Editores CardioTeca Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

Paciente varón de 83 años que acude por palpitaciones rápidas ocasionales. En el momento que le estamos haciendo el ECG nota palpitaciones.

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ECG

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Respuestas
Facundo
Facundo Ya me surge una duda: me parece que los fármacos que bloquean el nodo AV no sirven cuando tenemos un MP secuencial, ya que el nodo AV es "salteado" por el cable del MP. ¿Puede ser? 7 años
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Wafa
Wafa Hola a todos, que interesante Electro:
Taquicardia regular a 108 lpm. Se ven espigas de marcapaso delante de cada QRS. Parece ser un marcapasos no secuencial tipo VVI que sensa y estimula el ventrículo. Se ve una onda P delante de cada QRS. Podría tratarse de una FA, aunque dado que está a unos 108lpm, cuadraría más con una taquicardia sinusal o un flutter.
Me planteo frenar farmacológicamente o resincronizar el marcapasos a frecuencia menor para ver la función auricular.
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Bienvenida de nuevo Wafa, ¡¡¡qué alegría verte de nuevo por aquí!!! Creíamos que te habíamos perdido ;-) 7 años
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Ana
Ana Taquicardia regular sinusal a 108 lpm con QRS ancho debido a marcapasos con estimulación ventricular sin clara morfología e BRI en precordiales, aunque sí en I y aVL con T negativa . Eje izdo. PR en el límite. R mayor que S en aVR. V2 descenso ST aislado. Pobre progresión de R por estimulación de marcapasos ventricular. No veo fallos de sensado, ni de capturas.

Se trata de una taquicardia sinusal mediada por estimulación ventricular del marcapasos. Se pueden añadir frenadores
7 años
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Cristina
Cristina Facundo…tienes razón…que me lo he revisado del último ecg de marcapasos ,
…si es que es la costumbre de frenar las supras en el nodo a-v, pero, yo creo que tienes razón , si lleva un DDD en modo VDD o un VDD directamente , lo que hace es oír la aurícula esperar el tiempo que tiene programado para despolarizar el ventrículo y lanzar el estímulo( salvo que tenga uno propio) , por supuesto "bypaseando "el nodo a-v…luego los fármacos frenadores del nodo a-v no valen, la solución será ver con el programador que hay en esa aurícula y si se puede CV hacerlo o reprogramar el marcapasos, salvo que sea una taqui sinusal, pero es raro que sea paroxistica y sólo le de palpitaciones ocasionales…bueno eso creo yo.
-lo de la taquicardia de asa cerrada …lo mismo que dice Franco , con unas ondas p tan hermosas delante de cada estimulo ventricular …debería ser conducción retrógrada y estar detrás y por lo tanto negativas, en este caso si que he leído que además del imán q al disociar aurículas y...
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7 años
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Daniel
Daniel Taquicardia regular a 110lpm. Se observan P sinusales (positivas en II, III y aVF), con un PR constante (unos 180ms). Todos los QRS son precedidos de una espiga de marcapasos tipo bimodal. QRS ancho con imagen típica de estimulación ventricular por MP de bloqueo de rama izquierda. No alteraciones significativas en la repolarización.
Se trata de un MP que detecta actividad auricular y estimula al ventrículo (Tiene que ser VDD o DDD). No fallos de sensado ni de captura.
Mi impresión es de una taquicardia sinusal (o al menos auricular alta) en la que la estimulación ventricular está correctamente mediada por el marcapasos. Ante una taquicardia sinusal hay que buscar la causa y tratarla.
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras -"que me lo he revisado del último ecg de marcapasos" Cristina, eres muy grande. Estudias, te repasas explicaciones previas... Me quito el sombrero... Por cierto te has acercado muchísimo al diagnóstico y casi todas tus explicaciones son insuperables..... ¡admirable!

