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Evaluación de pacientes con sospecha de Embolia Pulmonar: 6 consejos prácticos de la American College of Physicians

Publicado por en en Medicina Interna

En septiembre de 2015, la versión online del Annals of Internal Medicine publicaba una nueva revisión de la Guías Clínicas de la American College of Physicians  (ACP) sobre  el diagnóstico de Embolia Pulmonar aplicables a pacientes adultos tanto ingresados como ambulantes y dirigido a todos los profesionales que se enfrenten al diagnóstico de esta patología en su ámbito diario. 

 

Su objetivo principal es, por una parte, proporcionar al clínico una estrategia diagnóstica práctica, basada en la revisión de todos los estudios indexados en MEDLINE (desde 1966-2014) recogidos en lengua inglesa, así como las principales guías clínicas, ensayos clínicos y meta-análisis sobre procesos diagnósticos además de pruebas de laboratorio y de imagen empleadas.

 

Por otra parte, destaca la sobreutilización de pruebas diagnósticas, como los D-Dímeros y la tomografía axial computerizada (TAC) torácica, planteando los motivos (evitables) que actualmente nos llevan a ello. Basándose en la literatura analizada define en qué ocasiones la realización de estas pruebas no aporta ningún beneficio clínico, sino que, incluso, expone al paciente a un potencial riesgo (desarrollo de neoplasias en pacientes radiados, nefropatía por contrastes yodados, riesgo de falsos positivos de los D-dímeros). Además, a pesar del aumento de la incidencia de la Embolia Pulmonar secundario al sobreuso del TC, la evidencia recoge mínimo o ninguna modificación en la mortalidad asociada.

 

El beneficio dudoso que estas pruebas diagnósticas ofrecen en determinadas situaciones junto con el gasto generado en la realización de las mismas u otras provocadas por hallazgos incidentales, obliga a reevaluar y estratificar el riesgo potencial de Embolia Pulmonar en cada una de esas situaciones, para optimizar la rentabilidad diagnóstica y reducir la iatrogenia.

 

La ACP menciona guías clínicas como las del American College of Physicians/American Academy of Family Physicians, American College of Emergency Physicians y la European Society of Cardiology. Todas ellas fundamentan el abordaje inicial de la sospecha de Embolia Pulmonar en el análisis Bayesiano: mediante elementos procedentes de una exhaustiva anamnesis, monitorización de constantes vitales, exploración física y resultados de laboratorio, se infiere una probabilidad estadística (probabilidad pre-test) que permite, identificar al paciente cuyo riesgo de Embolia Pulmonar sea tan bajo que estudios complementarios entrañen mayor riesgo para el paciente, traducido en una mayor obtención de falsos positivos y/o iatrogenia, o que simplemente sean innecesarios. Para establecer esa probabilidad pre-test disponemos de la escala de Wells o la de Ginebra, ambas validadas externamente y consideradas igual de precisas. Las dos indican solicitar D- Dímeros si la probabilidad pre-test es baja, evitando realizar TAC si el valor es negativo.

 

Así pues, tres de las novedades más destacables que se recogen en este artículo son:

 

1) Recientes estudios (1,2) mencionados en el artículo han demostrado que un valor normal de D-Dímeros en pacientes con probabilidad pre-test intermedia (tanto con la escala de Wells como la de Ginebra) excluye con una sensibilidad del 99.5% y del 100% respectivamente, la presencia de Embolia Pulmonar si realizásemos un TAC. Así mismo, en otro de los estudios comentados (3), 674 pacientes con probabilidad pre-test baja o intermedia con D-Dímeros normales fueron seguidos durante 3 meses, en los cuales no se notificó ningún caso de evento tromboembólico.

 

2) Con respecto a la ya conocida baja especificidad del valor del D-Dímero, la ACP aconseja integrar una nueva técnica de decisión, formada por 8 ítems, aplicable sólo en los casos de probabilidad clínica pre-test baja: la Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC). Desde la ACP, insisten en que no se trata de otro método de screening, sino que sólo debe ser aplicada en aquellos pacientes en los que a pesar de la baja probabilidad pre-test, existe algún factor en su historia que sigue preocupando al clínico. Como nota aclaratoria, la ACP no contempla su aplicación en pacientes con probabilidad pre-test intermedia o alta.

