Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 8 años atrás

Paciente varón de 83 años que acude por palpitaciones rápidas ocasionales. En el momento que le estamos haciendo el ECG está totalmente asintomático.

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ECG

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Respuestas
Franco Parola
Franco Parola Hola a todos! Aqui va mi aporte sobre este trazado:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Claramente, por las espigas precediendo a los QRS, este es un ECG de marcapasos.
-La estimulación auricular es propia del paciente, a una frecuencia regular de 120 por minuto (algunas ondas P distorisionan las ondas T y otras caen justo con el QRS). Las ondas P son positivas en DI/cara inferior y negativas en aVR, por lo que parecerian indicar un ritmo sinusal.
-La estimulacion ventricular es por marcapasos (espigas precediendo a los QRS), a una frecuencia de 50 lpm. Los QRS son negativos en V1 y en cara inferior, por lo que el electrodo esta ubicado en el apex del VD (ubicación normal).

INTERPRETACION DEL ECG:
-Por la actividad auricular propia y la ventricular estimulada por MP (sin relación entre las P y los QRS) puedo decir que el paciente presenta un BAV COMPLETO (3º GRADO), que puede haber sido el motivo de la implantación del dispositivo.
-El dispositivo parece ser un VVI, ya que presenta una actividad NO...
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8 años atrás
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Solimán Berchíd
Solimán Berchíd Hola , buenas tardes . Mi descripción de este ECG :

1) Bradicardia regular de QRS ancho , con estimulación ventricular mediada por marcapasos a unos 50 lpm . Marcapasos no secuencial , probablemente un VVI , dado que estimula y sensa únicamente en el ventrículo sin considerar la actividad auricular. No se observan fallos de captura, pues detrás de cada espiga va un QRS
2) Eje a -60º . Bloqueo completo de rama izquierda del Haz de Hiss
3) Onda P : Se identifican ondas p sinusales, positivas en II,III y aVF y negativas en aVR , totalmente disociadas de la actividad ventricular (Bloqueo AV completo)
4) Complejo QS en cara inferior y en todas las precordiales a excepción de V2 en la que el QRS es positivo y la onda T negativa ( no cuadra mucho dado que en el resto de las precordiales la onda R esta amputada en todas las demás ) . ¿ electrodo V2 mal colocado ?
5) En I y aVL no se aprecia la espiga de marcapasos , y sin embargo sí está presente en V6
8 años atrás
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Henry Anchante
Henry Anchante Hola Buenas tardes.
Va mi comentario:
Ritmo de Base Sinusal con Frecuencia auricular a 120 lpm. Frecuencia ventricular a 50 lpm
Ondas P disociadas de ventrículo: BAV completo
QRS ancho con espiga previa, imagen de BCRI.
Estimulación ventricular por marcapaso VVI de localización en ápex de ventrículo derecho a 50 lpm
No hay latidos de fusión

Conclusión
1- Ritmo de Marcapaso VVI en apex de VD con estimulación al 100% a 50 lpm
2. Ritmo de Base: Bloqueo auriculoventricular completo
3. Taquicardia sinusal

En relación a palpitaciones, le realizaría un holter para descartar fibrilación auricular proxistica
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras En la Rx torax se descarta que la paciente tenga insuficiencia cardiaca. Sin embargo vemos que el marcapasos tiene dos cables, uno auricular y otro ventricular. Quitando las palpitaciones, la paciente se encuentra estupéndamente sin ningún signo ni síntoma de gravedad ni de inestabilidad hemodinámica. Tampoco tiene fiebre. ¿Ayuda? 8 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola nuevamente a todos!