Venga, más opiniones
7 años
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Cristina
Cristina Buenos días otra vez… ya que me animas "me lanzo al ruedo".
-en este caso concreto yo me plantearía.
-taquicardia sinusal que sigue su mpsos… ver causas paroxisticas ( ha hecho 2 puff de ventolin previo al entrar en la consulta…, se pone nervioso a ratos…ya que las causas importantes de taquicardia sinusal ( anemia, fiebre, disnea ..) son persistentes y tendría más síntomas..
-taquicardia auricular--fluter atipico, en este caso pondría el imán y al disociar la aurícula del ventrículo , podría ver que hay , los ventrículos irían al ritmo programado fijo , pero más lento que el actual, y las aurículas al suyo…( vería si es sinusal o una supra)y con eso plantearme la estrategia del tratamiento , CV farmacológica o eléctrica, o reprogramar el mpsos, para que no oiga la aurícula hasta que consiga tratar la causa.
Todo por supuesto después de revisar el último caso . Gracias.
7 años
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola!.

Ritmo sinusal a unos 110 lpm, con estimulación por marcapasos. No se ven fallos de sensado ni de captura. no veo que tenga estimulación auricular, solo veo estimulación ventricular, siempre después de cada P, no hay ningún QRS sin espiga, luego debe sensar la aurícula y disparar después de 120 ms tras la P. luego diría que es un VDD. PR de unos 200 ms, QRS ancho por la estimulación ventricular del marcapasos.

con la morfología de la P que es positiva en I y II, negativa en aVR parece sinusal y por eso creo que la causa de las palpitaciones es una taquicardia de origen auricular que el marcapasos perpetúa. porque si fuera mediada por el marcapasos las ondas auriculares no tendrían morfología de P sinusal no?

Un saludo!
7 años
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Franco Parola
Franco Parola Hola nuevamente a todos!
Quisiera agregar una opción mas a la lista de taquicardias supraventriculares que tienen ondas P de morfologia aparentemente sinusal y que pueden ser seguidas por el marcapasos.
En mi entrada anterior habia colocado dos ejemplos de estas taquicardias (y Cristina las explico muy bien en su último post): TAQUICARDIA SINUSAL y TAQUICARDIA AURICULAR FOCAL (con foco cerca del nodo sinusal). Ahora también agrego la opción de TAQUICARDIA POR REENTRADA SINUSAL, que tiene la caracteristica de ser paroxistica (aunque he leido que no es muy común).
A la espera de la resolución!!!
Saludos!!!
7 años
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Sheeana
Sheeana Taquicardia regular de QRS ancho a una frecuencia de 100 lpm, con ondas P sinusales (positivas a DI,DII, aVF y negativas en aVR) a una frecuencia de aproximadamente 100 lpm, intervalo PR: 160 mseg, constante, lo que quiere decir que la estimulación ventricular es secuencial, mediada por marcapasos ( el marcapasos sensa la aurícula y estimula el ventrículo a la misma frecuencia). Se trata por tanto de un marcapasos bicameral VDD o probablemente DDD. Se trata de una taquicardia sinusal con mayor probabilidad (por frecuencia, a aprox 100 lpm) en la que el ventrículo “está siguiendo” a la aurícula por medio del marcapasos.
No se trata de una taquicardia mediada por marcapasos, porque se verían P retrógradas negativas en cara inferior, puesto que la despolarización de la aurícula se produce por vía retrógrada usando el nodo AV y por tanto desde la parte inferior de las aurículas.
7 años
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Mauricio Olivares
Mauricio Olivares Hola a todos¡
cómo funciona el test o prueba del imán y qué soluciono con esto?
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Venga, es jueves. Vamos a resolver esto.

Como siempre que el ECG es de marcapasos os enseño lo mínimo que tenéis que saber de estos ECGs, seáis de la especialidad que seais:
Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos. Este mensaje los seguidores habituales de la página ya lo conocéis... pero como todos los días se apunta gente nueva, me parece bueno recordarlo:

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden...
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7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras El ECG de esta semana. Descripción:

- Ritmo: Ondas P delante de cada QRS. Estas ondas P son positivas en cara inferior, pero no en DI. Y son planas en aVR. Mosqueo. Pueden ser no sinusales. Y más si está rápido. Luego hay una estimulación ventricular mediado por marcapasos sencuencial. Es decir, el marcapasos se entera de lo que pasa en la aurícula, espera siempre el mismo espacio AV (el PR cuando hablamos de marcapasos) y luego estimula. No sabemos si el mp es VDD o DDD (salvo mirando la Rx de tórax). Sólo vemos una onda P por cada QRS y sólo las vemos por delante.
- Todas las espigas se siguen de un QRS, luego no hay fallos de captura
- Todas las espigas están delante de un QRS y no en mitad. No hay espacios largos sin QRS. Luego no hay fallos de sensado.
- Los QRS son negativos en cara inferior y en V1 luego el cable está en el ápex de VD, como debe de ser.
- La repolarización es normal para un paciente con marcapasos. El QRS tiene polaridad distinta de la onda T en todos los QRS...
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7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras De menos a más:

