ECG 05 Enero 2015

Debate iniciado por Editores CardioTeca 5 años

Paciente varón de 65 años que acude en anasarca. Tiene una prótesis mitral metálica implantada hace 28 años. Insuficiencia tricúspide libre. Toma anticoagulación oral, digoxina, espironolactona y clortalidona.

Pulse encima del ECG para ampliarlo en una pestaña nueva del navegador

ECG

Con el Apoyo de Boehringer Ingelheim

Tienes que ser miembro de este grupo para poder participar en este debate
Javier Higueras
Javier Higueras
A ver si esta mañana estoy más lúcido:
- Pedro: "the ventricular rate may be increased by exercise or vagolytic agents". Por eso cuando hay un bloqueo AV con escape con QRS no muy ancho los cardiólogos decimos que responderá al tratamiento con B1 agonistas, mientras que los BAV bajos, con QRS muy ancho y FC muy lenta no lo suelen hacer (esto creo que sí lo mencioné en alguno de los post de esta semana, pero te agradezco tanto el apunte del Chou como que me des la oportunidad de explicar esto)
- Mauricio:
1) Gracias por tu apunte explicativo. Probablemente haya quedado mucho más claro con las 5 líneas que nos mandas que con todo el rollo que os solté el jueves.
2) Sobre la posología de la digoxina. Tienes razón. Lo suyo es bajar la dosis, pero que se tome a diario. El problema es que bajar de medio comprimido al día es muy difícil. No sé cómo será la pastilla de la digoxina en otros países. En España es canija. Ya es difícil partirla por la mitad, luego hacer 1/4 es quimérico. Por ello en ocasiones se le hace al paciente saltarse dosis, sobre todo en pacientes ancianos o con i. renal. Digamos que haces un tratamiento preventivo de su intoxicación. Prevés que se le va a acumular dosis y dos días a la semanas le dejas que lo lave. Esto, como tú muy bien dices, no está sustentado por ninguna guideline ni por ningún ensayo que yo conozca... ni lo estaría aunque fuera acertada (yo es una técnica que uso en esos casos: ancianos o I. renal) ¿Por qué? Porque nuestra medicina basada en la evidencia está muy bien para fármacos nuevos y caros, pero tenemos 0 ciencia con fármacos baratos, porque hacer un ensayo es carísimo. Si sólo usáramos medicina basada en la evidencia... NO PODRÍAMOS PONER FUROSEMIDA en la insuficiencia cardiaca!!!!!!
3) El caso que presentas. Vamos, a ver. Modular los tonos en internet es muy difícil. Esto es una explicación cariñosa, no una llamada de atención, ya sabes que eso no es mi estilo. Si cada uno de los 500 que me léis todas las semanas ponéis un caso que no tenga que ver con el caso que estamos discutiendo quedará el hilo muy confuso, "sucio", ¿no crees? Para dudas de ese tipo, mándamelo por un mensaje privado por el foro... Ahora, no te aseguro que te conteste en poco tiempo, porque recibo bastantes correos y moderar este Aula ECG ya me "quita" bastante tiempo... Y voy con mucho retraso respondiendo correos. ¿Vale?

Gracias a todos por vuestra colaboración y por la paciencia... Hay días en que uno no está especialmente inspirado o que a veces se hace muy difícil explicar por escrito según que cosas.

¿más dudas?
5 años
Facundo
Facundo
Javier, quedó muy claro con tus explicaciones, por favor no anules el caso que de verdad creo que hemos aprendido mucho. Abrazo.
5 años
Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala
Muy interesante el caso y algo nuevo aprendido con la sistemática para diferenciar el lugar del foco de escape en los BAV completos. (ya que nos enseñan a los estudiantes a diferenciar el lugar del foco por el grosor del QRS y la frecuencia ventricular, pero no la idea de comparar el ECG actual con un ECG previo del paciente y ver si ya existían cambios previos)

Queriendo aportar mi granito de arena, copio aquí una medida que quizás pueda servir para localizar la zona del foco. Está sacado del Chou`s.

If the pacemaker is high in the AV junction, the ventricular rate may be increased by exercise or vagolytic agents. An escape rhythm from the ventricle or low AV junction is generally not affected by such maneuvers.

