ECG 29 Diciembre 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 6 años

Paciente de 55 años que acude por dolor torácico opresivo de 2 horas de evolución. Se le ve sudoroso, muy concentrado en su dolor.

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenido José Alberto y muchas gracias por tu aporte.
Pues bien. Yo es que niego la mayor. Para mí hay una mini onda R de V1-3 y una S profunda. No pega una Q gigantesca de V1-3, con la elevación tan evidente de V4-6. Para mí, insisto, ECG de hiperagudo. Pero entiendo las dudas. Nos ayuda que el paciente llegara con 2 horas desde el inicio de los síntomas. En cualquier caso, es una discusión casi semántica
6 años
José Alberto López Baeza
José Alberto López Baeza
Hola a todos. También es mi debut en este foro. Quería una aclaración. Tenía entendido que HIPERAGUDO, al menos desde el punto de vista eléctrico, era cuando se aprecia la elevación del ST en ausencia de Q. Es esto correcto?. Porque entonces, en este caso se diría AGUDO (infarto en fase aguda) más que hiperagudo. Es una duda.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Para terminar os dejo el link al ECG_Telegraph de esta semana: bit.ly/…
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Fuera de este ECG, para animaros a escribir a los que no lo hacéis os mando un recorte de un informe de la urgencia de un gran hospital. Fijaos como describe una pausa compensadora de un extrasístole, (yo creo que es lo que quiere hacer, porque es lo que tenía el paciente). Creo que como mínimo es complejo. Acabó en la consulta de cardio por esas "pausas" que alguien dijo. Seguro que nuestro compañero sabe lo que son las pausas compensadoras pero no lo supo transcribir. En medicina no sólo hay que saber diagnosticar y tratar sino saberlo escribir en un informe con precisión. Y a esto os ayuda esta página... a practicar la escritura médica... de ECGs, claro
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
No sé si dejé claro en el post anterior que pese al DD que estamos obligados como médicos a hacer, lo que hay que descartar primero y tratar como si lo fuera, es un infarto anterior, que es lo que tiene este paciente.

Vamos al lío, con el mismo ánimo de mejora de siempre, no de humillar a nadie.

