En pacientes con sospecha de enfermedad coronaria (probabilidad pre-test 10% to 90%), la utilización de resonancia cardiaca de estrés disminuye significativamente la probabilidad de realizar un cateterismo de forma innecesaria.


The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial: utilidad de la resonancia cardiaca de estrés en la práctica clínica habitual una forma de optimizar recursos

Como ya se ha comentado en otro resumen sobre las bondades de la resonancia cardiaca, se trata de una técnica muy versátil y precisa en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Estudios como el MR-IMPACT; MR-IMPACT II y CE –MARC (Lancet 2012; 379:453-60) han demostrado una excelente sensibilidad y especificidad para en el diagnóstico de lesiones coronarias significativas (en total los tres estudios incluyeron 1.477 pacientes). Tanto las guías de práctica clínica europeas como americanas incluyen a esta técnica en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con enfermedad coronaria estable (pacientes con probabilidad pre-test intermedia de enfermedad coronaria 15-85%) con un nivel de evidencia IA (European Heart Journal 2014;35: 2541-2619). Además la guías “multi-modalidad” publicadas en JACC 2014: 63: 4:380–406 (ACCF / AHA / ASE /ASNC /HFSA /HRS /SCAI/SCCT/SCMR/STS Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease) consideran apropiado su utilización en pacientes con alta probabilidad pre-test de enfermedad coronaria (>85%).

Es importante señalar que en el clima moderno que prioriza la seguridad, la tecnología de ondas electromagnéticas (resonancia magnética de corazón) comparte con la ecocardiografía una ventaja (seguridad) que no pueden alcanzar las modalidades que utilizan rayos X y rayos gamma.

El estudio CM- MARC 2 incluyó un total de 1.202 pacientes con sospecha clínica de enfermedad coronaria estable. Participaron 6 hospitales del Reino Unido. El objetivo primario del estudio fue determinar el número de cateterismos innecesarios (coronarias sin lesiones significativas). Se compararon tres grupos: 1-práctica clínica habitual según guías nacionales: 240 pacientes; 2- realización de resonancia cardiaca de estrés: 481 pacientes; y 3- realización de gammagrafía de perfusión miocárdica: 481 pacientes.

Al comparar el grupo de resonancia cardiaca vs el grupo de práctica clínica habitual, se encontraron diferencias estadísticamente significativas: 36 estudios angiográficos innecesarios en 481 pacientes vs 69 coronariografías innecesarios en 240 pacientes. Odds Ratio ajustada de 0.21 (0.12-0.34). El grupo 3 se comportó de una manera similar al 2: 34 estudios invasivos innecesarios en 481 pacientes. Es decir no hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario entre el grupo 2 y el grupo 3 (resonancia cardiaca de estrés y gammagrafía de perfusión). Lo eventos cardiovasculares mayores (MACE) fueron similares en los 3 grupos (no se encontraron diferencias estadísticamente significativas).

Las guías del Reino Unido (NICE) establecen como alta probabilidad pre-test de enfermedad coronaria a los pacientes con una puntación entre 60 y 90%. En estos pacientes, estas guías recomiendan realizar directamente una coronariografía invasiva. En el estudio CE-MARC 2, está práctica explica el 80% de los estudios invasivos innecesarios en el grupo 1 (59 de 69; 85.5%).

En conclusión, este estudio pone de manifiesto la elevada precisión diagnóstica de la resonancia cardiaca de estrés en la práctica clínica real. Además el hallazgo más importante, es que su utilización en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria (probabilidad pre-test 10-90%) evita la realización de estudios invasivos innecesarios.


Referencias:

  1. JAMA. - Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates: The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial.

Comentario del Dr. Pedro María Azcárate Agüero

Dr. Pedro María Azcárate Agüero

Cardiólogo en la Unidad de Imagen Cardiaca en la Clínica Universidad de Navarra desde 2006 hasta 2012 y en el Hospital San Pedro de Logroño desde 2013. Especialista en Cardiología en la Clínica Universidad de Navarra (2006), completó su formación en el Hospital Royal Brompton de Londres en 2008 (CMR teaching course). Licenciado (2000) en Doctor (2009 premio extraordinario) en Medicina por la Universidad de Navarra. Twitter: ‪@perico_keppa‬

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