Comentario de la Autora: Dra. Mónica Ramos Sánchez

La fragilidad y la comorbilidad son condiciones frecuentes en los pacientes ancianos con estenosis aórtica severa asintomáticos que se asocian a mayor mortalidad. La detección temprana de la fragilidad, podría prevenir un mayor deterioro y el posterior rechazo para tratamientos invasivos.

La estenosis aórtica severa es la valvulopatía más prevalente en el mundo occidental, pudiendo afectar hasta a un 8,1% de los pacientes mayores de 85 años. La detección de síntomas en la población anciana supone un reto en las consultas de cardiología, ya que estos pacientes presentan limitación en la movilidad, síndromes geriátricos como la fragilidad y comorbilidades que pueden enmascarar los síntomas de esta patología.

Nos propusimos analizar las características de una población anciana con estenosis aórtica severa asintomática, conocer las diferencias entre pacientes que presentaban o no fragilidad y definir qué factores se asociaron a una mortalidad más temprana.

Para ello realizamos un estudio longitudinal ambispectivo en el que incluimos 104 pacientes mayores de 70 años con estenosis aórtica severa asintomáticos. Se recogieron variables clínicas, clase funcional de la NYHA, parámetros ecocardiográficos, se calculó el índice de comorbilidad de Charlson, y el grado de dependencia por la escala de Barthel. Utilizamos un cuestionario sencillo, el FRAIL (Fatiga, Resistencia, deambulación, comorbilidades y peso) como screening para detectar aquellos pacientes que presentaban un fenotipo frágil, incluso antes de plantear derivar al paciente a una intervención para conocer su estado.

Los pacientes frágiles supusieron un 59,6% de la muestra, se trataba de sujetos mayores, con predominio de sexo femenino, una mayor prevalencia de fibrilación auricular, demencia y enfermedad cerebrovascular con respecto a los no frágiles. También asociaron mayor dependencia e índice de Charlson más alto.

Durante una mediana de tiempo de seguimiento de 2,86 (0,5-6,6) años, un total de 64 pacientes (61,8%) presentaron síntomas o requirieron hospitalización por insuficiencia cardiaca. A pesar de esto, 38 de estos pacientes (59,4%) permanecieron bajo manejo conservador, siendo sometidos a TAVI 19 (29,7%) y 7 (10,9%) intervenidos de sustitución valvular. La razón principal para continuar con tratamiento conservador fue el rechazo del Heart Team debido a una fragilidad significativa, dependencia o comorbilidad grave (30, 78,9%).

Finalmente, 47 pacientes (45,2%) fallecieron durante el seguimiento, con una mediana de tiempo hasta la muerte de 4,4 (IC 95%, 3,75-5,18) años siendo menor el tiempo en los pacientes frágiles con 2,52 (IC 95%, 1,36-3,69) años. La causa de muerte más frecuente fue la insuficiencia cardíaca / shock (23, 48,9%).

La edad avanzada, la presencia de fragilidad y un índice de Charlson ≥ 5 fueron los marcadores independientes de una mortalidad precoz.

En nuestro estudio el 100% de los pacientes con índice de Charlson ≥ 5 fallecieron con una mediana de tiempo de supervivencia de 1 (IC 95%, 0,36-1,67) año. Sin embargo, no fue un buen discriminador de mortalidad ya que encontramos un área bajo de la curva de < 0,75 con una baja sensibilidad en esta población.

La fragilidad fue el marcador más potente de mortalidad (HR 6,67; IC 95%, 1,43-9,52). Como sabemos, su estimación juega un papel importante en la selección de pacientes para tratamientos invasivos como el implante de una TAVI o una cirugía de sustitución valvular.

Sin embargo, la estenosis aórtica puede ser por sí misma una causa de fragilidad y como se sabe hay aspectos de la misma que pueden ser reversibles mediante rehabilitación, sin que deba ser una causa automática de rechazo de tratamiento invasivo. Es más, la presencia de fragilidad en pacientes que refieren estar asintomáticos por posible adaptación a su valvulopatía, podría ser una manifestación de estenosis aórtica.

La necesidad de una evaluación de la fragilidad temprana, independientemente de los síntomas es fundamental, ya que a posteriori puede suponer una causa de rechazo de tratamiento cuando aparecen cuadros floridos. Esta actitud podría reducir el deterioro físico, la mortalidad y mejorar los resultados del tratamiento.

Teniendo en cuenta esta evidencia, y la alta prevalencia de fragilidad en estos pacientes, es crucial desarrollar equipos multidisciplinarios enfocados a estos pacientes.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - Estenosis aórtica grave asintomática en la población geriátrica: papel de la fragilidad y la comorbilidad en la mortalidad.

Comentario de la Dra. Mónica Ramos Sánchez

Dra. Mónica Ramos Sánchez

Licenciada en Medicina en la Universidad Complutense de Madrid (2005). Residencia en Cardiología en el Hospital Universitario de la Princesa (2006-2011). Cardióloga Adjunta Hospital Universitario de la Cruz Roja San José y Santa Adela desde 2013. Master en Cardiología Universidad Miguel Hernández de Elche, Sociedad Española de Cardiologia 2012. Doctora en Medicina por la Universidad Alfonso X el sabio Madrid, 2017, mención Cum Laude. Profesora asociada de Medicina de la Universidad Alfonso X el sabio. Tutora de varios trabajos de fin de grado. Participe como subinvestigadora en varios ensayos clínicos internacionales y autora de diversos artículos científicos.

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