ECG 12 Enero 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente varón de 83 años que acude por palpitaciones rápidas ocasionales. En el momento que le estamos haciendo el ECG está totalmente asintomático.

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ECG

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Franco Parola
Franco Parola
GRACIAS JAVIER!! Como siempre, excelentes las explicaciones! Muchos nuevos conceptos aprendidos!!!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- 1-"¿Generalmente a qué frecuencia auricular se los programa para que cambien a modo VVI?" Muy variable. Depende de cada paciente y de lo bien o mal que le siente la taquicardia, de la vida activa o no que lleve, de que sea o no isquémico... Pero en general entre 120-140 lpm
2- "¿Cuándo deciden volver automaticamente a DDD?" Cuándo ha pasado de nuevo a una FC por debajo de la programada
3.- "pero, si no hubieseis hecho la CVE , le habrías puesto amiodarona o sotalol?" Amiodarona
4.- "con cuanta energía hicisteis la descarga sincronizada?" Si es bifásico entre 100-200 J
5.- "posibilidad de alterar los umbrales del marcapasos" es raro que se alteren por una CVE-. Pero si uno está solo y no tiene experiencia y apoyo para ventilación etc, mejor CV farmacológica. No hay prisa. El paciente está estupendamente.
6.- "Yo también animo a que los compañeros participen y comenten sus dudas, es la mejor forma de aprender " Os prometo que pagamos a Cristina para que haga estos comentarios...
7.- "COMO SIEMPRE ENCANTADA DE PARTICIPAR EN ESTE FORO Y GRACIAS JAVIER POR TU CAPACIDAD DE ENGANCHAR A GENTE DE TODO EL MUNDO AL APASIONANTE MUNDO DE LOS ECG". Y menos por este... pero una vez más aciertas con un piropo irristible... Se lo trasmito de tu parte al equipazo de gente que hacemos esta página. Nos alegra que haya gente que perciba este proyecto nuestro como una ayuda.

¿Más dudas, compañeros?

OS dejo el link al telegrama de esta semana: bit.ly/…
5 años
Cristina
Cristina
Hola …ahí van mis dudas:
-este paciente q se encuentra bien , decidisteis hacerle un CVE y me imagino que pasó a ritmo sinusal….pero, si no hubieseis hecho la CVE , le habrías puesto amiodarona o sotalol?, es que yo creo que usar un fármaco frenador en un paciente con trastorno de conducción av , no le hubiese beneficiado mucho, salvo que hubiese enlentecido la frecuencia de TA .
-además tengo entendido q las TA no siempre responden a CVE. En este caso se sincronizaría al qrs del estimulo del marcapasos , despolarizaría todo el miocardio y volvería a ponerse en marcha con su ritmo sinusal o en DDD, con cuanta energía hicisteis la descarga sincronizada?
-yo en mi medio… con mis medios …y mis habilidades , hacerle una CVE que precisa sedación profunda y la posibilidad de alterar los umbrales del marcapasos …no me lo planteo de entrada, pero si me dices que va bien y como la hacéis …pues todo es cuestión de encontrar el caso idóneo.
-aunque bueno , este paciente " es una perita en dulce"…por mas que le frenes ..siempre tienes al mps para sacarle del apuro.
Yo también animo a que los compañeros participen y comenten sus dudas, es la mejor forma de aprender ….
COMO SIEMPRE ENCANTADA DE PARTICIPAR EN ESTE FORO Y GRACIAS JAVIER POR TU CAPACIDAD DE ENGANCHAR A GENTE DE TODO EL MUNDO AL APASIONANTE MUNDO DE LOS ECG.
5 años
Facundo
Facundo
Ah, muy interesante. No sabía que los MP bicamerales tenían la posibilidad de pasar automaticamente a VVI. Seguimos aprendiendo...

Preguntas:
1- ¿Generalmente a qué frecuencia auricular se los programa para que cambien a modo VVI?
2- ¿Cuándo deciden volver automaticamente a DDD?

Gracias!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vuestros comentarios, con el ánimo de mejorar, ya sabéis:

-“ritmo de marcapaso” No es que esté mal dicho. Lo vais a ver en muchos informes, incluso de cardio… pero induce a error. Como cualquier ECG un paciente con un marcapasos merece que digamos lo que pasa en su aurícula: Ritmo sinusal/FA u otra Taquicardia auricular o flutter/ estimulación auricular mediada por marcapasos y luego lo que pasa en los ventrículos. Recordad: todos los años se van varios pacientes de la urgencia de todos los hospitales con su primer episodio de FA sin diagnosticar porque al ver las espigas de marcapasos se dijo “ritmo de marcapasos” y nadie reparó en que estaba en FA hasta que acude unos meses después a la unidad de ICTUs directamente.

