Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente varón de 65 años HTA, fumador, diabético, que es enviado a la consulta de cardio por presentar este ECG. Está totalmente asintomático para angina, disnea o síncope.

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ECG

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Respuestas
Ana
Ana Ritmo...sinusal, aunque hay latidos que no parecen muy rítmicos (cuarto latido adelantado, con morfología de p distinta a las previas y sin pausa compensadora y sexto latido de similares características al cuarto). Morfología de p mitrale en D II y bifasica en V1 de 120 ms, por lo tanto criterio de crecimiento auricular. Eje normal. QRS en el límite de 120 ms, morfología de BRD, con R ancha en V1 y T invertida asimétrica , Rsr en V2 con T plana, y V1 y D I con S ancha, así como V3-V5 con melladura, y II y aVL.
Supongo que la actitud en estos momentos, abandono de tabaco, control daibetes.
7 años atrás
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Miriam
Miriam Bueno, mojándonos.....
- no me atrevo a decir que sea un ritmo sinusal porque me parece ver ondas P de distintas morfologías (al menos hay una bimodal y no sé si una negativa en el penúltimo latido y alguna más normal)
- sobre el eje, pues nada, tampoco me atrevo a afirmar mucho, porque la isodifásica no sé si es AVF. Si cojo la otra forma que disciplinadamente he memorizado sobre positivo en F y en I no os creáis que me quedo mejor
- todos los PR me parecen muy parecidos (eso tendría que ir en contra de unas onda P multifocal, me imagino?)
- la morfología de los QRS: me llama la atención la onda R de precordiales derechas, que con la morfología me recuerda a lo que estudiamos de bloqueo derecho, pero el qrs mide menos de 0.12, será así incompleto? Y, ¿por qué no crece la R, al contrario, se hace más chiquita...?
- sobre ST, pues no me parece isoeléctrico en V2- V5, no sé lo que quiere decir eso, ¿sobrecarga derecha? ¿Eso es un punto j descendido?
Bueno, total, que esta persona tiene...
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7 años atrás
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Facundo
Facundo Buenas!

Ritmo: escape auricular con R-R variable, 70 lmp aprox.
Ondas P de diferente morfología, positivas en DI y DII, negativas en AvR (cercanas al NS).
PR <120ms, variable.
QRS 140 ms, rsr' en V1, S empastada en cara lateral, EEM normal, probable HVD.
ST y onda T: alteraciones de la repolarización secundarias a BCRD.
QTc: normal.

En suma: Ritmo auricular caótico, 70 lpm, BCRD, probable HVD.

Interpretación: el paciente presenta una alteración en la conducción, habría que investigar disionías, fármacos, patología pulmonar, isquemia.

Saludos!
7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola a todos!

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo: irregular a 70 lpm aprox. Se observan ondas P sinusales y otras P´ correspondinetes a EXTRASÍSTOLES AURICULARES (ESA) (latidos 4, 6 y 12; pareceria que el latido previo al inicio del trazado también es una ESA, por la pausa compensadora que se registra).
-Eje: normal a 0º aprox. (levemente positivo en DI e isodifásico en aVF).
-Ondas P: las ondas P sinusales tienen una duración por encima de lo normal y son bimodales (mas notables en DII); este hallazgo mas la ausencia de componente negativo de la P en V1 nos podrian indicar un BLOQUEO INTER-AURICULAR PARCIAL (BIA parcial). Con respecto a a las ondas P´ de las ESA, podemos ver claramente la diferente morfología en el latido 6 en la derivación aVL (donde es negativa, indicando un posible foco auricular izquierdo).
-PR normal.
-QRS anchos con morfología de BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA (BCRD) (R alta en V1 y Rsr´ en V2).
-Repolarización sin alteraciones, excepto por la onda T negativa y...
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7 años atrás
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Mauricio Olivares
Mauricio Olivares Ritmo sinusal (P + en DI, DII y - en aVR)
FC: 70 lpm aproximadamente
Eje normal (+ en DI y aFV)
QRS arritmicos con QRS anchos mayor a 120ms
Voltajes QRS bajos en DIII y aVF
Morfología Rsr´ en V2, S ancha en DI y QRS predominantemente positivo en V1 (BRD con alteración de la repolarización "T negativa" y depresión segmento ST )
ondas P bimodales en DII posible alteración conducción interatrial

espero que no haya dicho barbaridades ...gracias por la creación de esta página me ha ayudado a dilucidar bastante mis dudas
7 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola ritmo sinusal a 72 lpm eje normal. a simple vista parece arrítmico y esto es debido a que presenta 3 extrasístoles auriculares, el 4, 6 y 12 Ps seguidas de su QRS y de una pausa compensatoria. P ancha de unos 120 ms, con forma de M mitral, luego quizás tiene crecimiento de la AI, PR normal, QRS ancho, algo más de 120 ms, con R prominente en V1 luego diría BRD, no veo ondas Qs. respecto a la repolarización solo veo un descenso del ST de 2 cuadradito pequeño en V2. QTc de unos 430 me sale.