De esta manera, en aquellos pacientes con baja probabilidad pre-test que cumplan los 8 criterios, no se requerirán más pruebas diagnósticas, evitando además la obtención de falsos positivos. En el caso de pacientes con probabilidad pre-test baja que no cumplan todos y cada uno de los 8 criterios PERC (así como los pacientes con probabilidad pre-test intermedia), sigue estando indicada la realización de D-dímeros.

La evidencia la aporta un reciente meta-análisis de 12 estudios (4), en que se estimó que la proporción de Embolia Pulmonar no diagnosticados tras aplicar el PERC fue del 0.3% (44 de 14 844 casos totales). La sensibilidad del PERC fue del 97% en los 12 estudios (95% CI, 96%-98%), y la especificidad fue del 22%, lo cual indica que el 22% de los D-Dímeros solicitados podían haber sido evitados, si se hubiera aplicado el PERC de forma universal.

 

3) Por último, otra de las medidas para disminuir la baja especificidad de los D-Dímeros pasa por revisar el punto de corte a partir de los cuales se consideran elevados (hasta ahora por encima de 499 ng/mL). Un meta-análisis publicado en la BMJ de 13 estudios y 12497 pacientes no clasificados como de alta probabilidad pre-test (5), mostró que el empleo de un punto de corte ajustado a la edad en pacientes mayores de 50 años (edad x 10 ng/mL) obtuvo una sensibilidad del 97% para Embolia Pulmonar, con un incremento significativo de la especificidad.

 

Teniendo en cuenta todos los puntos anteriores y las actualizaciones propuestas, se proponen las siguientes conclusiones: el primer paso en el abordaje de la sospecha de Embolia Pulmonar es predecir la probabilidad clínica pre-test. Para ello nos debemos apoyar en escalas de predicción como la escala de Wells o Ginebra. Una vez clasificado nuestro caso como de baja probabilidad clínica, los criterios PERC nos servirán para discernir en cuál de ellos el riesgo de realizar más pruebas diagnósticas complementarias supondrá aún más riesgo para el paciente que la probabilidad de presentar Embolia Pulmonar.

 

 

Por último y a modo de resumen,  estos son los seis consejos propuestos por Annals of Internal Medicine, tras la revisión del artículo de la ACP,  para llevar en el bolsillo de nuestra bata:

 

1) Se recomienda emplear escalas de predicción clínica validadas para estimar el valor de la probabilidad en aquellos pacientes en los que la Embolia Pulmonar se encuentra dentro de nuestro diagnóstico diferencial (Wells o Ginebra).

2) No se recomienda solicitar D-Dímeros ni pruebas de imagen en pacientes con probabilidad pre-test baja de Embolia Pulmonar que cumplan los 8 Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PERC).                    

3) La obtención  de D-Dímeros de alta sensibilidad debe ser el test diagnóstico inicial en pacientes con probabilidad pre-test intermedia o pacientes con probabilidad pre-test baja de Embolia Pulmonar que no cumplan los 8 criterios PERC.  No se deben emplear pruebas de imagen como test diagnóstico inicial en pacientes con probabilidad pre-test baja o intermedia.        

4) A la hora de interpretar el valor de los D-Dímeros, se debe emplear el punto de corte ajustado a edad (edad x 10 ng/mL) en lugar del umbral >499 ng/mL tradicionalmente aceptado, en pacientes con edad superior a 50 años.                      

5) No se deben solicitar pruebas de imagen complementarias en pacientes con un valor de D-Dímeros por debajo del punto de corte ajustado a su edad.

6) Se debe solicitar directamente TAC en pacientes con probabilidad pre-test alta. Debemos reservar la realización de gammagrafía ventilación/perfusión en caso de estar contraindicada el empleo del TAC y/o si este no está disponible. Así mismo, no se deben obtener D- Dímeros en pacientes con probabilidad pre-test alta.

 

Enlaces:

Pulmonary embolism: investigation of the clinically assessed intermediate risk subgroup »

D-dimers and efficacy of clinical risk estimation algorithms: sensitivity in evaluation of acute pulmonary embolism »

Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism »

Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism--revisited: a systematic review and meta-analysis »

Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis »

Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians »

 

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Escrito por la Dra. Beatriz Calvo Porqueras. Residente de Tercer Año en Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid. Colaboradora en Docencia Práctica del Departamento de Toxicología y Legislación Sanitaria de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.

 

 

 

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