En este artículo de revisión, se evalúa el perfil de riesgo-beneficio del uso de inhibidores de SGLT2, considerando que estos fármacos son una opción terapéutica válida para adultos mayores frágiles con o sin diabetes.

Los ISGLT2 reducen la concentración de glucosa sanguínea al aumentar su excreción urinaria en los túbulos renales proximales, con poliuria y un mayor riesgo de candidiasis como efectos negativos. Como efectos beneficiosos está la reducción de eventos cardiovasculares de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y del deterioro de la función renal junto con la buena tolerancia, el uso de la vía oral y una frecuencia baja de hipoglucemia. Esto hace de estos fármacos una buena opción terapéutica según los autores, que se apoyan en el análisis post hoc de los datos de los ensayos revisados para justificar dicha apreciación.

Al analizar el perfil de riesgo-beneficio del uso de los IGLT2 en adultos mayores frágiles se hace referencia a los análisis combinados que han demostrado una buena tolerabilidad en adultos de > 65 años así como la reducción significativa en promedio de la HbA1c del 7.7% al 7.4% en un seguimiento de más de un año en un entorno real en mayores de 70 años con DM2. También hubo una reducción significativa en los niveles promedio de glucosa plasmática en ayunas durante el mismo periodo. Sin embargo, los beneficios reales del uso de los Inhibidores de SGLT2 en la población de mayor edad se orientan a una reducción de eventos cardiorrenales y mejoras de la calidad de vida que al control glucémico aislado.

En el articulo se muestran los resultados de los ensayos en relación a los eventos cardiovasculares en todos los grupos de edad, como el EMPA-REG y DECLARE-TIMI 58 para empaglifozina y dapaglifozina respectivamente, que muestran la eficacia y seguridad de los ISGLT2 en poblaciones de mayor edad con DM2 aunque no se consideró la fragilidad. El análisis post hoc demostró reducción de eventos cardiovasculares y perfil de seguridad en todos los grupos de edad. En el metanalisis de EMPA-REG, DECLARE TIMI y CANVAS vemos que el efecto de los ISGLT2 en los resultados cardiovasculares en diabéticos tipo 2 fue constante en todos los grupos de edad. Estos resultados también se encuentran en metanalisis de EMPA-REG, DECLARE TIMI 58 y CREDENCE en el que la reducción de los eventos mayores fue numéricamente superior en los pacientes mas mayores respecto a los mas jóvenes.

Apoyándose en estos análisis, los autores señalan que la evaluación de la fragilidad puede ser mas importante que la edad cronológica por si sola. Un análisis post hoc de DAPA-HF examinó la eficacia de la dapaglifozina según el estado de fragilidad, encontrándose una reducción del riesgo de empeoramiento de la IC o muerte CV en todos los grupos de fragilidad, con las mayores reducciones absolutas en los pacientes mas frágiles y con los efectos beneficiosos de forma independiente del deterioro del estado de salud al inicio de tratamiento. 

Tanto en el DAPA-HF como en el EMPEROR-REDUCED se demostró los efectos beneficiosos del uso del inhibidor de SGLT2 de forma temprana, lo que lleva a los autores a respaldar el uso temprano de estos fármacos en el tratamiento de adultos mayores.

En relación a pacientes con enfermedad renal crónica, con o sin DM, el uso de dapaglifozina demostró en el ensayo DAPA-CKD un papel nefroprotector no solo mejorando el control glucémico sino también a través de efectos independientes de la glucosa como la reducción de la presión arterial y efectos renales directos, incluida la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), la reducción de la aparición de microalbuminura y la disminución o reversión de la progresión de la proteinuria.

Oros efectos de los ISGLT2 como sobre la masa muscular en adultos mayores propensos a la sarcopenia y a la fragilidad se analizan en el ensayo EMPA-ELDERLY, que  evalúa los efectos sobre la masa muscular esquelética, la fuerza muscular y el rendimiento físico tras el uso de empaglifozina en pacientes mayores con DM2.

