¿Es el valor numérico de la fracción de eyección por ecocardiografía un criterio fundamental en la indicación de implante de dispositivos de TRC-DAI? La respuesta está en la cardiorresonancia

Comentario del Autor: Dr. Óscar Fabregat Andrés

En pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, es sólida la evidencia que respalda el implante de dispositivos de terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador (TRC-DAI) en pacientes sintomáticos que cumplen ciertos criterios, entre los que se incluyen la presencia de QRS ancho en el ECG y disfunción sistólica grave (≤35%) en la exploración ecocardiográfica.


¿Es el valor numérico de la fracción de eyección por ecocardiografía un criterio fundamental en la indicación de implante de dispositivos de TRC-DAI? La respuesta está en la cardiorresonancia

En pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, es sólida la evidencia que respalda el implante de dispositivos de terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador (TRC-DAI) en pacientes sintomáticos que cumplen ciertos criterios, entre los que se incluyen la presencia de QRS ancho en el ECG y disfunción sistólica grave (≤35%) en la exploración ecocardiográfica.

Dado que estos criterios son consecuencia de las variables analizadas en grandes ensayos clínicos de insuficiencia cardiaca, y en los mismos, la técnica de imagen utilizada es la ecocardiografía, probablemente por un aspecto logístico, ésta sigue siendo la exploración “gold standard” para la determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en los pacientes candidatos a TRC-DAI.

Sin embargo, es bien conocida la precisión de la resonancia magnética cardiaca (RMC) en la determinación de la fracción de eyección y volúmenes tanto del ventrículo izquierdo como derecho. Además, dicha técnica permite mediante el estudio del realce tardío de gadolinio, orientar la etiología de la insuficiencia cardiaca y estratificar riesgo pronóstico.

Nuestro centro tiene una amplia experiencia en el uso de RMC en pacientes con insuficiencia cardiaca, con varios protocolos de investigación en los últimos años. Decidimos revisar nuestra base de datos de pacientes con insuficiencia cardiaca y estudio de RMC, con el objeto de seleccionar aquellos con implante de TRC-DAI. Así, incluimos en el análisis retrospectivo 103 pacientes con un seguimiento medio de 5 años.

Con objeto de evaluar si la “cifra” de fracción de eyección del ventrículo izquierdo estimada por ecocardiografía debería ser un “hecho excluyente” en la indicación de implante de TRC-DAI, dividimos la muestra en dos grupos: pacientes con disfunción grave tanto por ecocardiografía como por RMC, y pacientes con disfunción grave por ecocardiografía pero reclasificados a disfunción moderada según la RMC (>35%). 17 pacientes compusieron este segundo grupo. Se encontraron beneficios similares en ambos grupos tanto a nivel clínico (mortalidad, arritmias y reingreso por insuficiencia cardiaca) como estructural (remodelado ventricular inverso). El estudio de RMC previo al implante en estos pacientes, aporta además valor pronóstico gracias a la evaluación de realce tardío de gadolinio, que ha demostrado ser un factor independiente de eventos cardiacos adversos.

Las conclusiones más relevantes del trabajo son, por una parte, que la ecocardiografía aún siendo una técnica ampliamente utilizada y de fácil acceso, adolece de cierta imprecisión en el cálculo de la función sistólica y presenta una gran variabilidad inter e intraoperador. Por otra parte, la RMC es una herramienta muy útil en la valoración de los pacientes candidatos a TRC-DAI, no sólo por la valoración de función sistólica y volúmenes, sino por el valor pronóstico añadido del patrón de realce tardío de gadolinio, y debería considerarse en todos los centros con disponibilidad.

La función ventricular izquierda, al igual que la anchura del QRS, son variables continuas y dinámicas, y establecer criterios cualitativos con límites numéricos cerrados para la indicación de dispositivos, podría no ajustarse a la evidencia actual.


Enlaces:

  1. PubMed - Clinical Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy With a Defibrillator in Patients With an Ejection Fraction >35% Estimated by Cardiac Magnetic Resonance »
  2. Rev Esp Cardiol - Beneficio clínico de la terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador para pacientes con fracción de eyección > 35% por resonancia magnética »

Sobre el Autor

Dr. Óscar Fabregat Andrés

Óscar Fabregat Andrés es Especialista en Cardiología y Contrato Río Hortega del Instituto de Salud Carlos III en el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.



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