-“Ausencia de espiculas de marcapasos en: D I y aVL” No se ven pero están. ¿Por qué lo sé? Porque en un ECG cada latido en vertical es el mismo latido visto desde “cámaras distintas” (=derivaciones”) Luego si veo las espigas en DII, en DI también las hay y si las veo en aVR o aVF también las tiene en aVL

- “Se me ocurre que la causa de las palpitaciones sea un síndrome de marcapasos”. Fenomenal. Una gran posibilidad
.
-“pero no tan correcta conducción AV, sin presentar estimulación ventricular normal después de cada P sinusal ( BAV completo).” No sé si te entiendo bien. Si dices que tiene un BAV porque las espigas no van rítmicas tras las ondas auriculares… ¡¡¡no se puede decir que tiene un BAV completo porque tenga un marcapasos no secuencial!!! Tiene disociación entre la actividad auricular y la del marcapasos (=MP VVI o V00). Otra cosa es que podemos decir que a este paciente le pusieron en su momento el marcapasos por BAV porque ninguna P se conduce y si no tuviera BAV completo lo más normal es que se condujeran siguiendo a la taquicardia auricular. A ver si este concepto queda claro u os confude como la semana pasada...

- “ Onda P : Se identifican ondas p sinusales, positivas en II,III y aVF y negativas en aVR , totalmente disociadas de la actividad ventricular (Bloqueo AV completo)” ¡Ojo! Las ondas P sinusales son siempre positivas en DI y DII y negativas en AVR. El resto falla. Puede ser isodifásica en DIII o incluso con buen componente negativo y ser sinusal. Sobre la última parte te digo lo mismo. Estrictamente hablando aquí no se ve un BAV completo, se ve una actividad auricular disociada de la estimulación ventricular, lo cual significa que el marcapasos esta funcionando de manera no secuencial.

-“FALLO DE SENSADO a nivel del electrodo auricular; mas precisamente un fallo por INFRA-SENSADO AURICULAR” Si no hubiera sensado auricular el marcapasos estimularía y veríamos esas espigas por ahí, caóticas, encima de las ondas p o donde fuera. El marcapasos funciona así: Si veo onda P (=si senso actividad auricular) me inhibo. Si no veo la onda P (=no senso la actividad auricular) estimulo. Si estimulo en mitad de la onda P es que no senso bien (=debería de inhibirme al ver la actividad auricular y como he tenido un fallo de sensado estimulo donde me place, encima de la onda P). Luego si no veo espigas donde no corresponde es dificil decir que tenga fallos de sensado, quedaros con este mensaje.

- “síndrome de marcapasos , que he leído eran típicos de pacientes con mps VVI y que hoy es raro verlo( y dan más sintomatología )” No es exacto. Primero este mp está funcionando como un VVI, luego sí podría producirlo. Segundo: el síndrome de mp, como todo en la vida los hay desde muy sintomáticos (astenia intensa, palpitaciones, etc) hasta poco sintomáticos.

-“que el cable auricular no funcione sería raro y veríamos fallos de sensado o de estimulo , creo yo” Salvo que el cable esté fracturado o se haya soltado del sitio de inserción y esté “flotando” en la aurícula.

-“Ritmo de base BAV 2º MOBITZ I o tipo Wenckebach con estimulación ventricular secuencial mediada por MCP con AV máximo visualizado de 440mseg aproximadamente” No. Los marcapasos no producen ni Mobitz I ni II. Estimulan con el mismo PR (AV) cuando sensan una P. Además las P están rítmicas entre sí, cosa que no se ve en este tipo de bloqueos.

- “podría plantearse la instalación de un Holter para estudiar los episodios de palpitaciones de forma más profunda.” Un marcapasos es un Holter (sobre todo uno bicameral). En su canal de eventos nos dirá el número de taquiarritmias que ha tenido.

- “*Todo esto lo había pensado antes de leer el comentario de la radiografía de tórax con dos cables, pero por ahora dejaré constancia de ello y mañana seguiré estrujándome la cabeza.” Así me gusta. Orgulloso de tu razonamiento aunque AHORA sepas que no es certero, con la nueva pista. Lo digo sin coñas. Así me gusta. Habías pensado algo que no era nada descabellado con los datos que tenías. Sigue así.

- “¿cuando un MP VDD o DDD pasa automáticamente a modo VVI como regresa a su configuración inicial? “ Muy buena pregunta. Vuelven solos.

-“Asi que entre mis diagnósticos diferenciales también agregaría lo comentado por Cristina” Queridos compañeros que no soléis escribir. A esto me refiero. El comentario de una compañera ayudó a otro compañero, probablemente mucho más que yo con todo este rollo. No os creáis inferiores a nadie. Estáis haciendo un trabajo muy difícil (valorar un ECG sin ver al paciente y con unos datos clínicos ridículos). Nadie dice cosas “necias”. Si a mi, que dedico mi vida a diagnosticar con ECG, me pusierais estos ECGs con los datos que yo os doy y no supiera más… tampoco podría afinar tanto. Venga, echadle valor por vosotros y por los compañeros.

