ECG 16 Febrero 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente varón de 65 años HTA, fumador, diabético, que es enviado a la consulta de cardio por presentar este ECG. Está totalmente asintomático para angina, disnea o síncope.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Rodeado de anestesistas es normal perder el conocimiento ;-)
Me alegra que ya lo tengas claro
5 años
Cristina
Cristina
Ahora que leo tu respuesta y releo mi pregunta , reconozco que estaba saturada , no se ni como lo has entendido …pues lo tengo claro …gracias…a veces el cerebro se queda bloqueado con tanta "presión de soporte"…rodeada de anestesistas que te dejan sedado a la mínima…
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- Uf, Crisitina tienes la mente saturada... jeje
En resumen:
- Bloqueo sinoatrial de segundo grado no vas a ver en tu vida y si te pasa por delante es posible que no lo pilles porque es dificil de diagnosticar. El de primer y tercer grado no se diagnostican por ECG. Así que no te preocupes demasiado. Es más fácil que veas extras supras o arritmia sinusal que BSA. Si harta o enchida de conocimientos adquiridos en cardioteca diagnosticas uno, si tiene síntomas (síncope): a la urgencia. Si no lo tiene (lo más frecuente) al cardiólogo para que confirme el diagnóstico. Luego, seguro que lo puedes llevar en revisión haciéndole un ECG periódico (cada cuánto? No hay claras directrices. Cada 6-12m por ejemplo y una preguntita por si aparece síncope)
- BRD. Si asintomático y lento (no taquicardia) y/o conocido y/o sin los signos de gravedad que os he enseñado (parecidos a los del fallot)... no es urgencia médica. Si acaso la primera vez que se diagnostica se puede mandar a cardio a hacer un ECO (sobre todo en pacientes jóvenes... digamos hasta 80 a ;-) Es una cifra al azar, como comprenderás.
Si es sintomático: síncope (sospecho de más bloqueo, sobre todo si se asocia a HAI y no digo nada si se asocia a HPI), disnea (sospecha de corpulmonale agudo: TEP, entre otros) u auscultación patológica (soplos, 3er ruido, etc) al cardiólogo o a la urgencia dependiendo de la gravedad de los síntomas.

No sé si te he respondido
5 años
Cristina
Cristina
sigo ahora porque anoche llegaba de un curso de VMNI y estaba "saturada de ciencia", si ves este ECg en la urgencia porque se lo haces al acompañante del paciente "por error" ( con el lío que hay ahora no sería de extrañar), y ves esas R altas en v1-.2 pero, no te "huele a hipertrofia",( como has dicho no hay nada mas que te oriente)
y si te llama a atención la p bimodal ...eso de los bloqueos sinoatriales ( que siempre estudiamos y nunca entendemos por lo de que a veces están y otras sólo se ven salvo por electrofisiología)….estando asintomático…y además pensar en una hipertensión pulmonar que haya aumentado el tamaño de la aurícula ( digo yo que ese sería el mecanismo..no?), es que yo necesito saber por que piensas que la aurícula está aumentada de tamaño ( no sólo por el ecg sino por el mecanismo fisiopatológico)…, y estar asintomático, lo mandas para eco…etc …o lo dejas y mejor le va controlando su medico , le quito el tabaco que pierda peso y control ecg anuales, salvo síntomas.
bueno igual es que vengo aún liada de tanto respirador...
5 años
Cristina
Cristina
Hola ..superinteresante…, la verdad es que inicialmente no me parecían extras y me planteé más la opción de arritmia sinusal, aunque al revisarlo , también revisé que no cuadraba con el paciente.
-por eso una pregunta práctica:
-si el paciente está asintomático, hacer un seguimiento desde primaria , con control de síntomas y ecg de forma programada, sería descabellado o es mandatorio remitirlo a cardio.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
1) "En mi comentario habia hecho referencia unicamente al bloqueo interauricular (definido por la P bimodal y ancha sin componente negativo en V1), y habia dicho que era parcial para distinguirlo del completo (componente negativo en derivaciones inferiores, que no se ve en este caso). Si no entendí mal, este paciente presenta este BLOQUEO" INTERAURICULAR (parcial) y además el BLOQUEO SINOAURICULAR (de 2º grado tipo I). No? (casi un trabalenguas!)." Demasiado lío. No digo que no. Yo no me atrevo a tanto. BSA de 2º grado. Más que suficiente.
2) "Mas allá del BSA de 2º grado tipo I, ¿hay extrasístoles? ¿O como se explicarían los latidos anticipados 6º y 12º?" No te podría decir seguro. Pueden ser Extras supras pero en un paciente con un nodo sinusal enfermo no me atrevería a asegurarlo. No sé si hay algún especialista en arritmias leyéndonos y quiera echarnos una mano.

