Balance de riesgos en el manejo de la anticoagulación en pacientes con hemorragia intracraneal y prótesis valvulares mecánicas: el reinicio de la anticoagulación de forma precoz se asocia con una mayor aparición de complicaciones

Una reversión completa del INR se asoció con una disminución del aumento de tamaño del hematoma intracraneal, sin un aumento de complicaciones tromboembólicas. El reinicio precoz del tratamiento anticoagulante se asoció con un aumento de complicaciones hemorrágicas hasta el día 13 tras el episodio; mientras que las complicaciones tromboembólicas se dieron con mayor frecuencia en los pacientes no anticoagulados. Por ello, y teniendo en cuenta el balance entre ambos tipos de complicaciones, el tratamiento anticoagulante no se debería iniciar antes de los 6 días tras la hemorragia intracraneal, y se puede considerar a partir del 6º día en los pacientes de alto riesgo.

En este artículo se refleja un estudio observacional de cohortes realizado a partir del registro alemán multicéntrico de hemorragias intracraneales asociadas a la anticoagulación oral (RETRACE-program partes 1 y 2), llevado a cabo entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2015. Tras el proceso de selección se incluyeron un total de 137 pacientes que eran portadores de una prótesis valvular mecánica, que sobrevivieron las primeras 72 horas tras el episodio y de los que se disponían imágenes durante el seguimiento. Se incluyeron múltiples variables relacionadas con la severidad de la hemorragia (escala de Glasgow, ICH Score…), así como parámetros relacionados directamente con la anticoagulación (INR, TTPa…). Se dividió a los pacientes en varios grupos atendiendo a diferentes criterios: 1) La reversión de la anticoagulación, considerando a los que se les revirtió de forma completa y a los que no, y 2) El momento y el modo de reintroducción de la anticoagulación, distinguiendo aquellos que no recibieron ningún tipo de medicación antitrombótica durante el ingreso, de los que sí lo hicieron (bien de forma oral o bien en forma de heparina de bajo peso molecular o no fraccionada). En todos los pacientes se analizó la incidencia de complicaciones, a saber: hemorragia intra o extracraneal, y evento tromboembólico.

El objetivo primario fue el análisis de la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores (intra o extracraneales), y como objetivos secundarios se establecieron: a) la incidencia de complicaciones tromboembólicas (intra o extracraneales), b) los resultados derivados de ambos tipos de complicaciones, c) el momento óptimo para reiniciar el tratamiento anticoagulante, y d) la mortalidad y la capacidad funcional tanto en el momento del alta como a los 90 días tras el episodio.

Análisis del manejo de la reversión inicial de la anticoagulación

Se revirtió el INR en un 25% de los pacientes, siendo estos aquellos con menor puntuación en la escala de Glasgow, con hemorragia intraventricular y con un mayor volumen de hemorragia. En estos pacientes se observó una disminución de la tasa de aumento del tamaño del hematoma (20% vs 49% en aquellos en los que no se revirtió en INR de forma completa). Además, la reversión del INR no se relacionó con la aparición de complicaciones tromboembólicas tanto agudas como tardías. Los pacientes menos afectados neurológicamente, por tanto, recibieron una reversión menos agresiva, que se tradujo en un mayor riesgo de aumento de tamaño del hematoma

Análisis del manejo de la anticoagulación

De igual modo, se reinició el tratamiento anticoagulante durante el ingreso en aquellos pacientes que se encontraban clínicamente menos afectados por la hemorragia cerebral: menor volumen de hematoma, puntuación en la escala de Glasgow más alta, o puntuación en el ICH score más baja. Sin embargo, los niveles de INR entre los pacientes anticoagulados y los que no, resultaron similares.

Análisis de objetivos primario y secundarios

Hubo un total de un 15,3% de complicaciones hemorrágicas (con un porcentaje más alto entre aquellos que recibieron tratamiento anticoagulante -25.8% vs 5.6%, p=0,001), y un 5,8% de complicaciones tromboembólicas (menor porcentaje en los pacientes anticoagulados, pero con una diferencia no significativa). En cuanto al tipo de anticoagulación, no hubo diferencias entre aquellos tratados con antagonistas de la vitamina K y los tratados con heparina. Analizando conjuntamente todas las complicaciones (hemorrágicas y tromboembólicas), se obtiene una mayor incidencia en pacientes anticoagulados durante el ingreso que en los que no, y esta diferencia se sigue manteniendo tras hacer un propensity score matching.

Momento de reinicio de la anticoagulación tras el episodio de hemorragia intracraneal

En aquellos pacientes con complicaciones hemorrágicas, la anticoagulación se inició antes (3º día de media) en comparación con aquellos que no presentaron este tipo de complicación (8º día de media). Al realizar una regresión de Cox para analizar la relación entre el inicio de la terapia anticoagulante y la aparición de cualquier tipo de complicación, se obtuvo que hasta el día 13 tras el episodio, la hazard ratio asociada con el inicio de la anticoagulación era muy elevada (7,06). La mortalidad en los pacientes en los que se inició la anticoagulación antes del 13º día (22,6%) fue mucho mayor que entre aquellos en los que se inició a partir del día 14 (0%), aunque esta diferencia no llegó a ser significativa (p=0,055). Considerando, por otra parte, el conjunto de ambos tipos de complicaciones, el inicio de la anticoagulación antes del 5º día tras el episodio, conllevaba un riesgo mayor (hazard ratio de 2,51), que en aquellos en los que se iniciaba a partir del 6º día, traducido también en un aumento de la mortalidad.

En cuanto a otros factores, no hubo diferencias entre las distintas posiciones de las prótesis, obteniendo cifras similares para prótesis aórticas, mitrales, o ambas. Aquellos pacientes con prótesis mecánica y antecedentes de fibrilación auricular tuvieron un mayor riesgo de aparición de cualquier tipo de complicación, aunque no específicamente de las hemorrágicas.

De forma puntual, se realiza un comentario sobre el riesgo tromboembólico de las prótesis mecánicas, al que consideran que se intuye más elevado de lo que se ha demostrado en la realidad, siendo un 1% por día de trombosis valvular, y 0,2% por día de trombosis sistémica. Este riesgo es más elevado de forma inmediata tras el implante de la prótesis.

Por tanto, y según los resultados derivados de este estudio, en un paciente con prótesis mecánica que presenta un episodio de hemorragia intracraneal, no se debería reiniciar el tratamiento anticoagulante en las dos primeras semanas inmediatas tras el episodio, por un mayor riesgo de aparición de complicaciones hemorrágicas. En pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, se puede considerar un inicio precoz a partir del día 6.

Referencias:

1. Eur Heart J. - Management of therapeutic anticoagulation in patients with intracerebral haemorrhage and mechanical heart valves.

Comentario de los Dres. Ana Redondo Palacios y José López Menéndez