-“y me gusta este caso porque yo tengo dudas de marcapasos y de "todo en general"” Pues lo has clavado. Si todas las dudas que tienes en la vida las resuelves así es que eres una tía grande. ;-)

Ala, chicos. Contadme las cosas que no he dejado bien atadas, por favor.

PD: Bienvenidos José Luis Gala Paniagua, Max Powel. Espero que seamos dignos de que nos visitéis y nos escribáis semanalmente.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diagnóstico diferencial de lo que vemos:

Por un lado tenemos una actividad auricular con aspecto sinusal a 120 lpm, en un paciente que está muy poco sintomático. Quiero decir que una taquicardia sinusal la vemos en el contexto de una hipoxemia importante, sea cual sea la causa, una fiebre alta, un pH ácido (crisis diabética, por ejemplo), una crisis tirotóxica, sobredosis de catecolaminas (acongoje, cocaína, etc)… En general, pacientes malitos. No pega con un paciente que está asintomático, solo con palpitaciones
Tenemos un marcapasos que sabemos que tiene dos cables y que se está comportando como monocameral. Causas de esto:
1) El cable auricular tiene un fallo enorme. Está roto. ¿Por qué? Porque si fuera un cable de sensado veríamos espigas por ahí donde no le tocan. Si fuera de captura veríamos espigas cuando toca, pero sin ondas P detrás (esto a menudo en el cable auricular es muy difícil de ver porque la actividad auricular estimulada a menudo es difícil de ver). ¿Qué es lo que tendría que hacer el cable auricular en condiciones normales si ve ondas P a 120 lpm? Inhibirse, ¿verdad? Ve ondas P, ve que hay actividad auricular y entonces no estimula. ¿Entonces por qué decimos que algo no está funcionando? Porque si sensara esta actividad auricular, luego de cada onda P debería esperar un espacio PR (AV en marcapasos) y estimular el ventrículo, poniendo también los ventrículos a 120 lpm, y funcionar así también de manera secuencial. Así que, como vemos que los ventrículos están totalmente disociados de la actividad auricular sabemos que el cable auricular está “anulado” ¿Me explico?
2)Que le hubiéramos puesto un marcapasos VVI porque fuera un paciente de alto riesgo (EPOC severo con bullas, muy anciano), o porque se le hubiera puesto cuando el paciente estaba en FA y de repente ha cambiando de ritmo o en otros sistemas médicos donde el paciente se paga su tratamiento, simplemente porque es más barato. Por la Rx tórax sabemos que tiene dos cables, luego esto no es así.
3)Que le hubiéramos puesto un marcapasos bicameral DDD, que funciona perfectamente, pero al detectar una arritmia, una taquicardia auricular en este caso, que sobrepasa la frecuencia de seguimietno que le hemos programado (le decimos al MP que el cable V siga siempre al impulso auricular, esperando un período PR –AV en marcapasos- SALVO que la FC sea mayor de X. En este caso conviértete en un marcapasos no secuencial (VVI) para no provocar una taquicardia al paciente… Imaginaros que siguiera a las ondas F de una FA que pueden estar a 300-400 lpm… Peor que una FV…

Así que, no por el ECG que es muy confuso, sino juntando los dos datos: paciente que no parece tener nada para tener una taquicardia sinusal junto con un marcapasos que ha dejado de seguir la actividad auricular, haciendo un cambio de modo como cuando hay arritmias supraventriculares decimos que tiene una arritmia supraventricular, siguiendo la máxima que dice que si parece un pato, anda como un pato y dice cua cua…

Tenemos una taquicardia auricular de un lugar muy pero que muy cercano al nodo sinusal que produce una morfología totalmente indistinguible que la sinusal y un marcapasos que funciona bien y ha hecho un cambio de modo, y ahora está actuando como un marcapasos VVI.

El ECG que demostraba nuestro pensamiento era correcto (tras la CVE-) lo he perdido, lo siento.

¿Y las palpitaciones? Pues pueden ser por la disociación AV (si son palpitaciones lentas –solo cuando el azar hace batir a las aurículas contra unas válvulas AV- , o a periodos más lentos de la arritmia que puedan ser seguidas por el marcapasos, o porque a los 80 años uno tiene palpitaciones y ni siempre son por el corazón ;-)

Otro respiro y pasamos a ver vuestros comentarios:
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, compañeros, habéis estado geniales… aunque con algún errorcillo que luego analizaremos. Vaya por delante que este ECG era muy difícil.

