Comentario de la Autora: Silvia Valbuena López
Es bien conocido el elevado riesgo cardiovascular que presentan los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Sin embargo, más allá de la bien conocida relación entre la IRC y la enfermedad coronaria, la mayoría de eventos en estos pacientes no están relacionados con patología ateroesclerótica, si no con insuficiencia cardíaca (IC) (frecuentemente con FEVI preservada) y muerte súbita. Esto es resultado de la sobrecarga crónica de presión y volumen, así como factores específicos de la IRC como inflamación, anemia, daño oxidativo y alteración del metabolismo óseo. Todo ello desemboca en 2 procesos patológicos fundamentales, hipertrofia de los miocitos, así como el desarrollo de fibrosis difusa; la fisiopatología incluye también ligero edema miocárdico, fibrosis regional, así como calcificación y aumento de la rigidez vascular. Todos estos procesos pueden ser objetivados y cuantificados mediante técnicas de imagen, a través de biomarcadores de conocida relevancia diagnóstica y pronóstica.
La ecocardiografía es la técnica de primera línea, que nos permite valorar la presencia y grado de hipertrofia ventricular izquierda, así como detectar disfunción diastólica significativa y datos que sugieran elevación de presiones de llenado. El fenotipo predominante en estos pacientes es el de la IC con fracción de eyección preservada, presentándose la disfunción sistólica en fases avanzadas. Aunque existe extensa evidencia de la relevancia de los hallazgos ecocardiográficos, la ecocardiografía está limitada en la detección de otros procesos fisiopatológicos que ocurren de manera más precoz, detectando anomalías en fases muy avanzadas. En este sentido el uso de la resonancia cardíaca es de gran interés, ya que permite valorar de manera cuantitativa y muy precisa procesos como la fibrosis regional, fibrosis difusa o edema. Si bien la fibrosis regional detectada mediante realce tardío es muy frecuente en esta población, parece ser un fenómeno tardío e irreversible; sin embargo es prometedor el uso de técnicas de mapeo para la cuantificación de la fibrosis difusa, que parece ser el principal fenómeno fisiopatológico que dirige el remodelado en la IRC. El fenotipo distintivo de la cardiopatía urémica frente a otras condiciones hipertróficas se caracteriza por elevación de T1 y T2 mapping, reflejando tanto fibrosis difusa como edema miocárdico. Estos cambios, además son detectables desde fases iniciales de la enfermedad renal, con valores que se incrementan de manera paralela a la severidad de la nefropatía.
El TC cardíaco quedaría en una segunda línea, por ejemplo para cuantificación de la hipertrofia ventricular en pacientes a los que no se les puede realizar una resonancia o para valorar enfermedad coronaria si es preciso. No debemos olvidar que también podemos obtener información pronóstica relevante de TCs no cardíacos, que permite valorar la presencia de calcificación valvular o vascular, reflejando una mayor rigidez vascular, un peor pronóstico y en general una enfermedad más avanzada.
En resumen, la IC y la IRC están muy estrechamente relacionadas, y conviene conocer la agrupación de hallazgos característicos de la cardiopatía urémica. Esto nos va a permitir poder interpretar apropiadamente las pruebas de imagen realizadas a estos pacientes, reclasificar el riesgo y refinar la estratificación pronóstica y así como servir como diana terapéutica u objetivo surrogado muy preciso y reproducible en ensayos clínicos que evalúen estrategias de tratamiento que mejoren la historia natural de esta enfermedad.
Referencias:
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Biomolecules. - Cardiac Imaging Biomarkers in Chronic Kidney Disease