Tras un seguimiento de 52 semanas, vildagliptina redujo de manera significativa el porcentaje de hemoglobina glicosilada con respecto a placebo y, aunque no se observaron diferencias en cuanto al cambio en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, lo niveles de péptidos natriuréticos y situación funcional de los pacientes, existen ciertas dudas sobre su seguridad, ya que se observó un aumento significativo en los volúmenes telediastólicos del ventrículo izquierdo y una tendencia no significativa a un mayor número de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.

INTRODUCCIÓN:

La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en los pacientes con insuficiencia cardiaca es del 25 al 40% y su presencia se asocia a peor situación funcional, mayor número de hospitalizaciones y una mayor mortalidad.

El beneficio del control de la glucemia para reducir el riesgo de complicaciones macrovasculares es controvertido. Así, trabajos como el UKPDS que incluyó pacientes con diabetes de corto tiempo de evolución, demostró como el descenso en un 1% de la hemoglobina glicosilada disminuía el riesgo de padecer eventos como muerte o infarto agudo de miocardio, mientras que en los estudios ADVANCE y ACCORD, donde se incluyeron pacientes con diabetes de largo tiempo de evolución, el tratamiento intensivo redujo el riesgo de complicaciones microvasculares a expensas de un aumento de la mortalidad e hipoglucemias severas sin conseguir un descenso significativo en el porcentaje de eventos a nivel cardiovascular.

En la actualidad existen varias clases de fármacos antidiabéticos no insulínicos, con diferencias notables en su efecto sobre la hemoglobina glicosilada y su seguridad, siendo algunos claramente perjudiciales desde el punto de vistas cardiovascular como la rosiglitazona. Como consecuencia de ello en el año 2008 se publicó una normativa en la cual, para que un antidiabético oral pudiera ser aprobado debería, entre otras cosas, incluir una población diana de riesgo y como objetivo incluir el estudio del riesgo cardiovascular y cerebrovascular, con un comité de evaluación independiente y estableciendo un punto de corte en límite superior del intervalo de confianza al 95% para ese objetivo de seguridad, de tal manera que:

  • 1º Si el límite superior era > 1,8 el fármaco no se podía aprobar
  • 2º Entre 1,3 y 1,8 se requería de un estudio postcomercialización
  • 3º Entre 1,3 y 1 el fármaco se considera no inferior y se podría aprobar
  • 4º y finalmente, por debajo de 1, el fármaco es superior y seguro, por lo tanto, también se podría aprobar.

Bajo estás premisas surgieron los siguientes estudios:

ESTUDIO:

Este trabajo, el VIVDD, incluyó a pacientes con edad entre los 18 y 65 años, con un IMC entre 22 y 42, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40% y que estuvieran en clase funcional de la New York Heart Association entre I y III. Como dato a destacar en los criterios de reclutamiento es que se excluyeron aquellos pacientes que habían tenido un evento cardiovascular reciente.

El objetivo primario fue el cambio en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, incluyendo a todos los pacientes que tuvieran un ecocardiograma al menos pasadas las 22 semanas de seguimiento. El objetivo secundario fue el cambio en la hemoglobina glicosilada tras 16 semanas de tratamiento. Y finalmente, como objetivos de seguridad se estudiaron datos de descompensación de la insuficiencia cardiaca, eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, efectos secundarios hepáticos y cutáneos, como el angioedema, y mortalidad.

Las características basales de los pacientes incluidos en el estudio son muy similares a la práctica clínica diaria, sin embargo, en el grupo de pacientes a los que se asignó vildagliptina había un mayor número de fumadores, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y mayor porcentaje de hospitalización previas. En la interpretación final de los resultados habrá que tener en cuenta estas diferencias, así como que tan sólo un 70% de los pacientes incluidos completaron el protocolo completo, 52 semanas de seguimiento.

Vildagliptina redujo de manera significativa el porcentaje de hemoglobina glicosilada con respecto a placebo y, aunque no se observaron diferencias en cuanto al cambio en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, lo niveles de péptidos natriuréticos y situación funcional de los pacientes, se observó un aumento significativo en los volúmenes telediastólicos del ventrículo izquierdo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el número de eventos adversos tanto fatales como no fatales.

DISCUSIÓN Y OPINIÓN:

Teniendo en cuenta las premisas de la introducción, las limitaciones de este estudio y los resultados obtenidos existen dudas sobre lo conveniencia del empleo de Vildagliptina en este grupo de pacientes y se requieren de nuevos estudios. Aunque no se observen cambios significativos en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ni una mayor incidencia de ingresos o descompensación de la insuficiencia cardiaca, se observa un aumento significativo del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo un marcador de remodelado adverso y, aunque en la interpretación global no hubo diferencias significativas en cuanto a los eventos adversos, los autores advierten sobre falta de poder del estudio para el análisis de estos parámetros y si atendemos al límite superior del intervalo de confianza observamos como supera con creces el valor de 1,8.


Referencias:

  1. JACC Heart Fail. Effects of Vildagliptin on Ventricular Function in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure: A Randomized Placebo-Controlled Trial.

Comentario de la Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache

Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache

Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la UCM. Diplomatura de postgrado en Metodología de la investigación por la Universidad Autónoma de Barcelona. Cargos Previos: Médico residente de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Becario de investigación en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Hipertensión Pulmonar y Cardiopatías Congénitas del adulto en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Facultativo especialista de área en la Unidad de Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Cargo actual: Facultativo especialista de área en el departamento de cardiología del Hospital Rey Juan Carlos I de Madrid.

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