ECG 19 Enero 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente varón de 62 años que acude por sincope. En el año 2010 se revascularizó con injerto de mamaria interna a descendente anterior y safena a obtusa marginal. Toma diltiazem retard, dronedarona y sintrom por FA. Además, antecedentes de carcinoma de pulmón izquierdo, que requirió quimio y radioterapia. Su ECG de base tiene ritmo sinusal con BRD y HAI.

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ECG

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Cristina
Cristina
Hola…por ya me parecía a mi que un ritmo de escape para dar un "P" con conducción retrógrada tenía que ser negativa en cara inferior ( creo q las derivaciones son l,ll y lll ; no?), pero buscando en internet encontré un caso publicado de conducción con p +…, o sea que son p sinusales pero q no conducen…digo la que está pegadita al qrs, si es que en los ecg domina la lógica…Gracias ….muy guay el ecg de esta semana..
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
.- "era control del RITMO " lo que quería poner era " no era control de la FRECUENCIA?", porque ya esta anticoagulado. Ojo, el que un paciente que ha estado en FA pase a ritmo sinusal no significa, de ninguna manera que se le pueda suspender la anticoagulación. La FA más tromboembólica (de las no valvular) es la paróxistica, porque en el momento que cambia de ritmo es más fácil que se suelte un trombo. Así que, elijas control de frecuencia o de ritmo, si tiene CHADSVASC>1 anticoagulación a todos (salvo contraindicación muy grave). Y en los CHADSVASC=1 las guías dicen que o nada o anticoagulación pero que ante la duda, anticoagulación también....
5 años
Lucia V P
Lucia V P
Hola, Perdon pero hubo me confundí anoche y en vez de poner "era control del RITMO " lo que quería poner era " no era control de la FRECUENCIA?", porque ya esta anticoagulado. Jaja .!! y por eso no entendía que quisieran "frenar" con Dronedarona. ..Pero ahora -por tu comentario- veo que el plan era control del rimo y entiendo porque le dan eso. Aunque creo que no es muy efectiva y ademas hay riesgo de daño hepático, y mas en pacientes con quimio previa ( aunque dependería de cual). Igualmente me parece raro la estrategia de control del ritmo en este paciente, quizá lo era por la propia disyunción sinusal q a veces es muy sintomática. Y al final no entiendo porque no lleva un simple betabloqueante . Gracias por tomarte la molestia de explicar todo !
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por último os dejo el link al telegrama electrocardiográfico de esta semana:

bit.ly/…
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van vuestros comentarios. Como siempre para mejoraros, y no para poneros en rídiculo. Aquí nadie lo hace. Lo que hacéis es muy difícil y por lo tanto, lo normal es confundirse o no "clavar" el ECG. NO PASA NADA. Donde es importante no equivocaros es en vuestro hospital/consulta. Vamos allá:

-" parece estar más bradicárdico (pero sospecho que tiene que ver con el ajuste del aparato, de alguna manera han ensanchado la tira de ritmo, y aunque parezca bradicárdico, está a 94lpm). Y lo que parece una pausa en el primer EKG, probablemente se deba también al ajuste que ya he comentado" Está muy bien tirado. Yo cuando veo una monitorización con algo raro siempre sospecho que es un artefacto, porque es muy probable. Si como piensas se hubiera hecho a doble de velocidad y por lo tanto en el segundo panel estuviera todo más rápido de lo que parece aquí, los QRS se habrían ensanchado justo al doble... y no es así. Luego, existe esa bradicardia.

."pero no termino de entender la asociación de droneradona con diltiazem por que ambos aumentan los niveles al asociarse y se favorece la toxicidad, pero eso es cuestión del cardiólogo." Ni tú ni nadie. Pero el caso es real. Y los cardiólogos, aunque no lo creáis, también nos equivocamos. Ocurre muy raramente, sólo cuando Júpiter entre en constelación con Saturno o similares. Pero si un cardiólogo le pone un tratamiento a un paciente contraindicado, por favor, retirarlo y mandarle de nuevo al cardiólogo, pues es posible que el cardiólogo no se haya enterado que tome el diltiazem.

