ECG 15 Diciembre 2014

Debate iniciado por Editores CardioTeca 7 años

El mismo paciente que hemos visto las semanas pasadas: cardiopatía isquémica crónica, disfunción ventricular severa, portador de desfibrilador/resincronizador (DAI/TRC), que está en TV. Le ingresamos en la Unidad Coronaria y al rato tiene este ECG. ¿Qué ha pasado?

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ECG

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Javier Higueras
Javier Higueras
Me alegro Franco.
Gracias a vosotros
7 años
Franco Parola
Franco Parola
Gracias Javier! Esta trilogía de ECGs ha sido muy didáctica!!!
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por cierto, también tenemos ya nuestro tercer telegrama electrocardiográfico:
bit.ly/…
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Vuestros comentarios, hoy poca cosa porque habéis estado geniales.:

-"en mi opinión, este ECG muestra la terminación de una TAQUICARDIA VENTRICULAR a traves de la ESTIMULACIÓN ANTITAQUICARDIA del dispositivo implantado, y la aparición posterior de una actividad auricular propia seguida por el dispositivo, con una EXTRASISTOLE VENTRICULAR en el medio." No se puede resumir mejor. ¡Bingo!
-"creo q lo q se pretende es q el foco de la TV encuentre en periodo refractario la zona de miocardio por donde se conduce" Genial explicación. Tal cual
-"esta vez sin mirar los comentarios previos, para no "sesgarme"" Así hay que hacerlo. Genial. Es preferible dar tu propia opinión arriesgándote, que de eso se aprende un montón. Luego sí hay que leer a los compañeros para tener nuevas ideas
- "creo que el desfibrilador comenzó a dar descargas" Ya he explicado que no. Que es un ATP. Una descarga genera en el ECG un gran artefacto de desfibrilación (una gran raya vetical) y luego generalmente se ven o unos milisegundos de asistolia o unos QRS muy anchos y luego o un ritmo sinusal que cada vez se va normalizando más o de nuevo una TV si no se ha curado...
-"quizás una taquicardia mediada por marcapasos." Estrictamente hablando un ATP es una taquicardia mediada por marcapasos de 6-8 latidos. Pero lejos de ser un problema del DAI, es una forma de programar el DAI para que quite una taquicardia sin dar una desfibrilación
- Y nada más por hoy.
Contadme vuestras dudas

@HiguerasJavier @Cardioteca
PD: Bienvenido Manuel. Un placer para nosotros tener seguidores a tanta distancia. Me encanta que te guste nuestra página. Corrígenos cuando detectes errores. Aquí aprendemos todos de todos...
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno chicos. Habéis estado geniales. Prácticamente no puedo añadir nada a vuestros comentarios.

Efectivamente dividimos 3 partes el ECG para hacerlo más fácil.
1ª) Hasta la línea verde. Es igual que el de la semana pasada. Taquicardia regular de QRS ancho, que por el criterio "del teléfono" (paciente isquémico con este tipo de taquicardia es TV hasta que no se demuestre lo contrario) corresponde a una TV
2º) Después de la línea verde, de repente aparecen unas espigas de marcapasos. ¿Pero desde cuando estimulan los marcapasos a tanta velocidad si siempre hemos dicho que un marcapasos trata de no estimular siempre que puede, por lo que siempre programamos los marcapasos para que salten cuando el corazón está muy lento y no desde luego para que estimule a 150 lpm? Efectivamente esto es lo que se llama ATP o anti taquicardia pacing. No es una desfibrilación, sino algo tan inocuo y tan indoloro -el paciente no lo nota- como el estímulo de un marcapasos. ¿Cuál es el fundamento? Estos estímulos del marcapasos, salen más rápidos que la propia TV, por lo que consiguen despolarizar el ventrículo. Es decir, ahora no manda la TV, nos hemos metido nosotros a estimular más rápido que lo que hacía la propia TV. Si os fijáis, hemos pintado en rojo unos segmentos de igual medida. El primer segmento va exactamente de espiga a espiga. Luego los segmentos "se pasan" un poquito de la siguiente espiga. Esto es porque hemos programado una "rampa" en la que cada estímulo del marcapasos sale un poquito más rápido. Y tras 6 latidos estimulados, dejamos de estimular brúscamente (esto se programa así 6-8 latidos nada más) y…
3)Después de la separación en naranja vemos que ahora el ECG ha vuelto a cambiar, ritmo sinusal (flecha verde clarito) y estimulación ventricular mediada por resincronizador (dos espigas, flecha azul) que están siguiendo a la onda p y que está a 90lpm… ¡¡¡Hemos quitado la TV sin darle un choque eléctrico!!!

