Estratificación del riesgo mediante biomarcadores sanguíneos en pacientes sometidos TAVI

A lo largo de los años, desde su primera realización en 2002, el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha adquirido cada vez mayor importancia hasta convertirse en el tratamiento de elección para pacientes mayores con estenosis aórtica grave, independientemente del riesgo operatorio y ha hecho posible el tratamiento de pacientes ancianos que antiguamente se habrían asignado a tratamiento médico¹. Por otra parte, la Cirugía de recambio valvular aórtico sigue siendo el patrón oro para pacientes con edad inferior a 75 años, sin comorbilidades que aumenten excesivamente el riesgo operatorio.

Ante un paciente con estenosis aórtica grave sintomática entonces, de cara a definir la mejor opción terapéutica, se requiere de un abordaje multidisciplinar y una valoración individualizada de los factores que influyen en el riesgo quirúrgico tales como la puntuación obtenida en la Society of Thoracic Surgeons (STS), los años de vida ajustados por calidad, las características basales tales como la fragilidad, los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, en vistas a determinar la mejor relación riesgo/beneficio de las intervenciones y de evitar aquella que no aportaría ningún beneficio clínico real al paciente.

De cara a integrar y mejorar la estratificación del riesgo de estos pacientes, este estudio se propone de analizar múltiples biomarcadores sanguíneos que puedan tener un significado pronóstico y un valor predictivo de la intervención.

Como menciona el estudio, la cohorte se dividió en 3 grupos según el número de biomarcadores sanguíneos elevados. Se observó que, a mayor número, los resultados clínicos adversos aumentaban, siendo consistente con estudio previos.

Se encontró que cuando el número de biomarcadores sanguíneos elevados era ≥4, el riesgo de mortalidad y/o rehospitalización por IC aumenta notablemente y, en mucha mayor medida, cuando el número de biomarcadores elevados era ≥8. Además, la asociación entre el número de biomarcadores sanguíneos elevados y la mortalidad se observó solo en los pacientes con riesgo quirúrgico intermedio o alto (puntuación STS>4), pero no en aquellos con riesgo quirúrgico bajo. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el gradiente medio valvular eran significativamente menor a medida que aumentaba el número de biomarcadores elevados (P < 0,001).

Además, los investigadores construyeron 3 modelos de valor predictivo. El primer modelo incluía solo variables basales asociadas con la mortalidad por todas las causas (modelo clínico). El segundo modelo incluía sólo biomarcadores sanguíneos: hs-cTnT, NT-proBNP, CA125, IL-6, ferritina, GDF-15, hs-CRP, HE4, creatinina, procalcitonina y ALP (modelo multimarcador). El tercer modelo incluyó variables clínicas basales asociadas con la mortalidad por todas las causas con la adición de biomarcadores sanguíneos y se observó que la adición de paneles de biomarcadores sanguíneos proporcionó un valor predictivo incremental clínicamente significativo sobre el modelo clínico.

Por otra parte, el enfoque propuesto y validado presentado en este estudio, proporciona una herramienta sencilla para mejorar el proceso de estratificación del riesgo para identificar pacientes en los que el TAVI puede ser fútil, ya que hasta el 21% (70) de los pacientes cumplieron los criterios de futilidad al tratamiento (combinación de mortalidad por todas las causas, clase funcional NYHA ≥III o rehospitalización por insuficiencia cardíaca al año) y que un mayor número de biomarcadores elevados se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de futilidad al tratamiento.

Entre las principales limitaciones, es de señalar la carencia de valores límite previamente validados para la mayoría de los biomarcadores analizados por lo que se optó por utilizar el valor medio de la cohorte para determinar niveles elevados. El escaso porcentaje de paciente incluidos de alto riesgo para TAVI en las cohortes de desarrollo y validación (<10%), que justifica una validación adicional en esta serie extrema; y la ausencia de factores del procedimiento, como la experiencia del operador y riesgos periprocedimientos (taponamiento cardiaco, complicaciones vasculares mayores y conversión a cirugía abierta) que juegan un papel importante en la mortalidad a los 30 días.

Estudios recientes de registros nacionales de otros países europeos (FRANCE 2) proponen escalas de riesgo similares que comparten la mayoría de los variables pronósticas². La inclusión de estas escalas pronósticas en los equipos de decisión (Heart Team) ayudará a la selección de los pacientes que se beneficiarán de la disminución de la mortalidad descrita en el estudio PARTNER de 30,7 % con TAVI, en comparación con el 50,7 % con la terapia estándar en pacientes no candidatos a reemplazo quirúrgico³.

A nivel práctico este registro puede tener un buen impacto clínico. De hecho, el abordaje multimarcador, por cuanto no sea una escala validada de puntuación de riesgo, se trata de una herramienta muy sencilla que puede ayudar a la toma de decisión en casos límite o complejos y que puede integrar la valoración que se realiza actualmente para la predicción de resultados adversos y puede ayudar a mejorar la identificación de pacientes para quienes el TAVI puede ser beneficioso o fútil.