Respuesta al debate

Javier Higueras
Javier Higueras
¿Esto tiene diagnóstico diferencial?
Pues dicen los clásicos que por muy claro que tenga uno un diagnóstico un buen médico debe plantearse al menos 3 DD y no más de 3. Así que haremos un esfuerzo, porque el ECG, como muchos habéis adivinado, está muy claro.
Así que de más a menos:
- Por lo hiperagudo que parece, y esto lo digo por la morfología que tiene la elevación en V4-5, tan pegado al QRS, que parece que hemos pillado al ST separándose del QRS, podría ser un vasoespasmo coronario.
- Miocarditis. Cualquier dolor típico, con cambios ECG de cualquier tipo puede ser una miocarditis.
- Infarto anterior extenso. Quiero que os aprendáis dos cosas de los infartos.
.Cualquier infarto se puede complicar. Los anteriores generalmente por causas debidas a la Disfunción ventricular (DSVI) que generan, directamente proporcional a lo proximal que sea. También existen otras como complicaciones mecánicas (rotura), o taquiarritmias (FV) y mucho más rara bradiarrítmicas (típica de los iam inferiores)
. Anatomía básica. ¿Qué arteria riega la cara anterior? La descendente anterior. Así que el iam anterior se debe a una oclusión de la DA.

Bien, así que tengo un infarto anterior en la urgencia que lleva poco tiempo de evolución así que mi cabeza piensa a la vez varias cosas:
- La primera. Terapia de reperfusión. Depende el medio de cada cual (que aquí somos de muchos lugares del mundo): Fibrinolisis o angioplastia primaria ¡¡¡ASAP!!! (As soon as possible)
- Ver si tiene complicaciones y prepararme para ellas:
. Tanto mientras espero al efecto de la reperfusión aparato encendido.
. Intento hacerme una idea de la FEVI. Si tengo un eco ... y sé usarlo es fácil. Si no también lo puedo saber, por lo menos orientativamente. Un infarto anterior produce DSVI severa si es proximal/ostial. Todo el flujo a la cara anterior está comprometido. Y eso lo puedo ver de dos maneras: IAM anterior con BRD (que no es nuestro caso) o si la suma de la elevación de ST en aVR y V1 (en mm) es mayor que el descenso de ST en V6. Aquí vemos que sí lo es. Luego mi cabeza, aunque no tenga un eco ya sabe que el paciente tiene Disfunción ventricular severa y me preparo para la complicación más frecuente: el Edema agudo de pulmón (EAP).
. ¿Tiene ya el EAP? Pues viendo el ECG a 70 lpm, parece que todavía no la tiene. La ICC suele producir taquicardia, pero ausculto al paciente (esto se os ha olvidado a muchos). Busco los famosos crepitantes y en el corazón la presencia de soplos que me pueda hacer temer por una rotura cardiaca. Y le mido la Tensión porque la DSVI severa puede provocar IAM killip IV (=shock cardiogénico) y porque una posible rotura o demás también lo produce. Es decir infartazo e hipotensión mal pronóstico. Si el paciente comienza a dar síntomas de IC y esto es super típico que ocurra en la sala de hemodinámica, con la inyección del contraste, que no os preocupe (demasiado) la hipotensión, comenzad con la furosemida. Y recordad que si se está hipotensando mucho la nitroglicerina se puede/Debe suspender. No vais a lograr abrir la coronaria con nitro. Solo con angioplastia o trombolisis.

Respiro y concluyo con vuestros comentarios
7 años
Javier Higueras
Javier Higueras
Feliz año a todos y muchas gracias por seguir participando en este foro incluso en una semana tan especial y tan de vacaciones como esta. A los que os haya tocado hacer guardia en estos días festivos, felicitación extra...

Ahora vamos al lío, y como muchos habéis acertado y habéis hecho unas explicaciones geniales, hoy me habéis facilitado el trabajo. Aquí va mi descripción:

