDD sin descartar que sea un mcp DDD de base: pues luego de sensar actividad auricular propia (por eso no existe estimulación auricular) inicia un período Av de espera, período por el cual no sensa actividad vent propia generando la correspondiente estimulacion vent. Habrá que ver los parámetros de programación del mcp pues éstos tienen frecuencia básica de estimulación y frecuencia máxima de estimulación, entre otros.
Esta es mi humilde y algo enredada interpretación, espero con ansiedad las fantásticas explicaciones de ntro guía. Un saludo afectuoso para todos y buena semana
6 años
Facundo
Facundo
Paciente portador de MPD, bicameral, bipolar, electrodo localizado en apex de VD.
Ritmo: actividad auricular propia a 110 lpm aprox. Probablemente sinusal (o muy cercano a este).
Periodo AV constante, de 200 ms.
Actividad ventricular estimulada.
No se ven fallos de captura ni de sensado.

En suma: ritmo de marcapasos, bicameral, con sensado auricular permanente y estimulación ventricular permanente, a una frecuencia de 110. Taquicardia mediada por marcapasos.

Interpretacion: el paciente tiene una taquicardia sinusal o TSV que es correctamente sensada por el MPD, que estimula al ventrículo a la misma frecuencia (ya que esta no supera la frecuencia máxima de estimulación ventricular).

Si fuera taquicardia sinusal habría que tratar la causa, de otro modo llamar al cardiologo para que cardiovierta o reprograme el MPD.
Si la taquicardia es sintomatica, pondría el imán para que el MP se ponga en modo de seguridad.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Venga, animaos. Ya tenemos un nuevo ECG esta semana.... Y otra vez de marcapasos. A ver si le perdéis el miedo...
6 años
Cristina
Cristina
Hola, buenos día a todos!
-Ritmo de estimulación secuencial mediado por marcapasos con estimulación ventricular a una frecuencia de unos 110lpm.
-Marcapasos en modo VDD.( sin objetivarse fallos de sensado o de estimulación)
- Ondas p delante de cada complejo estimulado por el marcapasos sin estimulación mediada previa , de probable origen sinusal o cercano a el , por ser + en ll,lll y avf.
En un paciente portador de marcapasos con palpitaciones ocasionales, donde se objetiva estimulación auricular propia que es seguida de estimulación por el marcapasos me plantearía:
-taquicardia supraventricular, incluyendo la propia taquicardia sinusal ( si tiene fiebre, disnea, toma de b-estimulantes... causas que puedan aumentar la frecuencia normal por estimulación adrenérgica ), y por supuesto una taquicardia auricular.( no me parece un fluter por la morfología de las modas p, pero los hay atípicos..sin dientes de sierra)
-si es una taquicardia sinusal podría frenarse con masaje del seno carotídeo y no respondería al test del imán.
-creo que habría que explorar al paciente e indagar sobre otros síntomas, y la solución pasaría por tratar la causa si es una taquicardia sinusal o dar fármacos frenadores nodo a-v, si es una supraventricular seguida por el marcapasos, o programar el marcapasos en VVI ( con esto último no sensaría la aurícula y el marcapasos funcionaría independientemente de la frecuencia auricular , entiendo yo).
Ya tenía yo ganas de un ecg de marcapasos…. ¡¡¡¡¡a ver que aprendemos esta semana ¡¡¡¡¡¡
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Ritmo estimulacion auricular yventricular mediad por MP tipo VDD ( QRS ancho negativo en D2D3 y VF y V1 con repolarización congruente. Fr a 108x´. Intervalo AV :0.18s constante .Interpretación osible taquicardia mediada por MP ( Macroreentrada) Bueno hasta el jueves
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Buena semana para todos compañeros! Aquí les dejo mi comentario sobre este trazado:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-En primer lugar, podemos decir que estamos frente a un ECG de un paciente portador de un MARCAPASOS por la presencia de espigas (mas precisamente espigas vntriculares). El ritmo que observamos es regular y presenta una frecuencia de 110 lpm aprox. (TAQUICARDIA).
-Actividad auricular: estimulacion auricular propia aparentemente sinusal (ondas P sin espigas de marcapasos, positivas en I, II y aVF y negativas en aVR).
-Actividad ventricular: estimulacion ventricular por marcapasos (QRS anchos precedidos por espigas). Los QRS son negativos en V1 y en cara inferior, por lo que el cable ventricular esta en el apex del VD (ubicación normal).
-Relacion P-QRS: a cada onda P propia le sigue una espiga ventricular, con un intervalo AV (o PR) constante, por lo que se trata de un MARCAPASOS SECUENCIAL (VDD o DDD).
-Intervalo AV (o PR): 200 ms aprox.
-No se observan fallos de estimulación, captura ni sensado.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Creo que estamos frente a un paciente con un MARCAPASOS SECUENCIAL VDD o DDD (con estimulacion por marcapasos unicamente ventricular en este trazado), y a mi parecer la unica alteración que se observa es una TAQUICARDIA REGULAR a unos 110 lpm. De esta manera, los diagnosticos diferenciales que manejo son dos:
1) TAQUICARDIA DE ASA CERRADA
2) TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (AURICULAR) SEGUIDA POR EL MP

El primero de estos diagnosticos creo que podria descartarse porque las ondas P que se ven NO son retrogradas, como deberian verse en las taquicardas de asa cerrada. Es así como me inclino mas por la opción número 2: una taquicardia de origen auricular (taquicardia sinusal o taquicardia auricular focal) que es seguida por el marcapasos.

De todas maneras, podría probar con la colocación de un IMAN sobre el marcapasos para pasarlo a modo de seguridad (VVI). Si luego de quitarlo la taquicardia se ha resuelto, se trataría de una taquicardia de asa cerrada, y si vuelve a desarrollase estariamos frente a una taquicardia supraventricular seguida por el MP (respuesta transitoria al imán).

Cada vez me gustan mas estos ECGs de marcapasos!!! Hasta el jueves!!!
6 años

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