Comentamos los estudios más relevantes, sobre todo por su impacto en la práctica clínica, correspondientes al año 2020.

Todos sabemos que la insuficiencia cardiaca (IC) es una patología crónica con una alta prevalencia, un curso evolutivo progresivo y un mal pronóstico, con alta mortalidad y escasa supervivencia a los 10 años de seguimiento. Es importante realizar una gestión eficiente de los pacientes, que requiere de un abordaje multidisciplinar por medio de unidades. El año 2020 ha presentado novedades importantes que deben cambiar nuestra práctica clínica en la IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) y darnos esperanzas en la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp). Podríamos abrir debate sobre el cajón de sastre de las formas preservadas, que implican pacientes con distintos fenotipos y, por tanto, con diferente manejo terapéutico, lo cuál podría justificar los resultados no beneficiosos de los tratamientos en esta área de la IC.

Igualmente, los pacientes con formas intermedias (se mantiene la clasificación de la IC según un criterio “estanco” basado en una cifra numérica correspondiente a la fracción de eyección -habitualmente medida por una técnica con subjetividad como la ecocardiografía-, que incluye a los pacientes con IC con FE de rango medio) podrían en un porcentaje significativo de casos responder a terapias específicas del grupo de IC reducida. Por tanto, la medicina individualizada es la clave en la medicina actual.

A la espera de las nuevas guías de práctica clínica de IC, resumimos los puntos más relevantes de 2020 por patologías:

IC Fracción de eyección reducida

  • Debemos recordar que uno de los objetivos en el tratamiento de la IC es la reducción de las hospitalizaciones. Las hospitalizaciones por IC empeoran pronóstico, aún mas cuando son precoces. En el año 2019 se estableció un nuevo pilar de tratamiento en pacientes con ICFEr, la dapagliflozina. Perteneciente al grupo de inhibidores de SGLT-2 (ISGLT2), en el estudio DAPA HF1 con pacientes ambulatorios con ICFEr GF (Grado funcional) II-III, demostró reducir significativamente las hospitalizaciones por IC, fueran o no pacientes diabéticos. En este año 2020, se han publicado los datos del estudio EMPEROR-Reduced2, con emplagliflozina, en pacientes ambulatorios con ICFEr GF II-III, con o sin DM, demostrando también una reducción del end point principal (muerte cardiovascular + hospitalizaciones por IC) significativa, a expensas de las hospitalizaciones, a favor de la empagliflozina, con una reducción del riesgo absoluto ligeramente superior al 5%, reducción del relativo del 22% y con un NNT de 19. Estos datos consolidan esta nueva vía terapéutica, y abren las puertas a un posible efecto de clase de los inhibidores SGLT-2. Importante señalar que los pacientes de ambos estudios estaban adecuadamente tratados con IECA/ARA II o SV (sacubitril-valsartan), Betabloqueo y bloqueo mineralocorticoides (casi el 100% de las dos primeras vías, y hasta el 77% con bloqueo mineralocorticoide). Otro aspecto relevante, es que reducen tanto la primera hospitalización como las subsecuentes. Nos faltan aún datos sobre el uso de estos fármacos en pacientes con descompensación reciente de IC y, por tanto, su papel en la reducción de la hospitalización precoz. Estos fármacos también han demostrado seguridad renal (la insuficiencia renal es una importante comorbilidad en la IC), con efecto renoprotector, como ha demostrado específicamente la dapaglifozina en el estudio DAPA-CKD3, en pacientes con insuficiencia renal, con o sin diabetes, y con aproximadamente un 10% de pacientes con insuficiencia cardiaca. Este estudio ha reducido el endpoint primario combinado de parámetros fundamentalmente renales, alcanzando la significación estadística a favor del uso de la dapagliflozina. Cabe resaltar que un 10% de los pacientes tenían insuficiencia cardiaca y que el endpoint secundario combinado de muerte cv y hospitalizaciones por IC se reducía de forma relevante a expensas de las hospitalizaciones. La conclusión es que la dapagloflozina y la empagloflozina deben estar inlcuidos como fármacos imprescindibles en el manejo de nuestros pacientes con ICFEr.

  • Disponemos de más datos de uso de SV4, un fármaco dual que presenta beneficios en pacientes naïve en IECAS/ARA II, en pacientes con IC de novo, en pacientes con reciente descompensación, donde ha demostrado reducción de hospitalizaciones precoces (Estudio Pioneer), además de retrasar el deterioro de la función renal de los pacientes con ICFEr (Subanálisis Paradigm-HF). También ha reducido la muerte súbita y ha demostrado un efecto de remodelado reverso (Prove-HF). Si además tenemos en cuenta los datos del Pioneer-extensión, que muestra un mayor beneficio (estudio con end point consistente en un criterio subrogado y con valoración de eventos CV de forma exploratoria) en los pacientes con inicio precoz de SV en comparación con aquellos a los que se les iniciaba IECA/ARA II y tras 8 semanas de seguimiento se cambiaba por SV, se puede argumentar que el SV sea un fármaco de primera línea, sustituto del IECA/ARA II, mostrándose más eficaz y seguro, tal y como se recoge en el nuevo documento de consenso del manejo de pacientes con ICFEr publicado por la sociedad española de cardiología este año 20205.