¿Esto se utiliza en la práctica clínica diaria o es algo teórico? Muchas gracias y esperando al próximo ECG!
5 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
quiero compartir esta información con ustedes:
FIBRILACIÓN AURICULAR CON BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR COMPLETO

El ritmo ventricular en la Fibrilación Auricular es ARRíTMICO, incluso a frecuencias cardíacas bajas. Cuando un paciente con Fibrilación Auricular presenta RESPUESTA VENTRICULAR LENTA Y RÍTMICA, probablemente estemos ante un bloqueo AV de tercer grado.
si el bloqueo se produce a nivel del nodo AV, el ritmo de escape tendrá un QRS estrecho y una frecuencia cardiaca entre 40-60 lpm.
Mientras que si el bloqueo se produce más distal (haz de his o fibras de purkinge), el ritmo de escape tendra una frecuencia cardiaca entre 20 y 40 lpm y el QRS una morfología similar al bloqueo de rama.
5 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
Dispense tantas preguntas Dr. Javier, usted es el experto en el tema. Tengo la siguiente duda:
-Un paciente de 55 años, hipertenso de larga data, usuario de losartán 50mg/día, se presenta a Urgencias presentando dolor de pecho.
Se solicita exámenes:
ECG: FA con respuesta ventricular rápida
enzimas cardíacas: troponina 1,2 ng/dl y CK-MB 50 U/L

En urgencias usaron propanolol 1amp ev y luego lo subieron a piso (sala de medicina interna)

mi pregunta:
¿Una FA con respuesta ventricular rápida puede elevarme las enzimas cardíacas ? Para mi es un IAM aunque NO VEA los supra-desniveles creo que deben estar ocultos por la frecuencia cardíaca elevada.
¿cuál es el rango que indica IAM ya que otras condiciones la elevan?
¿cuál es la sensibilidad y especificidad de estos marcadores cardiacos?
¿me sirve como marcador pronóstico en los SCACESST?

Muchas gracias.
5 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
¿La supresión del fármaco no produciría disminución de su concentración plasmática? si fuera cierto entonces esto quedaría debajo del rango terapéutico aceptado.
¿esta posología es adecuada?

Muchas gracias por el gratificante conocimiento y aclaraciones que nos aporta.
5 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
Dr. Javier Higueras:
-Aprovechando que este paciente usa DIGOXINA, mi pregunta es la siguiente:

¿Por qué usan un régimen de tratamiento de lunes a viernes y descanso día sábado y domingo? si muchas guías meta-análisis, ensayos clínicos proponen lo contrario, es decir, régimen de tratamiento CONTINUO. no se ha encontrado ninguna referencia que justifique la terapia DISCONTINUA. en cambio, si hay estudios que la desaconsejan.
¿L
5 años
Cristina
Cristina
De anularlo nada …claro que aprendemos y mucho, pero, a veces a estas horas después de ver" big-bang theory,", uno no está tan receptivo. gracias de nuevo y ahora está muy clarito.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, vamos a ver. Está claro que he estado aciago. Borrad todo lo que he dicho y empezamos de nuevo, a ver si me explico mejor.

- FA rítmica y lenta. Esto es una FA con un Bloqueo AV completo.
- Bien, cuando hay un bloqueo AV completo puede escapar cualquier punto desde el nodo AV a cualquier punto del tejido de conducción e incluso fuera de él. Cuanto más cerca del nodo AV sea el escape, esto es, cuánto más "arriba" más estrecho es el QRS. ¿Por qué? Porque entra en el tejido conducción normal y se despolarizan los dos ventrículos a la vez. Además si el escape se produce antes de la división de las dos ramas, el escape producirá un QRS igual que los que vienen conducidos normalmente. Nace un poquito antes de la división y se conduce y se encuentra las mismas dificultades anatómicas que un latido conducido normalmente. En este caso, el hemibloqueo posterior. Si el escape es más distal, la FC será más lenta, porque tienen menor automatismo. Y el QRS será más ancho, ¿por qué? Porque primero se despolariza el ventrículo donde está el punto que produce el escape y luego el siguiente. Así tendremos QRS ancho y cuanto más distal, más lejos está del tejido de conducción (la rama derecha o izquierda) por lo que se transmite más lentamente.