."Quizás sean alucinaciones mias, pero creo que, aunque este paciente venga de tener una FA, ahora presenta una disfución sinusal que es rescatada por un ritmo de escape ventricular o nodal (con bloque de rama). Los síncopes evidentemente son secundarios a las importantes pausas que presenta." En esta tira no, pero es super frecuente esto que comentas. Cuando un paciente está en sinusal una de las cosas que hacemos para ver si tiene un nodo sinusal normofuncionante en un estudio electrofisiológico, lo que hacemos es estimular muy rápido las aurículas durante unos segundos y luego soltamos brúscamente. Si uno tiene una función sinusal normal tiene que reponerse rápido y que no haya una pausa importante. Si sí hay disfunción sinusal el paciente tendrá una bradicardia importante. Bueno, pues es súper frecuente en pacientes con FA paroxística que tienen los síncopes por disfunción sinusal asociada, no cuando el paciente pasa a FA rápido, como podría parecer, sino cuando "se cura" y pasa de FA rápida a ritmo sinusal, porque tiene un nodo sinusal enfermo. ¿Me explico?

."2º) En la segunda parte del trazado puede verse una pausa de unos 4,4 segundos aproximadamente. La causa de esta pausa podría deberse a dos posibilidades (según la opción del punto anterior):
-A- PAUSA SINUSAL (si anteriormente habia pensado en un ritmo sinusal).
-B- PAUSA POR BAV (si anteriormente habia pensado en FA)."
Muy bien explicado y con pocas palabras... dentro de poco me quitas el puesto...

.". Difícil ECG para un MF...Disculpad mi ignorancia junto a vuestro comentarios" No te subestimes. Ni a tí ni a tu especialidad. Sin dudas sois los médicos que más ECGs ven al día y tenéis que ser los que más sabéis de ECG, por este motivo, claro. (me consta que tú eres un motivado en este tema, por eso te lo digo). ¡¡Y por supuesto no hay nada que disculpar!! Todo lo contrario. Sólo podemos agradecerte que arriesgues tu comentario, por todos aquellos que tenían la misma duda que tú y no se atrevieron a compartirla. Gracias. De verdad.

.-"lo que llamamos bloqueo trifasicular " Pero sabemos que anatómicamente eso (PR largo+BRD+HAI) no es un trifascicular porque el nodo AV no es un fascículo. Es un bifascicular con PR largo (o con BAV 1 er grado)

.-"Nota :éstos casos son frecuentes de observar en mi país por el gran número de ptes chagásicos puesto que esta enferma afecta tanto al sistema cardionector como al sistema neurovegetativo provocando bradiarritmias graves. " Muchísimas gracias por el apunte. Yo ya he aprendido algo esta semana. Gracias, de verdad.

.-"Me parece una FA con BRD con bloqueo AV y con ritmo de escapa infranodal (primera y segund tira), en ña tercera vuelve a una FA a unos 100 lm, es decir ya no está bloqueada. " Te compro que no se ven las ondas P en los primeros latidos, pero los QRS parecen rítmicos y en el último latido sí se ve la onda P.

.-"Por cierto no se para que lleva dronedarona: era control del ritmo la estrategia, no?" Sí, claro, para controlar el ritmo.

Muchas gracias a todos. ¿Hay dudas? Por favor, señaladlas.

@HiguerasJavier @cardioteca
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
El diagnóstico pues es disfunción sinusal grave con escape lento y por otra parte, taquicardia supraventricular, probablemente fibrilación auricular.