Análisis:

Ritmo: Se ven ondas P muy pero que muy parecidas al sinusal. De hecho si no tuviéramos más datos, habría que decir que es una onda sinusal porque es positivo en DI y DII y negativa en AVR. Sí que llama la atención las frecuencia de estas ondas P. Como muchos de vosotros habéis dicho están como a 120 lpm. ¿Esto es importante? Pues sí, aunque vuestro adjunto os insulte porque os diga que no se puede decir “sinusal” sino “ritmo de marcapasos” eso no es cierto. Que tenga actividad sinusal normal significa…QUE NO TIENE FA Y POR LO TANTO NO HAY QUE ANTICOAGULAR.
Después vemos espigas de marcapasos. Una pijadita: cuando las espiguitas son así pequeñitas se puede decir que está programado con estimulación bipolar y cuando son gigantescas monopolar. ¿Tiene algún valor? Para un “no cardiólogo” ninguna. Para un cardiólogo, casi casi tampoco. Pero lo veréis en los informes, por eso os lo pongo. Y como siempre que vemos unas espigas de marcapasos cambiamos un poco la rutina habitual porque el eje, voltajes, anchura de los QRS no tiene demasiado sentido en los latidos estimulados. Así que decimos lo siguiente:
Vemos que todas las espigas se siguen de QRS, luego no hay fallos de captura.
Vemos que todas las espigas están delante de los QRS y no en mitad o sobre la onda T, luego no hay fallos de sensado.
Los QRS estimulados son negativos en cara inferior y en V1, lo que indica que la punta del cable ventricular del marcapasos está donde debe, en el ápex del VD.
La relación del QRS con la actividad auricular es inexistente. Ambas actividades están disociadas. Por favor, no habléis de BAV completo cuando hay un marcapasos normofuncionante y una frecuencia estupenda, confunde y asusta. Lo que hay es una disociación entre la actividad auricular y las espigas. O dicho técnicamente: este marcapasos se está comportando como uno “no secuencial” (no secuencia Aurícula-Ventrículo).
Y a las 3 AM de la madrugada le diría a mi compañero de la urgencia que sea lo que sea lo que le pasa al cable auricular (que hemos visto en la radiografía) esto no es mortal, porque el cable ventricular, que es el que sustenta la vida funciona estupendamente ;-)
Un respiro y seguimos.
5 años
Jose Florit Martin
Jose Florit Martin
Saludos a todos.
BAV completo.
MP bicameral con canal auricular inhibido por taquicardia auricular vs sinusal a 120 por minuto (no flutter, sería a 300).
La estimulación ventricular por el MP seguiría al ritmo auricular hasta un límite de FC programado y el paciente puede sentir palpitaciones rápidas. Pero pasado ese límite la estimulación ventricular deja de ser secuencial estimulando a la frecuencia basal programada que es como se encuentra en el momento del ECG (50 lpm) y por eso el paciente no tiene síntomas.
5 años
Ana
Ana
Estimulacion ventricular de marcapasos a 48 lp, con bloqueo AV de tercer grado. Eje izdo. T isodifasica en V2 y en I y aVL. Si tiene dos cables y un bloqueo AV de gercer grado será que sensa la auricula y despues de cada p estimularía el ventriculo, pero esto no es así, por tanto ¿hay un fallo de sensado?. No parece que haya fallos de captur pr el electrodo ventriculr. Las palpitaciones, ¿se pueden deber a captura espontanea de las ps, y por tanto taquiacardia sinusal? Diría. Por tanto, que tiene un fallo de sensado intermitentes, el marcapasos. ¿Algún cambio de medicacion reciente que justifiqueq el bloqueo AV que se muestraen EKG?
5 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola.

ritmo sinusal, estimulación ventricular del marcapasos a 48 lpm, aurículas a algo menos de 150 lpm y más de 100 lpm. PR, los QRS por estimulación ventricular y las Ps no guardan relación, hay disociación AV, luego padece un BAV de tercer grado tratado con el marcapasos. QRS ancho por la estimulación ventricular, sin alteración en la repolarización, QTc 420 me sale.

El marcapasos estimula el ventrículo, pero no parece sensar la actividad auricular, pues no dispara después de un tiempo fijo tras una P, luego diría que está en VVI, pero tiene 2 cables, por lo que me pregunto si sería posible que estuviera en VDD pero que el cable auricular tuviera fallos de sensado y el marcapasos tuviera una frecuencia mínima de 48 lpm.

respecto a las palpitaciones, si fuera una taquicardia mediada por marpacasos tendría que pasar la estimulación del ventriculo a la aurícula, ser detectada por el cable auricular y luego estimular ventrículo creo, pero como vemos que el cable auricular o no sensa o esta en VVI no puede tener esta taquicardia. quizás le han puesto en VVI a propósito porque vieron una taquicardia mediada por marcapasos y así se la quitaron.

si esto no es así, tras hacer una buena historia incluyendo desde cuando tiene el BAV grado 3 y antecedentes de cardiopatía isquémica, fármacos, etc. pensaría en (como la conducción auricular no veo que sea eficiente) una taquicardia de origen ventricular, lo ideal sería pillar la taquicardia, intentaría un Holter. quizás tenga rachas de TVMNS.