Por cierto, aquí tenéis el link al nuevo ECG Telegraph: bit.ly/…
@HiguerasJavier @cardioteca
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
-"Como puedo distinguir un latido que se adelanta (extrasístole auricular que se ven con frecuencia en los ECG ) del ritmo que tiene este paciente ?. Cuál es la clave . ¿En qué debo fijarme?" Lo primero como os he dicho antes esto del BSA es más raro que un perro verde, así que casi siempre que lo pongas en un informe... ¡te vas a equivocar! Lo segundo, lo científico: Un extrasístole es algo que se adelanta. Fíjate en la secuencia: hay algo que va disminuyendo el RR y luego se ensancha el RR. La clave aquí está en los latidos anteriores que se van acortando, que en un ritmo sinusal normal con extras auriculares no tendría por que ocurrir.
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Como siempre, enriqueciendome con todos los conceptos expuestos! Y a continuación algunas cosas que me quedaron dando vueltas:
1) En mi comentario habia hecho referencia unicamente al bloqueo interauricular (definido por la P bimodal y ancha sin componente negativo en V1), y habia dicho que era parcial para distinguirlo del completo (componente negativo en derivaciones inferiores, que no se ve en este caso). Si no entendí mal, este paciente presenta este BLOQUEO INTERAURICULAR (parcial) y además el BLOQUEO SINOAURICULAR (de 2º grado tipo I). No? (casi un trabalenguas!).
2) Mas allá del BSA de 2º grado tipo I, ¿hay extrasístoles? ¿O como se explicarían los latidos anticipados 6º y 12º?
3) Y por último, me parecio muy interesante la comparación de este caso con el anterior en referencia al BRD... venia arrastrando la duda de como distinguir un BRD aislado de uno acompañado de HVD...
GRACIAS!
5 años
Solimán Berchíd
Solimán Berchíd
Genial como siempre Javier. Un ECG muy interesante . Pero volviendo al ritmo . Me ha quedado una duda
¿Como puedo distinguir un latido que se adelanta (extrasístole auricular que se ven con frecuencia en los ECG ) del ritmo que tiene este paciente ?. Cuál es la clave . ¿En qué debo fijarme?
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
“Los latidos 4 y 6 están adelantados y se siguen de pausa compensadora son estrechos y su origen es supraventricular. El trazado es sugestivo de posible crecimiento auricular izdo, Bloqueo completo de rama dcha .Extrasistoles supraventriculares Bajo voltaje en el plano frontal.” Cómo habéis visto la arritmicidad se debe al BSA no a la extrasistolia.

“Complicado averiguar el ritmo del paciente…Globalmente da lugar a un ritmo irregular a 72 lpm, por tanto unas aurículas que están empezando a fallar” Te has acercado hasta casi quemarte… Muy bien.

“Ritmo auricular multifocal irregular a 72 latidos por minuto, con QRS anchos (con bloqueo de rama) y constantes siempre precedidos de ondas P diferentes entre sí con intervalo PP variable.” Has visto claro que el problema lo tenía en las P y que no eran sinusales normales. Más que suficiente. Aunque como he explicado, el problema es otro.

“75lpm con frecuentes extrasístoles auriculares (ondas P con morfología diferente) tras las cuales no hay una pausa compensatoria completa, ya que no tiene x2 el intervalo R-R.” Ahora ya tienes una explicación a porqué no había pausa compensadora clara

“Ritmo...sinusal, aunque hay latidos que no parecen muy rítmicos” Tirar de este cable me llegó a mí al diagnóstico. En ECG y en medicina en general huid del “eso son cosas que se ven”. Este ECG era rarito y cuando se olfatea un problema hay que ser como un sabueso. Hasta que no tengamos una buena explicación hay que seguir buscando… O no aprenderéis nunca.