- Vale, todo esto está muy bien. Pero es medicina para estudiantes, no medicina de médicos. ¿Por qué? Porque yo no tengo una cámara para ver dónde está el escape. Lo que tengo es un ECG que sé que tiene un BAV completo.
. Si tengo un ECG previo antes de que el paciente estuviera bloqueado y el QRS es idéntico o muy similar, podré decir que el escape es alto, y por eso no se ha modificado nada. Si el paciente, como es este caso, presenta un HPI y el escape es alto, el escape entrará en el tejido de conducción y también se encontrará la rama posterior bloqueada y dibujará lo mismo.
- Si tengo un ECG previo antes del bloqueo AV y es totalmente distinto (por ejemplo sin HPI, QRS estrecho), pues diré que es la morfología de escape. ¿Qué ocurre? Que es raro que alguien se bloquee sin tener antes algún trastorno de la conducción.
- Vale, ¿Y si no tengo ningún ECG previo? Pues como tiene un QRS que es no es muy ancho y a buena frecuencia cardiaca, sé que es un escape alto...
- ¿Y si no tengo ningún ECG previo y tuviera un QRS muy ancho? Pues lo más probable es que signifique que el escape sea muy distal, sobre todo si la FC es muy lenta. ¿Pero que pasaría con un paciente que tuviera una FA y BRD, con un QRS bien anchote y tuviera un escape alto? Pues que el BAV no le cura el BRD por lo que el QRS a pesar de ser escape alto, será ancho.

Hay una cosa que quizá no he recalcado tanto como debiera. La altura del escape se sabe según sea el QRS de ancho, pero también con la FC. Es relativamente frecuente paciente en FA, con BRD previo y tiene un BAV completo de escape alto, pero ancho por bloqueo de rama previo pero a 40-45 lpm y sabes por ejemplo que el isoprotenerol funcionará. El mismo QRS ancho a 30 lpm, sabes que tiene un BAV bajo y que puedes probar el isoprotenerol pero con poca fe, mientras te preparas para un marcapasos.

No sé si esto os aclara las dudas. Si no es así... Anulo el caso, porque veo que os confunde más que os ayuda.
5 años
Cristina
Cristina
porque lo que estás definiendo es el ritmo de escape , entiendo…que en este caso se sabe que es alto por la frecuencia y la anchura del qrs No?
Gracias...
5 años
Cristina
Cristina
Hola…al final me he liado con las explicaciones:
-definir la morfologia del qrs en el bloqueo a-v completo sin poner bloqueos de ramas …no??
-sería bloqueo a-v completo con morfología negativa en l y avl y rsr en v1., sin poner eje .
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Perfecto! Muchas gracias Javier!
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola Franco. Como bien apuntaba José, lo que seguro que pasó aquí (aunque no tenemos el ECG anterior al bloqueo) es que el escape era muy alto y el QRS basal se tiene que parecer mucho al que vemos aquí.
Os he liado queriendo dar una explicación sencilla. Lo lamento mucho. Quise preveniros de que cuando uno ve un escape a menudo no puede decir más que "QRS con morfología de HPI/BRD o lo que sea" en vez de FA/Ritmo sinusal con HPI o BRD o lo que sea. Si uno dice antes la palabra BAV completo no sabe si el QRS que ve es porque el escape es ahí y dibuja tal o cual morfología o porque ha sido un escape alto y ha entrado en el tejido de conducción y ha dibujado las alteraciones basales. ¿OK?
Lamento la confusión que os he generado
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola! Leyendo los comentarios a mi tambien me surgio una duda: supuestamente en este caso el foco de escape estaria en la cara lateral del VI, por lo que seria bien distal a la bifurcacion del His... pero los complejos QRS no son muy anchos... es decir, ¿pueden darse focos de espape distales a la bifurcación del His con complejos no muy anchos? GRACIAS POR LAS EXPLICACIONES!!!
5 años
Jose Florit Martin
Jose Florit Martin
Queda claro. Gracias
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Sí, quizá no me expliqué bien. Te agradezco tu duda que seguro que se la he dejado a mucha gente. En el primer post puse esto "Habría que ver cómo es el QRS previo al bloqueo AV... porque es súper típico que el escape de las FA bloqueadas tenga un QRS muy similar la previo porque es muy alto dentro del tejido de conducción... En ese caso sí diríamos que tiene un HPI".
Mira, si el escape es superior a la división de las ramas derecha e izquierda, el escape saldrá desde ese punto, entrará en el tejido de conducción y luego dibujará el bloqueo que se encuentre (hemibloqueo posterior/anterior/BRD/BRI) en incluso las alteraciones isquémicas que pudiera tener (Q, etc). ¿Pero cómo sabemos lo alto que es el escape (si antes o no de las divisiones)? Pues obviamente cuanto más estrecho más alto. Pero nunca estaríamos seguros hasta ver el ECG que tiene previo al bloqueo o si se recupera del bloqueo (en este caso si la FA vuelve a estar arrítmica). No sé si me he explicado ahora...
5 años
Jose Florit Martin
Jose Florit Martin
Hola Javier, tengo una duda:
Si tiene un BAV completo pero el escape ventricular es de la parte alta del sistema de conducción, o sea por encima de la bifurcación del His, la morfología del QRS podría sugerir bloqueos de rama, necrosis, etc ?
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por último os dejo el link al telegrama de esta semana:
bit.ly/…

