Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 8 años atrás

Paciente femenina de 9 años, natural de Guinea Ecuatorial, de raza negra. Recién llegada de su país natal. Sus padres la traen a la consulta porque no puede seguir el ritmo de sus compañeros en clase. La niña está delgada, tiene acropaquias en los dedos. Se me ha estropeado el fonendo y no la puedo auscultar ;-)

Perdonad que el ECG sea en blanco y negro pero creemos que merece la pena por su valor docente.

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ECG

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Respuestas
Marisa
Marisa Hola a todos!

RS ? - con onda P neg en III- a 65lpm, eje150º, PR 130mseg, QRS 110 con rsR en precordiales derechas y datos de sobrecarga derecha.

El patrón sugiere datos de sobrecarga de volumen en cavidades derechas y, además probablemente resistencias vasculares pulmonares elevdas (R>15mm en derivaciones derechas).

Mi primera sospecha diagnóstica sería una cardiopatía congénita: CIA o Fallot.
8 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola a todos! Aquí les dejo mi visión de este ECG:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo sinusal regular a 85 lpm aproximadamente.
-Eje desviado a la derecha.
-Onda P de amplitud y duración normales (en V1 pareceria que el componente negativo de la P esta fuera de los limites normales, inidcando un posible crecimeinto auricular izquierdo, pero la duración de esta onda en DII es normal).
-PR normal.
-QRS ancho con imagen de BCRD. R alta en V1, con R en V1 + S en V5 de aproximadamente 45mm (hipertrofia VD).
-Alteraciones secundarias de la repolarización (por el bloqueo de rama y la hipetrofia ventricular).

INTERPRETACIÓN DEL ECG:
Los datos aportados de la paciente nos indican una posible cianosis central (acropaquia digital), quiza no advertida clinicamente por su piel oscura. También nos hablan de un problema en el crecimiento. Estos datos, mas la edad de la paciente y el trazado electrocardiografico patológico (HVD + BCRD) creo que me orientan hacia una CARDIOPATIA CONGENITA. Y dentro de este...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Hola a todos. Nos entusiasma ver tantos comentarios y tanta gente interesada en el aula... Tanto que la emoción nos nubla el cerebro matemático...
-"Aprovecho que etamos en el debate número 100 para felicitar" Querídisimo Franco, como se puede ver en la foto que adjunto... este es el caso 99. El 100 será la semana que viene...
8 años atrás
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Max Powell
Max Powell Hola!
-Ritmo sinusal a 85 lpm,desviación del eje hacia la derecha.RR regular. Imagen de BRDHH.Signos de crecimiento-sobrecarga de cavidades derechas. R altas en V1 indicativas de HTP. Sospecha de cardiopatía congénita: CIA ,Fallot... Hay que solicitar ETT.
8 años atrás
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Solimán Berchíd
Solimán Berchíd Hola a todos.
Ritmo sinusal a 80 lpm. Eje a 150º , PR normal . QT normal.
Onda p de duración y amplitud normales . Positiva en I ,II negativa en III e isodifásica en avF y V1
QRS ligeramente ancho con morfología de BCRDHH . R dominante en V1-V4 y rS en v5, V6 .
Al contrario de los que ocurre en e un ECG normal la onda R tiene una amplitud máxima en V1 y va decreciendo progresivamente hasta V6 que junto a la onda S dominante en I y aVL puede ser compatible con un situs inversus ? ( salvo mala colocación de los electrodos)
Alteraciones de la repolarización secundarias al BCRDHH . Sobrecarga de cavidades derechas
Onda S dominante en I y aVL (hemibloqueo posterior izquierdo ?)
Por el contexto clínico hay que descartar una cardiopatía congénita como primera posibilidad y por la procedencia geográfica , patología infecciosa que pueda afectar al miocardio
8 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Javier, no sé de donde habré sacado ese dato!!! Habré visto algún 100 por ahí... Asi que me guardo las felicitaciones para la semana próxima, pero les dejo el agradecimiento! 8 años atrás
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Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala Buenas tardes a todos, aquí os dejo mi análisis del ECG:

Ritmo regular a 80 /85 lpm. Se observa onda p anterior a cada complejo QRS, con intervalo PR estable (0.16 seg aprox). La onda P es positiva en II, aVF, V4,V5 y V6, no así en III (ritmo sinusal)