Hay que saber que cuando uno da un ATP pueden pasar 3 cosas:
- Nada
- Que se quite la taquicardia
- Que degenere a FV en cuyo caso el aparato cargará la batería y le atizará una descarga de verdad

Respiro y seguimos:
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola

Taquicardia a 132 lpm, es complicado porque tiene muchos tramos distintos, vamos a intentar analizarlo.

los primeros 5 QRS son una taquicardia regular de QRS ancho, aunque en las ondas Ts 1 y 2 hay una muesca que quizás sea un P, taquicardia regular de QRS ancho pensaría en una TVM. en el 6 QRS antes de que siga la TV salta una espiga de marcapasos que detiene la taquicardia que había (Una cardioversión quizás?, nunca he visto como salen así que no se).

a continuación del 7 al 11 se inicia otra taquicardia de QRS ancho pero con una espiga de marcapasos delante que estimula directamente ventrículo, que no se lo que es, quizás una taquicardia mediada por marcapasos.

A partir de aquí el tramo es muy parecido y aparecen ondas P y tras esto una espiga y QRS ancho. parece entonces que el marcapasos estaba sensando la aurícula porque detecta las Ps y luego dispara. pero como vemos en el QRS 16 aparece una extrasístole ventricular con pausa compensatoria completa que debe de ser detectada por el marcapasos pues respeta la pausa. a partir de ahí sigue igual P --> PR --> espiga --> QRS ancho. a unos 100 lpm.
no se ven fallos de captura tampoco.

En resumen tenemos una TV, que con el marcapasos desaparece, no se si la cardiovierten, a principio el marcapasos está a 150 pero luego a 100 lpm, por lo que o esa primera parte es una taquicardia mediada por marcapasos o están tocando el marcapasos hasta que lo ajustan.

Electro MUY chulo, un saludo!!
7 años
Manuel
Manuel
Estimados colegas como aún no me he presentado es un placer para mi participar en este maravilloso espacio de habla hispana. Soy cardiologo y nativo de mi querida argentina, y como muchos de uds colegas aún sigo aprendiendo, por lo que agradezco a quienes mes tras mes nos entretienen y nos complementan nuestra experiencia diaria para dar lo mejor a nuestro ptes. Gracias y saludos a uds desde Córdoba argentina
7 años
Manuel
Manuel
Coincido con el colega parola franco que luego de iniciado el ritmo de estimulacion bicameral (trc) se observa latido extrasistolico que impresiona de origen ventricular por lo que es sensado por el marcapaso inhibiendo su respuesta estimuladora.
7 años
Manuel
Manuel
Estimados colegas lo que observe es la presencia de taquiarritmia de qrs ancho, una tv a 150 las/min,, sucedido de un latido de fusión y posteriormente una seguidora de latidos de estimulacion del marcapaso que hace pensar en la terapia antitaquicardia por parte del cdi ( antitachycardia pacing therapy) que al revertir reinicia el ciclo de estimulacion bicameral. Una maravillosa muestra de lo que estos dispositivos son capaces de hacer por estos ptes que tienen alto riesgo de muerte súbita.
7 años
Ana
Ana
A ver, me voy a tirar a la piscina, esta vez sin mirar los comentarios previos, para no "sesgarme" ...creo que el desfibrilador comenzó a dar descargas, por eso se ven complejos QRS negativos en cara inferior (III y aVF) porque la bobina está alojada en apex de VD, y luego pasó a un ritmo sinusal, con estimulacion ventricular de marcapasos-resincronizador (con sus dos espigas, y ya con QRS positivos en cara inferior). Ahora, al contrario que en el primer EKG que vimos de este paciente, hay conducción AV . ¿Bloqueo AV imcompleto? ¿tenía un frenador?
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Diego, bienvenido de nuevo. ¡¡Te prodigas poco por aquí para leernos todas las semanas!! Es un orgullo para nosotros que nos lean y nos escriban los estudiantes de medicina.... Y tener amigos al otro lado del charco... pues increible. El ST de los supras, o de cualquier cosa justo después de una cardioversión sea eléctrica o la que sea hay que tomarlo con cuidado. A veces están super aberradas, a veces es memoria eléctrica, a veces isquemia porque toda taquicardia produce un poco de isquemia por poner el corazón más rápido de lo normal... Sólo si tras una cardioversión el ST se mantiene elevado durante un rato puedes pensar que hay un infarto asociado...

