Respuesta al debate

Javier Higueras
Javier Higueras
Sí, quizá no me expliqué bien. Te agradezco tu duda que seguro que se la he dejado a mucha gente. En el primer post puse esto "Habría que ver cómo es el QRS previo al bloqueo AV... porque es súper típico que el escape de las FA bloqueadas tenga un QRS muy similar la previo porque es muy alto dentro del tejido de conducción... En ese caso sí diríamos que tiene un HPI".
Mira, si el escape es superior a la división de las ramas derecha e izquierda, el escape saldrá desde ese punto, entrará en el tejido de conducción y luego dibujará el bloqueo que se encuentre (hemibloqueo posterior/anterior/BRD/BRI) en incluso las alteraciones isquémicas que pudiera tener (Q, etc). ¿Pero cómo sabemos lo alto que es el escape (si antes o no de las divisiones)? Pues obviamente cuanto más estrecho más alto. Pero nunca estaríamos seguros hasta ver el ECG que tiene previo al bloqueo o si se recupera del bloqueo (en este caso si la FA vuelve a estar arrítmica). No sé si me he explicado ahora...
5 años
Jose Florit Martin
Jose Florit Martin
Hola Javier, tengo una duda:
Si tiene un BAV completo pero el escape ventricular es de la parte alta del sistema de conducción, o sea por encima de la bifurcación del His, la morfología del QRS podría sugerir bloqueos de rama, necrosis, etc ?
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Por último os dejo el link al telegrama de esta semana:
bit.ly/…

@HiguerasJavier @Cardioteca
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
- Bien, así que la solución al caso es BAV completo en paciente con FA de base que ha provocado una insuficiencia cardiaca y que se ganó un marcapasos definitivo.

Vuestros comentarios para mejorar:
- "Si un ECG empieza con un QRS negativo en DI lo más probable es que el ECG esté mal realizado" Me encanta que hayas aprendido esto. No era el caso de esta paciente... pero hace 10 días en la unidad coronaria de un gran hospital valorando los cambios eléctricos de un posible infarto, nadie se había dado cuenta de que le habían cambiado la derivación del brazo derecho por el izquierdo. Great!!!
- "oscilaciones irregulares pequeñas (a excepción de un tramo del ECG que se hacen grandes y visibles) indican fibrilación auricular". Me temo que esas oscilaciones indican que el paciente estaba temblando o sudorosa o que la cama estaba enchufada a la red eléctrica o a saber. Es un artefacto.
-"Ritmo sinusal (actividad auricular sinusal) a 120-135 cpm, disociada de actividad ventricular." Lo siento, yo no veo esta actividad rítmica, positiva en DI y DII y negativa en AVR a la que yo llamaría sinusal
-"pero no puedo medir bien la duración del QRS, luego no sé si es un ritmo nodal o idioventricular" Correcto. La FA bloqueada siempre puede dar la duda con esto porque es indistinguible en el ECG. El hecho de que tenga una digoxinemia no tóxica y una patología mitral de base nos hace decantarnos por la FA.
- "me da gana de decir flutter". Demasiado "feo" para ser un flutter. Los flutter, comunes o no, tienen las ondas auriculares siempre iguales... Esto es un artefacto. La actividad auricular es totalmente caótica.
-"4) QT prolongado". Puede que lo tenga, pero francamente, yo me considero incapaz de medirlo con tanta onda de artefacto. Las bradicardias se asocian habitualmente a QTc largo. Aunque la digoxina ¿que hace hace con el QT? Lo acorta o por lo menos no lo alarga (www.galeon.com/medicinadeportiva/…). El problema es que en pacientes con QT largo y bradicardia hay que hacer lo que sea para que se taquicardicen por lo que la digoxina es un problema.
-"luego tenemos una aurícula que va muy rápido con una actividad algo caótica que puede que sea un flutter atípico, el ventrículo por contra parece que va por libre pues dispara a 42 lpm sin contar con la actividad auricular que es algo caótica". Ya hemos dicho que no, que es un artefacto.
-"Probable necrosis lateral"/"Ondas QS en I y aVL de infarto evolucionado". Ojo, si hablamos es escapes, no podemos decir que sea una cicatriz lateral sino de un escape que se produce en esa zona
-"Tiene una ICC con función sistólica deprimida porque toma espironolactona". Muy pensado... Pero la espironolactona se usa mucho en pacientes con problemas del lado derecho, HT pulmonar por problemas valvulares izquierdos...

Y nada más, chic@s.
Mandadme vuestras dudas que siempre ayudan a resolver el caso mejor.

PD:Bienvenido Henry Anchante, qué bueno tener seguidores desde Perú. Un abrazo para toda la gente de allí que nos leis.
5 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Y qué hacemos con esta paciente:
- Pues como muchos habéis dicho sacar una digoxinemia (0,5 ng/dl -rango bajo) y unos iones en sangre que eran normales.
- Nos imaginamos por tanto que lo que ha descompensado a nuestra paciente para venirse abajo y llegar en anasarca puede ser:
a) problemas en la prótesis mitral. IC en paciente con una prótesis metálica hay que hacer un eco urgente. Esta paciente no tenía problemas en su prótesis mitral
b) el propio bloqueo AV. Podemos poner isoprenalina que con el escape estrecho (o no muy ancho) que tiene la paciente es probable que tenga efecto y diurético de asa. Si no responde, marcapasos transitorio para darle más frecuencia y que responda al tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Para el último post, dejo vuestros comentarios.
5 años