Un saludo!
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola! (nuevamente por tercera vez)...
El comentario de CRISTINA me ha dado una opción más a las dos que yo ya habia publicado y me ha dejado pensando... mas que nada el hecho de que el marcapasos bicameral haya pasado automaticamente a modo VVI luego de detectar una taquicardia a nivel auricular. Mi duda es la siguiente: ¿cuando un MP VDD o DDD pasa automaticamente a modo VVI como regresa a su configuración inicial? ¿Automáticamente o hay que programarlo nuevamente?
Asi que entre mis diagnosticos diferenciales tambien agregaría lo comentado por Cristina: que el MP haya pasado automáticamente a modo VVI luego de sensar una taquicardia a nivel auricualar.
5 años
Facundo
Facundo
Con el dato de la RxTx, mi planteo es que el marcapasos tenga un fallo de sensado auricular. Este fallo podría ser intermitente y por lo tanto explicar las palpitaciones, ya que en los períodos donde no hay fallo de sensado, el ventrículo sigue la actividad auricular a 120 lpm.
Tal vez mi planteo sea muy rebuscado, pero pienso que puede ser posible.
5 años
Pablo Martínez Vives
Pablo Martínez Vives
Taquicardia auricular a 120 latidos auriculares por minuto en el contexto de bloqueo AV de tercer grado (PP y RR constantes entre si e independientemente uno con respecto al otro, con disociación AV secundaria al bloqueo AV de tercer grado). Marcapasos aparentemente VVI (estimula en ventrículo, sensa en ventrículo y se inhibe ante latido ventricular fisiológico) que determina frecuencia ventricular a 50 lpm, con QRS ancho de eje muy negativo (originado en ventrículo, negativo en derivaciones de cara inferior y positivo en aVL, DI y aVR). Voltaje reducido de QRS en derivaciones precordiales izquierdas. No se observan fallos de captura (todos los QRS van precedidos de espiga de marcapasos) ni fusiones (más allá de alguna distorsión de QRS en relación con ondas P que son registradas durante el mismo complejo).
Ligera elevación de segmento ST en derivaciones II, III, aVF y V1. Aplanamiento de onda T en I, aVR. Inversión de onda T en aVL, V2 y V3.

La sintomatología del paciente puede ir en relación con un síndrome del marcapasos, por una sincronía subóptima aurículoventricular, que lleve a latidos ventriculares y auriculares simultáneos y sensación de palpitaciones. Ya que en el momento del estudio se encuentra asintomático, podría plantearse la instalación de un Holter para estudiar los episodios de palpitaciones de forma más profunda.

Como solución terapéutica podría estudiarse instalar un marcapasos bicameral (DDD) que sincronizara aurículas y ventrículos, con lo que se esperaría una mejoría o desaparición de los síntomas. Un marcapasos que aprovechara la frecuencia auricular, además, prevendría la aparición de fibrilación auricular y haría uso de las variaciones fisiológicas de la frecuencia cardíaca.

*Todo esto lo había pensado antes de leer el comentario de la radiografía de tórax con dos cables, pero por ahora dejaré constancia de ello y mañana seguiré estrujándome la cabeza.
5 años
Marisa
Marisa
Ritmo de base BAV 2º MOBITZ I o tipo Wenckebach con estimulación ventricular secuencial mediada por MCP con AV máximo visualizado de 440mseg aproximadamente. Estimulación ventricular con eje inferior y morfología de BRI. No se objetivan fallos de sensado ni de captura.

Quizás esté tomando artefactos por ondas P pero analizando la tira de ritmo me da la sensación de que el primer AV es menor que el siguiente y que tras la segunda onda T hay una muesca que podría ser una P no conducida tras la cual hay un intervalo AV igual al primero. Este ciclo se repite siendo quizás más evidente en los últimos latidos.

No entiendo demasiado bien esta programación. Mi hipótesis es que el que se haya conservado un intervalo AV tan largo probablemente sea para buscar el latido propio (siempre mejor que el estimulado) que, a pesar de un AV de 440 no aparece (al paciente o a su ECG lo vemos por primera vez…no sabemos qué pasaba antes…).

