Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 8 años atrás

Paciente varón de 62 años que acude por sincope. En el año 2010 se revascularizó con injerto de mamaria interna a descendente anterior y safena a obtusa marginal. Toma diltiazem retard, dronedarona y sintrom por FA. Además, antecedentes de carcinoma de pulmón izquierdo, que requirió quimio y radioterapia. Su ECG de base tiene ritmo sinusal con BRD y HAI.

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ECG

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Respuestas
Max Powell
Max Powell Hola!
Pausa de > 4 segundos por fase de bloqueo completo con escape nodal Parece una P sinusal el latido previo pero los anteriores no se ve claro.
Posteriormente sale con taquicardia irregular con QRS de la misma morfología(BRD previo) a 120 lpm--> FA.
Síndrome Bradicardia-taquicardia. Sospecha de enfermedad sinusal.
Retirar calcioantagonista y valoración de MCP. Valorar retirar Dronedarona si no pasa a sinusal.
8 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola a todos!!!

Este trazado lo puedo dividir en 4 partes para describirlo:

1º) Los primeros 3 latidos que parecen estar a una FC NORMAL y con el QRS ancho por el BCRD de base. Parecería verse una onda P en el tercer latido, pero no puedo asegurarlo; por lo tanto habría dos posibilidades en este primer segmento:
-A- RITMO SINUSAL con BCRD.
-B- FIBRILACION AURICULAR con BCRD.

2º) En la segunda parte del trazado puede verse una pausa de unos 4,4 segundos aproximadamente. La causa de esta pausa podría deberse a dos posibilidades (según la opción del punto anterior):
-A- PAUSA SINUSAL (si anteriormente habia pensado en un ritmo sinusal).
-B- PAUSA POR BAV (si anteriormente habia pensado en FA).