- "Ritmo sinusal a 75 lpm, con eje a -30° y PR normal. El QRS es estrecho y se observa elevación del ST de V1 a VA. Posibles ondas Q patológicas en V3 y V4.
A la vista de esto diría que se trata de un Infarto hiperagudo en cara anterior" Luis, tu primer post y estudiante de medicina y acierto total. ¿Ves cómo no es tan difícil? Esperamos tener el privilegio de leerte más a menudo. Vas para crack.
-"AQUÍ NO DA TIEMPO NI A DESCRIBIRLO---ESTE SI QUE ES CÓDIGO INFARTO" Correcto. Primero se activa el código y luego describes el ECG en la historia para que todo el mundo lo sepa (no te imaginas cuantas veces se pierden los ECGs) y para que todo el mundo sepa que tú eres una crack
-". Tanto mientras espero al efecto de la reperfusión aparato encendido" Esta es mía. El "aparato" es el nombre de confianza que uso para llamar al desfibrilador y se me ha colado aquí. Disculpad.
-"por el tiempo que lleva de evolución darle clopidogrel 600 vo y enoxaparina 30 iv y fibrinolisarlo en mi hospital , porque , para llevarlo a hemodinamica lo tengo que hacer en menos de 60mtos .. Y EL TIEMPO: MIOCARDIO., y en mi hospi no tengo hemodinámica." Tal cual. Siempre que se pueda mejor la angioplastia, pero existen muchos puntos en España (e imagino que en Latino America) que están a más de 90 min de la angioplastia (y aquí incluyo todo: la activación del código, el traslado, etc). Tú misma corregiste que para fibrinolisis mejor clopi 300 mg.
-"lo de describir la arteria y el punto "exacto" de obstrucción según la morfología del ecg ….me cuesta …no lo veo claro en ninguno de mis libros…me supera." Espero que te haya quedado claro con el rollo que os he metido en el segundo post.
-"Hay descenso del segmento ST en las derivaciones II y AVF (difícil evaluar en III), estos descensos son cambios ST recíprocos observados en los infartos de miocardio anterior agudo." Se me olvidó comentarlo. Si tiene descenso de ST en cara inferior un IAM anterior es más probable que la oclusión sea de DA proximal. No así cuando el ST en cara inferior está plano o incluso ascendido.
-"La presencia de ondas Q en las derivaciones precordiales (V1-V3) indica que el infarto es evolucionado, (se desarrollan entre 6-14 h tras infarto)." No siempre. En la fase hiperaguda a veces se ven y luego se corrigen. Cuando uno ve los QRS de V4-5, apréndetelo de memoria, esos ST tan pegados al QRS, suele ser hiperagudo)
-"O2 a alto flujo, 8-10 l/m, cuidando la hiperoxemia que es vasoconstrictora, valorando situación hemodinámica" Efectivamente cada vez tenemos menos claro que sea bueno el O2, sobre todo en pacientes que saturen bien. Esto parte de la medicina no basada en la evidencia del pensamiento de "si le falta O2 en las coronarias démosle más O2 a su sangre".... No está nada claro que sea bueno y empieza a haber literatura de que puede ser malo. Y no os digo nada lo que se suele retrasar el traslado a la sala de hemodinámica porque no se encuentra la bala de O2 de traslado. Si es así, y el paciente satura >90º NO ES UN PECADO TRASLADAR INTRAHOSPITALARIAMENTE AL PACIENTE SIN O2. La extrahospitalaria es otra cosa porque hay que estar preparado como es he dicho para que el paciente desarrollo IC y quizá lo necesite de verdad.
- "yo si que veo una pequeñita r en v1 y v2 , q creo indica q el infarto aquí en el septo no es transmural ( no hay desaparición completa de la r) y en donde no la veo es en v3" Tiene R (todavía) en V1-3, claro como V4-6. Pero también tiene elevación de ST que es lo que estás mirando, no tan llamativa como en las derivaciones izquierdas, pero claramente patológico. Es un infarto de DA proximal
-"y es que en el muro me han preguntado si hago fibrinolisis que 2º antiagregante doy , y según las guías con fibrinolisis no puedes dar ni tica ni prasu, sólo clopi." No hay estudios con fibrinolisis y prasu y tica, por lo menos grandes, así que clopi.
- "PERO AQUI LOS QUE SABEN SON NUESTROS MAESTROS". Te agradezco el piropo, porque sé que es tu intención. Pero esto es una gran mentira que no os debéis creer nunca. Todo está en los libros y en la experiencia. Aquí (y en medicina en general) sabemos todos. Y es peligrosísima la medicina basada en la Eminencia. Hay que estudiar, estar al día y mi intención con esta página formativa es que cualquiera de vosotros me podáis decir que no estáis de acuerdo con algo que yo he dicho. Eso lejos de ser malo, es bueno. Me obligaría a mí a buscar más información y a estudiar cosas que probablemente tuviera mal aprendidas. Y seguro que un montón de gente aprendería de este debate. De todas formas te agradezco la gentileza, que no soy de piedra ;-)

Y creo que de momento nada más. Por favor, compañeros, señalad las cosas que no he dejado bien explicadas o alguna duda que no haya despejado.

Feliz año 2015
@HiguerasJavier @cardioteca
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
¿Esto tiene diagnóstico diferencial?
Pues dicen los clásicos que por muy claro que tenga uno un diagnóstico un buen médico debe plantearse al menos 3 DD y no más de 3. Así que haremos un esfuerzo, porque el ECG, como muchos habéis adivinado, está muy claro.
Así que de más a menos:
- Por lo hiperagudo que parece, y esto lo digo por la morfología que tiene la elevación en V4-5, tan pegado al QRS, que parece que hemos pillado al ST separándose del QRS, podría ser un vasoespasmo coronario.
- Miocarditis. Cualquier dolor típico, con cambios ECG de cualquier tipo puede ser una miocarditis.
- Infarto anterior extenso. Quiero que os aprendáis dos cosas de los infartos.
.Cualquier infarto se puede complicar. Los anteriores generalmente por causas debidas a la Disfunción ventricular (DSVI) que generan, directamente proporcional a lo proximal que sea. También existen otras como complicaciones mecánicas (rotura), o taquiarritmias (FV) y mucho más rara bradiarrítmicas (típica de los iam inferiores)
. Anatomía básica. ¿Qué arteria riega la cara anterior? La descendente anterior. Así que el iam anterior se debe a una oclusión de la DA.