Para lo que si que no tengo explicación es para el hecho de que tenga palpitaciones…Al final es un marcapasos secuencial, si hace alguna taquicardia sinusal - (no se si pasaría también si fuera taquicardia auricular) - el electrodo ventricular seguiría a la aurícula…Incluso puede ser que alguien que haya objetivado o atendido al paciente que se quejaba de “palpitaciones” con la seguridad de que con un MCP no va a dejarlo lento le ha podido añadir algún tratamiento cronotropo negativo (y por eso vemos un Wenckebach que quizás antes no tenía) pero todo es conjeturar demasiado jeje…

Me quedo con la intriga hasta el jueves.
5 años
Cristina
Cristina
hola :
-si el paciente está estupendamente y lleva un mps bicameral , no puede tener un síndrome de marcapasos , que he leído eran típicos de pacientes con mps VVI y que hoy es raro verlo( y dan más sintomatología ) .
-si este paciente tiene un bloqueo av completo debe llevar un DDD ( en la RX hay 2 cables), por lo tanto sensa aurícula y ventrículo , luego lo lógico es que haya sensado la actividad auricular ( esa taquicardia auricular a 140lpm) , la haya seguido inicialmente hasta su frecuencia máxima prevista ( creo que suele ser 120lpm) y luego cambia de modo a VVI para no seguir esa taquicardia.
-y ahora está en VVI porque ha cambiado de modo y no oye la aurícula para no seguirla.
-una TV me parece raro que haya tenido y eso no le haría ponerse en VVI .
-y que el cable auricular no funcione sería raro y veríamos fallos de sensado o de estimulo , creo yo.
-no se ,yo sigo opinando lo mismo.
-el tratamiento podría ser con fármacos del grupo lc ( pero a estas edades para mi siempre tienen cardiopatía estructural por definición siempre q no se demuestre lo contrario…y como no puedo hacerle una eco de urgencia los evito), del grupo lll, o fármacos frenadores ( b-bloqueantes, antag calcio).
-que "ganitas" de que llegue el jueves
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola nuevamente a todos!

El nuevo dato que nos aportas Javier (que es un marcapasos bicameral) creo que cambia un poco lo que yo habia comentado en mi entrada anterior. Ya sea un marcapasos VDD o DDD, si funciona correctamente deberia verse una actividad secuencial auriculoventricular. Es decir que en el contexto de un BAV completo, si sensa una actividad auricualar propia, deberia estimular al ventriculo tantos milisegundos despues. En este trazado no se ve esa secuencia, ya que la actividad auricular propia que se ve es independiente del ritmo ventricular marcapaseado. Por lo tanto creo que hay un FALLO DE SENSADO a nivel del electrodo auricular; mas precisamente un fallo por INFRA-SENSADO AURICULAR.
De esta manera, las palpitaciones ocasionales pueden responder a:
1) a un sindrome de marcapasos por asincronia auriculo-ventricular;
2) a la simple reactivación de la funcion de sensado auricular con la conducción consecuente a los ventriculos de la actividad auricular propia (el paciente venia a 50 lpm, y al reactivarse la función del sensado auricular pasa a unos 100-120 lpm, ocasionando las palpitaciones);
3) (AGREGADO LUEGO DE LEER Y APRENDER DEL COMENTARIO DE LA COMPAÑERA CRISTINA): a una taquicardia a nivel auricular que en un momento dado ha sobrepasado la frecuencia máxima del MP haciendo que el mismo haya pasado automáticamente a modo VVI.

Sin dudas, la resolución de este caso va a resultar muy interesante!!!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
En la Rx torax se descarta que la paciente tenga insuficiencia cardiaca. Sin embargo vemos que el marcapasos tiene dos cables, uno auricular y otro ventricular. Quitando las palpitaciones, la paciente se encuentra estupéndamente sin ningún signo ni síntoma de gravedad ni de inestabilidad hemodinámica. Tampoco tiene fiebre. ¿Ayuda?
5 años
Henry Anchante
Henry Anchante
Hola Buenas tardes.
Va mi comentario:
Ritmo de Base Sinusal con Frecuencia auricular a 120 lpm. Frecuencia ventricular a 50 lpm
Ondas P disociadas de ventrículo: BAV completo
QRS ancho con espiga previa, imagen de BCRI.
Estimulación ventricular por marcapaso VVI de localización en ápex de ventrículo derecho a 50 lpm
No hay latidos de fusión

Conclusión
1- Ritmo de Marcapaso VVI en apex de VD con estimulación al 100% a 50 lpm
2. Ritmo de Base: Bloqueo auriculoventricular completo
3. Taquicardia sinusal

En relación a palpitaciones, le realizaría un holter para descartar fibrilación auricular proxistica
5 años
Solimán Berchíd
Solimán Berchíd
Hola , buenas tardes . Mi descripción de este ECG :