@HiguerasJavier @Cardioteca
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- Bien, así que la solución al caso es BAV completo en paciente con FA de base que ha provocado una insuficiencia cardiaca y que se ganó un marcapasos definitivo.

Vuestros comentarios para mejorar:
- "Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado" Me encanta que hayas aprendido esto. No era el caso de esta paciente... pero hace 10 días en la unidad coronaria de un gran hospital valorando los cambios eléctricos de un posible infarto, nadie se había dado cuenta de que le habían cambiado la derivación del brazo derecho por el izquierdo. Great!!!
- "oscilaciones irregulares pequeñas (a excepción de un tramo del ECG que se hacen grandes y visibles) indican fibrilación auricular". Me temo que esas oscilaciones indican que el paciente estaba temblando o sudorosa o que la cama estaba enchufada a la red eléctrica o a saber. Es un artefacto.
-"Ritmo sinusal (actividad auricular sinusal) a 120-135 cpm, disociada de actividad ventricular." Lo siento, yo no veo esta actividad rítmica, positiva en DI y DII y negativa en AVR a la que yo llamaría sinusal
-"pero no puedo medir bien la duración del QRS, luego no sé si es un ritmo nodal o idioventricular" Correcto. La FA bloqueada siempre puede dar la duda con esto porque es indistinguible en el ECG. El hecho de que tenga una digoxinemia no tóxica y una patología mitral de base nos hace decantarnos por la FA.
- "me da gana de decir flutter". Demasiado "feo" para ser un flutter. Los flutter, comunes o no, tienen las ondas auriculares siempre iguales... Esto es un artefacto. La actividad auricular es totalmente caótica.
-"4) QT prolongado". Puede que lo tenga, pero francamente, yo me considero incapaz de medirlo con tanta onda de artefacto. Las bradicardias se asocian habitualmente a QTc largo. Aunque la digoxina ¿que hace hace con el QT? Lo acorta o por lo menos no lo alarga (www.galeon.com/medicinadeportiva/…). El problema es que en pacientes con QT largo y bradicardia hay que hacer lo que sea para que se taquicardicen por lo que la digoxina es un problema.
-"luego tenemos una aurícula que va muy rápido con una actividad algo caótica que puede que sea un flutter atípico, el ventrículo por contra parece que va por libre pues dispara a 42 lpm sin contar con la actividad auricular que es algo caótica". Ya hemos dicho que no, que es un artefacto.
-"Probable necrosis lateral"/"Ondas QS en I y aVL de infarto evolucionado". Ojo, si hablamos es escapes, no podemos decir que sea una cicatriz lateral sino de un escape que se produce en esa zona
-"Tiene una ICC con función sistólica deprimida porque toma espironolactona". Muy pensado... Pero la espironolactona se usa mucho en pacientes con problemas del lado derecho, HT pulmonar por problemas valvulares izquierdos...

Y nada más, chic@s.
Mandadme vuestras dudas que siempre ayudan a resolver el caso mejor.

