Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 7 años atrás

Paciente varón de 65 años que acude en anasarca. Tiene una prótesis mitral metálica implantada hace 28 años. Insuficiencia tricúspide libre. Toma anticoagulación oral, digoxina, espironolactona y clortalidona.

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ECG

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Respuestas
Javier Higueras
Javier Higueras Y qué hacemos con esta paciente:
- Pues como muchos habéis dicho sacar una digoxinemia (0,5 ng/dl -rango bajo) y unos iones en sangre que eran normales.
- Nos imaginamos por tanto que lo que ha descompensado a nuestra paciente para venirse abajo y llegar en anasarca puede ser:
a) problemas en la prótesis mitral. IC en paciente con una prótesis metálica hay que hacer un eco urgente. Esta paciente no tenía problemas en su prótesis mitral
b) el propio bloqueo AV. Podemos poner isoprenalina que con el escape estrecho (o no muy ancho) que tiene la paciente es probable que tenga efecto y diurético de asa. Si no responde, marcapasos transitorio para darle más frecuencia y que responda al tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Para el último post, dejo vuestros comentarios.
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras - Bien, así que la solución al caso es BAV completo en paciente con FA de base que ha provocado una insuficiencia cardiaca y que se ganó un marcapasos definitivo.

Vuestros comentarios para mejorar:
- "Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado" Me encanta que hayas aprendido esto. No era el caso de esta paciente... pero hace 10 días en la unidad coronaria de un gran hospital valorando los cambios eléctricos de un posible infarto, nadie se había dado cuenta de que le habían cambiado la derivación del brazo derecho por el izquierdo. Great!!!
- "oscilaciones irregulares pequeñas (a excepción de un tramo del ECG que se hacen grandes y visibles) indican fibrilación auricular". Me temo que esas oscilaciones indican que el paciente estaba temblando o sudorosa o que la cama estaba enchufada a la red eléctrica o a saber. Es un artefacto.
-"Ritmo sinusal (actividad auricular sinusal) a 120-135 cpm, disociada de actividad ventricular." Lo siento, yo...
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7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Por último os dejo el link al telegrama de esta semana:
bit.ly/17mKBlg<br />
@HiguerasJavier @Cardioteca
7 años atrás
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Jose Florit Martin
Jose Florit Martin Hola Javier, tengo una duda:
Si tiene un BAV completo pero el escape ventricular es de la parte alta del sistema de conducción, o sea por encima de la bifurcación del His, la morfología del QRS podría sugerir bloqueos de rama, necrosis, etc ?
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Sí, quizá no me expliqué bien. Te agradezco tu duda que seguro que se la he dejado a mucha gente. En el primer post puse esto "Habría que ver cómo es el QRS previo al bloqueo AV... porque es súper típico que el escape de las FA bloqueadas tenga un QRS muy similar la previo porque es muy alto dentro del tejido de conducción... En ese caso sí diríamos que tiene un HPI".
Mira, si el escape es superior a la división de las ramas derecha e izquierda, el escape saldrá desde ese punto, entrará en el tejido de conducción y luego dibujará el bloqueo que se encuentre (hemibloqueo posterior/anterior/BRD/BRI) en incluso las alteraciones isquémicas que pudiera tener (Q, etc). ¿Pero cómo sabemos lo alto que es el escape (si antes o no de las divisiones)? Pues obviamente cuanto más estrecho más alto. Pero nunca estaríamos seguros hasta ver el ECG que tiene previo al bloqueo o si se recupera del bloqueo (en este caso si la FA vuelve a estar arrítmica). No sé si me he explicado ahora...
7 años atrás
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Jose Florit Martin
Jose Florit Martin Queda claro. Gracias 7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola! Leyendo los comentarios a mi tambien me surgio una duda: supuestamente en este caso el foco de escape estaria en la cara lateral del VI, por lo que seria bien distal a la bifurcacion del His... pero los complejos QRS no son muy anchos... es decir, ¿pueden darse focos de espape distales a la bifurcación del His con complejos no muy anchos? GRACIAS POR LAS EXPLICACIONES!!! 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Hola Franco. Como bien apuntaba José, lo que seguro que pasó aquí (aunque no tenemos el ECG anterior al bloqueo) es que el escape era muy alto y el QRS basal se tiene que parecer mucho al que vemos aquí.
Os he liado queriendo dar una explicación sencilla. Lo lamento mucho. Quise preveniros de que cuando uno ve un escape a menudo no puede decir más que "QRS con morfología de HPI/BRD o lo que sea" en vez de FA/Ritmo sinusal con HPI o BRD o lo que sea. Si uno dice antes la palabra BAV completo no sabe si el QRS que ve es porque el escape es ahí y dibuja tal o cual morfología o porque ha sido un escape alto y ha entrado en el tejido de conducción y ha dibujado las alteraciones basales. ¿OK?
Lamento la confusión que os he generado
7 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Perfecto! Muchas gracias Javier! 7 años atrás
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Cristina
Cristina Hola…al final me he liado con las explicaciones:
-definir la morfologia del qrs en el bloqueo a-v completo sin poner bloqueos de ramas …no??
-sería bloqueo a-v completo con morfología negativa en l y avl y rsr en v1., sin poner eje .
7 años atrás
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Cristina
Cristina porque lo que estás definiendo es el ritmo de escape , entiendo…que en este caso se sabe que es alto por la frecuencia y la anchura del qrs No?
Gracias...
7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bueno, vamos a ver. Está claro que he estado aciago. Borrad todo lo que he dicho y empezamos de nuevo, a ver si me explico mejor.