1) Bradicardia regular de QRS ancho , con estimulación ventricular mediada por marcapasos a unos 50 lpm . Marcapasos no secuencial , probablemente un VVI , dado que estimula y sensa únicamente en el ventrículo sin considerar la actividad auricular. No se observan fallos de captura, pues detrás de cada espiga va un QRS
2) Eje a -60º . Bloqueo completo de rama izquierda del Haz de Hiss
3) Onda P : Se identifican ondas p sinusales, positivas en II,III y aVF y negativas en aVR , totalmente disociadas de la actividad ventricular (Bloqueo AV completo)
4) Complejo QS en cara inferior y en todas las precordiales a excepción de V2 en la que el QRS es positivo y la onda T negativa ( no cuadra mucho dado que en el resto de las precordiales la onda R esta amputada en todas las demás ) . ¿ electrodo V2 mal colocado ?
5) En I y aVL no se aprecia la espiga de marcapasos , y sin embargo sí está presente en V6
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Aqui va mi aporte sobre este trazado:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Claramente, por las espigas precediendo a los QRS, este es un ECG de marcapasos.
-La estimulación auricular es propia del paciente, a una frecuencia regular de 120 por minuto (algunas ondas P distorisionan las ondas T y otras caen justo con el QRS). Las ondas P son positivas en DI/cara inferior y negativas en aVR, por lo que parecerian indicar un ritmo sinusal.
-La estimulacion ventricular es por marcapasos (espigas precediendo a los QRS), a una frecuencia de 50 lpm. Los QRS son negativos en V1 y en cara inferior, por lo que el electrodo esta ubicado en el apex del VD (ubicación normal).

INTERPRETACION DEL ECG:
-Por la actividad auricular propia y la ventricular estimulada por MP (sin relación entre las P y los QRS) puedo decir que el paciente presenta un BAV COMPLETO (3º GRADO), que puede haber sido el motivo de la implantación del dispositivo.
-El dispositivo parece ser un VVI, ya que presenta una actividad NO SECUENCIAL, con estimulación ventricular. Primeramente habia pensado en un bicameral, que estaria inhibida su estimulacion auricular por la actividad propia; pero de ser asi tendria que haber visto una sincronia entre las P y los QRS (que no se ve en este trazado).
-Las auriculas se estan despolarizando a una frecuencia de 120 por minuto, por lo que el ritmo propio del paciente es taquicardico. Esto podria corresponder a una TAQUICARDIA SINUSAL o a una TAQUICARDIA AURICULAR (que obviamente no se conduce por el BAV completo).

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE LA SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE (PALPITACIONES OCASIONALES):

1) BAV COMPLETO INTERMITENTE que ocasionalmente deja conducir a los ventriculos una TAQUICARDIA SINUSAL o una TAQUICARDIA AURICULAR (que puede verse en el ritmo de base de este ECG).

2) Episodios autolimitados de TAQUICARDIA VENTRICULAR.

3) SINDROME DE MARCAPASOS por asincronia Auriculo-Ventricular.
5 años
Alejandro Cruz Utrilla
Alejandro Cruz Utrilla
Hola.

Me parece que es un ritmo ventricular mediado por marcapasos a 50 lpm, con imagen de BRI (como debe ser) en un paciente que tiene una correcta despolarización auricular (las P parecen sinusales), pero no tan correcta conducción AV, sin presentar estimulación ventricular normal después de cada P sinusal ( BAV completo).

Puede que el marcapasos que se le ha puesto sea un VVI, que en todo caso no parece tener fallos de sensado ni captura. En estos casos se suele poner un DDD o VDD para aprovechar que la aurícula funciona y mantener la sincronía AV, pero puede que lo que note el paciente sean los latidos estimulados por el marcapasos que coinciden con una contracción auricular y que causa las palpitaciones. No se me ocurre otra cosa.
5 años
Cristina
Cristina
Hola de nuevo.
-coincido en que el paciente llevará em mps por un bloqueo av completo ( si no alguna de esas "p" se podría conducir por el nodo av y dar complejos propios o fusiones..), pero no me parece un ritmo sinusal , no por el eje de la onda p si no por morfología q es muy "chiquitaja" y por esa frecuencia en reposo a 130 lpm, y creo que un fluter atípico tampoco puede ser, me lo he revisado y suelen ir a mas de 200-250 ppm.( luego me quedo con taquicardia auricular).
a ver q opinan otros….
5 años
Carlos ruben
Carlos ruben
Se me ocurre que la causa de las palpitaciones sea un síndrome de marcapasos, es decir, que algún latido ventricular coincida con una onda p, contrayéndose la aurícula contra un ventrículo cerrado. El paciente se notaría las palpitaciones en el cuello y la solución sería programar el marcapasos para que sensara la aurícula.
5 años
Facundo
Facundo
Hola.