PD:Bienvenido Henry Anchante, qué bueno tener seguidores desde Perú. Un abrazo para toda la gente de allí que nos leis.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y qué hacemos con esta paciente:
- Pues como muchos habéis dicho sacar una digoxinemia (0,5 ng/dl -rango bajo) y unos iones en sangre que eran normales.
- Nos imaginamos por tanto que lo que ha descompensado a nuestra paciente para venirse abajo y llegar en anasarca puede ser:
a) problemas en la prótesis mitral. IC en paciente con una prótesis metálica hay que hacer un eco urgente. Esta paciente no tenía problemas en su prótesis mitral
b) el propio bloqueo AV. Podemos poner isoprenalina que con el escape estrecho (o no muy ancho) que tiene la paciente es probable que tenga efecto y diurético de asa. Si no responde, marcapasos transitorio para darle más frecuencia y que responda al tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Para el último post, dejo vuestros comentarios.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, pezqueñines, llegó el jueves y con él la solución al primer ECG del año 2015.

Ritmo: No se ve una actividad auricular clara. Si cogemos el último QRS alguien podría tener una duda de que tuviera una onda P delante y sería comprensible... Pero si miramos el antepenúltimo latido no vemos esa misma onda P. Los QRS sí parecen rítmicos entre sí. Son tirando a anchos (creo que en V2-3 puede alcanzar con suerte los 120 ms) con morfología de hemibloqueo posterior y no me atrevería a decir que tiene un bloqueo completo de rama derecha... El resto de los QRS no tienen una línea de base decente, por lo que es impracticable para tomar esta decisión sobre el ritmo. Así que con lo que vemos en los dos últimos latidos podríamos inferir: a) Si me creo que delante del último QRS hay una onda P, que no veo en la anterior, con los QRS totalmente rítmicos y anchos... podría decir que tiene un ritmo sinusal con disociación auriculo- ventricular y creer que la verdadera P del penúltimo QRS está en alguna de las ondas que artefactúan la línea de base. Digo que si alguien ha pensado esto, no se le puede decir que haya dicho ninguna barbaridad... pero the simplest the better.... b) tiene una FA bloqueada. QRS rítmico y ancho, pero no mucho, es decir con un escape alto, sin clara onda P... Y CON PATOLOGÍA MITRAL CONOCIDA esto es una FA. Recordad para que no se os olvide nunca. Lo raro en alguien con prótesis mitral es estar en ritmo sinusal. Si auscultais o tomáis el pulso a alguien con una prótesis mitral lo normal es que esté arrítmico. Si está rítmico... ECG al canto para ver si está bloqueada y pensar en fármacos (betabloqueantes, digoxina, etc) o en problemas de iones (espironolactona, insuficiencia renal por aguda o subaguda que haya acumulado fármacos)...
Vale, primer punto conseguido. Tiene una FA bloqueada, con un QRS que no son muy anchos (por lo que quizá la hipótesis de la alteración iónica pierde puntos)

Eje y conducción. Si hemos dado por BAV completo... no podemos decir el eje y si tiene o no bloqueos de rama... Estamos viendo los escapes. Dependerá de la localización del punto que escape la morfología del QRS. Así viendo que el QRS es positivo en V1 podremos decir que el escape está en el VI y siendo negativo en DI y aVL pues que está lateral al VI... Habría que ver cómo es el QRS previo al bloqueo AV... porque es súper típico que el escape de las FA bloqueadas tenga un QRS muy similar la previo porque es muy alto dentro del tejido de conducción... En ese caso sí diríamos que tiene un HPI.

Voltajes. Como os puse en el ECG telegram de esta semana, cumple los dos criterios de crecimiento auricular derecho: - Voltaje de QRS en V1 <4 mm.
- Relación del voltaje de QRS V2/V1 >5
Así que hasta en una paciente en fA podemos sugerir electrocardiográficamente que tiene dilatación de la AD (que por otra parte es normal en una paciente con una prótesis mitral)

Repolarización. No muy llamativa, y demasiado artefactuado.

Por favor, de este ECG aprended una cosa. El ECG es barato, sencillo de hacer, consume poco tiempo, es indoloro, no irradia... Repetid el ECG todas las veces que haga falta...Este podría ser el único ECG que probara que la paciente tiene un problema en su nodo AV (si tuviera un BAV paroxístico).