- ¿Qué responsabilidad tienen los fármacos diltiazen y dronedarona en esta bradicardia? Pues el diltiazem probablemente no mucha. Es un frenador del nodo AV no del nodo sinusal. Quizá el escape pueda ser un poco más lento, pues ya sabemos que el paciente de base tenía transtornos de la conducción (BRD y HAI). Sobre la dronedarona es más díficil mojarse porque hay menos experiencia con ella. Quizá si puede tener un componente en la disfunción sinusal.
- ¿Necesita este paciente fármacos antiarrítmicos (FAA) o frenadores? Pues sí. Ya hemos visto que el paciente tiene fases de FA rápida y eso con medicación. Si se la quitamos probablemente todavía se ponga más rápido.

¿Qué hacemos con este paciente en la urgencia?

Ingresado a cardiología con monitorización y le retiramos temporalmente su medicación frenadora (si pasa a FA rápida no es un problema grave). Marcapasos para la fase lenta y una vez puesto, le devolvemos su dronedarona o fármacos frenadores del nodo AV para la fase rápida de su problema. Como alguien dijo, en un paciente isquémico mejor los betabloqueantes. Y ya sabéis que por ser isquémico solo se pueden usar como antiarrítmicos la amiodarona y la dronedarona.

Es de interés en este caso, que al ver la clínica y su medicación lo ingresamos pensando que hacía bloqueo AV paroxístico y lo que hacía es disfunción sinusal.

Respiro y remato con vuestros comentarios.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Pues ya es jueves, así que va mi interpretación.

Lo primero, como muchos os habéis dado cuenta son dos momentos distintos del día. Y tienen, cada momento su aquel. Hay que recordar que esto es una monitorización y que a veces las ondas no son tan "puras" que cuando hacemos un ECG de 12 derivaciones.

Vamos con el primer panel. Vemos una actividad sinusal normal (marcada con la flecha azul), delante del QRS que es ancho (ya nos dice el enunciado que el paciente tiene BRD y HAI luego no nos soprende) y de repente deja de haber ondas P y detrás tampoco hay QRS. Pero lo que fallan son las ondas P. Luego esto no es un BAV completo. Os recuerdo que en esas ocasiones vemos QRS rítmicos y lentos, muy lentos, o no vemos QRS si no hay escapes pero sí vemos las ondas P exactamente a la misma frecuencia que tenían antes de bloquearse. Aquí fallan las P. Esto es una disfunción sinusal. Pasado una pausa de 21 cuadrados grandes, lo que equivale a 4 segundos (21/5), salta un QRS de una morfología similar a la previa, sin ondas P delante (flechas amarillas).

En el segundo panel, vemos 3 QRS sin onda P delante, muy lento (flechas amarillas) y la última ya tiene una onda P (flecha azul) pero ojo, super pegada al QRS. El nodo sinusal se está recuperando, pero esta P todavía no está a la frecuencia que debe y no ha sido conducida. Los siguientes latidos (no se ven en este panel) poco a poco van recuperando la P con un PR normal y estable.

En el 3er panel vemos algo muy confuso, tras dos latidos que parecen sinusales (flecha azul señalando la onda P) entra en una taquicardia irregular, con el QRS idéntico al anterior y en la que no parece haber una función sinusal normal delante. De lo que deducimos que el paciente ha pasado a FA. Alguien puede ver actividad auricular montada sobre los QRS (flechas verdes) y no tengo mucho que objetar, solo que tiene PR distintos, pero podría ser una FA con onda gruesa (ondas F prominentes) o taquicardia auricular.... No nos cambia mucho el plan, y con 3 derivaciones es difícil mojarse.