  • En el año 2020 aparecen resultados de dos nuevos fármacos para el manejo de la IC crónica, y que surgen con nuevos mecanismos de acción. Son dos moléculas inotropas positivas, con efectos modestos pero significativos. Por un lado, el Vericiguat, estimulante del guanilato ciclasa, produciendo un efecto inotropo positivo, y que en el estudio Victoria6 reduce el end point principal de muerte CV y hospitalización por IC en un 11% (pacientes con IC GF II-IV y con FEVI menor del 45%). Más reciente, el omecamtiv mecarbil, un inotropo considerado miotropo, un nuevo grupo farmacológico que estimula la interacción miosina-actina sin aumentar el calcio citosólico, y que en el estudio Galactic HF7 ha demostrado una reducción significativa del endpoint principal de tiempo hasta la hospitalización por IC o necesidad de ingreso en urgencias para terapia endovenosa diurética y muerte CV en un 8%, y que por subgrupos alcanzó el 16% en los pacientes con ICFEr con FEVI < 28%. En principio, estos datos sugieren una nueva estrategia terapética, no en pacientes de primera línea, sino probablemente en pacientes más avanzados, a pesar del tratamiento pronóstico ya establecido, aunque en estos dos estudios estudios prácticamente no había pacientes con ISGLT2.

  • Otras opciones terapéuticas van surgiendo, como el dispositivo de activación de barorreceptores carotídeos, Barostin, que en pacientes con ICFEr (FEVI < 35%) en GF II-III estables (BeAT-HF8) ha demostrado que es seguro y que mejora la calidad de vida, capacidad de ejercicio y clase funcional, pendientes aún de conocer resultados de estudios con end points duros.

IC Fracción de eyección preservada

  • Los estudios específicos para pacientes de este grupo heterogéneo no han mostrado beneficios, como es el caso de PARAGON HF, publicado en 2019, Y PARALLAX HF9, publicado en 2020, ambos con SV. No obstante, debemos mencionar que el estudio por subgrupos del PARAGON HF si mostró beneficio en mujeres y en aquellos pacientes con ICFEp con valores más próximos a reducida. También un subanálisis del Paragon HF demostró un enlentecimiento del deterioro de la función renal. En el PARALLAX HF se alcanzó una reducción significativa de los valores de NTProBNP.

  • El estudio SOLOIST10 con sotagliflozina (un inhibidor de SGLT1-SGLT2) prueba la eficacia del fármaco en pacientes con IC recién descompensada, iniciándose la terapia durante la hospitalización en fase de estabilización, o inmediatamente tras el alta. Los pacientes incluidos tenían IC tanto preservada como reducida. El end point principal fue el combinado de muerte cardiovascular, hospitalización por IC y visitas a urgencias por descompensación. El resultado mostró una reducción significativa del RR del 33%, independientemente del momento de inicio, y mostrando eficacia en todos los grupos de IC, por tanto, también en aquellos con ICFEp. Esto es una gran noticia y una esperanza ante la posibilidad de disponer de fármacos con beneficios en morbimortalidad cv en este grupo de pacientes. Estamos impacientes por conocer los resultados de empagliflozina y dapagliflozina en ICFEp.

  • No podemos olvidar, como se mencionó anteriormente, que los pacientes con ICFEp son un grupo heterogéneo, y esa disparidad probablemente sea en parte responsable de los malos resultados de la mayoría de los estudios. Debemos individualizar, y debemos subclasificar en diferentes fenotipos a estos pacientes, de hecho, los pacientes con MH obstructiva han tenido beneficio con el Mavacamten en el estudio Explorer HCM con 251 pacientes, seguimiento de 30 semanas y con reducción de los gradientes basales y postejercicio, mejoría de consumo de pico de O2, clase funcional, biomarcadores y calidad de vida, en comparación con placebo.

Esta revisión no puede finalizar sin hacer mención al concepto de la ICFEr optimizada, que han descrito en el documento de consenso de la SEC sobre ICFEr5. El término de IC estable debe ser desterrado, porque estamos ante una patología crónica, que progresa hacia la muerte y el evento cardiovascular, por tanto, debemos utilizar todos los recursos farmacológicos, de forma individualizada, para mejorar el pronóstico vital del paciente.


Referencias:

  1. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction N Engl J Med. 2019 Sep 19.
  2. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.
  3. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020; 383:1436-1446.
  4. Sacubitril/Valsartan: Neprilysin Inhibition 5 Years After PARADIGM-HF. JACC: Heart Failure Volume 8, Issue 10, October 2020, Pages 800-810.
  5. CONSENSO DE EXPERTOS SOBRE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA: MÁS ALLÁ DE LAS GUÍAS. Revista española de cardiología. Volumen 20, Fascículo B. 2020.
  6. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2020; 382:1883-1893.
  7. Omecamtiv mecarbil in chronic heart failure with reduced ejection fraction: GALACTIC-HF baseline characteristics and comparison with contemporary clinical trials. Eur J Heart Fail. 2020 Sep 27.
  8. Baroreflex Activation Therapy in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2020 Jul, 76 (1) 1–13.
  9. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition Compared With Individualized Medical Therapy for Comorbidities in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction – PARALLAX. European Society of Cardiology Virtual Congress, August 30, 2020.
  10. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Nov 16.

Comentario del Dr. Marcos García Aguado

Dr. Marcos García Aguado

El Dr. Marcos García Aguado es especialista en cardiología, desempeñando su actividad en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda y en la Universidad Rey Juan Carlos. Está implicado en la investigación clínica, participando en estudios internacionales en el ámbito de la insuficiencia cardiaca como investigador principal.



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