Respuesta al debate

Javier Higueras
Javier Higueras
Aquí van:

- "Se puede diagnosticar un infarto nuevo mirando este electro? en qué cara estaría?" No (en general). Los criterios diagnósticos del infarto están basados en QRS-ST normales.... Ahora bien en pleno infarto hay muchas veces que la elevación de ST se ve mejor en los extras ventriculares que en los latidos propios.

-"Por los antecedentes del paciente es poco probable, pero podría pensarse an una TSV con conducción aberrante y probar primero adenosina?" Se podría. E incluso verlo con el aparato de chequear los marcapasos. Ahí podemos ver la disociación (si el DAI es bicameral).

-"Teóricamente la elevación ST indicaría lesión aguda, .Si yo me encuentro ante un caso así, que prima: la clínica, o el ecg???
No me riñas mucho,es que esto de la cardio me cuesta mucho ,aunque con vosotros voy aprendiendo más, ....aunque me da vergüenza mi escaso nivel,y a veces, las preguntas que hago.!!!!!!" Entiendo tu vergüenza. A todos nos da reparo mostrar nuestras carencias en público. Y sin embargo todos estamos aprendiendo todos los días. Lo importante es "no acertar" en páginas como esta y sin embargo clavarlo delante del paciente. La elevación de ST puede mostrar la isquemia aguda grave, pero hay otras cosas que lo producen. Por ejemplo un aneurisma después de un infarto, que es lo que tiene este paciente (Q gorda y sT elevado y paciente sin síntomas casi seguro es un aneurisma de un infarto previo). No hay pacientes que tú veas con elevación de ST y estén tan pichis y estén teniendo un infarto. No. Esos pacientes te miran concentrados en su dolor, están sudorosos, paliduchos... ¿Entonces no existe el infarto silente? Sí, claro, pero como es silente el paciente va a estar en su casa y tú no vas a ver la elevación de ST silente...

-Así a simple vista,y aunque no cuadre nada con la clínica, me parece ver S1Q3T3 Y T invertidas en precordiales V1 a V 4 , de hipertensión pulmonar o embolia pulmonar (esto último no me cuadra con la clínica,)"////////////////////////////////// pcte CON APP DE IAM CARA INFERIOR , al parecer cardiopatia congenita ( dextrocardia) avr positivo PRESENCIA DE ONDA R ALTA , a menos q este mal tomado EL EKG q lo dudo .vtaquicardia ventricular , FC 170 LPM ( APROX )
EJE: EXTREMO HIPERTROFIA DEL VENTRICULO DERECHO ONDA R ALTA EN VI V2
PROBABLE ISQUEMIA SEPTAL ONDAS T NEGATIVAS SIMETRICAS V1 V2 + TRASTORNOS DE LA REPOLARIZACION VENTRICULAR. INMEDIATA CARDIOVERSION Y TRATAMIENTO CON INFUSION DE AMIODARONA" Estos dos comentarios se responden igual. Los QRS de las TV no se pueden analizar para diagnosticar la posible dextrocardia, la hipertrofia del VD... no. Eso solo cuando el estímulo viene de arriba a abajo, de las aurículas a los ventrículos.

-"Javier ,soy de AP y se muuuuuuu poco de tratamientos en urgencias cardiologicas.Cuando pongas el caso semanal ,puedes decirnos que fármaco meter en Primaria?" Uff. Ya sabéis que no me gusta mucho hablar de tratamientos en este foro. Los diagnósticos electrocardiográficos son relativamente universales. Los tratamientos dependen de muchas cosas: gravedad del paciente, formación del médico, medios... Y no me atrevo a sentar cátedra. Sólo un mensaje: no seáis más agresivos que la enfermedad del paciente. Este paciente está estable y tiene un DAI. El que no haya saltado todavía no significa que no vaya a saltar si la cosa se pone fea. ASí que yo no haría muchas cosas que empeorara al paciente. Quizá en un centro de salud sin medios o sin apoyo sólo le pondría un monitor y tendría preparado el desfibrilador por si la taquicardia se pone rápida y el DAI sigue sin chispar.... La amiodarona a veces puede producir hipotensión importante...

-"En primer lugar, tengo que agradecer al Dr Higueras sus amables palabras para todos los participantes en el foro y particularmente las dedicadas a mi comentario sobre el EKG anterior. Muchísimas gracias." Gracias a ti. Lo has vuelto a clavar.

-"Con esta opinión de hoy me despido de todos los compañeros con los que hemos compartido tantas semanas y he aprendido tanto, de nuestro querido Javier, extraordinario docente donde los haya, de quien hemos aprendido todas las semanas muchas cosas nuevas, porque en los próximos días me jubilo y por lo tanto dejaré de ejercer la medicina. Un afectuoso abrazo a todos y muy especialmente a Javier, a quien hemos tenido la suerte de encontrar en esta extraordinaria web de cardiología. Muchas, muchas gracias!!!" ¿Y porque te jubiles nos abandonas? Vaya excusa más mala. En cuanto te des el viaje que te mereces, descanse lo que quieras, etc etc, te queremos aquí aportando tu granito de arena... o quitándote el mono de la medicina. ¡¡¡No nos abandones!!!