- Taquicardia mediada por marcapasos. Como alguien dijo, estrictamente hablando, la taquicardia mediada por marcapasos o asa cerrada, es un concepto similar a una intranodal. Hay una espiga (y despolarización) en el ventrículo, hay una conducción V-A (por una vía anómala, sube el impulso del ventrículo a la aurícula), allí el marcapasos detecta la despolarización auricular y como es un marcapasos secuencial, tras el período AV programado estimula el ventrículo, cerrando el asa. Así que veremos espiga, QRS y una p retrógrada (a veces las onda P no se ve porque está metida en QRS-T).

- Taquicardia sinusal. La morfología se parece a la sinusal en cara inferior (= el estímulo auricular viene de una parte alta de la aurícula) pero no es positiva en DI y ni negativa en V1. Mosquea. Y más que esté taquicárdico. Si no tiene una clara causa para estar taquicárdico (=hipoxémico, acidótico, febril, asustado, en shock, hipertiroideo...), es decir, si el paciente me asegura que sólo...
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7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras Voy con vuestros comentarios. En este ECG es más importante que nunca que os creáis que mi perorata habitual "no hago esto para meterme con vosotros y vuestros conocimientos, sino para mejoraros". Teneis que entender que este ECG es dificilísimo. Se le escapó a un buen puñado de médicos de un gran hospital. La lectura no es "soy imbécil por no haberme dado cuenta de que esto no era un ritmo sinusal" sino "a partir de ahora si veo un paciente que tiene un mp secuencial y está con una taquicardia que parece sinusal y no tengo una causa clara para estar en taquicardia sinusal me plantearé que quizá tenga una taquicardia auricular". ¿Vale? 0 agobios, por favor.

- "Creo que estamos frente a un paciente con un MARCAPASOS SECUENCIAL VDD o DDD" No. Estoy seguro de que estoy ante un marcapasos secuencial, porque el período AV (el PR en mp) es siempre el mismo.
-"Ritmo estimulacion auricular yventricular mediad por MP tipo VDD" No. No hay estimulación auricular. Hay un ritmo auricular que...
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7 años
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Franco Parola
Franco Parola Muy claro como siempre Javier! Y luego de leer las explicaciones me surgió una duda... ¿la onda P en V1 tiene que ser positiva-negativa para indicar un ritmo como sinusal? ¿O puede ser sólo positiva (sin componente negativo) y también estar en presencia de ritmo sinusal?
GRACIAS!!!
7 años
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Cristina
Cristina Hola a todos …lo de monstruo de los ecg " es lo más bonito que me han dicho a nivel académico"
…la verdad es que la ilusión con que esperamos todos el lunes y luego el jueves, es una tarea vuestra , habéis sabido juntar docencia con ganas de aprender y además sabéis hacerlo , que no todo el mundo tiene ese "don"…y por eso unos cuantos "los más atrevidos " contestamos todas las semanas que podemos.
Así que nos quedamos esperando el nuevo ecg. Buen fin de semana.
Otra cosa, no dejéis de escribir que aquí se aprende mucho de lo que exponen y revisan otros compis, y siempre hay alguien que introduce conceptos nuevos y te ayuda a completar tus conocimientos. Gracias.
7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras -"Otra cosa, no dejéis de escribir que aquí se aprende mucho de lo que exponen y revisan otros compis, y siempre hay alguien que introduce conceptos nuevos y te ayuda a completar tus conocimientos. Gracias." Amén, Cristina 7 años
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Javier Higueras
Javier Higueras FE de erratas. De mi explicación "El marcapasos baypasea el nodo AV. Eso no significa que en un paciente con un mp secuencial y un infarto o disfunción sinusal no se beneficie de un betabloqueo, pero no por su efecto bradicardizante sino por otros efectos." Donde pone disfunción sinusal quería poner disfunción ventricular izquierda... El que tiene teclas se equivoca... 7 años
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