Según los autores, es esencial comprender las consideraciones practicas sobre el uso de los ISGLT2 en adultos mayores frágiles con o sin DM2 para optimizar el perfil de riesgo-beneficio de estos agentes en esta población, ya que a pesar de los  resultados, analizados en el articulo aun faltan datos sobre la eficacia y la seguridad del uso de ISGLT2 en los pacientes muy ancianos ( >75 años),  lo que hace que la utilización de estos fármacos en estos grupos de población sean inferiores en relación a poblaciones mas jóvenes.

El articulo aporta como consideraciones practicas a tener en cuenta con el uso de los ISGLT2:

A pesar de que los datos actuales obtenidos de los diferentes estudios muestran que el uso de los ISGLT2 en personas mayores es seguro, hay que tener en cuenta que este grupo de población ya tiene mayor riesgo de algunos eventos adversos.

Es obligado informar a los pacientes que están tratados con ISGLT2 de la posibilidad de aparición de efectos adversos como son las infecciones micóticas urogenitales (leve-moderadas, no suelen requerir la interrupción del tratamiento), hipoglucemia con síntomas neuroglucopénicos (potencian el efecto hipoglucemiante de otros fármacos como la insulina o sulfonilureas. Se debe reducir la dosis de estos tratamientos), perdida de volumen con clínica de ortostatismo (potenciados por otros hipotensores, sobre todo diuréticos. Interrumpir ó disminuir dosis para reducir riesgo de hipotensión postural y alteraciones hidroelectrolíticas), riesgo de cetoacidosis diabética ( relación  con enfermedades concomitantes que conllevan disminución de ingesta de alimentos o deshidratación).

Se hace referencia en algunos estudios iniciales, no confirmados en ensayos clínicos amplios del riesgo teórico de osteoporosis acelerada o amputaciones de miembros inferiores con el uso de ISGLT2. En estos estudios no hay evidencia de que la empaglifozina y la dapaglifozina aumenten el riesgo de enfermedad arterial periférica o de amputaciones de miembros inferiores, aunque en el ensayo CANVAS si se asocio el uso de canaglifozina con el riesgo de amputación, lo que habrá que tener en cuanta al utilizar este fármaco en adultos mayores.

A modo de conclusiones, los autores comentan que:  

El tratamiento de la DM2 a pasado del control de la glucemia a la reducción de la morbi-mortalidad, lo cual es muy importante en la población de mayor edad cuya esperanza de vida es mas corta y donde las tasas de eventos son mayores. Los ISGLT2 han demostrado efectos favorables en adultos mayores más allá del control de la glucosa, con reduccion en el riesgo de muerte cardiovascular, mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares adversos importantes, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y progresión de la enfermedad renal.

Los ISGLT2 han demostrado ser una opción terapéutica valiosa para el tratamiento de la DM2 en la población anciana debido a su mecanismo independiente de la insulina, el control eficaz de la glucemia con bajo riesgo de hipoglucemia y sus beneficios renales y cardiovasculares adicionales.

Los inhibidores de SGLT2 tienen muchos beneficios que se obtienen poco después del inicio y, por lo tanto, es probable que brinden beneficios incluso dentro de la escala de tiempo mas corta de los adultos mayores frágiles. Por tanto, la edad per se no debe ser una barrera para el uso de estos fármacos, considerándolos una opción terapéutica válida en adultos mayores frágiles con DM2, IC ó ERC

Referencias:

  1. Age and Ageing. - The role of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors in frail older adults with or without type 2 diabetes mellitus

Comentario por Dra. Mª Angustias Quesada Simón

Dra. Mª Angustias Quesada Simón

Dra. Mª Angustias Quesada Simón

Especialista en Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz de Madrid. Responsable de la Consulta Monográfica de Insuficiencia Cardiaca de Medicina Interna. Miembro del Grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la SEMI. Tutora de Residentes de Medicina Interna. Profesora Asociada en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.

 

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