Bien, así que tengo un infarto anterior en la urgencia que lleva poco tiempo de evolución así que mi cabeza piensa a la vez varias cosas:
- La primera. Terapia de reperfusión. Depende el medio de cada cual (que aquí somos de muchos lugares del mundo): Fibrinolisis o angioplastia primaria ¡¡¡ASAP!!! (As soon as possible)
- Ver si tiene complicaciones y prepararme para ellas:
. Tanto mientras espero al efecto de la reperfusión aparato encendido.
. Intento hacerme una idea de la FEVI. Si tengo un eco ... y sé usarlo es fácil. Si no también lo puedo saber, por lo menos orientativamente. Un infarto anterior produce DSVI severa si es proximal/ostial. Todo el flujo a la cara anterior está comprometido. Y eso lo puedo ver de dos maneras: IAM anterior con BRD (que no es nuestro caso) o si la suma de la elevación de ST en aVR y V1 (en mm) es mayor que el descenso de ST en V6. Aquí vemos que sí lo es. Luego mi cabeza, aunque no tenga un eco ya sabe que el paciente tiene Disfunción ventricular severa y me preparo para la complicación más frecuente: el Edema agudo de pulmón (EAP).
. ¿Tiene ya el EAP? Pues viendo el ECG a 70 lpm, parece que todavía no la tiene. La ICC suele producir taquicardia, pero ausculto al paciente (esto se os ha olvidado a muchos). Busco los famosos crepitantes y en el corazón la presencia de soplos que me pueda hacer temer por una rotura cardiaca. Y le mido la Tensión porque la DSVI severa puede provocar IAM killip IV (=shock cardiogénico) y porque una posible rotura o demás también lo produce. Es decir infartazo e hipotensión mal pronóstico. Si el paciente comienza a dar síntomas de IC y esto es super típico que ocurra en la sala de hemodinámica, con la inyección del contraste, que no os preocupe (demasiado) la hipotensión, comenzad con la furosemida. Y recordad que si se está hipotensando mucho la nitroglicerina se puede/Debe suspender. No vais a lograr abrir la coronaria con nitro. Solo con angioplastia o trombolisis.

Respiro y concluyo con vuestros comentarios
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Feliz año a todos y muchas gracias por seguir participando en este foro incluso en una semana tan especial y tan de vacaciones como esta. A los que os haya tocado hacer guardia en estos días festivos, felicitación extra...

Ahora vamos al lío, y como muchos habéis acertado y habéis hecho unas explicaciones geniales, hoy me habéis facilitado el trabajo. Aquí va mi descripción:

- Ritmo sinusal porque tiene onda p positiva en DI, DII y negativa en aVR, a 75 lpm, que como veremos tiene su importancia en este ECG.
- El eje, como muchos habéis dicho, está justo a -30º. La forma más fácil de acordarnos de esto es que si DI es positivo y aVF es negativo estamos en el primer cuadrante (entre 0 y -90º). Y entonces nos fijamos en DII, si es más negativo que positivo está entre -30 y -90º y viceversa... y si justo es igual de positivo que de negativo es -30. La forma matemática de saber qué eje tiene es buscar de las derivaciones de los miembros cual es la más isodifásica (=igual de positiva que de negativa). Que es DII. Os recuerdo que DII la ponemos a 60º. Trazamos la perpendicular a DII. Y la perpendicular de cualquier recta, desempolvando nuestros estudios de matemáticas, es sumar o restar 90º. Luego la perpendicular nos indica dos posibles ejes exactos: 60 + 90=150º ó 60-90=-30º. Como sabemos por las derivaciones DI y aVF que tiene que estar entre 0 y -90º, sabemos que el eje es -30.... Creo que alguno de vosotros lo ha explicado mucho mejor, vaya rollo os he soltado.
- Conducción. Yo también quiero ver una mini R en DIII (aunque reconozco que es casi cuestión de FE), pero sí que la hay en aVF y en DII, por lo que como sabéis en DIII podría haber una q y no ser patológica, y para mí ya es un hemibloqueo anterior. Lo digo porque hay libros que obligan a que el eje sea muy negativo (<-45º), es decir a que la R en DII también sea minúscula y no isodifásica. Tampoco tiene mayor trascendencia, más que para los estudiantes que tenéis que ver qué manual sigue vuestro profesor para acertar una posible pregunta sobre esto. ;-)
El resto de la conducción normal.
- Los voltajes también son normales.
- La repolarización. Presenta una elevación de ST de V1-5, con ligero descenso de ST de V6 y ascenso de nuevo en aVL. Así mismo tiene descenso de ST en cara inferior. La elevación de ST es en lápida o en lomo de delfín (a mí me gusta más ésta, es más poética y además la primera parece que presagia un mal pronóstico). ¿Veis el delfín saliendo del agua, así de perfil? Mirad la imagen que os subo con este post.