Y creo que nada más.
¿Alguna duda?
Perdonad otra vez por el retraso.
@HiguerasJavier
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Taquicardia regular de QRS ancho. Y siempre que digo eso existe un diagnóstico potencialmente letal que tengo que descartar que es la TV, porque si no la descarto tengo que actuar como si lo fuera.
Bien, veamos. El signo que yo llamo "del teléfono". Por teléfono mis compañeros me han dicho que tiene un IAM previo y encima tuvo ya TVs en el pasado. ASí que sin ver el ECG ya tengo una posibilidad altísima de que sea una TV (más del 90% de posibilidades). ¿Os imaginais que al ver una mancha en una radiografía de un pulmón un dato clínico os diera un 90% de posibilidades de acertar? ¿Apostaríais a otra cosa?.

Bueno, como esto además es un chat de ECGs vamos a desgrananrlo. Es positivo en V1 y negativo en V6 luego viene del VI y tiene Q grande en cara inferior, luego viene de esa cara, que es justo donde tiene el infarto... ¡¡¡pega mucho con una TV que viene de la escara!!!

Además la flecha azul muestra disociación AV en dos derivaciones distintas (fijaos que en la flecha azul de arriba se ve una T puntiaguda, distintas a las otras –flecha amarilla por ejemplo- y que cae en vertical con la segunda flecha azul dónde se ve una onda p clara, por lo que podemos afirmar que la T puntiaguda distinta es también una onda P. La flecha verde muestra otra onda P que demuestra la disociación AV.

El eje es indeterminado (negativo en DI y negativo en aVF) esto no es diagnóstico de TV pero hay muy pocas cosas además de las TVs que lo pueden producir, así que también va a favor. Y R grande en aVR también va a favor de TV. Os fijais que cuando las cosas son al reves que un QRS normal... gana puntos para ser TV.

¿Pero si es unaTaquicardia ventricular por qué no salta su DAI que lo hemos implantado para que cure este tipo de problemas?

Hay muchas posibiliades. En este paciente en concreto que no salta porque lo está interpretando que es taquicardia supraventricular (por error en el algoritmo).
Otras veces porque la taquicardia no supera la FC que le hemos dicho que tiene que contar para que ella lo diagnostique como TV.

Os quería traer este caso para que sepáis que el hecho de que el desfibrilador no lo considere TV no significa que no lo sea...

Un respiro y me meto con vosotros.
3 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Perdonad chicos el día de retraso. Ya sabéis que aquí no hay respuestas enlatadas, que son frescas de cada jueves... y ayer no podía ni con mi alma. A ver si la espera os merece la pena.
3 años
Fer2701
Fer2701
Hola grupo!!!
Yo opino que este paciente tiene una taquicardia regular de QRS ancho con una FC= 166 lpm.
Por el cambio de eje con respecto a su EKG anterior yo diría que es un aTV, más si tenemos en cuenta el antecedente de una miocardiopatía estructural y una cicatriz (aneurisma). Pero si no conocieramos estos tres datos igual podemos ver disociación AV, me parece verla en la tira de ritmo. El DAI no interrumpe la taquicardia porque tiene algún desperfecto, porque está programado para dar su descarga a una fracuencia mas alta, porque los episodios de taquicardia son cortos y autolimitados...
Entonces sería una Taquicardia Ventricular con hemodinamia estable.
Se puede diagnosticar un infarto nuevo mirando este electro? en qué cara estaría?
3 años
Nohelia Estrada
Nohelia Estrada
Casi no llego !!
Pues aunque ya está todo dicho igual voy a poner mi comentario

Taquicardia QRS ancho monormorfica, de aprox 170lpm que en un pcte con app de infarto debemos pensar que es una TV hasta que se demuestre lo contrario...
Examinando bien el Ekg cumple con los criterios de TV:
Brugada
Intervalo inicio R/nadir S >100 ms
Al parecer en DII veo ciertas ondas que podrían corresponderse con ondas P al estar disociado
Cumple criterios de TV con morfología de BRD
R monofasica en V1
QS en V6
Criterios de vereckei o Miller
Onda R inicial en AVR
Es este pcte que en el Ekg basal presenta un BCRIHH cambia la morfología del bloqueo durante la taquicardia lo que sugiere TV
No veo latidos de fusiones o capturas

Me parece que el DAI No ha descargado por qué tiene programada la terapia antitaquicardia para una frecuencia mayor sin embargo hay que revisar todas las otras posibles causas como falla de sensado o captura por alteraciones en cables, ele etc.

Yo pondría como se encuentra estable hemodinamicamente Amiodarona IV ya que en mi hospital no contamos con procainamida, en caso de inestabilidad hemodinamica Cardioverson eléctrica sincronizada previa sedación
Revisión del DAI
Y me parece importante también descartar en este pcte que no se trate de un nuevo evento isquemico que esté siendo la causa de esta TV

Saludos !!!
3 años