“- sobre el eje, pues nada, tampoco me atrevo a afirmar mucho, porque la isodifásica no sé si es AVF. Si cojo la otra forma que disciplinadamente he memorizado sobre positivo en F y en I no os creáis que me quedo mejor” Esto es sencillo, cuando hay un BRD hay que quitar la última parte (la S de DI) a la hora de hacer el eje. Así que como DI y DII son positivas, no nos hacemos más líos. El eje es normal. Clavar el eje queda muy bonito, pero no es muy útil.

-“pero el qrs mide menos de 0.12, será así incompleto” Si cogemos desde el inicio de la R hasta el final, llega hasta los 120 ms, suficiente para llamarle BRD.

-“En suma: Ritmo auricular caótico, 70 lpm, BCRD, probable HVD.” Pues sin clavar el diagnóstico de una manera fina, has sacado la información más importante que ofrece este ECG. Notable alto ;-)

-“Ondas P: las ondas P sinusales tienen una duración por encima de lo normal y son bimodales (mas notables en DII); este hallazgo mas la ausencia de componente negativo de la P en V1 nos podrían indicar un BLOQUEO INTER-AURICULAR PARCIAL (BIA parcial). Con respecto a a las ondas P´ de las ESA, podemos ver claramente la diferente morfología en el latido 6 en la derivación aVL (donde es negativa, indicando un posible foco auricular izquierdo).” Otro que casi se quema. Desconozco si con “Parcial” querías decir al menos “de segundo grado”

-“espero que no haya dicho barbaridades ...gracias por la creación de esta página me ha ayudado a dilucidar bastante mis dudas” Os lo repito una y otra vez. Aquí nadie, nadie, dice barbaridades
- P mitral. No es, pero ojo, habéis detectado que no era normal y lo habríais puesto en manos de un cardiólogo. Bingo. No espero de médicos que tienen que saber un compendio de medicina tremenda que os acordéis de la pijada de un BSA o una P mitral. Porque si supierais a ese nivel todas las especialidades seríais unos superdotados intelectuales y además… no necesitaríamos especialistas. No es ese el objetivo. El objetivo es que os deis cuenta de que esto no es normal. No es normal una p tan rara. No es normal un RR que va disminuyendo. Etc, etc

Por favor, comentadme las cosas que he dejado pendientes. Gracias a todos por vuestra participación.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnóstico diferencial

Auricular:
Como muchos habéis dicho el diagnóstico diferencial que se plantea aquí es el crecimiento auricular izquierdo vs el bloqueo sinoatrial (BSA) de 1 er grado o de 2º grado.

El crecimiento auricular produce onda P con forma de M, casi siempre de mayor amplitud con un claro componente negativo en V1. (bit.ly/…) Por otro lado tenemos el BSA. Os recuerdo lo que publicamos hace poco en ECG Telegraph (bit.ly/…). Esto sería para un BSA de 1er grado. Pero éste no explicaría todo el ECG. ¿Por qué un paciente en ritmo sinusal tiene RRs arríticos? En gente joven vemos a veces la arritmia sinusal. Pero este no es joven, ni está bradicárdica (que también se asocia a la arritmia respiratoria).
Vale. Antes de seguir quiero que pinchéis aquí. Es la manera más sencilla que he encontrado en internet de explicar los BSA. Yo no lo voy a hacer mejor: idd00c5r.eresmas.net/…
Bueno, pues lo más probable es que nuestro señor tenga un BSA de 2ºgrado tipo I. Los RR se van acortando hasta que de repente uno se alarga, y ese que se alarga tiene un RR menor que la suma de los RR de los dos latidos anteriores consecutivos… Y digo que es lo más probable porque no se le hizo estudio electrofisiológico….
Así que, ¿hay que estar muy asustados por este “nuevo diagnóstico”, sobre todo a aquellos que no os dedicais a esto? No. Este es el primero que veo en 12 años de cardiólogo. Es muy probable que os jubiléis sin haber visto ninguno.
Así que, en la práctica, qué hacemos con un paciente así. Pues un eco. Veo como está la Aurícula izquierda. Si está muy dilatada… nos haría replantear el diagnóstico otra vez. Si no, sospecho que puede tener un bloqueo sinoatrial de 2º grado. Le haré un holter para ver grados mayores de BSA y grado de bradicardia. En caso de no haber más que esto no requiere más tratamiento.

