Comentario de la Autora: Juana Oyanguren

El estudio ETIFIC es el primer ensayo aleatorizado multicéntrico, que ha demostrado la no inferioridad de la titulación de fármacos realizada por enfermeras de insuficiencia cardiaca versus cardiólogos de insuficiencia cardiaca, en pacientes con insuficiencia cardiaca “de Novo” y FEVI reducida ingresados en salas de cardiología. Las enfermeras de insuficiencia cardiaca alcanzaron dosis superiores de Betabloqueantes e IECA, con menor número de hospitalizaciones por IC y mayor número de visitas.

Se conoce el gran impacto sanitario y social de la insuficiencia cardiaca, debido a su alta prevalencia, numerosos ingresos, tasa de mortalidad y deterioro de la calidad de vida de pacientes y cuidadores. Se sabe asimismo que la optimización de fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI reducida reduce la mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Las guías de práctica clínica recomiendan alcanzar la dosis objetivo o máxima tolerada. Sin embargo, la realización de una titulación cuidadosa sigue constituyendo un nudo gordiano para la organización de la asistencia, debido a la necesaria realización de numerosas consultas y controles. El déficit de optimización en práctica clínica es una realidad señalada repetidamente en numerosos estudios con miles de pacientes (QUALIFY, IMPROVE HF, ODIN, Austrian Registry, Swedish Registry, BIOSTAT-CHF CHAMP-HF Registry …).

Por otro lado, las guías de práctica clínica de la sociedad europea de cardiología recomiendan la titulación de fármacos por enfermeras especializadas en insuficiencia cardiaca, siendo esta una práctica muy extendida en el mundo, como lo reflejan numerosas publicaciones, aunque su efectividad y seguridad frente al cardiólogo de insuficiencia cardiaca no ha sido probada con anterioridad.

El ensayo aleatorizado multicéntrico ETIFIC, realizado en 20 hospitales, es el primer estudio que demuestra la hipótesis planteada de no inferioridad en efectividad y seguridad de la titulación de fármacos realizada por enfermeras especializadas en insuficiencia cardiaca, en comparación con los cardiólogos de insuficiencia cardiaca. Se reclutaron pacientes con insuficiencia cardiaca “de NOVO con FEVI reducida ingresados en salas de cardiología, que fueron aleatorizados a titulación realizada por enfermeras de insuficiencia cardiaca versus cardiólogos de insuficiencia cardiaca. Se estableció un protocolo estructurado para la implementación de la titulación en un periodo de 4 meses por enfermeras especializadas en insuficiencia cardiaca, basado en guías de práctica clínica. La prescripción inicial, tanto de los fármacos como del ritmo de titulación previsto, era responsabilidad del cardiólogo. Este protocolo de control estrecho clínico y educación del paciente contaba con un checklist de seguridad para la dosificación, prevención y corrección de eventos adversos y pautas para intervención autónoma de las enfermeras dentro de unos límites establecidos, con indicación de consulta al cardiólogo fuera de esos límites. Se garantizó la posibilidad de consulta y visita del cardiólogo ante dudas o empeoramiento de los pacientes. Este protocolo fue aprobado por la Agencia española de medicamentos y los comités de ética de cada hospital y publicado en ESC Heart Fail 2017;4: 507–519.

Las enfermeras de insuficiencia cardiaca alcanzaron mayores dosis relativas (% de dosis objetivo) de BB que los cardiólogos a los 4 meses, media (DE), 71,09% (31,49%) versus 56,29% (31,32%), p<0,001 y de IECA 72,61% (29,80%) versus 56,13% (30,37%); p<0,001, sin observarse diferencias significativas en ARA II y ARM, con mayor número de visitas 6,41(2,82) versus 2,81(1,58); p<0,001.

Se demostró asimismo la no inferioridad en cuanto a eventos adversos, con bajas tasas de mortalidad e ingresos en ambos grupos. Se observaron significativamente menor número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en el grupo de enfermeras de insuficiencia cardiaca, n (%),1 (0,69) versus cardiólogos de insuficiencia cardiaca 9 (5,51), p = 0,01, sin diferencias significativas en mortalidad, ni en eventos adversos asociados a titulación.

Se demostró también la no inferioridad en la gran mejoría en ambos grupos de la FEVI, Nt-proBNP, NYHA, test de 6 minutos y calidad de vida, evaluados a los 6 meses. Los resultados del ensayo ETIFIC nos recuerdan la importancia de la optimización de fármacos y que ésta mejora la vida de los pacientes y de su entorno social, objetivo final de nuestra intervención. Extender este tipo de organización de la titulación de fármacos por enfermeras especializadas en insuficiencia cardiaca es una posibilidad real, efectiva y segura de mejorar la implementación de guías de práctica clínica, tal y como se demuestra en este ensayo.

Garantizar los requisitos imprescindibles de ETIFIC para esta implementación es una necesidad: 1) titulación en el marco de equipos multidisciplinares especializados de cardiólogo y enfermera de las unidades o programas de insuficiencia cardiaca; 2) acuerdo interprofesional; 3) requisitos de la enfermera que titula: formación de al menos 400 horas en insuficiencia cardiaca, experiencia de 2 años de manejo de pacientes de insuficiencia cardiaca en consulta propia y tiempo para consulta semanal o quincenal hasta acabar el proceso de titulación; 4) prescripción inicial del cardiólogo tanto de los fármacos como del ritmo de titulación previsto; 5) protocolo estructurado ETIFIC para la implementación por enfermeras especializadas en insuficiencia cardiaca, basado en guías de práctica clínica, con un checklist de seguridad para la dosificación y posibilidad de consulta y visita del cardiólogo ante dudas o empeoramiento; 6) aprobación legal y soporte y reconocimiento institucional.

Creemos que sería interesante establecer indicadores de calidad en la titulación que reúnan estos requisitos ETIFIC, así como la evaluación del proceso de titulación que incluya la dosificación alcanzada, los eventos adversos y los resultados clínicos a los 6 meses. Estos indicadores de calidad podrían permitirnos comparar resultados y plantear áreas de formación o de mejora. Sería deseable, asimismo, acordar Sociedad Española de Cardiología y Asociación Española de Enfermería en Cardiología el perfil de enfermera especialista en insuficiencia cardiaca para estos puestos de trabajo, su estabilidad, reconocimiento y extensión por los gestores sanitarios.


Referencias:

  1. Rev Esp Cardiol. - No inferioridad de la titulación de enfermera de insuficiencia cardiaca en comparación con la de cardiólogo de insuficiencia cardiaca. Ensayo aleatorizado multicéntrico ETIFIC.

Comentario de: Juana Oyanguren

Juana Oyanguren

Investigadora Principal del ensayo aleatorizado multicéntrico ETIFIC. Enfermera del Hospital Universitario Galdakao-Usansolo, OSI Barrualde-Galdakao-Osakidetza (Servicio Vasco de Salud), Galdakao, Bizkaia. Diplomada de Enfermería (Universidad País Vasco), Graduate Professional Development in Heart Failure (Universidad de Glasgow), Especialista en Patología Cardiovascular y Trombosis (Universidad del País Vasco) y Especialista en Salud Pública (Universidad del País Vasco). Miembro del grupo de insuficiencia cardiaca de la sociedad española de cardiología. Ha sido vocal y directora del comité científico de la asociación española de enfermería en cardiología. Pertenece al grupo europeo de enfermería cardiovascular. Autora de diversas publicaciones y estudios de investigación sobre programas de insuficiencia cardiaca.



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