Respiro y sigo.
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola,

Ritmo sinusal a 66 lpm, eje en el límite (-30º) porque es isodifásico en II. la onda P mide unos 120 ms y es negativa en V1, por lo que quizás tiene crecimiento auricular izquierdo. el PR es normal. QRS es estrecho, onda QS en V3, voltajes conservados. respecto a la repolarización hay elevación convexa del ST desde V1 a V5, especialmente llamativa en V3-V4, descenso del ST especular en II, III y aVF.

Se trata probablemente de un SCACEST, e indicaría coronariografía urgente. parece estar en su momento agudo/hiperagudo, la afectación de V1-V5 yo diría infarto anterior extenso por afectación de la DA.

Un saludo.
6 años
Cristina
Cristina
FELIZ AÑO A TODOS LOS ELECTROFRIKIS ( LO ESCRIBIRÉ CON K DE TE KIERO).
como mañana no voy a poder conectarme, quiero hacer unos comentarios,
-yo si que veo una pequeñita r en v1 y v2 , q creo indica q el infarto aquí en el septo no es transmural ( no hay desaparición completa de la r) y en donde no la veo es en v3.
-si que se q la arteria es la descendente anterior , lo de localizar si es antes de la diagonal o no , ya…
-y es que en el muro me han preguntado si hago fibrinolisis que 2º antiagregante doy , y según las guías con fibrinolisis no puedes dar ni tica ni prasu, sólo clopi.
-si este paciente le mandase a hemodinámica, que desde luego creo que si no se puede abrir la arteria en menos de 30' en en un hospi con angioplastia hay que hacerle fibrinolisis… hablaría con el hemodinamista y que decidiese …o le daría dosis de carga de tica , ya que no es diabético y no conozco el árbol coronario.
PERO AQUI LOS QUE SABEN SON NUESTROS MAESTROS : JAVIER Y EL YA PONDRÁ EL PUNTO SOBRE LAS IES.
--INSISTO QUE ES UNA GOZADA PODER HABLAR DE MEDICINA ENTRE COMPAÑEROS QUE NI NOS CONOCEMOS , PERO QUE TENEMOS EN COMUN LA ILUSIÓN DE HACER BIEN NUESTRO TRABAJO Y APRENDER DE LOS QUE MÁS SABEN.
-MUCHAS GRACIAS .
6 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Ya casi terminando el año les dejo mi vision de este ECG:

DESCRIPCION DEL ECG:
-Ritmo sinusal y regular a 70 lpm aprox.
-Eje a -30° aprox.
-Intervalo PR normal
-QRS estrechos, con ondas Q patologicas en III, V1, V2 y V3
-SupraST de V1 a V5, y en aVR; InfraST en II, III y aVF

INTERPRETACION DEL ECG:
La clinica que presenta el paciente mas este ECG hacen el diagnostico de IAM CON ELEVACION DEL ST. Ademas del supraST caracteristico, tambien se pueden ver las ondas Q del infarto.
Con el patron de elevacion del ST podemos inferir que la cara afectada es la ANTERO-SEPTAL, y que la arteria obstruida es la DESCENDENTE ANTERIOR (supraST predominante en precordiales). Ademas, se puede deducir que la porcion de la arteria afectada es la PROXIMAL ALTA (antes del nacimiento de las ramas D1 [infraST en cara inferior] y S1 [supraST en V1]).