Respiro y seguimos
5 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
FC: 42lpm; ritmo regular; no presencio actividad auricular; QRS alargado (mayor de 120ms); El Eje Cardiaco está desviado a la derecha (135 º)
DIAGNÓSTICOS:
-BLOQUEO BIFASCICULAR (BLOQUEO DE RAMA DERECHA CON HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO): Reconozco un QRS mayor de 120ms, una onda S ancha en derivación I, Patrón rsr´ en V1 predominatemente positivo, El Eje Cardiaco está desviado a la derecha (135 º)
-FIBRILACIÓN AURICULAR? YA QUE NO identifico actividad auricular

Cuál sería la mejor conducta en este paciente?
5 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Aquí va mi visión sobre este primer ECG del 2015:

DESCRIPCIÓN DEL ECG:
-Ritmo regular a 40 lpm
-Al parecer no hay ritmo sinusal identificable
-Eje desviado a la derecha
-No logro identificar una actividad auricular
-QRS que parecerian anchos (en el límite superior de la normalidad)
-Por el mínimo voltaje del QRS en V1 (<4 mm) y la relacion de voltaje aumentada V2/V1 podria tratarse de un crecimiento auricular derecho (compatible con el antecedente de insuficiencia tricupidea).
-Complejos QS en I y aVL
-Al parecer, no hay alteraciones notables de la repolarización

INTERPRETACION DEL ECG:
FIBRILACIÓN AURICULAR de base que explicaria la ausencia de actividad auricular identificable. La regularidad de los complejos QRS podria explicarse por un BLOQUEO AV COMPLETO (3º GRADO) con la consecuente aparicion de un RITMO DE ESCAPE IDIOVENTRICULAR o IDIONODAL (el eje desviado y los complejos QS en I y aVL podrian ser consecuencia de este ritmo de escape???) Como dato adicional podria agregarse el posible CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO identificado por los voltajes en V1-V2.

Espero con ansias la resolución de este caso!!!
5 años
Henry Anchante
Henry Anchante
Hola a todos. Comenzando el año uniéndome al grupo. Me parece excelente la iniciativa. Felicitaciones Dr Higueras. Saludos a todos desde Perú.
Bueno mi comentario del ecg:
Bradiarritmia regular a 40 lpm. Regular, sin ondas P. Las ondas que simulan ondas p en algunas derivadas mas me impresionan artefacto eléctrico, ya que en el primer complejo qrs registrado se ve claramente que no hay onda p que la preceda. Por lo tanto planteo como primera posibilidad una Fibrilación Auricular con Bloqueo Auriculo Ventricular Completo. En caso no exista causa secundaria, ameritaría colocación de un marcapaso definitivo VVI
Otra cosa que me llama la atención es el complejo negativo en I y aVL así que me atrevo a decir que el ecg esta mal tomado, habiendo intercalado el brazo derecho con el brazo izquierdo.
5 años
Alejandro Cruz Utrilla
Alejandro Cruz Utrilla
Hola. Vamos a probar con este ECG.

No logro identificar claramente un ritmo de base porque esta bastante artefactado, pero me parece que no hay P sinusales y puede estar en FA a 42 lpm, bastante rítmico. El QRS es ancho por los pelos (120 mSeg justos en las derivaciones que más ancho está), de eje inferior (+90º a +120º), con una pobre progresión en precordiales y acabando en voltajes bajos en precordiales izquierdas. Hay Q en I y aVL, con una S bastante profunda y fea en V2-V3. En cuanto a la repolarización, dificil de valorar también, pero me parece que es normal, sin alteraciones de la onda T, ST y con QTc normal para la frecuencia.