En resumen veo: P mitral, extrasístoles auriculares y BRD. Respecto a si presenta patología lo desconozco, el jueves saldré de dudas!.
7 años atrás
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Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero Hola
Ritmo sinusal a 70 lpm, QRS ancho, PR normal, QTc normal, R grande en V1. QRS arritmicos. eje normal-derecho.
Tiene un BCRD. extrasistoles supra... perinodales posiblemente de la crista.
esas P están raras.

saludos.
7 años atrás
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Solimán Berchíd
Solimán Berchíd Hola :
Ritmo sinusal a 75 lpm. Eje a 90º. PR variable .RR irregulares .Ondas P de diferente morfología. Varios latidos adelantados ( extrasístoles auriculares) , sin pausa compensadora posterior. QRS ancho . Onda R muy prominente en precordiales derechas con morfología de BCRDHH . Trastorno de la repolarización secundarios al BRDHH
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Ale, chicos. Una semana más. Hemos llegado al jueves, así que vamos a resolver.
Antes de nada tengo que deciros que me habéis hecho pensar más de lo que yo creía que iba a pensar, gracias.

La descripción.
Ritmo sinusal, con una onda P que es de muy bajo voltaje, con una morfología de M en DII y en V1, dependiendo del QRS que elijo me parece que no tiene nada de componente negativo (el primero) o un mínimo componente (el segundo). Llama la atención que el RR de los primeros latidos va disminuyendo de uno a otro hasta que de repente hay uno más largo, que por cierto a su vez es menor que la suma de los dos RR anteriores. Esta frase, o la leis viendo la imagen que os he creado o no habrá manera de que la entendáis.
Eje normal (QRS más positivo que negativo en DI y DII)
Conducción: PR normal con BRD.
Voltajes de QRS normales.
Repolarización: T Negativa en V1 como corresponde al BRD. Resto anodino.

Respiro y seguimos
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Diagnóstico diferencial

Auricular:
Como muchos habéis dicho el diagnóstico diferencial que se plantea aquí es el crecimiento auricular izquierdo vs el bloqueo sinoatrial (BSA) de 1 er grado o de 2º grado.

El crecimiento auricular produce onda P con forma de M, casi siempre de mayor amplitud con un claro componente negativo en V1. (bit.ly/1wq5XCZ) Por otro lado tenemos el BSA. Os recuerdo lo que publicamos hace poco en ECG Telegraph (bit.ly/1EasPOQ). Esto sería para un BSA de 1er grado. Pero éste no explicaría todo el ECG. ¿Por qué un paciente en ritmo sinusal tiene RRs arríticos? En gente joven vemos a veces la arritmia sinusal. Pero este no es joven, ni está bradicárdica (que también se asocia a la arritmia respiratoria).
Vale. Antes de seguir quiero que pinchéis aquí. Es la manera más sencilla que he encontrado en internet de explicar los BSA. Yo no lo voy a hacer mejor: idd00c5r.eresmas.net/ebsa.html<br />Bueno, pues lo más probable es que nuestro señor tenga un BSA de 2ºgrado...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras “Los latidos 4 y 6 están adelantados y se siguen de pausa compensadora son estrechos y su origen es supraventricular. El trazado es sugestivo de posible crecimiento auricular izdo, Bloqueo completo de rama dcha .Extrasistoles supraventriculares Bajo voltaje en el plano frontal.” Cómo habéis visto la arritmicidad se debe al BSA no a la extrasistolia.

“Complicado averiguar el ritmo del paciente…Globalmente da lugar a un ritmo irregular a 72 lpm, por tanto unas aurículas que están empezando a fallar” Te has acercado hasta casi quemarte… Muy bien.

“Ritmo auricular multifocal irregular a 72 latidos por minuto, con QRS anchos (con bloqueo de rama) y constantes siempre precedidos de ondas P diferentes entre sí con intervalo PP variable.” Has visto claro que el problema lo tenía en las P y que no eran sinusales normales. Más que suficiente. Aunque como he explicado, el problema es otro.