Ventricular:
A diferencia del ECG de la semana pasada, este también es un BRD que tiene un gran voltaje en V1, pero simplemente echando un vistazo ya “impresiona menos de gravedad”. Este BRD no tenía asociada ninguna cardiopatía. Como lo diferencio: Eje normal, QRS más estrecho, sin melladuras… Todo “más fino” o “más elegante”

Aunque no os lo creáis, este era el principal motivo de poner este ECG: que vierais la diferencia entre un BRD sin cardiopatía estructural y uno como el que vimos la semana pasada con una gran patología cardiaca.

Así que haríamos un ecocardiograma para ver VD y ver si existe hipertensión pulmonar, y para ver el tamaño de la AI
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ale, chicos. Una semana más. Hemos llegado al jueves, así que vamos a resolver.
Antes de nada tengo que deciros que me habéis hecho pensar más de lo que yo creía que iba a pensar, gracias.

La descripción.
Ritmo sinusal, con una onda P que es de muy bajo voltaje, con una morfología de M en DII y en V1, dependiendo del QRS que elijo me parece que no tiene nada de componente negativo (el primero) o un mínimo componente (el segundo). Llama la atención que el RR de los primeros latidos va disminuyendo de uno a otro hasta que de repente hay uno más largo, que por cierto a su vez es menor que la suma de los dos RR anteriores. Esta frase, o la leis viendo la imagen que os he creado o no habrá manera de que la entendáis.
Eje normal (QRS más positivo que negativo en DI y DII)
Conducción: PR normal con BRD.
Voltajes de QRS normales.
Repolarización: T Negativa en V1 como corresponde al BRD. Resto anodino.

Respiro y seguimos
5 años
Solimán Berchíd
Solimán Berchíd
Hola :
Ritmo sinusal a 75 lpm. Eje a 90º. PR variable .RR irregulares .Ondas P de diferente morfología. Varios latidos adelantados ( extrasístoles auriculares) , sin pausa compensadora posterior. QRS ancho . Onda R muy prominente en precordiales derechas con morfología de BCRDHH . Trastorno de la repolarización secundarios al BRDHH
5 años
Jaime Alberto Gómez Rosero
Jaime Alberto Gómez Rosero
Hola
Ritmo sinusal a 70 lpm, QRS ancho, PR normal, QTc normal, R grande en V1. QRS arritmicos. eje normal-derecho.
Tiene un BCRD. extrasistoles supra... perinodales posiblemente de la crista.
esas P están raras.

saludos.
5 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola ritmo sinusal a 72 lpm eje normal. a simple vista parece arrítmico y esto es debido a que presenta 3 extrasístoles auriculares, el 4, 6 y 12 Ps seguidas de su QRS y de una pausa compensatoria. P ancha de unos 120 ms, con forma de M mitral, luego quizás tiene crecimiento de la AI, PR normal, QRS ancho, algo más de 120 ms, con R prominente en V1 luego diría BRD, no veo ondas Qs. respecto a la repolarización solo veo un descenso del ST de 2 cuadradito pequeño en V2. QTc de unos 430 me sale.

En resumen veo: P mitral, extrasístoles auriculares y BRD. Respecto a si presenta patología lo desconozco, el jueves saldré de dudas!.
5 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
Ritmo sinusal (P + en DI, DII y - en aVR)
FC: 70 lpm aproximadamente
Eje normal (+ en DI y aFV)
QRS arritmicos con QRS anchos mayor a 120ms
Voltajes QRS bajos en DIII y aVF
Morfología Rsr´ en V2, S ancha en DI y QRS predominantemente positivo en V1 (BRD con alteración de la repolarización "T negativa" y depresión segmento ST )
ondas P bimodales en DII posible alteración conducción interatrial

espero que no haya dicho barbaridades ...gracias por la creación de esta página me ha ayudado a dilucidar bastante mis dudas
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos!

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo: irregular a 70 lpm aprox. Se observan ondas P sinusales y otras P´ correspondinetes a EXTRASÍSTOLES AURICULARES (ESA) (latidos 4, 6 y 12; pareceria que el latido previo al inicio del trazado también es una ESA, por la pausa compensadora que se registra).
-Eje: normal a 0º aprox. (levemente positivo en DI e isodifásico en aVF).
-Ondas P: las ondas P sinusales tienen una duración por encima de lo normal y son bimodales (mas notables en DII); este hallazgo mas la ausencia de componente negativo de la P en V1 nos podrian indicar un BLOQUEO INTER-AURICULAR PARCIAL (BIA parcial). Con respecto a a las ondas P´ de las ESA, podemos ver claramente la diferente morfología en el latido 6 en la derivación aVL (donde es negativa, indicando un posible foco auricular izquierdo).
-PR normal.
-QRS anchos con morfología de BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA (BCRD) (R alta en V1 y Rsr´ en V2).
-Repolarización sin alteraciones, excepto por la onda T negativa y asimetrica en V1 producto del BCRD.
-QTc normal.