Respiro y seguimos.
5 años
Jose Florit Martin
Jose Florit Martin
Saludos a todos
El paciente estaba sinusal y entra en FA con QRS ancho por BRD+HAI de base y con respuesta ventricular rápida (la última tira parece ser la primera, 11:45).
En las otras tiras (13:54) sigue en FA pero con respuesta ventricular lenta llegando a pausas de 4,4 seg.
Esto puede ser efecto de la combinación de fármacos (Diltiazem y Dronedarona) y donde el escape ventricular está inhibido por efecto de la Dronedarona. Pero en cualquier caso creo que se ha ganado un MP.
5 años
José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza
Ah!. EL RITMO (DE ESCAPE) ES SIEMPRE EL MISMO. QRS tras la pausa enorme, con frecuencia muy lenta, sin rastro de P, de la misma morfología que cuando la FC está en torno a 100/m (tramo 3). Según esto, me inclinaría por IDIOVENTRICULAR. Pero es que no dispongo de las derivaciones para saber si lo que veo es BRD+HBA... Gracias.
5 años
José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza
1. El trazado parece continuo, al menos en los dos primeros tramos, según el "contaje" de la parte superior.
2. Veo ondas P antes del QRS 3 y del último QRS del segundo tramo (QRS 8), con diferente PR. Mientras transcurre el ritmo más lento, no veo ninguna P, pero sí “muescas” sospechosas.
3. En el tercer tramo se muestra el ritmo "más rápido". Veo una P antes del QRS 1 y otra, más evidente y distinta a la anterior, antes del QRS 2.
4. El ritmo de este tercer tramo, desde el QRS 2 que está precedido por una P evidente (como dije), es bastante regular, pero muestra dos frecuencias diferentes y tiende a enlentecerse (a partir del QRS 8, en concreto). Esto último, no sé si puede estar influido por la respiración (!!!).
5. Respecto al origen del ritmo. El paciente tiene un trastorno basal de la conducción IV (BRD + HBA), luego su QRS original es ancho. Como no dispongo de la información de las derivaciones, sólo puedo ver un QRS ancho y no sé si coincide con el basal del paciente (con imagen de BRD+HBA). Según esto, el ritmo sería NODAL (con QRS idénticos a los basales con bloqueo bifascicular), con las variaciones que he comentado (pausa sinusal o influencia de la respiración); o IDIOVENTRICULAR (QRS distintos a los propios del paciente con imagen de BRD+HBA).
6. Por último:
- si el ritmo es nodal, en el tercer tramo estaría acelerado (en torno a 100/m): RITMO NODAL ACELERADO o TAQUICARDIA NODAL. Si hay P en este tramo final (las he buscado con lupa), están disociadas de este ritmo nodal acelerado.
- si el ritmo es idioventricular, al principio (tramo 1) y final (tramo 3), también estaría acelerado: RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA) o TAQUICARDIA VENTRICULAR LENTA. Igualmente, si hay P en este tramo final, están disociadas de este ritmo idioventricular acelerado.

Por tanto: DISFUNCION SINUSAL con PARO SINUSAL, BRADI-TAQUI (?) y diferentes P, con ritmos de escape acelerados (IDIONODAL, más probable por el contexto, o IDIOVENTRICULAR). Motivos tiene: los antiarrítmicos que toma.
Mis elucubraciones son algo extensas y complejas, y he procurado explicarlas bien, pero es que el trazado también tiene su complejidad (!)... ¿no?.
5 años
Lucia V P
Lucia V P
En cuanto al ECG, coincido con el diagnóstico de enfermedad del noso sinusal ( o síndrome de bradi- taqui..) pero es además el sistema de conducción entero el que esta mue enfermo dado el gran trastorno de conducción intraventircular con QRS muy ancho. Y para sumarle , está con dos medicamentos info trópicos negativos. sobretodo el diltiazem q frena el escape ventricular . No se bien cuando fue la revascularizacion , pero este paciente tiene mucha enfermedad del sistema de conducción por lo q de no ser sólo el diltiazem, cabría pensar en los efectos de la radio y químico como contribuyentes ? Por cierto no se para que lleva dronedarona: era control del ritmo la estrategia, no? Por el síntrom y ant- calcico ( que por cierto no lo elijiria de 1 elección , en pac con cardiopatía previa como la isquemica)
5 años
juan maria rubio
juan maria rubio
miocardiopatia dilatada por los quimioterapicos?
metastasis?