Aunque no esté seguro por falta de resolución me atrevería a decir que se obesrvan ondas P picudas en II, aVF pero no en III. Este dato nos hace clasificarla como onda P congenitale. Cabe mencionar la morfología de onda P en V1. No es de gran voltaje (importante para diagnóstico diferencial)

El complejo QRS está en el límite (0.12 seg) y presenta una morfología bizarra en II y aVF. Se observa bloqueo completo de rama derecha. En la derivación III se observa una melladura “notch” en R (CROCHETAGE pattern) (Importante para diagnóstico diferencial)

Presencia de hipertrofia ventricular derecha (R dominante V1-V4 + inversión de onda T V1-V3 + desviación derecha del eje + desplazamiento del punto de transición hacia la izquierda, onda R...
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7 años atrás
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Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala Y aquí el diagnóstico diferencial:

Diagnóstico diferencial:

ECG con hipertrofia ventricular derecha y dilatación de aurícula derecha en una paciente de 9 años de edad nos debe encaminar a:
-Cardiopatía Congénita
-Hipertensión Pulmonar asociada a equistosomiasis

La equistosomiasis puede desarrollar una hipertensión pulmonar. Los pacientes infectados por equistosomiasis se encuentran preferentemente en áfrica subsahariana y esta paciente proviene de Guinea Ecuatorial, luego habría que tenerlo en cuenta.

Sin embargo me inclino más por cardiopatía congénita. La paciente presenta acropaquias luego presenta algún rasgo de fallo de oxigenación tisular, clasificando la cardiopatía congénita en cianótica:
-Tetralogía de Fallot
-Ebstein
-Comunicación interauricular (CIA)

De entre estas tres, podemos sospechar en una comunicación interauricular debido a un signo en el ECG. El Crochetage pattern observado en la derivación III. Consiste en una melladura a nivel de la onda R en las derivaciones...
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7 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola!

ritmo sinusal a 84 lpm. el eje me cuesta porque en I si lo veo negativo pero en aVF no se negativo también? eje indeterminado?. PR normal. QRS ancho con morfología de BRD (Rr'), con voltajes aumentados (me hago mucho lio con lo de las hipertrofias donde puedo mirarlo bien para entenderlo?) y en V1 predominantemente positivo por eso diría crecimiento del ventrículo derecho. presenta alteraciones de la repolarización (inversión de las ondas Ts en precordiales, pero supongo que serán por la hipertrofia y el BRD).

Sobre la cardiopatía congénita que sea la causa no tengo mucha idea pero debe ser una en la que se sobrecargue el VD, y por las acropaquias me iría más a una cardiopatía congénita cianótica. De estas que hayan llegados a estos años pensaría en una tetralogía de Fallot o anomalía de Ebstein, pero esta última dice el Nelson que suele asociar eje con desviación izquierda que no veo en el ECG.

Luego me quedaría con la Tetralogía de Fallot que además es la cardiopatía...
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7 años atrás
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Ana
Ana Ritmos sinusal , aunque la P es isodifasica en III y aVF, 84 lpm. Eje derecho. PR normal. QRS ancho con morfología de BRD., aunque no tiene la morfología típica de rSR, ni qR, en V1, pero RR T negativas en V1-V4 y S empastada en V5-V6 y I y aVl., sugiere BRD. Criterios de crecimiento de VD:: R mayor que S en V1, R mayor de 7 mm en V1, S mayor que R en V6, S mayor de 7 mm (ultimo telegraph).

Supongo que tiene hipertrofia de VD por shunt izda derecha ,o bien que el shunt haya evolucionado a sd. eisenmenger y que ahora presente insuf respiratoria y por eso no pueda seguir el ritmo de sus compañeros, aunque creo que este síndrome se producía con más años de evolución. Las acropaquias reflejan posible hipertensión pulmonar. Por hiperaflujo pulmonar. Diría una CIV, más que una CIA que tiene más tiempo de evolucion antes de dar síntomas de insuf. Respiratoria por hipertensión pulmonar.
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Estoy encantado con la cantidad de respuestas. Os aseguro que estoy aprendiendo un montón con vosotros. Espero y deseo que todos nuestros lectores hayan disfrutado tanto como yo de vuestros comentarios.