3º) Lo que sigue a continuación (última parte del primer recuadro y todo el segundo recuadro) es una BRADICARDIA ligeramenete irregular a unos 35 lpm aproximadamente, sin ondas P reconocibles (en el último latido del segundo recuadro se podría ver una especie de P, pero no estoy seguro). De esta...
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8 años atrás
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Cristina
Cristina Hola de nuevo ….estos ecg me gustan por que se ven en urgencias ( nosotros vemos muchos síncopes) y los diagnosticamos gracias al monitor en muchas ocasiones, un día nos quedaremos" bizcos" ( un ojo al monitor de nuestras 15 camas y el otro al enfermo y ordenador), no es telemetría con 3 derivaciones , si no con una.
-creo que debo describirlo mejor: ( la tira de ecg)
-tira telemétrica de 3 derivaciones con morfología de QRS ancho de unos 0,12ms y eje -120º, alternando ritmos diferenciados.
-ritmo sinusal regular de QRS ancho , con frec media de unos 75lpm .
-paro sinusal de unos 4 segundos.
-ritmo de escape a unos 35-40lpm , de idéntica morfología a los previos, en el ultimo latido de escape se objetiva claramente una onda "p" delante del qrs que será debida a una conducción desde el nodo hacia las aurículas , a la vez que se conduce a los ventrículos ( despolariza hacia arriba y abajo).
-2 complejos precedidos de ondas p de probable origen sinusal.
-arrtimia completa por FA a una...
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8 años atrás
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antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez Hola a todos. Difícil ECG para un MF. La tira de ritmo es arritmica lo que sugeriría una FA pero se observan ondas P por lo que me pone en duda. Por tanto, quizás, RS pues en el segundo latido hay un PR corto, que se alarga en el segundo y no se ve en el tercero, lo cual podría indicar un BAV 2º grado, si bien posteriormente parece un BAV 3º grado por la disociación AV y la frecuencia tan baja. De nuevo se vuelven a ver P cuando se taquicardiza. Puede tener una enfermedad del seno, aunque con el precedente de BCRDHH y HBAI, con DI y DII negativas podría tener un HBPI y haber desencadenado el bloqueo avanzado. FC variable entre 75-20-100. Conducción anormal por QRS ancho y empastado lo que indicaría un bloqueo intraventricular. Repolarización normal. Por tanto podría tratarse de una enfermedad del seno, con sindrome bradi-taqui, con episodio de FC muy lento que podría dar lugar al episodio sincopal, con posterior recuperación de la FC. Marcapasos sin poder especificar el tipo... Mostrar más 8 años atrás
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Manuel
Manuel Hola queridos colegas nuevamente me enfrento con un ecg rico en datos y realmente de la práctica diaria (en verdad que asusta el cuadro clínico del pte). Soy sincero estos trazados me han sido difíciles de describir pero para no faltar a mi participación semanal aquí voy :
1)- en la primera tira se observa ritmo qué, con algunas dudas, pareciera ser sinusal,fc de 90/min, con qrs ancho, que impresiona (conciderando las probables ondas P) PR PRLONGADO configurando, de acuerdo a lo descripto sobre el pte, lo que llamamos bloqueo trifasicular (esto incrementa el riesgo para bloqueo AV severos con indicación de mcp). Seguido se observa una pausa prolongada de unos 4421 ms, pausa significativa >3000 ms, siendo la causa de de síncope del pte sin dudas. Cabe preguntarse que si, durante la realización del monitoreo ecg del pte, se usó alguna droga cronotropica que lograra recuperar la frecuencia del pte o ello fue espontáneo.
2)- en la segunda Tira se observa acortamiento de las pausas, dando...
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8 años atrás
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Manuel
Manuel Coincido con la opinión de cristina pues la causa de esta distinción sinusal sea seguramente secundario al efecto de las drogas cronotropica como el diltiazem y dronedarona, sumado quizás por lesiones provocada sobre sistema eléctrico del corazón en caso de que el pte haya recibido radioterapia sobre su tumor pulmonar.
Coincido en que éste pte debe recibir terapia de mcp DDR que además permitirá continuar con el manejo terapéutico de su FA.
8 años atrás
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Ana
Ana Me parece una FA con BRD con bloqueo AV y con ritmo de escapa infranodal (primera y segund tira), en ña tercera vuelve a una FA a unos 100 lm, es decir ya no está bloqueada.
Si el bloqueo AV es farmacologico, se suspende los farmacos, y se ve si revierte. Si no es farmacologica, marcapasos.
8 años atrás
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Solimán Berchíd
Solimán Berchíd Hola a todos . Voy a intentar describir el caso de esta semana .
-Tira de monitorización cardiaca estable obtenida a las 13:54 h según figura en el encabezado de la misma en la que se observan de 3 complejos QRS anchos , regulares a unos 60 lpm .
-En cuanto a la actividad auricular cuesta bastante definirla aunque delante de los últimos dos complejos si parece identificarse una onda p , pero con diferente intervalo PR .
-A continuación del tercer complejo hay una ausencia de actividad eléctrica cardiaca (pausa o parada ) que dura aproximadamente unos 4 segundo , reiniciándose posteriormente con un rito de escape ventricular formado por complejos QRS anchos, muy similares a los previos a la pausa a unos 40 lpm , sin que se identifique ninguna actividad auricular , excepto una onda p aislada previa al último complejo.
En la última parte del trazado , que según figura en el encabezado del mismo , se ha obtenido a las 11:45 h , se observa una taquicardia irregular de QRS ancho , a unos...
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8 años atrás
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juan maria rubio
juan maria rubio miocardiopatia dilatada por los quimioterapicos?
metastasis?

