Propionibacterium acnes y su papel en la Pericarditis Constrictiva
Comentario del Autor: Dr. Daniel Mesado Martínez
En este artículo tratamos de remarcar la importancia del Propionibacterium acnes, bacilo gram positivo anaerobio de crecimiento lento integrante de la flora bacteriana de la piel, como agente causal de la pericarditis constrictiva. Comunicamos 5 casos recogidos en los últimos años (2006-2011), 3 de ellos con constricción y 2 con síndrome efusivo-constrictivo demostrados por ecocardiograma y/o resonancia nuclear magnética, en los cuales el Propionibacterium era el único germen aislado en líquido y tejido pericárdico y que tuvieron respuesta a tratamiento antibiótico a largo plazo junto con antiinflamatorios y corticoides, precisando en un caso descompresión por pericardiocentesis y en 4 cirugía pericárdica.
Previamente se habían comunicado casos aislados de pericarditis causados por Propionibacterium acnes pero no se describían sus características: curso tórpido, escasos signos infecciosos, gran actividad inflamatoria y necesidad de cirugía y tratamiento prolongado con antibióticos, antiinflamatorios y corticoides.
Nos parece importante resaltar el significado práctico de los hallazgos: si bien el Propionibacterium acnes se encuentra frecuentemente aislado en cultivos sin guardar una clara correlación clínica, no es tan infrecuente su participación como germen principal en diversos procesos infecciosos. En una revisión reciente de los cultivos microbiológicos del Hospital de la Princesa desde 2009 a 2012 hemos visto que el Propionibacterium acnes se aisló en 199 casos, presentando categoría sindrómica en 56 de ellos (28,1%), con la siguiente distribución: 42% de infecciones de piel, partes blandas y oculares, 21,5% de bacteriemias, 14,5% de infecciones del sistema nervioso central (abscesos primarios e infección de dispositivos meses o años después de su implantación), 12,5% de endocarditis predominantemente sobre válvula protésica, y un 9,5% de pericarditis.
A pesar de que la mayoría de pericarditis por Propionibacterium acnes se describen asociadas a cirugía cardiaca e inmunodepresión, ninguno de nuestros pacientes presentaba estas características, lo que nos lleva a pensar que el Propionibacterium acnes no sólo produce enfermedad sobre material quirúrgico. Los síntomas que predominaron fueron astenia, dolor torácico y clínica de insuficiencia cardíaca derecha con disnea y edemas en miembros inferiores. Sólo 1 paciente presentó fiebre. El retraso diagnóstico se elevó hasta las 30 semanas de media debido a la sintomatología tan inespecífica. En la anatomía patológica pudimos observar cómo el Propionibacterium acnes produce calcificación e inflamación crónica.
Propionibacterium acnes creció en las muestras pericárdicas (líquido y/o tejido) entre el 10º y 12º día; por ello consideramos necesario, en los casos en los que no exista claro causante de la pericarditis constrictiva, solicitar específicamente al servicio de microbiología cultivos con incubación de larga duración (2 semanas).
Todos recibieron tratamiento antibiótico durante 5,6 meses de media (i.v., inicialmente con betalactámicos y secuenciación posterior con una tetraciclina o quinolona). Cuatro recibieron corticoides y tres AINE más colchicina. Tres de nuestros pacientes precisaron una amplia resección pericárdica, 1 epicardiotomía parcheada, y el último se resolvió con pericardiocentesis y tratamiento médico.
El infiltrado inflamatorio y la fibrosis confirman que el Propionibacterium acnes, a pesar de su escasa virulencia, posee propiedades inmunoestimulantes sobre el sistema mononuclear fagocítico, que produce mediadores inflamatorios como las metaloproteasas y el factor de necrosis tumoral alfa. La localización intracelular del germen le confiere mayor resistencia al tratamiento médico. Es conocido que el Propionibacterium acnes está relacionado con procesos inflamatorios como la sarcoidosis, habiéndose aislado su ADN en los granulomas, lo que explicaría la necesidad de acompañar el tratamiento con AINE, colchicina y corticoides. La producción de infecciones sobre material protésico y dispositivos implantados en cirugías se facilita gracias a la producción de un biofilm.
La duración del tratamiento no está definida, aunque consideramos necesario realizar un mínimo de 4 semanas, prolongando hasta varios meses en caso de recaída. El tipo de respuesta pericárdica a la infección por Propionibacterium acnes remeda a la pericarditis tuberculosa, también con tendencia a la constricción. Se debe incluir al Propionibacterium acnes en el diagnóstico diferencial de la pericarditis constrictiva o síndrome efusivo-constrictivo de causa idiopática, viral y post-quirúrgica, cuya incidencia está aumentando los últimos años. Es esencial prolongar el tiempo de incubación de las muestras quirúrgicas o utilizar técnicas de reacción de la cadena de polimerasa (PCR) para descartar infección por Propionibacterium acnes.
Enlaces:
- Rev Esp Cardiol - Pericarditis constrictiva por Propionibacterium acnes »
Sobre el Autor
Daniel Mesado Martínez es un joven médico Internista que actualmente trabaja en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de la Princesa y que, durante varios años, ha colaborado con la Dra. Sarriá Cepeda en varios proyectos de investigación en patología infecciosa, y más concretamente en el campo de la infección intravascular por Propionibacterium acnes.