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
En mi opinión (y resumiendo los hallazgos anteriormente comentado) este ECG presenta tres tipos de alteraciones: EXTRASISTOLES AURICULARES + BLOQUEO INTER-AURICULAR PARCIAL + BCRD.
Según he leído, los bloqueos inter-auriculares pueden ser la base para el desarrollo de arritmias supraventriuclares (extrasístoles, flutter y fibrilación auriculares); esta asociación es conocida como "SINDROME DE BAYÉS", en homenaje al Dr. Bayés de Luna. Los BIA también se han considerados como predictores de ACV.

Y finalmente, y aprovechando que ahora sÍ estamos en el debate número 100, renuevo mis felicitaciones y agradecimiento a todo el equipo de Cardioteca por el trabajo impecable que realizan. GRACIAS por compartir conocimientos!!!
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo: escape auricular con R-R variable, 70 lmp aprox.
Ondas P de diferente morfología, positivas en DI y DII, negativas en AvR (cercanas al NS).
PR <120ms, variable.
QRS 140 ms, rsr' en V1, S empastada en cara lateral, EEM normal, probable HVD.
ST y onda T: alteraciones de la repolarización secundarias a BCRD.
QTc: normal.

En suma: Ritmo auricular caótico, 70 lpm, BCRD, probable HVD.

Interpretación: el paciente presenta una alteración en la conducción, habría que investigar disionías, fármacos, patología pulmonar, isquemia.

