Respuesta al debate

Javier Higueras
Javier Higueras
Me meto con vosotros para ayudaros.

-"Dados AP de cardiopatía isquémica crónica pensaría primeramente en TV y trataría como tal, sobre todo porque el paciente tiene angor y presenta hipotensión. Pero... Pero... No cumple claramente criterios de TV." Correctamente. Y el paciente no tiene lo que queremos que tenga sino lo que tiene de verdad. Las TV pueden ser algo arritmicas (de milisegundos) pero no tan arrítmicamente arrítmica. En cualquier caso, con los QRS tan feos, con el paciente chocado ... si lo consideras TV o taquicardia que no es sinusal y le está sentando muy mal a mi paciente... y lo cardioviertes habrás puesto la primera piedra para curar a este paciente. Es decir, en arritmias no siempre tengo que tener el diagnóstico correcto para tratar correctamente a mi paciente. Sé que no es sinusal (=porque si lo fuera no arreglaría nada con un choque), el paciente está muy malo así que me da igual el riesgo de ictus si es supra. Y tanto las TSV como las TV se curan con un choque eléctrico... así que chispazo.

-"Taquicardia sinusal con frecuencia de 150 lpm, bloqueo completo de la rama izquierda y salvas de taquicardia ventricular colapsante. Le realizaría una coronariografia y proceder según hallazgos. " Has sido coherente. Si te parece sinusal hay que ir a la coronariografía pues no puedes hacer nada por su ritmo. Pero no es el caso. Primero cardioversión y luego vemos como queda el paciente, el ECG... para ver si el cate se lo hacemos urgente o electivo.

-"yo le monitorizaría con las pegatinas de desfibrilar pero le pondría Amiodarona primero antes de Cardiovertirlo" Yo con un paciente chocado, isquémico... mejor no juego con antiarrítmicos. Os recuerdo que aunque no es muy frecuente hay pacientes a los que la AMD iv les sienta mal, les hipotensa... Y además en esta escena no puedo ni debo esperar al efecto de la AMD. El mejor antiarrítmico es un choque eléctrico.

-"taquicardia QRS ancho a unos 150lpm en pacientes con antecedentes de Cardiopatía isquémica hablamos de taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario. " La verdadera frase es "taquicardia REGULAR de QRS ancho a unos 150lpm en pacientes con antecedentes de Cardiopatía isquémica hablamos de taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario" Quitar la palabra Regular y cambiarla por IRREGULARMENTE IRREGULAR cambia absolutamente el escenario.

-"Taquicardia Irregular QRS ancho. FC 130x'. Eje -30. Morfologia BCRI. Se ven ondas f en V1 a más de 350. Conclusión FA más BCRI de base. El antecedente de Cardiopatía Isquémica justifica el bloqueo. En el contexto de inestabilidad hemodinámica (hipotensión) amerita cardioversión eléctrica, previa Sedación. La irregularidad me descarta la TV (eL algoritmo inicia con Taquicardia REGULAR!!!!)" Lo has clavado Percy. Juan María Rubio, también, pero es más largo para copiar y pegar todo su mensaje. Enhorabuena

Lo que quiero que os quedéis de este caso es lo que hemos hablado. Taquicardia que no es sinusal y tiene a mi paciente malo (chocándose, anginoso) cardioversión urgente eléctrica, ni fármacos, ni cates, ni siquiera necesito un diagnóstico correcto. Sólo saber que no es sinusal, con eso puedo intentar quitarle la arritmia. Luego veo como queda la cosa, cómo está el ST, la angina, etc, etc y veo qué hago.

¿Alguna duda?
@HiguerasJavier
1 año
Javier Higueras
Javier Higueras
Hola chicos. Hoy es jueves así que vamos con la solución a este caso que es muy difícil.

- Ritmo. Primer problema. Es una taquicardia IRREGULARMENTE IRREGULAR de QRS ancho (y feo). Eso hasta que no se demuestre lo contrario es una FA. Es verdad que hay latidos que mosquean. El 3er QRS en DIII se ve una onda P y el 3er QRS de V1 también. En AVF hay otras actividades auriculares delante del QRS sin PR (pegadas a esos QRS). A la vista de todo esto pensaría: 1) que es una FA que tiene cierta actividad auricular porque es reciente y tiene algún latido con "intento" de pasar a sinusal que son el tercer latido de DIII y el Tercer latido de V1, que tiene esa onda p más gordita. El resto de actividad auricular pueden ser ondas F de FA. 2) el paciente tiene un fluter atípico con conducción variable por la medicación frenadora que seguro que toma por su cardiopatía isquémica de base o incluso le han podido poner algo en la ambulancia

- Eje izquierdo por HAI.
- Voltaje y conducción y repolarización. QRS anchos, muchos de más de 200 ms, con QRS con formas redondeadas sin claras. Uno no sabría decir dónde está el punto J en casi ningún QRS por lo que es díficil de decir si tiene descenso o ascenso de ST. Eso siempre es malo. Indica que la despolarización está yendo mal, muy lento y que el paciente se va a poner malo inminentemente. Puede ser por un problema metabólico, intoxicación farmacológica... pero en este paciente, isquémico conocido, operado hace tiempo, con una taquiarritmia que no se conocía y con angina la sucesión más lógica que hay que sospechar es que la taquiarritmia ha sido "la prueba de esfuerzo" que está desenmascarando una isquemia muy importante, probablemente por alguna oclusión de sus puentes aortocoronarios.