Diagnosticos diferenciales:
- FA bloqueada. En un paciente que toma digoxina y que puede haberse intoxicado. Toma fármacos que actúan sobre el metabolismo del potasio (que pueden aumentar la toxicidad de la digoxina, al igual que la espironolactona por sí misma) y no nos dicen que tenga enfermedad renal, pero su anasarca puede sugerir que esté hinchado por fallo renal, lo que podría explicar también la intoxicación.
- FA lenta (no bloqueada): puede que el paciente esté en FA lenta y que esto le haya metido en anasarca por ICC aguda. No nos hablan de disnea, ortopnea ni otros datos de ICC ( solo anasarca, que podría explicarse por otros estados edematosos como la enfermedad renal).
- Probablemente tiene una ICC con función sistólica deprimida porque toma espironolactona. Puede que esta ICC sea postinfarto ( Q en cara lateral alta y pobre progresión en precordiales izquierdas). Toma digoxina, lo que sugiere que tenga ICC y FA.
5 años
Ana
Ana
Ritmo de la union o infranodal, que va muy lento. Las "Pes" no parecen ritmica por lo que, aunque parece un bloqueo de terce grado, no se si debajo hay una fibrilacion auricular bloqueada. Eje derecho. QRS ancho por ritmo ventricular. Ondas QS en I y aVL de infarto evolucionado. Infradesnivelacion de menos de 1 mm en II, III y aVF. No sé si si las "eRRes" de V1-V3 son "Qs" especulares de un infarto posterior.
Creo que es una infarto latero-inferior y posterior que se ha llevado el fasciculo AV. Lo que no me cuadra es la coronaria afectada. Para un infarto inferoseptal podría ser la primera diagonal u obtusa marginal, pero para un posterior sería la CD.
5 años
Jose Florit Martin
Jose Florit Martin
Registro de pésima calidad donde no se define la actividad auricular.
Impresiona ritmo auricular en torno a 100 por minuto con disociación AV por bloqueo AV de 3er grado y ritmo ideoventricular regular a 40 lpm con QRS mínimamente ancho (120 ms) probablemente suprahisiano. Eje a la derecha -60 grados con HBPI. Probable necrosis lateral. Alteración inespecífica de la repolarización.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Para todos aquellos que preguntáis: Digoxina 0,56. Iones normales... pero estaba bien tirado...
5 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

ritmo auricular no veo que sea sinusal, veo una actividad auricular irregular entre 300-150 (1-2 cuadrados grandes), está a 42 lpm, eje desviado a la derecha. QRS de 120 ms, en el límite, ondas Qs solo veo en I, rR' en V1, QT de 460 ms, QTc me sale con la fórmula de QT/raíz de RR 406, luego sería normal. (he cogido el QT del primer complejo de III que se ve mejor).

luego tenemos una aurícula que va muy rápido con una actividad algo caótica que puede que sea un flutter atípico, el ventrículo por contra parece que va por libre pues dispara a 42 lpm sin contar con la actividad auricular que es algo caótica. luego yo diría que tiene una BAV completo con un ritmo de escape de 42 lpm, quizás esta baja de frecuencia le desencadenó la ICC. quizás tiene un exceso de digoxina y por eso se bloqueó?.

De modo que tras explorarle e interrogarle le pediría iones, niveles de digoxina, como tiene una prótesis metálica de hace 28 años un eco no estaría de más. si el bloqueo no es farmacológico valoraría marcapasos.

Feliz año!
5 años
Wafa
Wafa
Arrítmico con bradicardia a 42 lpm, posible disociación aurículo-ventricular. QRS ancho, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior izquierdo.
1- Parece compatible con bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
2- Pediría niveles de digoxina y analítica con función renal.
3- Realizaría un ECO-Cardio, no vaya a tener fallo de válvula tricúspide que explicaría el cuadro.
5 años
Solimán Berchíd
Solimán Berchíd
Mi descripción del ECG
1) Bradicardia regular de QRS estrecho ( 0,12) a unos 45 lpm
2) Eje a 120º . Hemibloqueo posterior izquierdo .Bloqueo incompleto de rama derecha del Haz de Hiss
3) Onda P : No se identifican ondas p sinusales .
Delante de los complejos QRS no se identifica claramente una onda p , aunque se insinúan algunas , de distinta morfología y tamaño ,(hipertrofia auricular) y a una frecuencia superior a la ventricular , siendo conducidas con una cadencia de aproximadamente 4:1
4) QT prolongado .
5) Repolarización : onda T aplanada o negativa seguida de una onda u .

DD: con los datos que nos da el caso y el ECG:
1) Alteración electrolítica (potasio, calcio )
2) Intoxicación digitálica / función renal
3) Bloqueo AV completo con ritmo de escape alto (nodo frenado por la acción de la digital y no deja pasar todos los estímulos procedentes de la aurícula)
Feliz 2015 a todos
5 años
juan maria rubio
juan maria rubio
antes de empezar a analizar sistemáticamente cosa que no se debe hacer como ya estamos aprendiendo en este foro me da gana de decir flutter, aunque me cuesta trabaja de encuadrarlo, atipico (y ya me tiro de la moto del todo)

