Respuesta al debate

Javier Higueras
Javier Higueras
En el capítulo de "otros rincones de cardioteca". Hoy artículos especialmente seleccionados para médicos de atención primaria:
www.cardioteca.com/…
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- Notas para la reflexión.
1)Por esto es importantísimo no decir "ritmo de marcapasos". Hay que decir ritmo sinusal o no.... Entre otras cosas porque un flutter auricular.... HAY QUE ANTICOAGULARLO
2) Muy probablemente tenemos la causa del dolor torácico. La taquicardia supraventricular.
3) Hacer muchas valoraciones sobre el QRS en plan S1, Q3, T3 es un poco difícil de decir cuando hay estimulación -espigas- ventriculares, por la posibilidad de que las fusiones nos estén alterando los QRS. Podríamos ver el verdadero QRS inhibiendo el mp o programándolo en VVI muy lento para que no salte el mp detrás de las aurículas.
4) Leonardo, esto de "en la tira D II se bloquea en fase 3 y cambia el eje por un aumento leve de la FC" ¿significa lo que yo he explicado? No te he entendido muy bien.
5) Resincro. No. Si os fijáis en el 3er latido de V1, ese que está en mitad de esa onda chunga por movimiento, el QRS es negativo, como corresponde a un latido estimulado por un mp normal.
6) María Asunción. ¡¡¡No existe el miedo!!! Sólo seguir aprendiendo. No tengáis miedo a este ECG. Es difícil. De vez en cuando ponemos alguno, para que no os relajéis... Pero recordad que no los pintamos.

Venga, dudas, compañeros.
@HiguerasJavier
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Ahora sigo con este ECG de esta semana.

Veo espigas luego es un mp y esto nos cambia un poco la lectura. Es un ECG de mp pero como sé que está prohibido decir "ritmo de marcapasos" luego os digo por qué, pues me afano en decir el ritmo.

Si me fijo en la tira de ritmo DII, hay tres tipos de QRS. Los primeros hasta el 5ª latido empezando por el final. El 4 y 3º latido empezando por el final que son negativos. Y el 5º y el 2º y el 1º -el que está a la mitad, porque está muy al final- empezando por el final que están a mitad de camino entre unos y otros.

Nos fijamos en los primeros.
- Hay una onda p, espiga y un QRS que tiene un componente negativa -q- y luego un QRS positivo... Es decir, lo contrario de lo que os he dicho. Hay un QRS estimulado que no es negativo. O no está en el apex del VD... o está siendo una fusión. ¿Qué es una fusión? Un latido a medio camino entre el estimulado y el propio. ¿Por qué ocurre esto? Una vez sensada la p ha esperado unos milisegundos que tenía programada (AV) y como no ha visto QRS ha estimulado. Lo que pasa es que el cable estaba en el apex del VD y en ese momento estaba pasando un estímulo propio pasando por el nodo AV. Así que hay dos componentes, uno estimulado y negativo y otro positivo propio. Es una fusión.

Nos fijamos en la última parte del ECG. Latidos 3,4º y 5º. La p ha cambiado. Es distinta. Más ancha, más gruesa, más... SINUSAL. Ahora ha dejado pasar el período AV (que ahora es más largo porque la p es más ancha). No ha habido QRS y estimula y produce un QRS negativo normal cuando está estimulado. Normal sobre todo el 3º y 4º. El 5º empezando por el final es una fusión con mucho más componente de latido estimulado que de propio -al contrario que los primeros latidos- El primer y segundo latido empezando por el final son fusiones parecidas al 5º latido.

Pero si los últimos latidos son p sinusales y son distintas que las primeras, ¿Qué son las primeras? Fijaros en el segundo latido en DII. Fijaros en esa p. Tiene otra unos ms antes, justo pegada a la onda T. Si cogemos esa distancia y la llevamos hacia detras nos volverá a marcar la P del primer QRS... ¡¡¡Es una taquicardia auricular o flutter atípico que el mp ha confudido con un ritmo sinusal porque es p es puñetera, positiva en cara inferior -porque el punto de origen está cerca del nodo sinusal- y la está seguiendo 3:1. Las otras 2 p no las sigue porque violaría otra orden que no os he explicado antes. Para evitar que esto pase, nosotros le decimos al mp, sigue la onda p estimulando al QRS esperando el espacio AV... ¡¡¡EXCEPTO SI ESAS P VAN MUY RÁPIDAS!!!! No queremos que produzca una estimulación super rápida. Así que le hemos dicho a este marcapasos que no siga a las ondas p por encima de una FC aprox de 100 lpm

Venga. Respirad y seguimos
6 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Bueno, chicos. Veo que este ECG ha causado miedito... quizá por eso y por no ser sistemáticos ha sido más dificil de lo normal. Recordad una cosa. Estos ECGs no los pintamos. De hecho, véis que la calidad no es extrema, pero quería ponéroslo, para poder discutir de marcapasos.

Como siempre, sobre todo para los que empezáis ahora -saludo de nuevo a mis R1- unos conceptos básicos del ECG del mp y luego hacemos una lectura de este ECG.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En DI, DII y V3-6. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Venga. Parece complejo, pero en este pantallazo está resumido lo que cualquier médico debe saber sobre los marcapasos. Con esto es más que suficiente.
Releeros esto y empezamos
6 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

Ritmo sinusal a 90 lpm, rítmico, I parece isodifasico el QRS, quizás negativo, luego estará desviado a la derecha. se ve denlante del QRS estrecho una espiga de marcapasos, tiene onda P y cuando el marcapasos detecta la actividad auricular tras esperar unos ms dispara la descarga,

PR aparentemente normal pero tiene marcapasos, luego puede que lo tenga alterado. QRS ancho, Qs patológicas en II, III y aVF, llama la atención la S' al final del QRS de V3-V6, Voltajes aumentados. tiene Ts negativas en II, III aVF y V3. ST elevado de V4-V6 pero no se si después de un estimulo del marcapasos y el QRS ancho es valorable, además que no es la elevación convexa típica. presenta S1Q3T3.

Exploraria al paciente y buscaría síntomas respiratorios como la disnea. la duda es TEP o SCACEST. TAC o angioplastia, cual primero, la verdad que no se, las S' no se a que hacen referencia tampoco. mañana saldré de dudas!

Un saludo!
6 años