Cristina, no se me ocurre piropo mejor para los que hacemos esta página. Ese es nuestro objetivo, que le perdáis el miedo al ECG. Que no lo veáis como un enemigo que os oculta lo que le pasa al paciente sino como un amigo que aporta un montón de información, mucho más allá de si tiene el ST elevado o no, que suele ser para lo que mira un ECG el 90% de los médicos.

Venga más...
7 años
Diego
Diego
Hola gente linda!! Es un placer leerlos todas las semanas. Soy apenas estudiante de grado de la falcultad asi que aprovecho para hacerles una pregunta, Al final de D1 (cuando el ritmo es recuperado a frec aceptable) se observan supras ST ¿es reflejo de la isquemia que pudo sufrir el miocardio en el proceso o es la repolarizacion "esperada" ante la despolarizacion "aberrante" del MP? desde ya muchas gracias los sigo siempre
7 años
Cristina
Cristina
Hola.."electrofriquis" ( con cariño)…..a mi también me encanta ….me estás descubriendo un mundo apasionante
,poder aprender de compañeros q tanto saben y además quieren compartirlo es una suerte.
Cuando estoy en el trabajo y veo ecg , empiezo a ser sistemática , siguiendo tus instrucciones, y veo q lo complejo se va haciendo mas sencillo, pero aún me queda mucho por aprender y espero conseguirlo con vuestra ayuda.
7 años
Facundo
Facundo
Estoy de acuerdo con los compañeros que opinaron anteriormente.
Analizando el ECG, mi interpretación de los hechos sería esta:

1- El paciente venia con TV a 140 lpm (analizada la semana pasada)
2- Se estimula al marcapasos (en modo V00) a una FC mayor (desde el electrodo del VD) produciendose 2 o 3 latidos de fusión y logrando actividad ventricular estimulada (eliminándose asi la TV).
3- Por lo que interpreto, a continuación se suspende la estimulación del electrodo del VD permitiendo retomar la función de TRC, con actividad auricular sensada y actividad biventricular estimulada (analizado hace 2 semanas).

Debo decir que todo esto es muy interesante, jeje. Saludos!
7 años
Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala
Poco que añadir a las respuestas de Frranco Parola y Jose Florit, muy completas a mi humilde opinión. Sin embargo hay algo que me deja incierto y es que observo un ritmo sinusal ( onda p en derivaciones I, II y AVF) tras revertir la Taquicardia Ventricular a ritmo de 100 lpm.