marcapasos a demanda, en una parada un poco mas larga, ......
8 años atrás
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Lucia V P
Lucia V P En cuanto al ECG, coincido con el diagnóstico de enfermedad del noso sinusal ( o síndrome de bradi- taqui..) pero es además el sistema de conducción entero el que esta mue enfermo dado el gran trastorno de conducción intraventircular con QRS muy ancho. Y para sumarle , está con dos medicamentos info trópicos negativos. sobretodo el diltiazem q frena el escape ventricular . No se bien cuando fue la revascularizacion , pero este paciente tiene mucha enfermedad del sistema de conducción por lo q de no ser sólo el diltiazem, cabría pensar en los efectos de la radio y químico como contribuyentes ? Por cierto no se para que lleva dronedarona: era control del ritmo la estrategia, no? Por el síntrom y ant- calcico ( que por cierto no lo elijiria de 1 elección , en pac con cardiopatía previa como la isquemica) 8 años atrás
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José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza 1. El trazado parece continuo, al menos en los dos primeros tramos, según el "contaje" de la parte superior.
2. Veo ondas P antes del QRS 3 y del último QRS del segundo tramo (QRS 8), con diferente PR. Mientras transcurre el ritmo más lento, no veo ninguna P, pero sí “muescas” sospechosas.
3. En el tercer tramo se muestra el ritmo "más rápido". Veo una P antes del QRS 1 y otra, más evidente y distinta a la anterior, antes del QRS 2.
4. El ritmo de este tercer tramo, desde el QRS 2 que está precedido por una P evidente (como dije), es bastante regular, pero muestra dos frecuencias diferentes y tiende a enlentecerse (a partir del QRS 8, en concreto). Esto último, no sé si puede estar influido por la respiración (!!!).
5. Respecto al origen del ritmo. El paciente tiene un trastorno basal de la conducción IV (BRD + HBA), luego su QRS original es ancho. Como no dispongo de la información de las derivaciones, sólo puedo ver un QRS ancho y no sé si coincide con el basal del paciente (con...
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8 años atrás
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José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza Ah!. EL RITMO (DE ESCAPE) ES SIEMPRE EL MISMO. QRS tras la pausa enorme, con frecuencia muy lenta, sin rastro de P, de la misma morfología que cuando la FC está en torno a 100/m (tramo 3). Según esto, me inclinaría por IDIOVENTRICULAR. Pero es que no dispongo de las derivaciones para saber si lo que veo es BRD+HBA... Gracias. 8 años atrás
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Jose Florit Martin
Jose Florit Martin Saludos a todos
El paciente estaba sinusal y entra en FA con QRS ancho por BRD+HAI de base y con respuesta ventricular rápida (la última tira parece ser la primera, 11:45).
En las otras tiras (13:54) sigue en FA pero con respuesta ventricular lenta llegando a pausas de 4,4 seg.
Esto puede ser efecto de la combinación de fármacos (Diltiazem y Dronedarona) y donde el escape ventricular está inhibido por efecto de la Dronedarona. Pero en cualquier caso creo que se ha ganado un MP.
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Pues ya es jueves, así que va mi interpretación.

Lo primero, como muchos os habéis dado cuenta son dos momentos distintos del día. Y tienen, cada momento su aquel. Hay que recordar que esto es una monitorización y que a veces las ondas no son tan "puras" que cuando hacemos un ECG de 12 derivaciones.

Vamos con el primer panel. Vemos una actividad sinusal normal (marcada con la flecha azul), delante del QRS que es ancho (ya nos dice el enunciado que el paciente tiene BRD y HAI luego no nos soprende) y de repente deja de haber ondas P y detrás tampoco hay QRS. Pero lo que fallan son las ondas P. Luego esto no es un BAV completo. Os recuerdo que en esas ocasiones vemos QRS rítmicos y lentos, muy lentos, o no vemos QRS si no hay escapes pero sí vemos las ondas P exactamente a la misma frecuencia que tenían antes de bloquearse. Aquí fallan las P. Esto es una disfunción sinusal. Pasado una pausa de 21 cuadrados grandes, lo que equivale a 4 segundos (21/5), salta un QRS de una morfología...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras El diagnóstico pues es disfunción sinusal grave con escape lento y por otra parte, taquicardia supraventricular, probablemente fibrilación auricular.