Aquí va mi descripción.
-Ritmo sinusal, a 80 lpm. (esto nos indica que la niña ahora no tiene nada muy grave… nuevo)
-Eje derecho. QRS negativo en DI y positivo en aVF (la R es mayor que la S, aunque tiene una buena S). Acordaros de lo que hablamos en un ECG telegraph. El diagnóstico diferencial del eje derecho: ECG mal hecho >Crecimiento VD>HPI
-Conducción PR normal, QRS en el límite de la anchura (120 ms), que con el RR’ de V1 y la S de V6 y DI, pues nos da para llamarle BRD.
- Voltajes R brutal en V1, con una T negativa muy llamativa, que no es típica (la R tan brutal) de un BRD al uso. Así que sugiere fuertemente un crecimiento del VD muy importante (más si añadimos el eje derecho y la corta edad de la paciente).
Los voltajes auriculares están en el límite. Sinceramente creo que no...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Como bien habéis dicho se nos ocurren dos cosas que pueden producir esto. La infecciosa y la congénita.
La infecciosa
.tipo chagas: Lo siento pero el Chagas es una enfermedad americana, no africana. Es verdad que hoy en día, puedes ser africano y haber vivido en latino américa… pero no es lo más frecuente. Además la afectación cardiaca del Chagas aparece muchos años después de la infección por lo que quizá no es lo más probable en una niña de 9 años. (la inefable wikipedia confirma esto: bit.ly/1zOTyyN)

. esquistosomiasis: A diferencia del Chagas, esto sí que es africano. Quizá la única pega es que nuestro paciente tiene 9 años, y quizá los problemas infecciosos tardan un tiempo en producir un cor pulmonale. Pero bien tirado (te confieso que he tenido que estudiarme si esto producía cor pulmonale) (y esto: es.wikipedia.org/wiki/Esquistosomiasis)

La Congénita:
También habéis dado en los diagnósticos diferenciales más frecuentes y probables.
La CIA y el Ebstein producen crecimiento de cavidades...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras -“el eje me cuesta porque en I si lo veo negativo pero en aVF no se negativo también? eje indeterminado?.” No, el QRS en aVF es más positivo que negativo (R>S), por poco, pero lo es.

-“(me hago mucho lío con lo de las hipertrofias donde puedo mirarlo bien para entenderlo?” Permanece atento a las próximas entregas de ECG_Telegraph: como muestra un botón, pero habrá más bit.ly/17mR8wE ;-)

-“presenta alteraciones de la repolarización (inversión de las ondas Ts en precordiales, pero supongo que serán por la hipertrofia y el BRD.” Correcto

-“Aunque no esté seguro por falta de resolución me atrevería a decir que se obesrvan ondas P picudas en II, aVF pero no en III. Este dato nos hace clasificarla como onda P congenitale” Estrictamente hablando no llega a cumplirlos

-“Se observa bloqueo completo de rama derecha. En la derivación III se observa una melladura “notch” en R (CROCHETAGE pattern) (Importante para diagnóstico diferencial)”Con esto me habéis ganado. Os prometo que me he tenido que estudiar...
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7 años atrás
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Jose Luis Gala Paniagua
Jose Luis Gala Paniagua Estupendo caso, yo también he aprendido un montón. Pero lo que me ha dejado más descolocado es el hallazgo del "crochetage". En las citas que presentas y otras que he consultado resulta que, sobre todo en presencia de bloqueo de rama derecha" la existencia del notch o melladura en la rama ascendente de la R en derivaciones inferiores es un buen indicador de defectos del septo interauricular tipo osteum secundum. Incluso en casos de ACVA criptogenéticos su presencia puede indicar con alto valor predictivo positivo la existencia de un foramen oval permeable.
Mi preocupación es la siguiente: con la cantidad de bloqueos de rama derecha que vemos y que en la mayoría de las ocasiones damos como "sin significación patológica" cuando no hay más alteraciones en el ECG, ¿deberemos tener en la cabeza este concepto y buscarlo? No en vano la CIA es la cardiopatía congénita más frecuente en adultos.
Gracias.
7 años atrás
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Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala Aquí está el artículo original (creo) sobre el Crochetage, leí sobre este signo en ECG rythms y por eso lo asocié con este ECG al ver esa pequeña melladura en III... epic fail

(no pudo pegar el enlace, si poneis JACC crochetage pattern os saldrá )

Tengo varias dudas:

- El patrón QRS presenta una especie de doble pico en S (II y aVF). Se debe a una aberrancia en la conducción intraventricular ? Se encuentra solo en casos de hipertrofia (ya sea izq o derecha) masiva, o puede encontrarse en algún otro caso?

