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Dr. Javier Segovia: “Las resistencias pulmonares elevadas favorecen el fracaso del corazón trasplantado”

  •  Antes del trasplante deben considerarse parámetros como las resistencias vasculares pulmonares, el gradiente transpulmonar y la presión sistólica pulmonar
  •  Las guías de práctica clínica recomiendan hacer un cateterismo derecho anual a todos los pacientes que están en lista de espera
  •  Los nuevos tratamientos permiten trasplantar con éxito a un 70 por ciento de pacientes que antes no tenían otra solución

 

“Desde el punto de vista del trasplante cardiaco, la hipertensión pulmonar es un quebradero de cabeza”, ha comentado el Dr. Javier Segovia, del Servicio de Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Trasplante Cardiaco del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda de Madrid. “Probablemente el talón de Aquiles del corazón trasplantado en las primeras horas después de la intervención es un ventrículo derecho con una masa muscular muy inferior al izquierdo, porque en la primera observación tiene peor preservación, tiene más problemas, se enfría peor y se calienta antes. El hecho de que los pacientes tengan resistencias pulmonares elevadas favorece el fracaso primario del injerto debido fundamentalmente a problemas del ventrículo derecho”, ha añadido.

 

De los años 80 datan los estudios que demuestran la relación que hay entre cifras de presiones o de resistencias pulmonares elevadas y mayor mortalidad en el trasplante. En el año 2006 se realizaron unas guías de práctica clínica en las que se advertía de los peligros de realizar un trasplante en pacientes que tuvieran grados significativos de hipertensión pulmonar. Se deben considerar varios parámetros, como las resistencias vasculares pulmonares, el gradiente transpulmonar y la presión sistólica pulmonar. La combinación de más de uno de ellos hace que sea elevada la probabilidad de fracaso del ventrículo derecho del corazón trasplantado.

 

“¿Cómo valoramos la hipertensión pulmonar en los pacientes?”, se ha preguntado Javier Segovia. “Hay una valoración no invasiva que de forma aproximada puede predecir los subgrupos de pacientes que van a tener más riesgo de sufrir hipertensión pulmonar: disfunciones diastólicas, restrictivas, hipertróficas, disfunciones valvulares o algunas congénitas”.

 

Las guías de práctica clínica recomiendan hacer un cateterismo derecho anual a todos los pacientes que están en lista de espera. “No basta con que las presiones se encuentren bien cuando el paciente entra en la lista, porque la propia insuficiencia cardiaca izquierda progresiva puede hacer que se desarrolle hipertensión que ya no sea reactiva en el momento del trasplante”.

 

Si los pacientes ya tomaron fármacos para mejorar, será necesario hacerles cada 3-6 meses un cateterismo para que cuando llegue el momento del trasplante no se produzca una situación imprevista de hipertensión. Cuando el paciente tiene cierto grado de hipertensión pulmonar hay que realizarle un test de vasodilatación. Si esto no es eficaz, se propugna hacer un tratamiento muy intensivo de insuficiencia cardiaca con el paciente ingresado, a base de diuréticos, fármacos inotrópicos, etc., para repetir el cateterismo en unas mejores condiciones de la insuficiencia cardiaca y con más estabilidad, puesto que a veces solo eso es suficiente.

 

El paciente candidato a trasplante cardiaco necesita que sus cifras de la circulación pulmonar, las resistencias y gradientes sean aptas para permitir que un corazón trasplantado se adapte durante los primeros días a ese aumento de resistencias. Por ejemplo, se han realizado trabajos con sildenafilo, con una alta tasa de éxitos después del trasplante.

 

“Hace unos años, cuando en el cateterismo el paciente tenía las resistencias elevadas, se le practicaba el test de vasodilatación pulmonar con diversos fármacos aislados o mezclados. Si no obteníamos una bajada suficiente de las resistencias pulmonares, no podíamos hacer nada y contraindicábamos el trasplante”, ha explicado el Dr. Segovia.

 

En los últimos diez años esta situación ha cambiado de forma drástica. Los pacientes estables pueden recibir fármacos durante unos meses: se comienza con los vasodilatadores pulmonares, el sildenafilo y las asistencias en aquellos pacientes que están en situaciones más agudas, con Intermacs de 2 a 4, dependientes de inotrópicos o con ingresos de forma permanente. Para estos casos sería ideal la asistencia ventricular como puente al trasplante. Con estas medidas, aproximadamente se consigue que puedan trasplantarse un 70 por ciento de estos pacientes que no tenían otra solución.

 

 

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