- ¿Qué responsabilidad tienen los fármacos diltiazen y dronedarona en esta bradicardia? Pues el diltiazem probablemente no mucha. Es un frenador del nodo AV no del nodo sinusal. Quizá el escape pueda ser un poco más lento, pues ya sabemos que el paciente de base tenía transtornos de la conducción (BRD y HAI). Sobre la dronedarona es más díficil mojarse porque hay menos experiencia con ella. Quizá si puede tener un componente en la disfunción sinusal.
- ¿Necesita este paciente fármacos antiarrítmicos (FAA) o frenadores? Pues sí. Ya hemos visto que el paciente tiene fases de FA rápida y eso con medicación. Si se la quitamos probablemente todavía se ponga más rápido.

¿Qué hacemos con este paciente en la urgencia?

Ingresado a cardiología con monitorización y le retiramos temporalmente su medicación frenadora (si pasa a FA rápida no es un...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Aquí van vuestros comentarios. Como siempre para mejoraros, y no para poneros en rídiculo. Aquí nadie lo hace. Lo que hacéis es muy difícil y por lo tanto, lo normal es confundirse o no "clavar" el ECG. NO PASA NADA. Donde es importante no equivocaros es en vuestro hospital/consulta. Vamos allá:

-" parece estar más bradicárdico (pero sospecho que tiene que ver con el ajuste del aparato, de alguna manera han ensanchado la tira de ritmo, y aunque parezca bradicárdico, está a 94lpm). Y lo que parece una pausa en el primer EKG, probablemente se deba también al ajuste que ya he comentado" Está muy bien tirado. Yo cuando veo una monitorización con algo raro siempre sospecho que es un artefacto, porque es muy probable. Si como piensas se hubiera hecho a doble de velocidad y por lo tanto en el segundo panel estuviera todo más rápido de lo que parece aquí, los QRS se habrían ensanchado justo al doble... y no es así. Luego, existe esa bradicardia.

."pero no termino de entender la asociación de...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Por último os dejo el link al telegrama electrocardiográfico de esta semana:

bit.ly/1wq5XCZ
8 años atrás
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Lucia V P
Lucia V P Hola, Perdon pero hubo me confundí anoche y en vez de poner "era control del RITMO " lo que quería poner era " no era control de la FRECUENCIA?", porque ya esta anticoagulado. Jaja .!! y por eso no entendía que quisieran "frenar" con Dronedarona. ..Pero ahora -por tu comentario- veo que el plan era control del rimo y entiendo porque le dan eso. Aunque creo que no es muy efectiva y ademas hay riesgo de daño hepático, y mas en pacientes con quimio previa ( aunque dependería de cual). Igualmente me parece raro la estrategia de control del ritmo en este paciente, quizá lo era por la propia disyunción sinusal q a veces es muy sintomática. Y al final no entiendo porque no lleva un simple betabloqueante . Gracias por tomarte la molestia de explicar todo ! 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras .- "era control del RITMO " lo que quería poner era " no era control de la FRECUENCIA?", porque ya esta anticoagulado. Ojo, el que un paciente que ha estado en FA pase a ritmo sinusal no significa, de ninguna manera que se le pueda suspender la anticoagulación. La FA más tromboembólica (de las no valvular) es la paróxistica, porque en el momento que cambia de ritmo es más fácil que se suelte un trombo. Así que, elijas control de frecuencia o de ritmo, si tiene CHADSVASC>1 anticoagulación a todos (salvo contraindicación muy grave). Y en los CHADSVASC=1 las guías dicen que o nada o anticoagulación pero que ante la duda, anticoagulación también.... 8 años atrás
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Cristina
Cristina Hola…por ya me parecía a mi que un ritmo de escape para dar un "P" con conducción retrógrada tenía que ser negativa en cara inferior ( creo q las derivaciones son l,ll y lll ; no?), pero buscando en internet encontré un caso publicado de conducción con p +…, o sea que son p sinusales pero q no conducen…digo la que está pegadita al qrs, si es que en los ecg domina la lógica…Gracias ….muy guay el ecg de esta semana.. 8 años atrás
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