- Ritmo sinusal porque tiene onda p positiva en DI, DII y negativa en aVR, a 75 lpm, que como veremos tiene su importancia en este ECG.
- El eje, como muchos habéis dicho, está justo a -30º. La forma más fácil de acordarnos de esto es que si DI es positivo y aVF es negativo estamos en el primer cuadrante (entre 0 y -90º). Y entonces nos fijamos en DII, si es más negativo que positivo está entre -30 y -90º y viceversa... y si justo es igual de positivo que de negativo es -30. La forma matemática de saber qué eje tiene es buscar de las derivaciones de los miembros cual es la más isodifásica (=igual de positiva que de negativa). Que es DII. Os recuerdo que DII la ponemos a 60º. Trazamos la perpendicular a DII. Y la perpendicular de cualquier recta, desempolvando nuestros estudios de matemáticas, es sumar o restar 90º. Luego la perpendicular nos indica dos posibles ejes exactos: 60 + 90=150º ó 60-90=-30º. Como sabemos por las derivaciones DI y aVF que tiene que estar entre 0 y -90º, sabemos que el eje es -30.... Creo que alguno de vosotros lo ha explicado mucho mejor, vaya rollo os he soltado.
- Conducción. Yo también quiero ver una mini R en DIII (aunque reconozco que es casi cuestión de FE), pero sí que la hay en aVF y en DII, por lo que como sabéis en DIII podría haber una q y no ser patológica, y para mí ya es un hemibloqueo anterior. Lo digo porque hay libros que obligan a que el eje sea muy negativo (<-45º), es decir a que la R en DII también sea minúscula y no isodifásica. Tampoco tiene mayor trascendencia, más que para los estudiantes que tenéis que ver qué manual sigue vuestro profesor para acertar una posible pregunta sobre esto. ;-)
El resto de la conducción normal.
- Los voltajes también son normales.
- La repolarización. Presenta una elevación de ST de V1-5, con ligero descenso de ST de V6 y ascenso de nuevo en aVL. Así mismo tiene descenso de ST en cara inferior. La elevación de ST es en lápida o en lomo de delfín (a mí me gusta más ésta, es más poética y además la primera parece que presagia un mal pronóstico). ¿Veis el delfín saliendo del agua, así de perfil? Mirad la imagen que os subo con este post.

Respiro y sigo.
7 años
Vicente Gajate
Vicente Gajate
Hola,

Ritmo sinusal a 66 lpm, eje en el límite (-30º) porque es isodifásico en II. la onda P mide unos 120 ms y es negativa en V1, por lo que quizás tiene crecimiento auricular izquierdo. el PR es normal. QRS es estrecho, onda QS en V3, voltajes conservados. respecto a la repolarización hay elevación convexa del ST desde V1 a V5, especialmente llamativa en V3-V4, descenso del ST especular en II, III y aVF.

Se trata probablemente de un SCACEST, e indicaría coronariografía urgente. parece estar en su momento agudo/hiperagudo, la afectación de V1-V5 yo diría infarto anterior extenso por afectación de la DA.

Un saludo.
7 años
Cristina
Cristina
FELIZ AÑO A TODOS LOS ELECTROFRIKIS ( LO ESCRIBIRÉ CON K DE TE KIERO).
como mañana no voy a poder conectarme, quiero hacer unos comentarios,
-yo si que veo una pequeñita r en v1 y v2 , q creo indica q el infarto aquí en el septo no es transmural ( no hay desaparición completa de la r) y en donde no la veo es en v3.
-si que se q la arteria es la descendente anterior , lo de localizar si es antes de la diagonal o no , ya…
-y es que en el muro me han preguntado si hago fibrinolisis que 2º antiagregante doy , y según las guías con fibrinolisis no puedes dar ni tica ni prasu, sólo clopi.
-si este paciente le mandase a hemodinámica, que desde luego creo que si no se puede abrir la arteria en menos de 30' en en un hospi con angioplastia hay que hacerle fibrinolisis… hablaría con el hemodinamista y que decidiese …o le daría dosis de carga de tica , ya que no es diabético y no conozco el árbol coronario.
PERO AQUI LOS QUE SABEN SON NUESTROS MAESTROS : JAVIER Y EL YA PONDRÁ EL PUNTO SOBRE LAS IES.
--INSISTO QUE ES UNA GOZADA PODER HABLAR DE MEDICINA ENTRE COMPAÑEROS QUE NI NOS CONOCEMOS , PERO QUE TENEMOS EN COMUN LA ILUSIÓN DE HACER BIEN NUESTRO TRABAJO Y APRENDER DE LOS QUE MÁS SABEN.
-MUCHAS GRACIAS .
7 años
Franco Parola
Franco Parola
Hola a todos! Ya casi terminando el año les dejo mi vision de este ECG:

DESCRIPCION DEL ECG:
-Ritmo sinusal y regular a 70 lpm aprox.
-Eje a -30° aprox.
-Intervalo PR normal
-QRS estrechos, con ondas Q patologicas en III, V1, V2 y V3
-SupraST de V1 a V5, y en aVR; InfraST en II, III y aVF

INTERPRETACION DEL ECG:
La clinica que presenta el paciente mas este ECG hacen el diagnostico de IAM CON ELEVACION DEL ST. Ademas del supraST caracteristico, tambien se pueden ver las ondas Q del infarto.
Con el patron de elevacion del ST podemos inferir que la cara afectada es la ANTERO-SEPTAL, y que la arteria obstruida es la DESCENDENTE ANTERIOR (supraST predominante en precordiales). Ademas, se puede deducir que la porcion de la arteria afectada es la PROXIMAL ALTA (antes del nacimiento de las ramas D1 [infraST en cara inferior] y S1 [supraST en V1]).

Me despido deseandoles un excelente año nuevo a todos!!!
7 años