marcapasos a demanda, en una parada un poco mas larga, ......
5 años
Solimán Berchíd
Solimán Berchíd
Hola a todos . Voy a intentar describir el caso de esta semana .
-Tira de monitorización cardiaca estable obtenida a las 13:54 h según figura en el encabezado de la misma en la que se observan de 3 complejos QRS anchos , regulares a unos 60 lpm .
-En cuanto a la actividad auricular cuesta bastante definirla aunque delante de los últimos dos complejos si parece identificarse una onda p , pero con diferente intervalo PR .
-A continuación del tercer complejo hay una ausencia de actividad eléctrica cardiaca (pausa o parada ) que dura aproximadamente unos 4 segundo , reiniciándose posteriormente con un rito de escape ventricular formado por complejos QRS anchos, muy similares a los previos a la pausa a unos 40 lpm , sin que se identifique ninguna actividad auricular , excepto una onda p aislada previa al último complejo.
En la última parte del trazado , que según figura en el encabezado del mismo , se ha obtenido a las 11:45 h , se observa una taquicardia irregular de QRS ancho , a unos 115 lpm. en la que cuesta definir una actividad auricular clara y organizada (FA conducida con morfología por el bloqueo de rama , dado que el ECG previo ya estaba documentado el BRD y el HAI)