Me despido deseandoles un excelente año nuevo a todos!!!
6 años
Mauricio Olivares
Mauricio Olivares
ritmo sinusal
FC: 75 lpm
R-R regular
depresión del punto SJ-J en derivaciones (DII-AVF)
elevación del segmento ST (V1-V4) y ondas T hiperagudas (V3-V4)
onda Q en V4-V5

Diasgnóstico: SCACESST cara afectada antero-septal
6 años
antonio castellanos rodríguez
antonio castellanos rodríguez
Buenas tardes a todos. RS a 64 lxm, eje izdo inferior a .30º sin HBASI. SCACEST IAM anteroseptal extenso con EST de V1 a V5 especialmente V3-V4 con descenso especular en derivaciones inferiores. QS en V3 y quizás en V1.V2 o mínima r embrionaria así como en III, quizás de un infarto antiguo o por la misma isquemia aguda o porque ya lleva 2 horas con el dolor y han aparecido las Q. Probablemente obstrucción aguda por placa vulnerable de la DA.
Activación inmediata del Código Infarto, administración de 250 mg de AAS masticada, 600 mg de Clopidogrel, SLsl cada 5 minutos según dolor y TA,máximo tres comp. , valorar Sat O2, si < 92%, O2 a alto flujo, 8-10 l/m, cuidando la hiperoxemia que es vasoconstrictora, valorando situación hemodinámica, TA, FC, dolor , para iniciar perfusión de Nitroglicerina a 10 microgr/min, que es a 10 ml/h, subiendo cada 10-15 min si es necesario, en función de las constantes, de 10 en 10 ml/h, valorar si fuera necesario sulfato de morfina 5 mg. Todo eso con la mayor rapidez posible en el traslado al Hospital pues lo más importante es llegar a realizar una ICP primaria.
6 años
Ana
Ana
Ritmo sinusal a 66 lpm. Eje normal. Pr menor de 200 ms. QRS estrecho. Elevacion ST de V1-V5, mayor en V3-V4 (5-7 mm), T negativas en V1-V2, y planas V3-V4. Descenso ST en II, y aVF, especular

SCACEST . Cara antero septal
6 años
Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala
Feliz navidad a todos. Aquí va la descripción.

Ritmo regular a 70 lpm aproximadamente. Se observa onda P, anterior a cada complejo QRS, con un intervalo estable (0.16 seg). La onda P es positiva en I,II y aVF, indicando ritmo sinusal normal. El complejo QRS es estrecho (0,08 seg). El intervalo QT/QTc es normal (380/450) El eje es normal (positivo en I, isoeléctrico en II siendo probable de -30 º).

No se observa onda R en V1-V3, sino ondas QS. Además, se observa elevación de ST en V1 a V5, haciendo estos cambios diagnósticos de IMEST (infarto de miocardio con elevación de ST). Hay descenso del segmento ST en las derivaciones II y AVF (difícil evaluar en III), estos descensos son cambios ST recíprocos observados en los infartos de miocardio anterior agudo.

La no presencia de elevación de ST en I, aVL y V6 hace probable el diagnóstico de IMEST anteroseptal, sin afectación lateral, estando la arteria descendente anterior afectada.

La presencia de ondas Q en las derivaciones precordiales (V1-V3) indica que el infarto es evolucionado, (se desarrollan entre 6-14 h tras infarto).
6 años
Eliú David Pérez Nogales
Eliú David Pérez Nogales
Descripción del EKG:
- Ritmo sinusal a aprox 70lpm.
- Eje ligeramente superior izquierdo dentro de la normalidad
- PR normal, QRS estrecho
- Elevación del ST de V1 a V5 con un máximo en V3 de 8mm. Corresponde con la cara septal, anterior y lateral, probablemente por oclusión de la DA a nivel proximal.
- Descenso del ST, probablemente especular en cara inferior (II, I y AvF).