“75lpm con frecuentes extrasístoles auriculares (ondas P con morfología diferente) tras las cuales no hay...
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7 años atrás
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Solimán Berchíd
Solimán Berchíd Genial como siempre Javier. Un ECG muy interesante . Pero volviendo al ritmo . Me ha quedado una duda
¿Como puedo distinguir un latido que se adelanta (extrasístole auricular que se ven con frecuencia en los ECG ) del ritmo que tiene este paciente ?. Cuál es la clave . ¿En qué debo fijarme?
7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Como siempre, enriqueciendome con todos los conceptos expuestos! Y a continuación algunas cosas que me quedaron dando vueltas:
1) En mi comentario habia hecho referencia unicamente al bloqueo interauricular (definido por la P bimodal y ancha sin componente negativo en V1), y habia dicho que era parcial para distinguirlo del completo (componente negativo en derivaciones inferiores, que no se ve en este caso). Si no entendí mal, este paciente presenta este BLOQUEO INTERAURICULAR (parcial) y además el BLOQUEO SINOAURICULAR (de 2º grado tipo I). No? (casi un trabalenguas!).
2) Mas allá del BSA de 2º grado tipo I, ¿hay extrasístoles? ¿O como se explicarían los latidos anticipados 6º y 12º?
3) Y por último, me parecio muy interesante la comparación de este caso con el anterior en referencia al BRD... venia arrastrando la duda de como distinguir un BRD aislado de uno acompañado de HVD...
GRACIAS!
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras -"Como puedo distinguir un latido que se adelanta (extrasístole auricular que se ven con frecuencia en los ECG ) del ritmo que tiene este paciente ?. Cuál es la clave . ¿En qué debo fijarme?" Lo primero como os he dicho antes esto del BSA es más raro que un perro verde, así que casi siempre que lo pongas en un informe... ¡te vas a equivocar! Lo segundo, lo científico: Un extrasístole es algo que se adelanta. Fíjate en la secuencia: hay algo que va disminuyendo el RR y luego se ensancha el RR. La clave aquí está en los latidos anteriores que se van acortando, que en un ritmo sinusal normal con extras auriculares no tendría por que ocurrir. 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras 1) "En mi comentario habia hecho referencia unicamente al bloqueo interauricular (definido por la P bimodal y ancha sin componente negativo en V1), y habia dicho que era parcial para distinguirlo del completo (componente negativo en derivaciones inferiores, que no se ve en este caso). Si no entendí mal, este paciente presenta este BLOQUEO" INTERAURICULAR (parcial) y además el BLOQUEO SINOAURICULAR (de 2º grado tipo I). No? (casi un trabalenguas!)." Demasiado lío. No digo que no. Yo no me atrevo a tanto. BSA de 2º grado. Más que suficiente.
2) "Mas allá del BSA de 2º grado tipo I, ¿hay extrasístoles? ¿O como se explicarían los latidos anticipados 6º y 12º?" No te podría decir seguro. Pueden ser Extras supras pero en un paciente con un nodo sinusal enfermo no me atrevería a asegurarlo. No sé si hay algún especialista en arritmias leyéndonos y quiera echarnos una mano.

Por cierto, aquí tenéis el link al nuevo ECG Telegraph: bit.ly/1w2gZVS<br />@HiguerasJavier @cardioteca
7 años atrás
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Cristina
Cristina Hola ..superinteresante…, la verdad es que inicialmente no me parecían extras y me planteé más la opción de arritmia sinusal, aunque al revisarlo , también revisé que no cuadraba con el paciente.
-por eso una pregunta práctica:
-si el paciente está asintomático, hacer un seguimiento desde primaria , con control de síntomas y ecg de forma programada, sería descabellado o es mandatorio remitirlo a cardio.
7 años atrás
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Cristina
Cristina sigo ahora porque anoche llegaba de un curso de VMNI y estaba "saturada de ciencia", si ves este ECg en la urgencia porque se lo haces al acompañante del paciente "por error" ( con el lío que hay ahora no sería de extrañar), y ves esas R altas en v1-.2 pero, no te "huele a hipertrofia",( como has dicho no hay nada mas que te oriente)
y si te llama a atención la p bimodal...eso de los bloqueos sinoatriales ( que siempre estudiamos y nunca entendemos por lo de que a veces están y otras sólo se ven salvo por electrofisiología)….estando asintomático…y además pensar en una hipertensión pulmonar que haya aumentado el tamaño de la aurícula ( digo yo que ese sería el mecanismo..no?), es que yo necesito saber por que piensas que la aurícula está aumentada de tamaño ( no sólo por el ecg sino por el mecanismo fisiopatológico)…, y estar asintomático, lo mandas para eco…etc …o lo dejas y mejor le va controlando su medico , le quito el tabaco que pierda peso y control ecg anuales, salvo síntomas...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras - Uf, Crisitina tienes la mente saturada... jeje
En resumen:
- Bloqueo sinoatrial de segundo grado no vas a ver en tu vida y si te pasa por delante es posible que no lo pilles porque es dificil de diagnosticar. El de primer y tercer grado no se diagnostican por ECG. Así que no te preocupes demasiado. Es más fácil que veas extras supras o arritmia sinusal que BSA. Si harta o enchida de conocimientos adquiridos en cardioteca diagnosticas uno, si tiene síntomas (síncope): a la urgencia. Si no lo tiene (lo más frecuente) al cardiólogo para que confirme el diagnóstico. Luego, seguro que lo puedes llevar en revisión haciéndole un ECG periódico (cada cuánto? No hay claras directrices. Cada 6-12m por ejemplo y una preguntita por si aparece síncope)
- BRD. Si asintomático y lento (no taquicardia) y/o conocido y/o sin los signos de gravedad que os he enseñado (parecidos a los del fallot)... no es urgencia médica. Si acaso la primera vez que se diagnostica se puede mandar a cardio a hacer un ECO...
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7 años atrás
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Cristina
Cristina Ahora que leo tu respuesta y releo mi pregunta , reconozco que estaba saturada , no se ni como lo has entendido …pues lo tengo claro …gracias…a veces el cerebro se queda bloqueado con tanta "presión de soporte"…rodeada de anestesistas que te dejan sedado a la mínima… 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Rodeado de anestesistas es normal perder el conocimiento ;-)
Me alegra que ya lo tengas claro
7 años atrás
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