Ritmo: Actividad auricular sinusal a 120 cpm, disociada de actividad ventricular.
Onda P: normal.
PR: disociación AV.
Actividad ventricular estimulada por marcapasos a 50 lpm, localizado en punta del VD, EEM -60º.
Sin fallo de captura ventricular.
No se observan latidos de fusión ni pseudofusión.
No se puede valorar sensado ventricular ya que no hay actividad ventricular propia.
Repolaarización: s/p. Sobrecarga sistólica VI???

En suma: ritmo de marcapasos (VVI o V00), bipolar, con estimulación ventricular permanente a 50 cpm, localizado en punta del VD, actividad auricular sinusal a 120 cpm, sin fallos de captura.

Opino que el marcapasos fue colocado debido a un bloqueo Av completo.

En cuanto a la causa de las palpitaciones, lo único que se me ocurre es que el paciente tenga episodios de TV autolimitados, de corta duración (p.ej: TVMNS).

Saludos!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¡Qué bueno ver el lunes ya tantas respuestas! Como bien decís aquí hay un ECG de un paciente portador de marcapasos. Sé que a muchos de vosotros se os atraviesan estos ECGs. Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué nos calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las ondas p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Venga, si alguno no se atrevía... ya tiene una explicación de lo que ha de ver...
5 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
FC: 50 lpm
Ritmo regular
Estimulación Auricular Sinusal con PR largo y Estimulación Ventricular por Marcapasos eléctrico que conduce con morfología de Bloqueo de Rama Izquierda
Ausencia de espiculas de marcapasos en: D I y aVL
5 años
Max Powell
Max Powell
Hola!
-Ritmo de marcapasos a 50 lpm.Modo VVI.Estimulación ventricular en bipolar.
-BAV completo de base.
-No se detectan fallos de captura ni de sensado.
-Palpitaciones en posible relación con fases de taquiarritmia supraventricular(FA) --> revisión del MCP.
5 años
Max Powell
Max Powell
.
6 años
Cristina
Cristina
Hola , buenos días.
- ritmo de estimulación ventricular no secuencial mediado por marcapasos a una frec de 50lpm con morfología de BRI.
- se objetiva ritmo auricular a una frec de unos 130-140lpm disociado de la estimulación ventricular, pero aunque se comporta como un bloqueo , puesto que la aurícula y el ventrículo, van disociados ( cada uno a su ritmo), el ritmo ventricular es fijo por la estimulacion del marcapasos y el auricular el que le marca el foco de donde se origina , que no es sinusal por la frecuencia ( será una taquicardia auricular o fluter atípico)
- lo que probablemente ha hecho el marcapasos que será un DDD o VDD , es saltar al modo VVI para no seguir a la aurícula a esa frecuencia .y las palpitaciones que ha notado eran de cuando si seguía a la aurícula.
Bueno eso creo yo….y me gusta este caso porque yo tengo dudas de marcapasos y de "todo en general"... y aprovecharé para sacarle "todo el jugo"
6 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenos dias y feliz año a todos. ECG con estimulación ventricular mediada por MP(bipolar) tipo VVI ( QRS negativo en D2,D3,VF y V1 a V6 menos V2.Repolarización congruente. Frecuencia baja de 48x´. Ausencia de fallos de sensado yde captura Presencia de ondas P disociadas .Teniendo en cuenta que el paciente refiere palpitaciones la causa mas probable en un VVI es la asincronía AV ó S. del MP Se corregiría con con la colocación de un VDD ó DDD.No me explico la morfologia de V2.
6 años
Jose Luis Gala Paniagua
Jose Luis Gala Paniagua
Hola a todos. De acuerdo con el comentario de Manuel: frecuencia ventricular a 50 lpm por ritmo de marcapaso, QRS con eje izquierdo por estimulación por electrodo a partir de punta de VD que sensa y captura bien. El marcapasos podría ser, efectivamente por BAV completo ya que hay una disociación AV completa. Ahora bien advierto un ritmo supraventricular de base que parece sinusal (onda P positiva en I, II, aVF y negativa en aVR) pero a una frecuencia cercana a 150 que se ven muy bien en V1. En la tira de ritmo hay que buscar las ondas P dentro de los QRS y las T. Así que me inclino por que las palpitaciones sean secundarias a arritmias supraventriculares que podrían valorarse mediante EEF. Un saludo a todos.
6 años
Manuel
Manuel
Estimados colegas lo que se observa en éste ecg, que valga bien la aclaración de que dicho se encontraba asintomático, es imagen característica de ritmo de marcapaso, me atrevo asegurar que es un unicameral vvi (obsérvese la espiga pre qrs con captura y sensado del 100%),en el contexto de pte con probable bloq Av completo (impresiona ondas P totalmente disociadas con la actividad vent). Se observa una frecuencia básica de estimulación a 50 lat /min.
La sintomatología del pte puede deberse a transitorias arritmias se como vent, pero me inclino por las primeras (fa por ej).
6 años

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