Dx: SCACEST antero-septo-lateral

Tratamiento agudo:
- Pasa a cuarto de parada y monitorización
- Oxigenoterapia y mórficos + antiemético
- Nitroglicerina (vigilar TA) + B-bloq como antianginoso
- AAS 160-325mg
- Clopidogrel 300mg / 600 si ACTP
- HBPM

Cateterismo cardiaco es la terapia de reperfusión de elección, si no es posible, fibrinolisis si no tiene contraindicaciones (ojo con la estreptoquinasa que si se ha usado previamente es antigénica, no repetir su uso, usar tenecteplasa + HBPM

A ver cuánto aprendemos de aquí
6 años
Solimán Berchíd
Solimán Berchíd
Con la clínica descrita y este ECG se debe , tras una mínima historia y una exploración física básica, buscando especialmente signos de insuficiencia cardiaca y en la que se recojan las constantes vitales del paciente , iniciar el tratamiento antisquemico (reposo absoluto, vía venosa periférica , aspirina, clopidogrel, enopxaparina, solinitrina, analgesia con mórficos , O2, etc.) , monitor desfibrilador y traslado asistido del paciente desde mi centro de salud hasta mi hospital comarcal de referencia previa alerta telefónica al intensivista de guardia de una SCACESAT
ECG:
Ritmo sinusal a uno 70 lpm . Eje normal . PR normal .QT normal . Elevación del segmento ST en cara antero lateral e infra nivelación del mismo en cara inferior .
IAM de localización anterior
6 años
Cristina
Cristina
ah¡¡ 2 cositas . le preguntaría si ha tomado "viagra"…por el uso de nitratos….y he revisado que la dosis de clopi es de 300 si fibrinolisis y 600 si ICP.
-lo de describir la arteria y el punto "exacto" de obstrucción según la morfología del ecg ….me cuesta …no lo veo claro en ninguno de mis libros…me supera.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bienvenido, Luis. Nos encanta tenerte por aquí. Nos encanta tener estudiantes de medicina. Mucho ánimo. Como ves, es indoloro y vas a aprender mucho más que sólo mirando.
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Despedimos el año, a lo grande, con un nuevo ECG. Venga, animaos
6 años
Cristina
Cristina
Buenos dias compañeros:
-AQUÍ NO DA TIEMPO NI A DESCRIBIRLO---ESTE SI QUE ES CÓDIGO INFARTO.
-R.sinusal a unos 75 lpm, , eje -30º, pr. 0,12, QT normal .
-elevación del segmento ST de v1 a v5, de 2mm en v1-2 y de 8mm v3 y 4-5 mm en v4, y de 1-2mm en v5 y avr 1mm.
-descenso del st de 1,5 mm en ll y avf.
-onda q en lll y en v3 Q.
Paciente varón con dolor toracico de unas 2h de duración:
-- monitor desfibrilador puesto.
-- exploro , ausculto para a ver si tiene soplos , crepitantes y veo si tiene pulsos distales , no me alejo de el ni un mto ( por si fibrila) , le pauto AAS 300 mg vo masticada, solinitrina sl y analgesia con morfina , oxigenoterapia si precisa por saturación baja.
-si se va el dolor le repito el ecg por si hubiera sido un vasoespasmo y desaparece la elevación.
- como es un "pedazo de infarto anterior" , me planteo por el tiempo que lleva de evolución darle clopidogrel 600 vo y enoxaparina 30 iv y fibrinolisarlo en mi hospital , porque , para llevarlo a hemodinamica lo tengo que hacer en menos de 60mtos .. Y EL TIEMPO: MIOCARDIO., y en mi hospi no tengo hemodinámica.
6 años
Luis Nieto Roca
Luis Nieto Roca
Hola a todos. Es la primera vez que escribo aquí. Soy estudiante de medicina y soy seguidor de esta página desde hace tiempo y creo que ya es hora de lanzarme A comentar.
Ritmo sinusal a 75 lpm, con eje a -30° y PR normal. El QRS es estrecho y se observa elevación del ST de V1 a VA. Posibles ondas Q patológicas en V3 y V4.
A la vista de esto diría que se trata de un Infarto hiperagudo en cara anterior.
6 años

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