El nuevo dato que nos aportas Javier (que es un marcapasos bicameral) creo que cambia un poco lo que yo habia comentado en mi entrada anterior. Ya sea un marcapasos VDD o DDD, si funciona correctamente deberia verse una actividad secuencial auriculoventricular. Es decir que en el contexto de un BAV completo, si sensa una actividad auricualar propia, deberia estimular al ventriculo tantos milisegundos despues. En este trazado no se ve esa secuencia, ya que la actividad auricular propia que se ve es independiente del ritmo ventricular marcapaseado. Por lo tanto creo que hay un FALLO DE SENSADO a nivel del electrodo auricular; mas precisamente un fallo por INFRA-SENSADO AURICULAR.
De esta manera, las palpitaciones ocasionales pueden responder a:
1) a un sindrome de marcapasos por asincronia auriculo-ventricular;
2) a la simple reactivación de la funcion de sensado auricular con la conducción consecuente a los ventriculos de la actividad auricular propia (el...
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8 años atrás
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Cristina
Cristina hola :
-si el paciente está estupendamente y lleva un mps bicameral , no puede tener un síndrome de marcapasos , que he leído eran típicos de pacientes con mps VVI y que hoy es raro verlo( y dan más sintomatología ) .
-si este paciente tiene un bloqueo av completo debe llevar un DDD ( en la RX hay 2 cables), por lo tanto sensa aurícula y ventrículo , luego lo lógico es que haya sensado la actividad auricular ( esa taquicardia auricular a 140lpm) , la haya seguido inicialmente hasta su frecuencia máxima prevista ( creo que suele ser 120lpm) y luego cambia de modo a VVI para no seguir esa taquicardia.
-y ahora está en VVI porque ha cambiado de modo y no oye la aurícula para no seguirla.
-una TV me parece raro que haya tenido y eso no le haría ponerse en VVI .
-y que el cable auricular no funcione sería raro y veríamos fallos de sensado o de estimulo , creo yo.
-no se ,yo sigo opinando lo mismo.
-el tratamiento podría ser con fármacos del grupo lc ( pero a estas edades para mi siempre...
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8 años atrás
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Marisa
Marisa Ritmo de base BAV 2º MOBITZ I o tipo Wenckebach con estimulación ventricular secuencial mediada por MCP con AV máximo visualizado de 440mseg aproximadamente. Estimulación ventricular con eje inferior y morfología de BRI. No se objetivan fallos de sensado ni de captura.

Quizás esté tomando artefactos por ondas P pero analizando la tira de ritmo me da la sensación de que el primer AV es menor que el siguiente y que tras la segunda onda T hay una muesca que podría ser una P no conducida tras la cual hay un intervalo AV igual al primero. Este ciclo se repite siendo quizás más evidente en los últimos latidos.

No entiendo demasiado bien esta programación. Mi hipótesis es que el que se haya conservado un intervalo AV tan largo probablemente sea para buscar el latido propio (siempre mejor que el estimulado) que, a pesar de un AV de 440 no aparece (al paciente o a su ECG lo vemos por primera vez…no sabemos qué pasaba antes…).

Para lo que si que no tengo explicación es para el hecho de que...
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8 años atrás
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Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives Taquicardia auricular a 120 latidos auriculares por minuto en el contexto de bloqueo AV de tercer grado (PP y RR constantes entre si e independientemente uno con respecto al otro, con disociación AV secundaria al bloqueo AV de tercer grado). Marcapasos aparentemente VVI (estimula en ventrículo, sensa en ventrículo y se inhibe ante latido ventricular fisiológico) que determina frecuencia ventricular a 50 lpm, con QRS ancho de eje muy negativo (originado en ventrículo, negativo en derivaciones de cara inferior y positivo en aVL, DI y aVR). Voltaje reducido de QRS en derivaciones precordiales izquierdas. No se observan fallos de captura (todos los QRS van precedidos de espiga de marcapasos) ni fusiones (más allá de alguna distorsión de QRS en relación con ondas P que son registradas durante el mismo complejo).
Ligera elevación de segmento ST en derivaciones II, III, aVF y V1. Aplanamiento de onda T en I, aVR. Inversión de onda T en aVL, V2 y V3.

La sintomatología del paciente puede ir en...
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8 años atrás
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Facundo
Facundo Con el dato de la RxTx, mi planteo es que el marcapasos tenga un fallo de sensado auricular. Este fallo podría ser intermitente y por lo tanto explicar las palpitaciones, ya que en los períodos donde no hay fallo de sensado, el ventrículo sigue la actividad auricular a 120 lpm.
Tal vez mi planteo sea muy rebuscado, pero pienso que puede ser posible.
8 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola! (nuevamente por tercera vez)...
El comentario de CRISTINA me ha dado una opción más a las dos que yo ya habia publicado y me ha dejado pensando... mas que nada el hecho de que el marcapasos bicameral haya pasado automaticamente a modo VVI luego de detectar una taquicardia a nivel auricular. Mi duda es la siguiente: ¿cuando un MP VDD o DDD pasa automaticamente a modo VVI como regresa a su configuración inicial? ¿Automáticamente o hay que programarlo nuevamente?
Asi que entre mis diagnosticos diferenciales tambien agregaría lo comentado por Cristina: que el MP haya pasado automáticamente a modo VVI luego de sensar una taquicardia a nivel auricualar.
8 años atrás
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Vicente Gajate
Vicente Gajate Hola.