- FA rítmica y lenta. Esto es una FA con un Bloqueo AV completo.
- Bien, cuando hay un bloqueo AV completo puede escapar cualquier punto desde el nodo AV a cualquier punto del tejido de conducción e incluso fuera de él. Cuanto más cerca del nodo AV sea el escape, esto es, cuánto más "arriba" más estrecho es el QRS. ¿Por qué? Porque entra en el tejido conducción normal y se despolarizan los dos ventrículos a la vez. Además si el escape se produce antes de la división de las dos ramas, el escape producirá un QRS igual que los que vienen conducidos normalmente. Nace un poquito antes de la división y se conduce y se encuentra las mismas dificultades anatómicas que un latido conducido normalmente. En este caso, el hemibloqueo posterior. Si el escape es más distal, la FC será más lenta, porque tienen menor automatismo. Y el QRS será más ancho, ¿por qué? Porque...
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7 años atrás
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Cristina
Cristina De anularlo nada …claro que aprendemos y mucho, pero, a veces a estas horas después de ver" big-bang theory,", uno no está tan receptivo. gracias de nuevo y ahora está muy clarito. 7 años atrás
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Mauricio Olivares
Mauricio Olivares Dr. Javier Higueras:
-Aprovechando que este paciente usa DIGOXINA, mi pregunta es la siguiente:

¿Por qué usan un régimen de tratamiento de lunes a viernes y descanso día sábado y domingo? si muchas guías meta-análisis, ensayos clínicos proponen lo contrario, es decir, régimen de tratamiento CONTINUO. no se ha encontrado ninguna referencia que justifique la terapia DISCONTINUA. en cambio, si hay estudios que la desaconsejan.
¿L
7 años atrás
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Mauricio Olivares
Mauricio Olivares ¿La supresión del fármaco no produciría disminución de su concentración plasmática? si fuera cierto entonces esto quedaría debajo del rango terapéutico aceptado.
¿esta posología es adecuada?

