Editores CardioTeca Discusión iniciada por Editores CardioTeca 8 años atrás

En el paciente de la semana pasada, que os resumo, paciente con cardiopatía isquémica crónica, disfunción ventricular severa, portador de resincronizador con desfibrilador (DAI/CRT), acude a consulta por sus propios medios. Está oligosintomático, sin palpitaciones, angina ni síncope. Sólo que hoy está más cansado, de hecho empezó a estar cansado ayer, y se ha decidido a venir. Tiene este ECG.

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ECG

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Respuestas
Fermin Martinez Garcia
Fermin Martinez Garcia Taquicardia de QRS ancho. Miocardiopatia isquemica. BRDHH+HBP. Puede ser rama-rama por la morfologia de QRS. A nivel práctico, teniendo un resincro implantado, utilizando el programador podemos ver si se trata de TV y probablemente según la secuencia de detección en los electrodos ventriculares y el auricular quizá podamos saber de que tipo (yo no tengo conocimientos para saberlo, pero lo registraría para mis electrofisiólogos). Una vez que veamos que es una TV podemos tratar de resolverla con electroestimulación.
Si no se puede utilizar el programador, dado que tiene buena tolerancia, me plantearía, adenosina, sabiendo que ademas de las TPSV algunas TV responden y si no funciona procainamida viendo la estabilidad hemodinámica y/o cardioversión.
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Hemos llegado al jueves, una semana más compañeros. Una vez más, habéis estado geniales.
Ahí vamos.
Lo primero en este ECG es darnos cuenta de que, aunque a menudo la detección /diagnóstico automático de la máquina del ECG es muy importante y nos suele ayudar… en medicina no nos podemos fiar de nadie, y menos de una máquina. La flechas azules señalan dos errores. Ni es taquicardia sinusal ni es un BRD con todas las de la ley, puesto que en V6 y DI un BRD tiene que tener rS o RS.

Taquicardia regular de QRS ancho en paciente con cardiopatía isquémica con disfunción ventricular severa. Ya sabéis, aunque este sea un foro de ECGs, sólo al decir esto 95% de posibilidades de acertar si digo TV, incluso sin ver el ECG.

Pero nos esforzamos, como si no supiéramos nada de nuestro paciente:
- No vemos las espigas que antes sí veíamos. Y los QRS son distintos (se parecen pero si os fijais las precordiales son claramente distintos y DII, también). Va a favor de TV.
- Buscamos la disociación. El...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Os recuerdo los criterios de Vereckei:
-Si existe R inicial en aVR es TV, si no pasar a la siguiente
-Si anchura de la onda Q o de la onda R inicial es > 40ms es TV si no pasar a la siguiente
-Si existen muescas o melladuras en la porción inicial descendente de un complejo QRS predominantemente negativo es TV si no pasar a siguiente
-Si Vi/Vt es menor de 1 es TV, si no pasar al siguiente
Si no se cumplen los enunciados de los previos es TSV

Criterios de Brugada:
-Monomorfismo de QRS. Todo R o todo S en Precordiales. Ningún QRS es RS
-Duración de RS>100 ms.
-Presencia de disociación AV
-Criterios morfológicos de BR:
.BRD con V1 (R ó qR) y V6 R<S
.BRI con:
---V1:
R> en taq q en Ritmo sinusal
R>30 ms
Muesca en QRS
rS>70 ms
---V6: qR

Respiro y seguimos
8 años atrás
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Cristina
Cristina Hola Javier
Me gustaría que vieras una sesión que está en internet de una compañera cardióloga de Salamanca sobre manejo e interpretación de taquicardias de QRS ancho , se llama " ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS EN URGENCIAS".
Yo creo que ha hecho un gran trabajo , por si es de tu interés. Gracias.
8 años atrás
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Javier Arribas Aguirregaviria
Javier Arribas Aguirregaviria Creo que se trata de una taquicardia ventricular a 150 lpm me despista que el paciente este oligosintomatico 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Luego nuestro paciente tiene una taquicardia ventricular. Si es bien tolerada como ésta tenemos la opción de la procainamida (también la amiodarona, pero es más ineficaz) o la que menos complicaciones y efecto secundarios tiene si uno tiene un apoyo para poder dormir al paciente: cardioversión eléctrica. El desfibrilador no le saca de la taquicardia porque hemos programado al aparato para que le descargue si encuentra mayor FC puesto que sabemos que los choques del DAI no son buenos (cuanto más choques mayor mortalidad).

Vuestros comentarios:
-"si este paciente lleva un resincro es por tener ecg de base ancho, el paciente está bien lo primero revisaría el suyo de base , para ver si coinciden en morfología." Muy bien pensado Cristina. Este paciente podría haber tenido truco. El QRS distinto podría haberse debido a que tuviera una TSV que hiciera que ya no estuviera resincronizado (estimulado por el resincro) y por lo tanto nos hubiera cambiado la morfología del QRS. Esto incumple lo...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Bienvenido de nuevo Javier Arribas. ¡¡Un año sin leerte!! Se te echaba de menos.
-"me despista que el paciente este oligosintomatico". Es una confusión super frecuente y quiero erradicarla desde aquí. En ningún libro veréis que es un criterio de TV la inestabilidad hemodinámica. Otra cosa es que las TV pueden producir inestabilidad con más frecuencia que otras taquicardias, pero las TV no matan por su nombre, sino por la frecuencia cardiaca que alcanzan, que como está por debajo del nodo AV no siguen su control y pueden ponerse muy rápidas (>200 lpm). En ocasiones hay pacientes con DSVI muy severa que una TV no muy rápida también le inestabiliza. Pero es muy frecuentes, cardiópatas muy tratados (betabloqueantes, amiodarona, etc) con TV lentas, con un eCG espantoso... y que no se quieren quedar ingresados porque no se encuentran mal. El criterio de inestabilidad o su falta NO ES CRITERIO DE TV, recordadlo bien.