ritmo sinusal, estimulación ventricular del marcapasos a 48 lpm, aurículas a algo menos de 150 lpm y más de 100 lpm. PR, los QRS por estimulación ventricular y las Ps no guardan relación, hay disociación AV, luego padece un BAV de tercer grado tratado con el marcapasos. QRS ancho por la estimulación ventricular, sin alteración en la repolarización, QTc 420 me sale.

El marcapasos estimula el ventrículo, pero no parece sensar la actividad auricular, pues no dispara después de un tiempo fijo tras una P, luego diría que está en VVI, pero tiene 2 cables, por lo que me pregunto si sería posible que estuviera en VDD pero que el cable auricular tuviera fallos de sensado y el marcapasos tuviera una frecuencia mínima de 48 lpm.

respecto a las palpitaciones, si fuera una taquicardia mediada por marpacasos tendría que pasar la estimulación del ventriculo a la aurícula, ser detectada por el cable auricular y luego estimular ventrículo creo, pero como vemos que el cable auricular o no sensa o...
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8 años atrás
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Ana
Ana Estimulacion ventricular de marcapasos a 48 lp, con bloqueo AV de tercer grado. Eje izdo. T isodifasica en V2 y en I y aVL. Si tiene dos cables y un bloqueo AV de gercer grado será que sensa la auricula y despues de cada p estimularía el ventriculo, pero esto no es así, por tanto ¿hay un fallo de sensado?. No parece que haya fallos de captur pr el electrodo ventriculr. Las palpitaciones, ¿se pueden deber a captura espontanea de las ps, y por tanto taquiacardia sinusal? Diría. Por tanto, que tiene un fallo de sensado intermitentes, el marcapasos. ¿Algún cambio de medicacion reciente que justifiqueq el bloqueo AV que se muestraen EKG? 8 años atrás
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Jose Florit Martin
Jose Florit Martin Saludos a todos.
BAV completo.
MP bicameral con canal auricular inhibido por taquicardia auricular vs sinusal a 120 por minuto (no flutter, sería a 300).
La estimulación ventricular por el MP seguiría al ritmo auricular hasta un límite de FC programado y el paciente puede sentir palpitaciones rápidas. Pero pasado ese límite la estimulación ventricular deja de ser secuencial estimulando a la frecuencia basal programada que es como se encuentra en el momento del ECG (50 lpm) y por eso el paciente no tiene síntomas.
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, compañeros, habéis estado geniales… aunque con algún errorcillo que luego analizaremos. Vaya por delante que este ECG era muy difícil.

Análisis:

Ritmo: Se ven ondas P muy pero que muy parecidas al sinusal. De hecho si no tuviéramos más datos, habría que decir que es una onda sinusal porque es positivo en DI y DII y negativa en AVR. Sí que llama la atención las frecuencia de estas ondas P. Como muchos de vosotros habéis dicho están como a 120 lpm. ¿Esto es importante? Pues sí, aunque vuestro adjunto os insulte porque os diga que no se puede decir “sinusal” sino “ritmo de marcapasos” eso no es cierto. Que tenga actividad sinusal normal significa…QUE NO TIENE FA Y POR LO TANTO NO HAY QUE ANTICOAGULAR.
Después vemos espigas de marcapasos. Una pijadita: cuando las espiguitas son así pequeñitas se puede decir que está programado con estimulación bipolar y cuando son gigantescas monopolar. ¿Tiene algún valor? Para un “no cardiólogo” ninguna. Para un cardiólogo, casi casi tampoco. Pero...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Diagnóstico diferencial de lo que vemos:

Por un lado tenemos una actividad auricular con aspecto sinusal a 120 lpm, en un paciente que está muy poco sintomático. Quiero decir que una taquicardia sinusal la vemos en el contexto de una hipoxemia importante, sea cual sea la causa, una fiebre alta, un pH ácido (crisis diabética, por ejemplo), una crisis tirotóxica, sobredosis de catecolaminas (acongoje, cocaína, etc)… En general, pacientes malitos. No pega con un paciente que está asintomático, solo con palpitaciones
Tenemos un marcapasos que sabemos que tiene dos cables y que se está comportando como monocameral. Causas de esto:
1) El cable auricular tiene un fallo enorme. Está roto. ¿Por qué? Porque si fuera un cable de sensado veríamos espigas por ahí donde no le tocan. Si fuera de captura veríamos espigas cuando toca, pero sin ondas P detrás (esto a menudo en el cable auricular es muy difícil de ver porque la actividad auricular estimulada a menudo es difícil de ver). ¿Qué es lo que...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Vuestros comentarios, con el ánimo de mejorar, ya sabéis:

-“ritmo de marcapaso” No es que esté mal dicho. Lo vais a ver en muchos informes, incluso de cardio… pero induce a error. Como cualquier ECG un paciente con un marcapasos merece que digamos lo que pasa en su aurícula: Ritmo sinusal/FA u otra Taquicardia auricular o flutter/ estimulación auricular mediada por marcapasos y luego lo que pasa en los ventrículos. Recordad: todos los años se van varios pacientes de la urgencia de todos los hospitales con su primer episodio de FA sin diagnosticar porque al ver las espigas de marcapasos se dijo “ritmo de marcapasos” y nadie reparó en que estaba en FA hasta que acude unos meses después a la unidad de ICTUs directamente.

-“Ausencia de espiculas de marcapasos en: D I y aVL” No se ven pero están. ¿Por qué lo sé? Porque en un ECG cada latido en vertical es el mismo latido visto desde “cámaras distintas” (=derivaciones”) Luego si veo las espigas en DII, en DI también las hay y si las veo en...
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8 años atrás
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Facundo
Facundo Ah, muy interesante. No sabía que los MP bicamerales tenían la posibilidad de pasar automaticamente a VVI. Seguimos aprendiendo...

Preguntas:
1- ¿Generalmente a qué frecuencia auricular se los programa para que cambien a modo VVI?
2- ¿Cuándo deciden volver automaticamente a DDD?

Gracias!
8 años atrás
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Cristina
Cristina Hola …ahí van mis dudas:
-este paciente q se encuentra bien , decidisteis hacerle un CVE y me imagino que pasó a ritmo sinusal….pero, si no hubieseis hecho la CVE , le habrías puesto amiodarona o sotalol?, es que yo creo que usar un fármaco frenador en un paciente con trastorno de conducción av , no le hubiese beneficiado mucho, salvo que hubiese enlentecido la frecuencia de TA .
-además tengo entendido q las TA no siempre responden a CVE. En este caso se sincronizaría al qrs del estimulo del marcapasos , despolarizaría todo el miocardio y volvería a ponerse en marcha con su ritmo sinusal o en DDD, con cuanta energía hicisteis la descarga sincronizada?
-yo en mi medio… con mis medios …y mis habilidades , hacerle una CVE que precisa sedación profunda y la posibilidad de alterar los umbrales del marcapasos …no me lo planteo de entrada, pero si me dices que va bien y como la hacéis …pues todo es cuestión de encontrar el caso idóneo.
-aunque bueno , este paciente " es una perita en...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras - 1-"¿Generalmente a qué frecuencia auricular se los programa para que cambien a modo VVI?" Muy variable. Depende de cada paciente y de lo bien o mal que le siente la taquicardia, de la vida activa o no que lleve, de que sea o no isquémico... Pero en general entre 120-140 lpm
2- "¿Cuándo deciden volver automaticamente a DDD?" Cuándo ha pasado de nuevo a una FC por debajo de la programada
3.- "pero, si no hubieseis hecho la CVE , le habrías puesto amiodarona o sotalol?" Amiodarona
4.- "con cuanta energía hicisteis la descarga sincronizada?" Si es bifásico entre 100-200 J
5.- "posibilidad de alterar los umbrales del marcapasos" es raro que se alteren por una CVE-. Pero si uno está solo y no tiene experiencia y apoyo para ventilación etc, mejor CV farmacológica. No hay prisa. El paciente está estupendamente.
6.- "Yo también animo a que los compañeros participen y comenten sus dudas, es la mejor forma de aprender " Os prometo que pagamos a Cristina para que haga estos comentarios...
7.-...
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8 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola GRACIAS JAVIER!! Como siempre, excelentes las explicaciones! Muchos nuevos conceptos aprendidos!!! 8 años atrás
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