Respuesta al debate

Javier Higueras
Javier Higueras
Hago un paréntesis en este caso para anunciaros que ya tenéis disponible la recopilación de todos los ECGs del año pasado de este aula, listos para descargar en formato PDF, totalmente gratuito. Creemos que es una herramienta docente importante tanto para residentes como para tutores. Pinchad aquí para descargarlo: bit.ly/…
4 años
Tomás Rodriguez Cayazzo
Tomás Rodriguez Cayazzo
Buenass noches : Dificil caso .
Ausencia de ondas P. Frecuencia aproximada d 48x´,Se observan latidos propios anchos alternando con latidos estimulados sin fallos de sensado pero con fallos de captura ( la espiga-MP- descarga pero no captura) Los latidos estimulados tienen imagen de bloqueo de RI con repolarización congruente , luego debe estar bien situado el electrodo en VD a pesar de que no vemos la cara inferior
Parece que de base con onda R alta y ancha en V1 y rS empastada en V6 sugieren BCRDHH
Concluyendo: Trazado sugestivo de FA bloqueada con estimulacion ventricular mediada por MP( posible VVI) con fallos de captura
habría que revisar el MP Hasta el jueves
4 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola!

No veo actividad auricular, así que en principio diría FA, con estimulación por marcapasos a 48 lpm. Hay 2 tipos de morfologías de QRS, los que se parecen al QRS 1, que parecen latidos propios sin espiga de marcapasos delante y los que se parecen al QRS 2 que son los que siguen a la estimulación por marcapasos.

El espacio entre 2 espigas de marcapasos consecutivas está a unos 900 ms, supongo que estará programado a unos 70 lpm. No veo fallos de sensado, pues la espiga no dispara encima de ningún QRS de conducción propia que le tocaría justo para segur el intervalo programado, además entre el 7 QRS y la séptima estimulación de marcapasos deja la misma distancia (respecto al final del QRS) y no es justo el doble con la espiga anterior, sin embargo si que parece que hay fallos de captura, pues hay espigas que no conducen.

Luego yo diría que se trata de una FA bloqueada, con marcapasos con estimulación VVI con fallos de captura y que presenta QRS anchos sin espiga que supongo que serán extrasistoles/ritmo de escape. Quizás esté en IC por el ritmo bajo debido a los fallos de captura.

Un saludo!
4 años
APRILIA
APRILIA
Hola compañeros
Vemos solo las derivaciones precordiales, velocidad y voltajes correctos
Ritmo auricular: fibrilacion auricular. Comprobar anticoagulacion.
Ritmo ventricular: vemos espigas de marcapasos (de DAI en este caso), regulares a 75 lpm, bipolares, algunas capturan pero otras no, sin fallos de sensado. La morfologia V1 de los latidos estimulados es predominantemente negativa como esperamos cuando el cable está en la punta del ventrículo derecho. Los latidos 1,3,6 y 7 serían escapes ventriculares?
PLAN. Revisar DAI. Analítica, pH, iones, bajar dosis farmacos frenadores...
4 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Como siempre que tenemos un ECG de estos, y por si hay algún participante nuevo que no lo haya leído, me gusta recordaros esto (perdonad la reiteración a los fieles que ya me habéis leído esto con anterioridad):

Esto es lo que debes saber seas de la especialidad que seas del ECG de un marcapasos.