Saludos!
5 años
Miriam
Miriam
Bueno, mojándonos.....
- no me atrevo a decir que sea un ritmo sinusal porque me parece ver ondas P de distintas morfologías (al menos hay una bimodal y no sé si una negativa en el penúltimo latido y alguna más normal)
- sobre el eje, pues nada, tampoco me atrevo a afirmar mucho, porque la isodifásica no sé si es AVF. Si cojo la otra forma que disciplinadamente he memorizado sobre positivo en F y en I no os creáis que me quedo mejor
- todos los PR me parecen muy parecidos (eso tendría que ir en contra de unas onda P multifocal, me imagino?)
- la morfología de los QRS: me llama la atención la onda R de precordiales derechas, que con la morfología me recuerda a lo que estudiamos de bloqueo derecho, pero el qrs mide menos de 0.12, será así incompleto? Y, ¿por qué no crece la R, al contrario, se hace más chiquita...?
- sobre ST, pues no me parece isoeléctrico en V2- V5, no sé lo que quiere decir eso, ¿sobrecarga derecha? ¿Eso es un punto j descendido?
Bueno, total, que esta persona tiene algún problema en el ventrículo del lado derecho; pero con una p bimodal que ya no me acuerdo si era de crecimiento auricular izquierdo. ¿Tiene un problema pulmonar y además de válvulas izquierdas? Porque el ventrículo izquierdo grande no parece, así que no creo que tenga relación con problemas de relajación del ventrículo izdo, que podría ser si fuera hipertenso redomado... bueno, no sé si esto tiene sentido o no.
Gracias y lamento las vaguedades, pero me ha costado un mundo llegar a esta línea.
5 años
Ana
Ana
Ritmo...sinusal, aunque hay latidos que no parecen muy rítmicos (cuarto latido adelantado, con morfología de p distinta a las previas y sin pausa compensadora y sexto latido de similares características al cuarto). Morfología de p mitrale en D II y bifasica en V1 de 120 ms, por lo tanto criterio de crecimiento auricular. Eje normal. QRS en el límite de 120 ms, morfología de BRD, con R ancha en V1 y T invertida asimétrica , Rsr en V2 con T plana, y V1 y D I con S ancha, así como V3-V5 con melladura, y II y aVL.
Supongo que la actitud en estos momentos, abandono de tabaco, control daibetes.
5 años
Max Powell
Max Powell
Hola! Ritmo sinusal a 70 lpm, con extrasistolia auricular(latidos 4,6 y 12). PR 180 msec.Eje normal.BRDHH.R en V5 V6 pequeñas respecto a V2-V4. QT 420 msec.Sospecha de sobrecarga de ventrículo derecho. Solicitar ETT. Un saludo!
5 años
Manuel
Manuel
Muy buen ecg rico en detalles seguro. Aquí va mi descripción :
Ritmo predominantemente sinusal, fc de 75 /min, pr >200 ms (bloq Av de primer grado), eje del qrs es incierto, signos de BCRD e hvd(patrón rsR, República> 7mm y sensado < 2 mm, con relación r/s mayor a uno en V1 y v2) , llamando la atención R altas en V3 y V4 y relación r /s en v5 y V6 que no es menor a uno, pudiendo quizás a corresponder a crecimiento ventricular izquierdo que influye en ondas r mayores de 2mm en DI y avl y en la incertidumbre en las fuerzas que definen al eje eléctrico(contraposición de fuerzas) . Este crecimiento biventricular se condice con la presencia de onda P bimodal y mayor a 120 ms, osea onda P de crecimiento auricular izq. Se observan trastornos de repolarización secundario al crecimiento biventricular y al bloq de rama. Impresiona la presencia de extrasistolia supraventriculares aisladas.
Este ecg da la premisa de un pte hipertenso con daño asintomático de OB (HVI), que por sus hábitos con el tabaco probablemente corresponda a pte EPOC avanzado y probable cor pulmonale que explique crecimiento (sumando quizás fallo vent izq + htp) de cavidades derechas. Aunque el ecg no sea explícito no descarto presencia de enfermedad coronaria pues es pte con para tal.
Espero con ansiedad la conclusión final y algún comentario más detallado de dicho pte. Un abrazo y buena semana.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Buenos días a todos. Ya tenemos un nuevo ECG para esta semana. Doy la bienvenida de manera especial a los compañeros de un hospital vecino y amigo de una especialidad no cardiológica, que van a comenzar a hacer guardias en breve y quieren reverdecer sus conocimientos de electrocardiografía. Sentiros como en casa... Y animaos a participar...
5 años
Cristina
Cristina
Hola, buenos días:
-Ritmo sinusal unos 70lpm, eje normal -derecho ( considero q es + en lll), pr. o,12, con p mbimodal en ll ( por trastorno de conducción interauricular ).
-Morfología rR en v1 con qrs de unos 120ms , BRD con alteraciones de repolarización secundaria( p- asimétrica en v1)
-no me llama especialmente la atención salvo la onda p bimodal en ll y esa ligera arritmia entre los qrs.
5 años
Eliú David Pérez Nogales
Eliú David Pérez Nogales
Buenos días:

- Ritmo sinusal a aprox. 75lpm con frecuentes extrasístoles auriculares (ondas P con morfología diferente) tras las cuales no hay una pausa compensatoria completa, ya que no tiene x2 el intervalo R-R. Como han comentado se observan P con morfología mitral, lo que no nos indica necesariamente que se trata de hipertrofia auricular, también nos puede indicar bloqueo sinoauricular por no ver componente negativo en V1. El PR es variable entre 120 y 200.

- Eje normal a aprox 90º (+ en I y AvF ó isodifásica entre I y II, por lo que estaría entre 90 y 120 aprox)
- QRS ancho entre 120 y 160 con morfología de BCRDHH (patrón RsR' en V2). No hay signos de patología isquémica aguda en estos momentos (Inversión onda T en V1)

Suposición: Se podría descartar la enfermedad del nodo sinusal como algunos han dicho porque el ritmo no es tan lento (75lpm) como para que aparezca un foco no sinusal que compense. En la enfermedad del nodo sinusal los estímulos (aunque irregulares) vendrían todos del nodo (a excepción de ritmos muy lentos que aparecería foco ectópico). Por lo tanto también me inclinaría más por una patología pulmonar que origine aumento de presión. La ECO es una buena opción, prestando atención a la función del Ventrículo derecho (Ind. TEI, TAPSE...)

Bueeno, ahí va eso
5 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Ritmo auricular multifocal irregular a 72 latidos por minuto, con QRS anchos (con bloqueo de rama) y constantes siempre precedidos de ondas P diferentes entre sí con intervalo PP variable.