Diagnóstico diferencial:
-Pausa o parada sinusal que implica un fallo en la activación auricular esperada , secundario aun problema de generación del impulso en el nodo sinusal o a un fallo en la conducción del mismo .Habitualmente son frecuentes en el síndrome taquicardia-bradicardia
-Progresión del Bloqueo e rama derecha y del hemibloqueo anterior a bloqueo AV completo
por fármacos frenadores del nodo y/o alteración del tejido de conducción cardiaco secundarias a la cardiopatía isquémica de base , aéreas de fibrosis , radioterapia, quimioterapia , infiltración metastásica, etc.
Gracias , un saludo
5 años
Ana
Ana
Me parece una FA con BRD con bloqueo AV y con ritmo de escapa infranodal (primera y segund tira), en ña tercera vuelve a una FA a unos 100 lm, es decir ya no está bloqueada.
Si el bloqueo AV es farmacologico, se suspende los farmacos, y se ve si revierte. Si no es farmacologica, marcapasos.
5 años
Manuel
Manuel
Coincido con la opinión de cristina pues la causa de esta distinción sinusal sea seguramente secundario al efecto de las drogas cronotropica como el diltiazem y dronedarona, sumado quizás por lesiones provocada sobre sistema eléctrico del corazón en caso de que el pte haya recibido radioterapia sobre su tumor pulmonar.
Coincido en que éste pte debe recibir terapia de mcp DDR que además permitirá continuar con el manejo terapéutico de su FA.
5 años
Manuel
Manuel
Hola queridos colegas nuevamente me enfrento con un ecg rico en datos y realmente de la práctica diaria (en verdad que asusta el cuadro clínico del pte). Soy sincero estos trazados me han sido difíciles de describir pero para no faltar a mi participación semanal aquí voy :
1)- en la primera tira se observa ritmo qué, con algunas dudas, pareciera ser sinusal,fc de 90/min, con qrs ancho, que impresiona (conciderando las probables ondas P) PR PRLONGADO configurando, de acuerdo a lo descripto sobre el pte, lo que llamamos bloqueo trifasicular (esto incrementa el riesgo para bloqueo AV severos con indicación de mcp). Seguido se observa una pausa prolongada de unos 4421 ms, pausa significativa >3000 ms, siendo la causa de de síncope del pte sin dudas. Cabe preguntarse que si, durante la realización del monitoreo ecg del pte, se usó alguna droga cronotropica que lograra recuperar la frecuencia del pte o ello fue espontáneo.
2)- en la segunda Tira se observa acortamiento de las pausas, dando a suponer que dicho progresivamente el cronotropismo y la conducción de a poco se recupera hasta aparecer latido sinusal al final: se observa onda P seguido de su qrs con pr corto (ello también se observa cuando se recupera la conducción AV en los bloqueos de alto grado).
3)- en esta tercera tirilla se observa dos latido sinusales seguido de taquiarritmia con cierto grado de irregularidad sin onda P, que a mi me hace pensar en FA de alta respuesta vent.
Ufff ésta vez costó un poco pero hermoso desafío, a animarse colegas que esto se pone lindo!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.
Nota :éstos casos son frecuentes de observar en mi país por el gran número de ptes chagásicos puesto que esta enferma afecta tanto al sistema cardionector como al sistema neurovegetativo provocando bradiarritmias graves. Un abrazo para uds
5 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Hola a todos. Difícil ECG para un MF. La tira de ritmo es arritmica lo que sugeriría una FA pero se observan ondas P por lo que me pone en duda. Por tanto, quizás, RS pues en el segundo latido hay un PR corto, que se alarga en el segundo y no se ve en el tercero, lo cual podría indicar un BAV 2º grado, si bien posteriormente parece un BAV 3º grado por la disociación AV y la frecuencia tan baja. De nuevo se vuelven a ver P cuando se taquicardiza. Puede tener una enfermedad del seno, aunque con el precedente de BCRDHH y HBAI, con DI y DII negativas podría tener un HBPI y haber desencadenado el bloqueo avanzado. FC variable entre 75-20-100. Conducción anormal por QRS ancho y empastado lo que indicaría un bloqueo intraventricular. Repolarización normal. Por tanto podría tratarse de una enfermedad del seno, con sindrome bradi-taqui, con episodio de FC muy lento que podría dar lugar al episodio sincopal, con posterior recuperación de la FC. Marcapasos sin poder especificar el tipo. Disculpad mi ignorancia junto a vuestro comentarios. Un saludo.
5 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo ….estos ecg me gustan por que se ven en urgencias ( nosotros vemos muchos síncopes) y los diagnosticamos gracias al monitor en muchas ocasiones, un día nos quedaremos" bizcos" ( un ojo al monitor de nuestras 15 camas y el otro al enfermo y ordenador), no es telemetría con 3 derivaciones , si no con una.
-creo que debo describirlo mejor: ( la tira de ecg)
-tira telemétrica de 3 derivaciones con morfología de QRS ancho de unos 0,12ms y eje -120º, alternando ritmos diferenciados.
-ritmo sinusal regular de QRS ancho , con frec media de unos 75lpm .
-paro sinusal de unos 4 segundos.
-ritmo de escape a unos 35-40lpm , de idéntica morfología a los previos, en el ultimo latido de escape se objetiva claramente una onda "p" delante del qrs que será debida a una conducción desde el nodo hacia las aurículas , a la vez que se conduce a los ventrículos ( despolariza hacia arriba y abajo).
-2 complejos precedidos de ondas p de probable origen sinusal.
-arrtimia completa por FA a una frecuencia media de unos 120lpm con el mismo QRS.
DIAGNÓSTICO. DISFUNCIÓN SINUSAL ( SINDROME BRADI-TAQUI) SINTOMATICO.
-CAUSAS.
-Yatrogenia por fármacos ( droneradona y diltiazem)
-alteraciones en tejido de conducción por la quimio -radioterapia que hayan favorecido la fibrosis o degeneración ( no se cuanto tiempo hace de ese tratamiento pero se que hay quimioterápicos que afectan al corazón y la RT también) y por la propia isquemia de su cardiopatía.( creo que no es descabellado plantearlo como opciones de degeneración del tejido en un paciente relativamente joven como este)
-TRATAMIENTO:
-Marcapasos definitivo y pienso que un DDDR ( según lo que he leido en la Revista española de cardiología y las guias), y debe ser definitivo porque la FA no la arreglas con el mps y deberá seguir llevando fármacos frenadores para control de frecuencia / ritmo ; luego retirarle los fármacos , no es la solución definitiva.
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos!!!

