En la presente revisión se hace un repaso de la anatomía de la válvula tricúspide, la evaluación ecocardiográfica de la misma y el papel de la imagen cardíaca en el diagnóstico, decisión terapéutica y guía perioperatoria de la insuficiencia tricuspídea funcional.

La insuficiencia tricuspídea funcional es la causa más frecuente de insuficiencia tricuspídea severa en el mundo occidental. Su presencia, ya sea aislada o asociada a cardiopatía izquierda, se asocia a una historia natural desfavorable. Con mucha frecuencia los pacientes se derivan a cirugía de forma tardía una vez se ha instaurado la dilatación y disfunción del ventrículo derecho, aumentándose así la morbimortalidad de la reparación quirúrgica, de por sí con peores resultados a largo plazo que la intervención sobre cualquier otra válvula.

Anatomía de la válvula tricúspide

La vávula tricúspide es la mayor y más apical de las válvulas cardíacas, con 4 componentes en su estructura:

  • El anillo fibroso, con forma ovoide en silla de montar y morfología dinámica a lo largo del ciclo cardíaco y en función de las condiciones de carga. Tiene un diámetro aproximado de 30-35 mm (21 mm/m2) y un área de 11+/-2 cm2. El plano anular tricuspídeo se encuentra verticalizado, con las regiones anteroseptal y posteroseptal en situación más craneal (hacia aurícula) y la posterolateral más caudal (hacia ventrículo).
  • Los velos (de mayor a menor tamaño: anterior, posterior y septal), que dejan a su vez tres comisuras (anteroseptal, posteroseptal y anteroposterior).
  • Músculos papilares. Suelen ser tres; anterior (que puede estar unido a la banda moderadora), posterior, y septal (ausente en el 20%, aunque puede presentarse en forma de múltiples y pequeños músculos papilares).
  • Cuerdas tendinosas: a diferencia de la válvula mitral, las cuerdas pueden nacer directamente desde el septo a las valvas anterior y septal.

La insuficiencia tricuspídea funcional puede tener diversas causas: dilatación o disfunción del ventrículo derecho, hipertensión pulmonar, fibrilación auricular, edad, e incluso se han descrito formas aisladas/idiopáticas de insuficiencia funcional. A lo largo del desarrollo de la insuficiencia tricuspídea funcional, se produce una dilatación del anillo a expensas fundamentalmente de la región anterior y posterior (la asociada a la pared libre del ventrículo derecho) y una morfología progresivamente más circular y plana del mismo. Se ha descrito que el grado de afectación de cada una de las estructuras ( anillo, valvas, aparato subvalvular y ventrículo derecho) puede variar en función de la etiología de la insuficiencia tricuspídea funcional, de manera que en la insuficiencia tricuspídea funcional idiopática hay un predominio de la dilatación anular y un aumento de los diámetros basales del ventrículo derecho, mientras que en la hipertensión pulmonar se produce aumento del diámetro longitudinal del ventrículo derecho y predomina habitualmente una mayor área de tenting, con una relativa menor dilatación de diámetros basales y anulares.

Válvula tricúspide y ecocardiografía

La identificación de cada una de las valvas de la tricúspide puede ser un proceso complejo debido tanto a la variabilidad anatómica como diferente angulación de los planos ecocardiográdicos habituales.

  • Planos apicales. Las guías americanas de ecocardiografía recomiendan la valoración del ventrículo derecho en el plano apical 4 cámaras estándar, apical 4 cámaras enfocado a ventrículo derecho y en el apical 4 cámaras modificado. En estos planos se visualiza el velo septal, pero el velo opuesto variará en función de la angulación aplicada: con angulación anterior, visualizaremos valvas septal y anterior; con angulación posterior visualizaremos las valvas septal y posterior.
  • Paraesternal eje largo modificado (del tracto de entrada del ventrículo derecho): si en dicho plano observamos el ostium del seno coronario o el septo interventricular, estaremos viendo las valvas septal y anterior de la tricúspide; en cambio si no se observan dichas estructuras estaremos ante la valva anterior y la posterior.
  • Paraesternal eje corto: habitualmente vemos la valva anterior, pero conforme se dilata el anillo, pueden verse simultáneamente los velos anterior y posterior.

Ecocardiografía transesofágica y eco 3D

En cuanto a la ecocardiografía transesofágica, se recomienda la adquisición de imágenes multiplanares para visualizar las 3 valvas simultáneamente, y a distintos niveles esofágicos. El nivel más adecuado para adquisición de volumen 3D es a nivel de esófago distal, donde no se interponen las cavidades izquierdas. Debido a la posición anterior del ventrículo derecho, pueden obtenerse imágenes 3D de buena calidad mediante ecocardiografía transtorácica. El plano transgástrico profundo permite su valoración mediante Doppler color del jet regurgitante tricuspídeo. Debido a la anatomía compleja de la válvula, se recomienda incluir en el volumen completo estructuras como la válvula aórtica o el septo interatrial, este último situado por convención inferior (a las 6 h).

Valoración de la severidad de la insuficiencia tricuspídea

Además de los parámetros habitualmente utilizados en la cuantificación, en el texto se recomienda utilizar un algoritmo que ha demostrado mejorar la variabilidad interobservador y se correlaciona mejor con la cuantificación de la insuficiencia en RMN cardíaca. Según esto, se considerará insuficiencia tricuspídea severa si presenta flujo doppler color sugestivo de IT severa más uno o más de los siguientes:

  • Vena cava inferior >2,5 cm de diámetro y área de la aurícula derecha > 18 cm2
  • Área del jet >10 cm2 y anchura de vena contracta > 7 mm
  • Inversión sistólica de flujo en venas suprahepáticas en ausencia de disociación AV, pacing ventricular o arritmia auricular
  • Morfología triangular del doppler continuo del jet de insuficiencia tricuspídea con densidad igual o mayor a llenado.

