Estudio PROMISE: ¿Promesas rotas? Angiografía coronaria por TC vs. pruebas funcionales

ACC2015 San Diego. El estudio PROMISE es un estudio multicéntrico de pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria aleatorizados a dos grupos: angiografía coronaria por tomografía computerizada (TC coronario) y pruebas funcionales. Como conclusión, no se demostró la superioridad de la primera respecto de las segundas.


Estudio PROMISE: ¿Promesas rotas? Angiografía coronaria por TC vs. pruebas funcionales

El estudio PROMISE se presentó en el congreso del ACC 2015, y se llevó a cabo en 193 centros de USA. Se aleatorizaron 10.003 pacientes sintomáticos sin diagnóstico de cardiopatía isquémica que necesitaban estudios no invasivos no urgentes a dos grupos: TC coronario o pruebas funcionales (prueba de esfuerzo, prueba isotópica de esfuerzo o ecocardiografía de estrés).

El objetivo final primario compuesto fue muerte, infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable o complicación mayor durante el procedimiento. Los objetivos secundarios fueron cateterismo cardiaco invasivo que no mostrara enfermedad coronaria obstructiva, y la exposición a la radiación.

La edad media de los pacientes del estudio PROMISE fue de 60,8±8,3 años, el 52,7% eran mujeres y el 87,7% tenía dolor precordial o disnea de esfuerzo. La probabilidad media pretest de enfermedad coronaria obstructiva fue de 53,3±21,4%.

Durante un período de seguimiento medio de 25 meses, el objetivo final primario ocurrió en 164 de 4.996 pacientes en el grupo de TC coronario (3,3%) y en 151 de 5.007 (3%) en el grupo de pruebas funcionales (HR 1,04; intervalo de confianza 95% 0,83-1,29; p=0,75). El TC coronario se asoció con un menor número de cateterismos que no mostraron enfermedad coronaria obstructiva que las pruebas funcionales (3,4% vs. 4,3%, p=0,02), aunque más pacientes en el grupo de TC coronario se realizaron cateterismo dentro de los 90 días después de la aleatorización (12,2% vs. 8,1%). La radiación acumulativa media por paciente fue menor en el grupo de TC coronario que en el de pruebas funcionales (10 vs. 11,3 mSv); el 32,6% de los pacientes en el grupo de pruebas funcionales no tenía ninguna exposición, por lo que la exposición global fue mayor en el grupo de TC coronario (media 12 mSv vs. 10,1 mSv; p<0,001).

En conclusión, el estudio PROMISE demuestra que en este tipo de pacientes el TC coronario no ofrece beneficios respecto de las pruebas funcionales en cuanto a disminución de eventos, y además expone a los pacientes a más radiación.

Sin embargo, hay que considerar algunos puntos débiles del estudio, como la baja tasa de eventos, explicada por los autores en parte por el potente tratamiento farmacológico (por ejemplo estatinas) en ambos grupos. Además, entre los eventos, casi la mitad fueron ingresos por angina inestable, el cual es uno de los más débiles. También el periodo de seguimiento fue corto, con poco más de 2 años.

Tras este estudio PROMISE, nuevos estudios en el área de imagen cardiovascular (como el estudio ISCHEMIA) tal vez nos revelarán si los estudios de imagen pueden realmente cambiar el curso clínico y pronóstico de nuestros pacientes, y no son sólo promesas rotas.


Enlaces:

  1. Artículo completo NEJM PDF - Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease »
  2. Editorial NEJM - Cardiovascular Imaging and Outcomes - PROMISEs to Keep »
  3. Diapositivas Ppt - Computed Tomography Coronary Angiography In Patients With Suspected Angina Due To Coronary Heart Disease »
  4. Diapositiva resumen - Computed Tomography Coronary Angiography In Patients With Suspected Angina Due To Coronary Heart Disease »
  5. Diapositiva resumen Análisis Económico - Computed Tomography Coronary Angiography In Patients With Suspected Angina Due To Coronary Heart Disease »
  6. Nota de Prensa - Heart CT scans show slight benefits Over functional tests for heart disease »

Comentario de la Dra. Gisela I. Feltes Guzmán

Dra. Gisela I. Feltes Guzmán

Gisela I. Feltes Guzmán, cardióloga experta en imagen cardiaca avanzada (ecocardiografía, tomografía y resonancia magnética), acreditada por la Sociedad Europea de Cardiología. Colaboradora en múltiples proyectos de investigación nacionales e internacionales. Twitter: @FeltesGisela »



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