Este trazado lo puedo dividir en 4 partes para describirlo:

1º) Los primeros 3 latidos que parecen estar a una FC NORMAL y con el QRS ancho por el BCRD de base. Parecería verse una onda P en el tercer latido, pero no puedo asegurarlo; por lo tanto habría dos posibilidades en este primer segmento:
-A- RITMO SINUSAL con BCRD.
-B- FIBRILACION AURICULAR con BCRD.

2º) En la segunda parte del trazado puede verse una pausa de unos 4,4 segundos aproximadamente. La causa de esta pausa podría deberse a dos posibilidades (según la opción del punto anterior):
-A- PAUSA SINUSAL (si anteriormente habia pensado en un ritmo sinusal).
-B- PAUSA POR BAV (si anteriormente habia pensado en FA).

3º) Lo que sigue a continuación (última parte del primer recuadro y todo el segundo recuadro) es una BRADICARDIA ligeramenete irregular a unos 35 lpm aproximadamente, sin ondas P reconocibles (en el último latido del segundo recuadro se podría ver una especie de P, pero no estoy seguro). De esta manera, siguiendo los puntos anteriores, tenemos dos posibilidades:
-A- RITMO DE ESCAPE IDIONODAL con QRS ancho por el bloqueo de rama pre-existente (si anteriormente habia pensado en una pausa sinusal).
-B- GRADOS MENORES DE BAV (si habia anteriormente habia pensado en pausa por BAV).

4º) Por último, en el último recuadro, aparce una TAQUICARDIA IRREGULAR DE QRS ANCHO. Me parece ver (no estoy seguro) algunas ondas P distorsionando el trazado de la taquicardia; y lo que si veo claro es una onda P en el latido que comienza la taquicardia. De esta manera, nuevamnete tengo dos posibilidades:
-A- FIBRILACION AURICULAR CON QRS ANCHO POR BCRD PRE-EXISTENTE.
-B- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (NO FA) CON CONDUCCION ABERRANTE POR BCRD PRE-EXISTENTE.

Independientemente de los trastornos del ritmo especificos que tenga este paciente, por la sintomatología y las alteraciones visualizadas (que representan algún grado de DISFUNCION DEL NODO SINUSAL o una ALTERACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN AV) parace ser candidato a un MARCAPASOS PERMANENTE.

CASO DIFICIL!!! (por lo tanto, ansioso por que llegue el jueves!!!)
5 años
Max Powell
Max Powell
Hola!
Pausa de > 4 segundos por fase de bloqueo completo con escape nodal Parece una P sinusal el latido previo pero los anteriores no se ve claro.
Posteriormente sale con taquicardia irregular con QRS de la misma morfología(BRD previo) a 120 lpm--> FA.
Síndrome Bradicardia-taquicardia. Sospecha de enfermedad sinusal.
Retirar calcioantagonista y valoración de MCP. Valorar retirar Dronedarona si no pasa a sinusal.
5 años
Jose Luis Gala Paniagua
Jose Luis Gala Paniagua
Hola compañeros,
Coincido plenamente en las descripciones anteriores en cuanto a 3 fases diferentes: los 3 primeros complejos, la pausa de 4.3 segundos seguida de una bradicardia a unos 32-38 lpm y finalmente la taquicardia arrítmia de complejos anchos de la tercera tira. Lo que puedo aportar es que yo veo una línea de base muy plana (podría ser una FA de grano fino) con presencia de ondas P muy aisladas en la primera y segunda tiras y de cierta regularidad en la tercera manteniendo una disociación AV total. Adjunto un jpg con las ondas P marcadas con líneas rojas. Quizás sean alucinaciones mias, pero creo que, aunque este paciente venga de tener una FA, ahora presenta una disfución sinusal que es rescatada por un ritmo de escape ventricular o nodal (con bloque de rama). Los síncopes evidentemente son secundarios a las importantes pausas que presenta.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Como veis, esta semana no es un Ecg de 11 derivaciones sino una tira de 3 derivaciones de una monitorizacion telemétrica. Animaos
5 años
Facundo
Facundo
Hola compañeros.