Analizando más exhaustivamente, observamos ondas P de morfología variable (al menos 3 diferentes) y de duración normal (aunque variable también, yendo, según la P, desde 80 a 120 ms). No se observa componente negativo de onda P en derivaciones precordiales derechas, por lo que entre esto y la duración normal, parece descartarse el crecimiento auricular izquierdo. No parece objetivarse, tampoco, aumento de voltaje auricular (<0,1 mV en plano transverso y <0,2 mV en plano frontal). Entre las diferentes morfologías de la onda P observamos desde P mellada, con dos componentes positivos (como ejemplo, la tercera y quinta P en DII), hasta ondas P prominentemente negativas (segunda P desde el final, en DII, indicando, en este caso, un origen en zona inferior de aurículas).

El PR es variable, entre 120 y 200 ms. QRS ancho de alrededor de 160 ms, con morfología de BCRD (R’ prominentes en precordiales derechas y S empastadas en precordiales izquierdas hasta V4, en DI y aVL, e incluso en DII y aVF). Progresión precoz de la onda R, siendo ya muy prominente en V2, lo que, más allá del bloqueo de rama, puede sugerir también crecimiento ventricular derecho. Eje del QRS que parece discretamente superior a 90 º, aunque me cuesta sacarlo claramente, compatible con crecimiento ventricular derecho/BCRD. R normal en precordiales izquierdas, sin criterios de hipertrofia izquierda. No se observan ondas Q patológicas en plano frontal o transverso. No se observan supra ni infradesnivelaciones del segmento ST ni alteraciones de la onda T significativas (T negativa de forma aislada en V1). QTc entre 420-440 ms.

Como posible causa de todas estas alteraciones, siendo el paciente fumador, se me ocurre una patología pulmonar subclínica (aún), con aumento de presiones pulmonares y en cavidades derechas e hipertrofia/dilatación ventricular derecha. Todo esto llevaría, también, a una dilatación auricular derecha y alteración del sistema de conducción derecho, con el bloqueo de rama derecha descrito y la aparición de múltiples focos auriculares ajenos al nódulo sinusal.

Sería interesante realizar a este paciente un eco, para valorar dilatación y presiones en cavidades derechas, así como pruebas respiratorias funcionales, de cara al diagnóstico precoz de la probable patología pulmonar.
5 años
Alejandro Cruz Utrilla
Alejandro Cruz Utrilla
Complicado averiguar el ritmo del paciente. Parece un ritmo sinusal con una P sinusal mellada y de 120 mSeg en derivaciones inferiores (con una s en V1 que no llega a 1 mV) que está en el límite para decir que tiene una P mitral. Al mismo tiempo parece que alterna con otras ondas de origen auricular de distinta morfología y que no necesariamente se adelantan o retrasan respecto a la sinusal (7, 11 y 12 latido). Globalmente da lugar a un ritmo irregular a 72 lpm, por tanto unas aurículas que están empezando a fallar ( podría tratarse de un nodo sinusal enfermo con alteraciones de la conducción interauricular, bloqueos sinoauriculares, etc).

El resto del ECG: QRS ancho, eje normal (entre 0 y 60º), con una morfología de BRD y S profundas desde V3 a V6 y I-II-aVl-aVf compatibles con un BRD completo. En cuanto a la repolarización, únicamente T invertida en V1 y aplanada en V2 secundarias al BRD.
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Puntualizo la onda P bifásica puede expresar un bloqueo interauricular cuando le P en en V1 no tiene compiobnente negativo, como en este caso. Luego rectifico y la P no expresa dilatacion AI en este caso sino bloqueo interauricular probablemente tambien en relación con disfunción diastólica ?
5 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos díasatos técnicos correctos.Ritmo sinusal a unos 72x´. Eje indeterminado Pbimodal en D2. PR normal QRS ancho >0.12s con R sola en V1 RsR¨en V2 y RS en en V5 y V6 R terminal en avR,.Los latidos 4 y 6 están adelantados y se siguen de pausa compensadora son estrechos y su origen es supraventricular. El trazado es sugestivo de posible crecimiento auricular izdo, Bloqueo completo de rama dcha .Extrasistoles supraventriculares Bajo voltaje en el plano frontal. En el contexto de un paciente fumador e HTA se explica el bajo voltaje ( enfisema) y el bloqueo de RD Si es HTA el crecimiento auricula izda podría expresar la disfunción diastólica presente en estos pacientes. A ver que pasa el jueves..
5 años

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