Aquí viene mi incertidumbre: Tras tras la extrasístole ventricular, vuelve a ritmo sinusal pero observo 2 ondas p, (derivación III, tanto primer como segundo complejo tras la extrasístole ventricular) observo una p escondida en el ST y otra previa a la espiga de marcapasos. Esto me indica que la frecuencia auricular es diferente a la previa a la extrasístole ( a no ser que no me haya percatado de 2 ondas p previamente) y diferente a la frecuencia ventricular.

Si estoy acertado, no creo que sea muy relevante, pero por si acaso jaja
7 años
Cristina
Cristina
Hola…buenas noches:
-Esta tira de ecg demuestra el tratamiento con terapia antitaquicardia realizada con el programador del DAI.
-los primeros 5 complejos son de la TV .
-los 6 siguientes son la terapia antitaquicardia , latidos q se programan a mas frecuencia a 160 lpm para intentar "tomar el mando" y anular el circuito de la TV.( creo q lo q se pretende es q el foco de la TV encuentre en periodo refractario la zona de miocardio por donde se conduce y se "apague" por describirlo eléctricamente ), también creo q los 2 primeros pueden ser fusiones por su morfología mas estrecha.
- a partir del 12º complejo se inicia un ritmo sinusal a 100 lpm con estimulación secuencial biventricular ( se ven las 2 espigas en ll), con un extrasistole en el 16º complejo.
En resumen tratamiento de TV con terapia antitaquicardia con el propio programador del DAI q ha sido eficaz.
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ya tenemos los primeros comentarios. ¿Alguien más se anima?
7 años
Jose Florit Martin
Jose Florit Martin
Hola.
Es una tira larga de las 6 derivaciones de miembro.
Los 5 latidos iniciales corresponden a la TV ya conocida de la semana pasada.
Posteriormente se inicia la función antitaquicardia del MP que comienza a estimular en el VD a una frecuencia similar a la TV por lo que se producen 2 latidos de fusión.
La FC de estimulación del MP sigue aumentando y captura al ventrículo por lo que desaparece la TV y se producen 4 latidos ventriculares estimulados por el MP en VD a una FC superior a la TV.
Finalmente el MP vuelve a la función resincronizador y se recupera la actividad auricular propia (sinusal) que el MP sensa correctamente y después de un delay corto se produce estimulación biventricular por MP.
El penúltimo latido es un extrasístole ventricular (del VI) que el MP sensa adecuadamente.
7 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Acá les dejo mi descripción y análisis sobre este trazado...

Podemos dividir este ECG en 5 partes para su análisis:
-1) Complejos 1 a 5: complejos QRS anchos sin espigas previas a 140 lpm (representan la TAQUICARDIA VENTRICULAR que el paciente ya mostraba en el ECG de la semana pasada).
-2) Complejos 6 a 11: complejos QRS anchos con espigas previas a una frecuencia mayor que los complejos 1 a 5 (parecerian representan una ESTIMULACIÓN ANTITAQUICARDIA, desencadenada por la TV que presentaba el paciente).
-3) Complejos 12 a 15: actividad auricular propia (sin espigas) y complejos QRS anchos con espigas previas a 100 lpm (podrian representan una TAQUICARDIA SINUSAL SEGUIDA POR EL DISPOSITIVO; la actividad auricular propia, al ser rápida, inhibe la descarga auricular del dispositivo, el cual transmite esa actividad propia a los ventriculos).
-4) Complejos 16: complejo QRS ancho sin espiga previa, adelantado y con pausa compensadora completa (probable EXTRASISTOLE VENTRICULAR).
-5) Complejos 17 a 22: idem complejos 12 a 15

EN RESUMEN: en mi opinión, este ECG muestra la terminación de una TAQUICARDIA VENTRICULAR a traves de la ESTIMULACIÓN ANTITAQUICARDIA del dispositivo implantado, y la aparición posterior de una actividad auricular propia seguida por el dispositivo, con una EXTRASISTOLE VENTRICULAR en el medio.
7 años

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