También se ha estudiado el papel de la ecocardiografía 3D en la cuantificación de la insuficiencia tricuspídea mediante la planimetría del área de la vena contracta, pero aún requiere validación. Dada la complejidad anatómica de la válvula, en la evaluación 3D toma importancia al adquirir volúmenes englobar estructuras como el septo interatrial, la válvula mitral o la válvula aórtica a la hora de interpretar las imágenes adquiridas.

Resultados basados en medidas ecocardiográficas

La dilatación del anillo tricuspídeo cuantificada mediante ecocardiografía transtorácica es un buen predictor de desarrollo de insuficiencia mitral severa tardía tras una cirugía mitral, de manera que se utiliza como principal criterio de imagen para definir la severidad de la misma dada la relación lineal entre el diámetro del anillo y el volumen regurgitante. La insuficiencia tricuspídea severa se asocia a peor pronóstico independientemente de la función sistólica del ventrículo izquierdo o de la función y volumen del ventrículo derecho.

Se describen otros predictores de recurrencia de insuficiencia tricuspídea tras cirugía, como una distancia de tethering >0,76 cm o área de tethering >1,63 cm2.

Abordaje transcatéter de la insuficiencia tricuspídea

A medida que se han desarrollado procedimientos transcatéter para la patología valvular izquierda, el impacto de la insuficiencia tricuspídea sobre la supervivencia de estos pacientes y el elevado riesgo quirúrgico ha aumentado la necesidad de desarrollar técnicas transcatéter para el abordaje de esta enfermedad. Estas técnicas se enfrentan a retos durante el procedimiento, como pueden ser la dilatación anular severa o las características anatómicas propias del ventrículo derecho (más pequeño, menos compactado, presencia de banda moderadora, etc.), motivos por el cual la ecocardiografía juega un papel esencial como guía. Puede utilizarse la ecocardiografía transtorácica durante el procedimiento por la buena calidad de imagen dada la proximidad a la pared torácica de la válvula tricúspide, sin embargo la ecocardiografía transesofágica es la técnica recomendada, tiene la ventaja de que no es necesaria la interrupción del procedimiento para visualizar la posición de los catéteres y permite la adquisición de imágenes multiplanares y en 3D de todo el aparato valvular.

Por último, la revisión se destaca algunos de los dispositivos transcatéter que se han desarrollado, aún en fase de investigación:

  • Dispositivo Forma Spacer (Edwards), se compone de un dispositivo separador relleno de espuma que se posiciona a través del orificio tricuspídeo, sobre el cual se acoplan los velos valvulares. Este dispositivo se fija a través de un anclaje al ventrículo derecho; la zona de implantación se determina preoperatoriamente a través de TC y ecografía transesofáfica, para definir la compleja anatomía del ventrículo (localización de papilares, trabeculaciones, banda moderadora), posteriormente la ecografía transesofágica y la fluoroscopia serán las técnicas guía fundamentales para confirmar la posición adecuada del dispositivo y la regurgitación residual posterior. Actualmente hay un ensayo en fase de reclutamiento
  • Dispositivo Trialign (Mitralign Inc.): asemeja a la técnica quirúrgica de anuloplastia de Kay-Cross (bicuspidización de la válvula tricúspide, con la plicatura del velo posterior mediante la sutura doble de las comisuras posteroseptal y anteroposterior). Actualmente existe un ensayo clínico en marcha en EEUU (PTVAS SCOUT) y otro en Europa en fase de reclutamiento (SCOUT II).
  • Se han desarrollado métodos adaptados de la tecnología de las prótesis aórticas transcatéter que intentan evitar el efecto retrógrado de la regurgitación tricuspídea severa, mediante implante de prótesis en cavas superior e inferior, demostrando mejoría de las presiones medias, en los síntomas y en la función hepática. Existe un ensayo en fase de reclutamiento (HOVER), que pretende analizar la seguridad y eficacia a medio y largo plazo de la implantación heterotópica de la válvula Edwards- Sapien XT en pacientes con alto riesgo quirúrgico para reemplazo de la válvula tricúspide.
  • Sistema TriCinch: sistema mediante el cual se fija un dispositivo de anclaje espiroideo en la región anteroposterior del anillo valvular tricuspídeo, que va conectado mediante una banda de dacrón a un stent autoexpandible situado en vena cava inferior creando una tensión regulable que estrecha la distancia septo-lateral del anillo con el objetivo de mejorar la coaptación valvular. Existe un ensayo (PREVENT) en fase de reclutamiento actualmente.
  • Dispositivo de anuloplastia tricuspídea intrapericárdica transatrial (TRAIPTA): aún pendiente de investigación en humanos. Se trata de un dispositivo de nitinol que rodea al corazón desde el espacio pericárdico posicionándose en el surco aurículo- ventricular y ajustándose para reducir el anillo tricuspídeo.
  • Dispositivo Cardioband: actualmente en estudio; se trata de un dispositivo de anuloplastia transcatéter que imita un anillo quirúrgico incompleto, cuyo anclaje y posicionamiento se guía mediante ecocardiografía y fluoroscopia.


Referencias:

  1. Circ Cardiovasc Imaging. State-of-the-Art Review of Echocardiographic Imaging in the Evaluation and Treatment of Functional Tricuspid Regurgitation.

Comentario de la Dra. Paula Guardia Martínez

Dra. Paula Guardia Martínez

Médico Residente de Cardiología en el Hospital Regional Universitario de Málaga.

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