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Dr. Luis Almenar: “Los estudios de hipertensión pulmonar no pueden extrapolarse a la hipertensión pulmonar de causa izquierda”

  •  La aparición de hipertensión pulmonar en el transcurso de una enfermedad cardiovascular produce un empeoramiento pronóstico muy relevante
  •  Los fármacos vasodilatadores pulmonares específicos no son útiles para todos los grupos
  •  Probablemente, los ensayos de fármacos deban valorarse atendiendo a la situación de hipertensión pulmonar postcapilar aislada o con componente precapilar añadido

 

 

El Dr. Luis Almenar, jefe de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardiaco del Hospital La Fe de Valencia, ha explicado que en el campo de la hipertensión pulmonar de causa izquierda la insuficiencia cardiaca es la causa más prevalente debido a la transmisión pasiva de presión del lado izquierdo hacia los pulmones. “También sabemos que un número importante de pacientes tendrán hipertensión pulmonar desproporcionada”, ha añadido.

 

Los estudios de hipertensión pulmonar que se han realizado hasta la fecha son de difícil extrapolación hacia la hipertensión pulmonar de causa izquierda, porque tienen diferentes definiciones y clasificaciones, distintas metodologías y distinto tiempo de valoración.

 

La mejor definición de la hipertensión pulmonar tipo 2 es hemodinámica, es decir, aquella con presión pulmonar media por encima de 25 mmHg con cateterismo cardiaco derecho y una presión capilar pulmonar por encima de 15 mmHg con cateterismo cardiaco izquierdo o con presión capilar pulmonar enclavada.

 

Desde la Reunión de Niza se valora el gradiente pulmonar, es decir, la diferencia entre la presión diastólica pulmonar y la presión capilar pulmonar. En la gente sana no existe equipo degradiente, tiene un valor pronóstico añadido, depende mucho menos del volumen sistólico y del gasto cardiaco. Por tanto, existen dos tipos de hipertensión pulmonar: cuando la presión capilar pulmonar está por encima de 15 mmHg, pero el gradiente está por debajo de 7 (postcapilar) o cuando la presión capilar pulmonar está por encima de 15 mmHg, pero el gradiente es más de 7 (postcapilar con componente precapilar).

 

Respecto al tratamiento de la hipertensión pulmonar debida a enfermedad cardiaca izquierda, las guías dicen que debe tratarse la enfermedad cardiaca que la está produciendo, pero no hay ningún estudio que lo haya investigado. Los pacientes con postcapilar con componente precapilar pueden ser considerados para incluirlos en ensayos clínicos, pero es de forma experimental, porque no está demostrada su efectividad.

 

En los pacientes con hipertensión pulmonar de causa izquierda debe realizarse el manejo de la enfermedad de base, “algo muy importante que tal vez no se haga siempre”, ha señalado Luis Almenar. También debe hacerse el tratamiento de la insuficiencia cardiaca según las guías de práctica clínica. Además, es necesario intensificar el tratamiento diurético, si procede. Asimismo, es importante atender posibles infecciones respiratorias, enfermedad del sueño, arritmias, embolia pulmonar, etc.

 

“En líneas generales, creo que es positivo realizar ensayos clínicos y probar los nuevos fármacos con el subgrupo de pacientes con hipertensión pulmonar desproporcionada (postcapilar con componente precapilar); pero, en general, no debemos dar a todos los pacientes los nuevos tratamientos, sin control”, ha comentado.

 

A modo de conclusión, el Dr. Almenar ha señalado que la aparición de la hipertensión pulmonar en el transcurso de una enfermedad cardiaca izquierda produce un empeoramiento del pronóstico muy relevante. Los nuevos fármacos específicos no son útiles para todos, sino para un subgrupo. El factor diastólico pulmonar es el más importante, probablemente, y hay que estar atento a él. Hasta que se demuestre su utilidad y su inocuidad, el tratamiento de los pacientes con estos fármacos debe ofrecerse siempre con un seguimiento cercano.

 

 

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