Si no me equivoco estamos frente a una "tira de ritmo" que corresponde a las derivaciones I, II y III.

-Ritmo: Irregular, que alterna rapidamente períodos de bradicardia (14 lpm) con taquicardia (>120 lpm). El ritmo de base parece ser su FA ya conocida (aunque tengo dudas de que no tenga otro escape supraventricular).
-QRS 120ms.
- Sin alteraciones significativas de la repolarización.

Interpretación:
Mi opinión es que el paciente presente una alteración del tejido de conducción, siendo portador de una efermedad del nodo (sick sinus syndrome) o sd. bradicardia-taquicardia.

Los episodios de síncopes se deben a bajo gasto cardíaco durante los períodos de mayor bradicardia (sd. Stokes-Adams).

Como siemrpe se deben descartar disionías e intoxicación por fármacos. De no haber causa reversible se su bradicardia, es candidato a colocación de MPD.
5 años
Cristina
Cristina
Hola; buenas tardes:
-Se trata de una tira de ritmo de monitor de ecg donde se objetiva :
-3 primeros complejos de QRS ancho precedido el 3er complejo de onda p de probable origen sinusal a unos 75lpm.
- posteriormente una pausa sinusal de unos 4 segundos, con aparición de ritmo de escape a unos 35-40lpm ( no lo puedo medir bien en el ordenador) con la misma morfología a las complejos previos y que en 4º- 5º complejo parece precedida
( casi pegada)de una onda "p" sugestivo de ritmo nodal alto ( que mantiene la morfología de BCRDHH igual al de base del ecg del paciente ).
-en la 3º tira de ecg de monitor , se objetivan 2 complejos precedidos de ondas p de diferente morfología con posibilidad de que vuelvan a ser de etiología sinusal o cercana al nodo sinusal y los siguientes latidos son arrítmicos con la misma morfología del qrs ancho sugestivos de fibrilación auricular a unos 110lpm
diagnóstico: DISFUNCIÓN SINUSAL SINTOMÁTICA.
TRATAMIENTO.: MARCAPASOS definitivo. (necesitará seguir con fármacos frenadores)
Este paciente tiene que tener una FA de base, paroxistica y por eso llevaría el sintrom y la droneradora, y me imagino que el diltiazem lo llevaba como vasodilatador o para control de frecuencia? , pero no termino de entender la asociación de droneradona con diltiazem por que ambos aumentan los niveles al asociarse y se favorece la toxicidad, pero eso es cuestión del cardiólogo.
5 años
Wafa
Wafa
Me resulta un EKG raro, pero voy a intentar describirlo. Voy a suponer que la primera y la segunda tira han evolucionado en la 3º tira de electro.
En la parte superior de las 3 tiras se observa la FC, sin embargo en la segunda tira parece estar más bradicárdico (pero sospecho que tiene que ver con el ajuste del aparato, de alguna manera han ensanchado la tira de ritmo, y aunque parezca bradicárdico, está a 94lpm). Y lo que parece una pausa en el primer EKG, probablemente se deba también al ajuste que ya he comentado. Dicho esto la descripción sería:
1º y 2º EKG: No se objetivan ondas P claras aunque parece que el EKG esta rítmico (un posible ritmo ventricular), con QRS ensanchado en probable relación a bloqueo de rama ya conocido.
3º EKG: Arrítmico con taquicardia a 113 lpm, QRS ancho (por bloqueo de rama), a pesar de partir de un QRS ancho, no puedo descartar una taquicardia ventricular.
5 años

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