- Cristina, seguro que tu compañera ha hecho un gran trabajo. ¿Tienes el...
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8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Por cierto, ya sabéis que hemos iniciado una nueva actividad: ECG_Telegramas. En ella cada semana os damos una frase para recordar, que creemos que será de vuestra utilidad...
Pasad a verla y si os mola os podéis suscribir incluso.... (gratis, eh!)
bit.ly/1Bh1zuM
8 años atrás
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Cristina
Cristina Hola el link es:

slideplayer.es/slide/135007/

La presentación "ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca EN URGENCIAS."

ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS Dra. Ana Martín Residente de 3º año Dr. Francisco Martín. UCIC Servicio de Cardiologia de Salamanca EN URGENCIAS.

8 años atrás
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Cristina
Cristina www.fucalec.com/profesional/documentos/arritmias_v… />
este pdf es mas completo…en la presentación faltan diapositivas
8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Muy chulo, Cristina. Muy completo. 8 años atrás
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Marisa
Marisa Javier que no expliqué bien mi duda...

A ver si consigo explicarlo mejor. La semana pasada en este mismo caso vimos que había una espiga auricular seguida de una onda P y, posteriormente, una/dos espigas ventriculares y QRS. Si tengo un paciente con un TRC en el que hay una TSV no voy a ver las espigas auriculares porque las aurículas propias saldrán a una frecuencia mayor a la estimulación auricular programada pero...¿y la estimulación ventricular?
El resincronizador intenta que los latidos sean todos estimulados...entonces me preguntaba si el hecho de no ver espigas ventriculares podría sugerir que el ventrículo no está siguiendo a ninguna aurícula y, por tanto, podríamos hablar de disociación (es que a lo mejor no tiene sentido no lo se).

Gracias!
8 años atrás
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Franco Parola
Franco Parola Hola Javier! Muchas gracias por las explicaciones tan claras!
Yo qusiera consultarte sobre la posibilidad de que ocurra una taquicardia auricular en un paciente como este, portador de un resincro. ¿Todas estas taquicardias serian conducidas a los ventriculos por el dispositivo (con espegas previas al QRS)? ¿O existe la posibilidad de que se conduzcan a través del sistema de conduccion propio?
Gracias!!!
8 años atrás
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Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala Buenas tardes Dr. higueras, aparte de los dos criterios que ha mencionado (Brugada y Vereckei) para el diagnóstico diferencial entre TV o TSV de complejo ancho, ¿qué tal es el criterio de Brugada ultra simplificado, (r-wave peak time mayor de 50 ms sugiere TV)? En este caso el RVPT es mayor de 50 ms, pero de cuál podemos fiarnos más, Brugada, Vereckei o Brugada ultra simplficado? Muchas gracias de antemano. 8 años atrás
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Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala Por cierto, siento no haberme presentado antes, soy nuevo en el foro, acabo de descubrirlo hoy. Soy alumno del HCSC (alumno suyo en el seminario de ECG) y encantado de haber encontrado este foro donde espero aprender mucho sobre ECG con sus explicaciones. 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras - Franco. Los resincronizadores como cualquier marcapasos se les programa una frecuencia de seguimiento que quiere decir que decimos a cualquier marcapasos secuencial (esos que el aparato sabe lo que pasa en la aurícula y en el ventrículo y estimula el ventrículo unos cuantos milisegundos después de la actividad auricular), le decimos al aparato, decía, que estimule siempre al ventrículo X ms después de la aurícula... siempre que la aurícula no vaya a más de X FC. Porque si no hiciéramos eso y el paciente cayera en FA, las ondas F pueden estar a 300-400 lpm y sería trágico que el cable ventricular las siguiera. Luego que pasa en un MP resincronizador si entra una taquicardia tipo fluter o FA, si la frecuencia auricular está por encima de la FC máxima de seguimiento, habitualmente 150- 160... el marcapasos no la va a seguir. Si entrara una taquicardia auricular muy lenta (100-150 lpm las aurículas) sí serían estimuladas por el marcpasos porque como los resincros se programan con un PR... Mostrar más 8 años atrás
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Javier Higueras
Javier Higueras Marisa, creo que tenías una duda parecida a la de Franco. Si hay una TSV el cable auricular se inhibirá porque verá la actividad auricular más rápida que la que él tiene programado. Si la frecuencia auricular está dentro de la FC máxima de de seguimiento, los cables ventriculares esperarán el tiempo que están programados, que en un CRT es poco -se programan con PR corto- y estimularán, luego veremos las espigas biventriculares.
No sé si te he respondido la duda
8 años atrás
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Pedro L. Ayala
Pedro L. Ayala Comprendido! Muchas gracias por la recomendación y su "protocolo", es muy claro. A la espera del próximo ECG! Un saludo 8 años atrás
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Carlos ruben
Carlos ruben Otra idea, si en v1 hay una muesca en la onda r, si esta a la derecha probablemente sea tv...nos lo dijeron el otro dia, aunque tampoco lo habia leido en ningun sitio 8 años atrás
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Alberto Lucas Ramos Zaldo
Alberto Lucas Ramos Zaldo Por todos los antecedentes que tiene el paciente, esa taquicardia de QRS ancho cumple con los criterios de Brugada mientras no se demuestre lo contrario es una Taquicardia Ventricular 5 años atrás
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