- Lo primero. Esto es un ECG de mp porque se ven las espigas. ¿Todo el mundo las ve? En V2-3. Una rayita vertical justo antes del QRS.
- ¿Cómo pueden ser los marcapasos? Básicamente os recuerdo que los mp se nombran con 3 letras que recordaréis por las siglas con la que somos conocidos mundialmente cuando vemos a nuestros deportistas por el mundo: ESP. 1ª Letra: Estimula (dónde estimula), Sensa (dónde sensa) y Pacing (que tipo de estimulación hace).
En la clínica habitual tenemos, pues:
.AAI: Estimula y Sensa (por poner en el orden de nomenclatura, aunque en el orden conceptual sería mejor sensa y estimula) en la aurícula y cuando ve que hay algo sensado se Inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los aurículas. Si los aurículas se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si las aurículas están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Luego sirven para pacientes con disfunción sinusal, que tengan una actividad normal del nodo AV.
.VVI: Estimula y Sensa en el ventrículo y cuando ve que hay algo sensado se inhibe. Puedo programar una cosa. La frecuencia mínima a la que quiero que estén los ventrículos (período VV). Si los ventrículos se fueran a quedar más lento de la frecuencia que yo le digo, estimula. Si los ventrículos están por encima de esa frecuencia, el mp se inhibe. Es el marcapasos típico de la FA lenta o bloqueada
.VDD: Estimula sólo en el ventrículo pero es capaz de sensar la actividad de la aurícula y del ventrículo. Además podemos programar dos cosas en estos marcapasos. 1) El período AV (que es lo mismo que el PR cuando hay espigas de marcapasos, el período desde la onda P sensada hasta el QRS propio si lo hay o la espiga de marcapasos ventricular). De esta manera si programo AV=200 ms, una vez sensada la p, el marcapasos dejará 200 ms, si no hay QRS entonces estimulará al ventrículo. Si en ese tiempo hay QRS propio, se inhibirá. 2) Una frecuencia mínima a la que quiero los ventrículos (período VV). Si entre un QRS y el siguiente pasa más tiempo del que yo tengo programado y no hay un nuevo QRS el mp estimulará. ¿Por qué programamos esto? Pues sencillo. Si sólo programáramos el AV y el paciente además de BAV en un momento hiciera disfunción sinusal (=no hay P), el paciente con un mp puesto se moriría en asistolia. ¿Entonces por qué no s calentamos tanto la cabeza y sólo programamos la FC mínima y ya está? Pues fácil, porque ¿a qué frecuencia lo programamos a 60 lpm como cuando dormimos o a 100 como cuando corremos detrás del autobús? Pues muy fácil, le decimos al marcapasos que siga al nodo sinusal, que cuando uno tiene un BAV funciona perfectamente. Si el paciente corre o tiene fiebre las p estarán rapiditas y el mp le dará más frecuencia.
.DDD Estimula y sensa tanto en aurícula como en ventrículo. Puedo programar lo mismo que en el VDD, más un nuevo período, el tiempo que quiero que haya entre dos aurículas (período AA). De tal manera que si desde la última p ("sensada"=propia o "estimulada"=producida por el mp) pasa más tiempo del que yo tengo programada estimulará la aurícula.
. V00= Estímula a la frecuencia que yo le diga sin sensar nada, a piñón fijo. También llamada programación ciega. Es típico de la progración de mp para un quirófano. No queremos que el mp se confunda y crea que la electricidad del bisturí electrónico es un latido del corazón

Hay otro concepto que os añado:
- MP secuencial: El marcapasos que es capaz de leer lo que pasa en la aurícula, esperar unos ms y si no hay latido estimular en la otra cámara (=Ventrículo). Se llama así porque es capaz de secuenciar la actividad auricular y ventricular. Son secuenciales el VDD y el DDD
- MP no secuencial. Los que sólo leen lo que pasa en una cámara, luego producen una actividad de la cámara dónde están disociada de la otra actividad. El mp no secuencial más frecuente es el VVI.

Otro concepto. En general el cable del Mp se coloca en el VD. Luego cuando estimula, lo primero que se despolariza es el VD. Igual que ocurre en el Bloqueo de rama izda. Luego la estimulación normal produce un QRS negativo en V1 (como el BRI). Además se aloja en el apex del VD que está abajo del todo del mismo. Luego produce un QRS negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF). Por último produce un QRS ancho porque primero se despolariza un ventrículo y luego otro. Todas las cosas que producen QRS ancho que vosotros conocéis lo producen por esto. La TV, los EV, el BR izdo y dcho....

Más cosas. Para que un mp funcione bien tiene que ser capaz de tres cosas:
- Sensar si hay actividad. Si la hay se debe de inhibir y si no la hay estimular. Luego si veo una espiga en mitad de un QRS, el mp no ha sensado bien que había actividad propia. Se llama fallo de sensado. La espiga tiene que estar delante del QRS, justo delante y pegado al QRS. De igual manera, si hay un periódo muy largo de tiempo sin QRS -pausas largas- o se ha agotado la batería o el mp está sensando algo que cree que es el latido y se inhibe (sobre sensado). Típico: en quirófano. Cree que el bisturí eléctrico es el latido propio y deja el corazón en asistolia sin estimular.
- Estimular. Una vez que ha comprobado que no hay latido debe ser capaz de producir una onda eléctrica que veremos porque hay una espiga.
- Capturar al ventrículo. Esa electricidad tiene que ser "capturada" por el ventrículo y producir un QRS. Si veo una espiga y no hay QRS detrás lo más probable es que sea un fallo de captura. Sólo hay una excepción, si por un fallo de sensado la espiga ha saltado encima de un momento refractario del QRS -por ejemplo una onda T- veremos la espiga que detrás no lleva un QRS y no será un fallo de captura porque el ventrículo está en refractario y no captura nada, no por problemas de mp.

Fusiones. Un latido que ya ha estimulado el mp porque a la punta del cable (que está en la parte más baja del VD) no había llegado el latido propio, que sin embargo si había empezado a despolarizar el VD por arriba. Total que obtenemos un latido que no es ni como los estimulados ni como los propios, sino una mezcla de los dos.

Venga, ahora vosotros
4 años