En resumen, el ECG hay que informarlo como: Fibrilación auricular rápida que está produciendo una isquemia aguda.

PLAN: Cardioversión urgente del paciente... porque si no se hace... si no se hace veremos lo que pasa ...¡¡¡la próxima semana!!!
1 año
Juan Pablo Vázquez Ramos
Juan Pablo Vázquez Ramos
Buen ECG el de esta semana. Llevo un rato dándole vueltas, así que vamos allá. Partiendo de la base que estamos en una situación de extrahospitalaria voy a hablar en esta situación.
ECG de 12 derivaciones, aparentemente bien realizado. Taquicardia a 150 lpm eminentemente irregular (aunque presenta trazos regulares) de QRS ancho con morfología predominante de BCRI. Ondas P visibles (muy claras de V1 a V3; y pienso también entre los QRS de III) con relación con los QRS (parecen sinusales). Eje 0º? aVR neutro.

Dados AP de cardiopatía isquémica crónica pensaría primeramente en TV y trataría como tal, sobre todo porque el paciente tiene angor y presenta hipotensión. Pero... Pero... No cumple claramente criterios de TV. En caso de cumplirlos, tomaría como latidos de captura (el tercero en V1) y de fusión (el cuarto en V1). El resto de criterios no los veo nada claro. El tratamiento inicial, estando en extrahospitalaria, sería CVE sincronizada, previa sedoanalgesia.

Otras posibilidades diagnósticas que se me ocurren:
- FA con conducción ventricular rápida sobre BCRI (conocido o aberrante)
- TV polimórfica sostenida (puede verse en cardiopatía isquémica). Aunque las que he visto no tienen esta morfología.

A ver que demonios tiene el paciente al final! Un saludo a todos
1 año
jose gregorio thorrens rios
jose gregorio thorrens rios
Taquicardia sinusal con frecuencia de 150 lpm, bloqueo completo de la rama izquierda y salvas de taquicardia ventricular colapsante. Le realizaría una coronariografia y proceder según hallazgos. Saludes a todos.
1 año
Cristina
Cristina
Hola buenos días a todos:
- Taquicardia irregular de QRS ancho a unos 150 lpm con morfología de BCRIHH, donde se objetiva en la tira en precordiales derechas 2 ondas "Pes" de probable origen sinusal que conducen.
- Asi a simple vista y rápido no parece que cumpla ningún criterio de TV ( Pava en Dll, Vereckei en AVr y Brugada).
De todas formas si es un paciente con Cardiopatía isquémica previa y con taquicardia de QRS ancho yo creo que lo primero que hay que pensar es en TV aunque a primera vista nos parezca irregular y actuar como si lo fuera ( es decir no tratarla como una supra aberrada para evitar yatrogenia como por ejemplo poner antagonistas del calcio tipo verapamilo o diltiazem con ánimo de frenarla o revertirla).
Diagnóstico diferencial:
-TV irregular ( que las hay ...).
-FA conducida con bloqueo de rama izquierda ( no se si previo o frecuencia dependiente) y aquí es donde creo que los complejos donde hay P previa son conducidos y eso me hace plantearme "cosas" respecto al tratamiento que luego explico.
-Hiperpotasemia severa ( lo pongo aunque los antecedentes nos hacen en pensar en otras cosas porque lo que no se piensa no se diagnostica... y este paciente llevará IECAS, espironolactona...etc si se pone tan malito a estas frecuencias es probable que su fracción de eyección sea mala y lleve de todo lo que sube el potasio).
Manejo:
-estabilizar al paciente como mandan las guías con los medios que se tengan en extrahospitalaria....yo le monitorizaría con las pegatinas de desfibrilar pero le pondría Amiodarona primero antes de Cardiovertirlo, por eso de ver complejos que se conducen o sea que alterna rachas de FA con ritmo propio y eso a mi me hace pensar que igual lo cardiovierto y enseguida reinicia la arritmia por lo que intentaría ponerle primero amiodarona para ayudar a mantener el ritmo, bueno en plena " faena", al que verle la cara al paciente ya se va decidiendo.
1 año