- En el caso en que este ECG cumpliese los criterios para dilatación de aurícula derecha, ( más de 2,5 mm etc), en la derivación I no debería verse onda P verdad? Es que es algo que me chocaba cuando lo analicé, si de verdad tiene dilatación de aurícula derecha entonces no debería verse (creo yo) onda P en I

Con respecto a este caso, al tener 9 años y una hipertrofia tan masiva del ventrículo derecho como indica el ECG, eso debería hacernos pensar en algo que desarrolle una...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras -"El patrón QRS presenta una especie de doble pico en S (II y aVF). Se debe a una aberrancia en la conducción intraventricular ? Se encuentra solo en casos de hipertrofia (ya sea izq o derecha) masiva, o puede encontrarse en algún otro caso?" No soy un experto en Fallot y temo opinar y no informar. En la MCH del VI esto es muestra de fibrosis. El impulso eléctrico se encuentra parches de fibrosis en el tejido de conducción y "tiene que buscarse la vida" por musculo no especializado. Y eso es lo que vemos como melladuras. Desconozco si un Fallot de 9 años tiene áreas de fibrosis... Por otra parte cualquier causa que haga que el estímulo vaya muy lento o dificulte el paso por el tejido de conducción puede producirlo.

"Con respecto a este caso, al tener 9 años y una hipertrofia tan masiva del ventrículo derecho como indica el ECG, eso debería hacernos pensar en algo que desarrolle una hipertrofia más rápidamente y más severamente también? Como es el caso de una Comunicación...
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#ECG_Telegraph 11. ¿Sabes cuáles son los criterios con mayor validez para diagnosticar crecimiento del ventrículo derecho en el ECG?

#ECG_Telegraph 11. ¿Sabes cuáles son los criterios son los criterios con mayor validez para diagnosticar crecimiento del ventrículo derecho en el ECG?

7 años atrás
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Cristina
Cristina Buenos días …muy interesante…en la línea habitual.
-no sólo aportas conocimientos (tu y los propios compis que participan ), también aportas sentido común a la hora de valorar las pruebas…y eso en medicina es importantísimo.
-buen "finde" y Feliz San Valentín a nuestros ecgfrikis
7 años atrás
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Miriam
Miriam Alucinantes todos los comentarios.Y para quien no sabe cuál es el derecho y cual el revés de un EKG, más aún. Espero engancharme. 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bienvenida Miriam. Seguro que no es para tanto (lo de que no sabes cuál es el derecho y el revés)... Y si así fuera, mucho mejor. ¿Qué mérito tiene enseñar ECG a un cardiólogo experto? A nosotros nos gustan los comentarios de la gente que CREE que no sabe cuál es el derecho y el revés del ECG. Primero porque sus dudas son las mismas que tienen un montón de gente que no se atreve a escribir y nos ayuda mucho a la hora de dar explicaciones. Segundo, porque en 2-3 semanas participando con nosotros, verás, confirmarás por tí misma que esa percepción era errónea... Sólo que por lo que sea no has practicado esta habilidad lo suficiente y tienes toda la información guardadita en tu cerebro esperando a que Cardioteca te ayude a sacarla ;-)

Bienvenida, siéntete como en casa
7 años atrás
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Manuel
Manuel Estoy de acuerdo con nuestro guía (dr higueras), pues incluyéndose a los cardiologos también somos aprendices,. Pues como todo instrumento clínico para obtener su máximo provecho es necesario explotar la habilidad en su manejo, y cardioteca es un espacio que así lo permite. El ecg no es un método teórico sino un método cuya teoría se hace fuertemente en el contexto de un caso Clínico específico, poniendo en su interpretación todo el razonamiento médico (esto aquí dónde todos no fortalecemos, viendo y pensando).
Bienvenida y me uno a los dichosos de descubrir este sencillo pero fantástico instrumento clínico y de aquellos que hacen el intento de descubrir su "derecho y reves ". Abrazos colegas desde Córdoba argentina. Manuel
7 años atrás
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