frecuencia muy muy lenta, anasarca> ins cardiaca bestial? marcapasos transcutáneo?
eje anterior izquierdo? hemibloqueo anterior izquierdo
qrs no mas de 3 cuadritos
p previo al qrs no claro del todo, en le tercer latido de la tira de ritmo hay una p empastada claramente, al final de la tira de ritmo se "suaviza el caos auricular"
5 años
José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza
No puedo hablar de disociación AV puesto que no hay actividad auricular organizada (A) que se disocie de la actividad ventricular (V).
5 años
José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza
Parece un ritmo regular, pero no puedo medir bien la duración del QRS, luego no sé si es un ritmo nodal o idioventricular. No veo claramente actividad auricular y diría que se trata de una fibrilación auricular "bloqueada" (es decir FA y BAVC con escape que no puedo concretar). Por los datos clínicos, sospecho intoxicación digitálica, ya que la asociación con espironolactona impide su eliminación, y el otro diurético, si provoca pérdida de K, favorecería los efectos adversos cardiacos de la digoxina. No veo la "cubeta digitálica" pero apostaría algo a que hay niveles altos de digoxina.
5 años
Facundo
Facundo
Buenas!

Ritmo sinusal (actividad auricular sinusal) a 120-135 cpm, disociada de actividad ventricular.
Onda P: Auriculomegalia izquierda.
PR >120 ms.
Actividad ventricular a 40 cpm.
QRS 120 ms, rsR' en V1, EEM >120º.
QTc normal.

En suma:
RS, Bloqueo AV completo, escape ventricular a 40 cpm suprahisiano, BCRD, HBP. Bloqueo "trifasicular"

Feliz 2015 para todos!
5 años
Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala
- Ritmo regular ventricular a 35 lpm aproximadamente. No se observan ondas P, indicando un ritmo no sinusal. La ausencia de ondas p, y la presencia de oscilaciones irregulares pequeñas (a excepción de un tramo del ECG que se hacen grandes y visibles) indican fibrilación auricular.
- Complejo QRS ancho.
- Eje derecho (entre +90 y +140) y onda R mayor en III que en II. Presencia de hemibloqueo del fascículo posterior izquierdo. (HFPI)
- rsR’S’ en V1 y qrs en v6, indican patrón de bloqueo de rama derecha (BRD)
- Presencia de ritmo regular ventricular (RR) a 35 lpm, asociado con fibrilación auricular indica que hay una disociación AV completa (3 grado) ya que sino el RR ventricular no sería constante.
- El ritmo de escape es ventricular debido a que presenta un QRS ancho y el ritmo (35lpm) está en el rango de 40-20 típico de escape ventricular.

Resumiendo: Bloqueo rama derecha + hemibloqueo fascicular posterior izquierdo + Bloqueo AV 3ºgrado con escape ventricular a 35 lpm + fibrilación auricular.
5 años
Cristina
Cristina
Buenos días:
-bradiarritmia a unos 40lpm , eje 120º,HBP y morfología de rsr en v1,BIRDHH.
-no se visualizan ondas p sinusales y la linea de base o está parasitada o es una fibrilación auricular .
-bloqueo a-v completo con ritmo de escape alto por lo estrecho de los qrs.
-me plantearía intoxicación por fármacos ( digoxina), pediría niveles ( aunque hay pacientes con signos de intox con niveles normales) , iones por la toma de espironolactona ( ahorra potasio).
-la insuf cardiaca ( anasarca) puede ser secundaria a la propia bradiarritmia.
-si los niveles y los iones son normales es candidato a marcapasos, pero primero "lavar" fármacos.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Pedro, demasiadas preguntas. Ya sabes que esto es un foro de ECG. Con estos bueyes tienes que arar...
Solo te digo que el ECG está bien realizado...
5 años
Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala
Buenos dias! ¿El paciente presentaba algún otro síntoma aparte de la ansarca? ¿Palpitaciones quizás?
Y segundo, este es el primer ECG que se le realizó? Lo preguntó porque su primer entrada en el blog Telegrama era:
"Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado", y por tanto se debería volver a repetir.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Primer ECG del año. Como veis, ECG real, "no maquillado", como nos los encontramos habitualmente en la urgencia/consulta. ¿Quién se anima?
5 años

Archivos disponibles

No hay archivos subidos

Discusión relacionada