Muchas gracias por el gratificante conocimiento y aclaraciones que nos aporta.
7 años atrás
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Mauricio Olivares
Mauricio Olivares Dispense tantas preguntas Dr. Javier, usted es el experto en el tema. Tengo la siguiente duda:
-Un paciente de 55 años, hipertenso de larga data, usuario de losartán 50mg/día, se presenta a Urgencias presentando dolor de pecho.
Se solicita exámenes:
ECG: FA con respuesta ventricular rápida
enzimas cardíacas: troponina 1,2 ng/dl y CK-MB 50 U/L

En urgencias usaron propanolol 1amp ev y luego lo subieron a piso (sala de medicina interna)

mi pregunta:
¿Una FA con respuesta ventricular rápida puede elevarme las enzimas cardíacas ? Para mi es un IAM aunque NO VEA los supra-desniveles creo que deben estar ocultos por la frecuencia cardíaca elevada.
¿cuál es el rango que indica IAM ya que otras condiciones la elevan?
¿cuál es la sensibilidad y especificidad de estos marcadores cardiacos?
¿me sirve como marcador pronóstico en los SCACESST?

Muchas gracias.
7 años atrás
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Mauricio Olivares
Mauricio Olivares quiero compartir esta información con ustedes:
FIBRILACIÓN AURICULAR CON BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR COMPLETO

El ritmo ventricular en la Fibrilación Auricular es ARRíTMICO, incluso a frecuencias cardíacas bajas. Cuando un paciente con Fibrilación Auricular presenta RESPUESTA VENTRICULAR LENTA Y RÍTMICA, probablemente estemos ante un bloqueo AV de tercer grado.
si el bloqueo se produce a nivel del nodo AV, el ritmo de escape tendrá un QRS estrecho y una frecuencia cardiaca entre 40-60 lpm.
Mientras que si el bloqueo se produce más distal (haz de his o fibras de purkinge), el ritmo de escape tendra una frecuencia cardiaca entre 20 y 40 lpm y el QRS una morfología similar al bloqueo de rama.
7 años atrás
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Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala Muy interesante el caso y algo nuevo aprendido con la sistemática para diferenciar el lugar del foco de escape en los BAV completos. (ya que nos enseñan a los estudiantes a diferenciar el lugar del foco por el grosor del QRS y la frecuencia ventricular, pero no la idea de comparar el ECG actual con un ECG previo del paciente y ver si ya existían cambios previos)

Queriendo aportar mi granito de arena, copio aquí una medida que quizás pueda servir para localizar la zona del foco. Está sacado del Chou`s.

If the pacemaker is high in the AV junction, the ventricular rate may be increased by exercise or vagolytic agents. An escape rhythm from the ventricle or low AV junction is generally not affected by such maneuvers.

¿Esto se utiliza en la práctica clínica diaria o es algo teórico? Muchas gracias y esperando al próximo ECG!
7 años atrás
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Facundo
Facundo Javier, quedó muy claro con tus explicaciones, por favor no anules el caso que de verdad creo que hemos aprendido mucho. Abrazo. 7 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras A ver si esta mañana estoy más lúcido:
- Pedro: "the ventricular rate may be increased by exercise or vagolytic agents". Por eso cuando hay un bloqueo AV con escape con QRS no muy ancho los cardiólogos decimos que responderá al tratamiento con B1 agonistas, mientras que los BAV bajos, con QRS muy ancho y FC muy lenta no lo suelen hacer (esto creo que sí lo mencioné en alguno de los post de esta semana, pero te agradezco tanto el apunte del Chou como que me des la oportunidad de explicar esto)
- Mauricio:
1) Gracias por tu apunte explicativo. Probablemente haya quedado mucho más claro con las 5 líneas que nos mandas que con todo el rollo que os solté el jueves.
2) Sobre la posología de la digoxina. Tienes razón. Lo suyo es bajar la dosis, pero que se tome a diario. El problema es que bajar de medio comprimido al día es muy difícil. No sé cómo será la pastilla de la digoxina en otros países. En España es canija. Ya es difícil partirla por la mitad, luego hacer 1/4 es quimérico. Por...
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7 años atrás
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